Problemy Lekarskie 2012
Transkrypt
Problemy Lekarskie 2012
E D Y T O R I A L Klinika Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA History of Invasive Cardiology, Central Clinical Hospital of Ministry of Interior Historia Kliniki Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA liczy sobie 10 lat. Klinika powstała w sierpniu 2001 roku w wyniku podziału Oddziału Klinicznego Kardiologii. Na początku liczyła sobie 49 łóżek, jednak od samego początku podlegała stałemu rozwojowi. Już po 3 latach liczba łóżek zwiększyła się do 65, z których 24 składały się na Pododdział Intensywnej Opieki Kardiologicznej. Dzięki temu łatwiejsze było pełnienie 24–h dyżuru dla chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW), wymagającymi leczenia przezskórnego. Rok później, tj. w 2005 roku, Klinika wzbogaciła się o drugą Pracownię Kardioangiograficzną, pozwalającą na istotne zwiększenie liczby wykonywanych koronarografii oraz koronaroplastyk, pomimo coraz liczniejszych zabiegów u chorych z OZW. W 2008 roku w Klinice powstała Pracownia Elektrofizjologiczna, dzięki której można było nie tylko zwiększyć liczbę wszczepień pełnej gamy kardiostymulatorów oraz automatycznych kardiowerterów–defibrylatorów, ale i ablacji RF. Niejako w międzyczasie powstała i systematycznie wzbogacała się w kolejne aparaty Pracownia Echokardiografii. W pierwszych latach swojego istnienia działalność Kliniki Kardiologii Inwazyjnej była ukierunkowana na chorych wymagających procedur kardiologii inwazyjnej (koronarografia, koronaroplastyka, implantacja kardiostymulatorów, automatycznych kardiowerterów–defibrylatorów, ablacja prądem o częstotliwości radiowej). Jednak po zwiększeniu liczby łóżek w Klinice pojawiła się szansa nie tylko na rozszerzenie gamy procedur kardiologii inwazyjnej o zamykanie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej, uszka lewego przedsionka, walwuloplastykę mitralną i aortalną oraz przezskórną implantację zastawki aortalnej, ale również na zajęcie się diagnostyką przyczyn niewydolności serca (NS). W ramach tego ostatniego zagadnienia w ostatnich latach istotnie zwiększyliśmy liczbę zabiegów biopsji mięśnia sercowego (prawej oraz lewej komory). Niewątpliwie pomogła nam współpraca z renomowanymi Ośrodkami Patomorfologii, która umożliwiła bardzo dokładną analizę pobranych bioptatów, a tym samym coraz bardziej precyzyjną diagnostykę przyczyn NS. Warto podkreślić, iż pozyskanie przez Zakład Radiologii naszego Szpitala aparatu do rezonansu magnetycznego z kardiologicznym oprogramowaniem również okazało się bardzo pomocne w tym celu. Podstawowym zadaniem Kliniki Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA jest diagnozowanie oraz leczenie chorych, przede wszystkim z ostrymi schorzeniami układu sercowo–naczyniowego. Jednak, oprócz działań typowo usługowych w kierowanej przeze mnie Klinice prowadzone są również badania naukowe poświęcone głównie: leczeniu zwężeń bifurkacyjnych, wykorzystaniu inwazyjnych metod diagnostycznych do oceny istotności zwężeń pośrednich (ultrasonografia wewnątrzwieńcowa, optyczna koherentna tomografia, cząstkowa rezerwa wieńcowa) oraz poszukiwaniu przyczyn niewydolności serca o nieznanej etiologii. Niniejszy numer Problemów Lekarskich został potraktowany przez Nas jako możliwość zaprezentowania szeregu bardzo aktualnych zagadnień kardiologicznych, w rozwiązywaniu których, aktywnie uczestniczymy, z jednej strony dzięki bardzo dobrego wyposażeniu sprzętowemu, z drugiej zaś dzięki doskonale wykształconemu Personelowi Medycznemu. I tak, czytelnicy mogą poznać nasze doświadczenia związane z wykorzystaniem ultrasonografii wewnątrzwieńcowej do optymalizacji zabiegów przezskórnej rewaskularyzacji, możliwości optycznej koherentnej tomografii oraz przydatność nieco zapomnianego testu acetylocholinowego, pozwalającego identyfikować przypadki naczynioskurczowej dusznicy piersiowej (ang. Prinzmetal angina). Liczymy, że równie ciekawym dla czytelników okażą się artykuły o biopsji mięśnia sercowego – metodzie diagnostycznej, która od 2007 roku staje się coraz ważniejsza w kardiologii, zwłaszcza w aspekcie poszukiwania celowanego leczenia przyczyn niewydolności serca. Echokardiografia to najpopularniejsza metoda diagnostyczna, która rozwija się bardzo dynamicznie, pozwalając nie tylko na coraz bardziej precyzyjną diagnostykę schorzeń kardiologicznych, ale i na prowadzenie w oparciu o nią zabiegów terapeutycznych, takich jak: zamykanie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD, PFO), zamykanie uszka lewego przedsionka oraz przezskórna implantacja zastawki aortalnej. Rezonans magnetyczny przestał już być eksperymentalną metodą diagnostyczną, wchodząc coraz szerzej do naszej codziennej działalności doskonale uzupełniają się z biopsją mięśnia sercowego. W pracy poświęconej tej metodzie przedstawiamy również nasze własne doświadczenia. Coraz większa skuteczność zabiegów kardiologii inwazyjnej z jednej strony pozwala ratować życie naszych chorych, jednak z drugiej strony niejako wymuszała postęp w leczeniu chorych z niewydolnością serca. Dlatego nikogo nie powinno dziwić, że temu zagadnieniu poświęciliśmy aż 3 prace. Naszym celem było pokazanie możliwości współczesnej farmakoterapii, urządzeń wspomagania zwłaszcza lewej komory serca oraz ultrafiltracji, coraz bardziej popularnej w leczeniu niewydolności serca. Mam głęboką nadzieję, że artykuły przygotowane przez kierowany przeze mnie Zespół lekarski okażą się ciekawe oraz przydatne w codziennej praktyce dla naszych Czytelników, chociażby w aspekcie kierowania tzw. „trudnych chorych” do naszej Placówki. A zatem zapraszam do lektury. Prof. dr hab. med. Robert J. Gil P R A C E O R Y G I N A L N E Ocena porównawcza wyników implantacji w tętnicach nasierdziowych stentu uwalniającego lek oraz klasycznego stentu metalowego optymalizowanego ultrasonografią wewnątrznaczyniową u chorych z chorobą wieńcową. Analiza w oparciu o jednoośrodkowe badanie randomizowane DESIVUS Study (Drug–Eluting Stents vs IntraVascular UltraSound–Guided Percutaneous Coronary Angioplasty) Comparative evaluation of the results of drug eluting stents implantation(DES) and bare metal stent (BMS) optimized intravascular ultrasound in patients with coronary artery disease. Analysis based on a single center randomized study (DESIVUS Study – Drug–Eluting stents vs. Ultrasound–Guided intravascular percutaneous Coronary Angioplasty) Jarosław Rzezak, Tomasz Pawłowski, Sławomir Gołębiewski, Dobrin Vasileev, Tomasz Kulawik, Rafał Krzyżewski, Piotr Kwiatkowski Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx–xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n med. Robert J. Gil Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137; 02–507 Warszawa tel. (22) 508 11 00 e–mail: [email protected] Streszczenie Celem pracy było porównanie wyników odległych implantacji stentów klasycznych (ang. bare metal stent, BMS) optymalizowanych ultrasonografią wewnątrzwieńcową (IVUS) z wynikami implantacji stentów uwalniających lek antyproliferacyjny (ang. drug eluting stent, DES). W randomizowanym badaniu 116 chorych Grupę 1 (DES) stanowiło 57chorych, Grupę 2 (BMS) 59 chorych. Zabiegi wykonywano do osiągnięcia punktu końcowego (MLA 100% referencji dystalnej w Grupie 2 i rezydualego zwężenia poniżej 10% w Grupie 1). W Grupie 1 stosowano stenty o mniejszej średnicy niż w Grupie 2 (3,25±0,36 mm vs 3,52±0,39 mm, p<0,001) i istotnie dłuższe (21±6 mm vs 18±6 mm, p=0.003). W obserwacji odległej (10±2 m–ce) odnotowano znamiennie mniejszą angiograficzną późną utratę światła naczynia (aLLL) w Grupie 1 (0,20±0,69 mm vs 0,75±0,77 mm, p=0,005). Z analizy krzywej ROC wynika, że wartości aLLL powyżej 0,81 mm wykazują się 80% czułością i 82% swoistością dla wykrywania istotnej restenozy, która znamiennie częściej występowała w Grupie 2 (23,2% vs 7,8% w Grupie 1, p=0,036). Także konieczność ponownej rewaskularyzacji (TLR) w krzywej Kaplana –Meiera wykazała silny, korzystny trend w Grupie 1 (0,86 vs 0,59; p=0,095). Jednoczynnikowym predykatorem restenozy była wielkość blaszki miażdżycowej (ang. plaque burden, PB). Badanie dowodzi, iż stenty lekowe (DES) wykazują się lepszymi wynikami odległymi, w porównaniu ze stentami klasycznymi (BMS), mimo że ich średnica była znamiennie mniejsza, a ich długość istotnie większa niż stentów klasycznych. Zastosowanie IVUS w przypadku implantacji BMS nie wpływa bezpośrednio na wyniki odległe zabiegu, jakkolwiek pozwala na bezpieczniejsze wykonanie zabiegu poprzez dostarczenie dodatkowych informacji odnośnie naczynia i parametrów blaszki miażdżycowej. Słowa kluczowe: choroba wieńcowa, stendy lekowe, stendy metalowe, restenoza Summary The aim of this study was to assess the impact of operator experience on the late results of bare metal stent implantation (BMS) under the control of intravascular ultrasound (IVUS, Group 2 consists of 59 patients) compared with implantation of antiproliferative drug–eluting stents (DES, Group 1consists of 57 patients) in 116 patients (DESIVUS study). The subjects of the evaluation were the direct results – achieving the endpoint of the treatment (MLA ≥ 9 mm2 or 100% of the distal) and long–term results – restenosis and the composite endpoint (MACE: myocardial infarction, death or re–revascularization). In Group 2, we observed a trend (p = 0.130) to improve physical performance in the second subgroup of the patients (over 50th enrolled patients). At long–term follow–up (10 ± 2 months) there were significantly improved results in the second subgroup (over 50th enrolled patient) the entire population for MACE (28.3 vs 2.9; p <0.001) and restenosis (26.6 vs. 10.4, p = 0.027). Particularly significant results were in Group 2 – patients who underwent bare metal stent implantation under the control of IVUS. In the second subgroup of Group 2 patients restenosis decreased from 36.4 to 13.9, p = 0.031, and MACE from 36.4 to 2.7, p = 0.001. In Group 1 (DES group) this was only observed one positive trend in this direction, p=0.317 and p=0.042 respectively. Conclusions: The use of IVUS during bare metal stent implantation reduces differences in restenosis and MACE compared to DES implantation. However, it must be considered one objection, that the IVUS procedure must be performed by an experienced operator. Otherwise, the benefit from the application of this method was not observed. Key words: coronary artery disease, drug eluting stents, bare metal stents, restenosis jęła pacjentów leczonych w Pracowni Kardioangiografii Kliniki Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA. Wstęp Choroba wieńcowa (ChW) stanowi jedną z głównych przyczyn zgonu na świecie i w Polsce. Wg danych WHO, rocznie z jej powodu umiera na świecie ponad 7mln ludzi i ciągle utrzymuje się tendencja wzrostowa. Zasadnicze znaczenie w jej leczeniu miały techniki rewaskularyzacyjne – wprowadzenie w 1967 roku pomostowania tętnic wieńcowych, a nieco później (1977r.) rewaskularyzacji przezskórnej – angioplastyki wieńcowej [1]. Jednak dopiero wprowadzenie stentów wieńcowych przez Sigwarta i Puela w 1987 roku [2] oraz dalszy, dynamiczny rozwój tej metody leczenia pozwoliły poprawić bezpieczeństwo i trwałość zabiegów PCI. Od tego okresu datuje się burzliwy rozwój metody, wciąż obarczonej 20–25% ryzykiem restenozy. Wydawało się, że wprowadzenie z początkiem XXI w. stentów uwalniających leki antyproliferacyjne [3] (ang. drug eluting stent, DES) usunie wszelkie mankamenty metody [4, 5, 6, 7]. Jednak mimo znacznego spadku restenozy – do wartości 2–4%, pojawiły się nowe problemy – zakrzepica w stencie, konieczność długiej terapii dwoma lekami przeciwpłytkowymi, zwiększająca ryzyko powikłań krwotocznych. Nie bez znaczenia jest też wyższy koszt leczenia. Powodują one, że u dość licznej grupy chorych zastosowanie DES–ów jest obarczone wysokim ryzykiem powikłań lub wręcz przeciwwskazane. W sytuacjach klinicznych, w których zarówno wszczepienie DES–ów jak i przeprowadzenie rewaskularyzacji chirurgicznej jest niemożliwe lub mniej korzystne, alternatywą może być optymalizowane IVUS wszczepienie klasycznych stentów metalowych. Kilkunastoletnie doświadczenie z IVUS [8, 9], wypracowanie kryteriów implantacji stentów [10, 11] oraz wiele badań klinicznych [12, 13, 14] wykazały, że BMS implantowane pod kontrolą USG wewnątrzwieńcowego, skutkujące optymalnym doborem długości stentu i jego średnicy w stosunku do naczynia oraz lepszą apozycją, dają niższy odsetek restenozy [15] niż zabiegi wykonywane w oparciu tylko o obraz angiograficzny. Cel pracy Głównym celem badania był porównanie wyników bezpośrednich i odległych przezskórnej angioplastyki wieńcowej z implantacją stentu klasycznego optymalizowanego IVUS z angioplastyką wieńcową, połączoną z implantacją DES pod kontrolą angiograficzną w aspekcie oceny odległego wyniku angiograficznego oraz klinicznego, uzyskanego w badaniu randomizowanym. Dodatkowym celem było określenie parametrów angiograficznych oraz ultrasonograficznych skutecznego zabiegu z implantacją stentu BMS, zapewniających dobry wynik odległy. Metody Do badania włączono 116 pacjentów z chorobą wieńcową symptomatyczną – z dławicą piersiową i/ lub dodatnim testem wysiłkowym ekg spełniających kryteria (Tabela I), którzy wyrazili zgodę na proponowane postępowanie. Rekrutacja grupy badanej ob- Tabela I. Kryteria włączenia i wyłączenia pacjentów do badania Table I. The inclusion and exclusion criteria of the study Kryteria włączenia wiek > 18 lat stabilna choroba wieńcowa pacjent zakwalifikowany do PCI w GPZ, GO, PTW jedno– lub dwunaczyniowa choroba wieńcowa naczynie o wymiarze ≥2,75 mm w ocenie QCA zmiany de novo w natywnych naczyniach wieńcowych Kryteria wyłączenia ostry zespół wieńcowy (< 3 dni) NYHA III i IV całkowite zamknięcie naczynia przeciwwskazania. do podawania ASA/ clopidogrelu czynne krwawienie z przewodu pokarmowego w ostatnich 3 miesiącach zabieg operacyjny przebyty <2 tygodni znany wywiad w kierunku skazy krwotocznej przebyty udar krwotoczny mózgu w ostatnich 3 miesiącach okres ciąży lub karmienia piersią Przed włączeniem pacjenta do badania konieczne było poinformowanie go o protokole badania, zatwierdzonym przez Komisję Etyczną decyzją nr 20/2005 z dnia 4.05.2005 roku i dalszym postępowaniu w okresie obserwacji odległej. Następnie chorzy byli randomizowani według układu kolejnych kopert do Grupy 1 z implantacją stentu lekowego lub do Grupy 2 z implantacją stentu klasycznego pod kontrolą IVUS. O wyniku randomizacji i konsekwencjach dalszego leczenia pacjenci byli niezwłocznie informowani. Dwa dni przed zabiegiem pacjenci otrzymywali (jeśli nie byli leczeni przewlekle) preparaty kwasu acetylosalicylowego w dawce 300 mg/24h oraz 300mg clopidogrelu, które kontynuowano w dalszym leczeniu w dawce po 75mg na dobę, ASA na stałe, clopidogrel przez 4 tygodnie w Grupie 2 (BMS) i 12 miesięcy w Grupie 1 (DES). Wszyscy pacjenci otrzymywali statyny, których dawka była weryfikowana po uzyskaniu lipidogramu, oznaczanego wraz markerami sercowymi (CK–MB, Troponina) w pierwszej dobie przed zabiegiem. Protokół zabiegu angioplastyki wieńcowej Zabieg angioplastyki przeprowadzano z dostępu przez tętnicę promieniową, stosując cewniki prowadzące o średnicy 6F. Na początku zabiegu podawano dożylnie 0,7mg/kg m.c. heparyny niefrakcjonowanej (UFH), natomiast w razie przedłużania się zabiegu podawano dodatkowo 25–50 mg co godzinę, w zależności od wartości aktywowanego czasu krzepnięcia (optymalne >300 sec). Po intubacji cewnika prowadzącego w ujście docelowej tętnicy do naczynia wprowadzano prowadnik wieńcowy. W Grupie 1 sposób wykonania zabiegu implantacji stentu pokrywanego – użycie techniki bezpośredniej implantacji stentu lub poprzedzonej predylatacją, zależał od oceny operatora. Zabiegi Tabela II. Punkty końcowe zabiegu angioplastyki Table II. The endpoints of the angioplasty Grupa 1 (DES) 1. Zwężenie rezydualne <10% redukcji średnicy naczynia w QCA 2. Angiograficzne cechy pełnej ekspansji stentu: objaw step up– step down, bez widocznych ugięć w stencie Grupa 2 (BMS z IVUS) 1.W IVUS MLA≥80% pola odcinka bliższego lub 100% odcinka dalszego poszerzanego segmentu 2. MLA* w stencie ≥ 9 mm2 3. Pełna apozycja stentu *MLA –minimal lumen area – minimalna powierzchnia światła Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 7 były kontynuowane aż do osiągnięcia punktów końcowych zabiegów wyszczególnionych w tabeli II. Po zakończeniu zabiegu bezpośrednio w pracowni hemodynamicznej usuwano koszulkę dotętniczą i na miejsce wkłucia do tętnicy promieniowej zakładano opatrunek uciskowy na 4–6h. Protokół badania IVUS W Grupie 2 przed zabiegiem implantacji stentu wykonywano badanie IVUS celem oceny morfologii blaszki miażdżycowej oraz wielkości naczynia i doboru wielkości stentu (zalecany stosunek balon : tętnica – 0,9–1,1). Przed wprowadzeniem sondy IVUS (typu elektronicznego, Eagle Eye Gold, Volcano Therapeutic Inc.) podawano dowieńcowo 100– 200µg nitrogliceryny, by uzyskać maksymalne poszerzenie naczynia i zapobiec jego ewentualnemu skurczowi. Po prowadniku wieńcowym 0,014 cala do tętnicy wieńcowej dystalnie do zmiany stenotycznej (co najmniej 10 mm za zwężeniem) wprowadzano sondę ultrasonograficzną. Następnie, dzięki automatycznemu urządzeniu (ang. pull–back) wysuwano ją z naczynia ze stałą prędkością 1 mm/sekundę aż do uzyskania obrazu cewnika prowadzącego. Badanie IVUS powtarzano po implantacji Steniu, aż do osiągnięcia parametrów optymalnego zabiegu podanych w Tabeli VI. Obserwacja szpitalna Oznaczenie poziomu enzymów martwicy serca przeprowadzano w czasie 6–10 godzin po zabiegu i powtarzano w przypadku stwierdzenia ich wzrostu odpowiedniego dla zawału (wg ogólnie przyjętych wytycznych). Bezpośrednio po zabiegu i w drugiej dobie wykonywano 12–odprowadzeniowy zapis EKG. Jeśli nie stwierdzano odchyleń od normy w badaniach dodatkowych i pozwalał na to stan pacjenta, w drugiej dobie po zabiegu pacjent był wypisywany do domu. Okres obserwacji odległej W okresie obserwacji odległej pacjenci podlegali typowej opiece, według zaleceń rejonowych poradni kardiologicznych. Ponadto w sześć miesięcy po zabiegu przeprowadzono z chorymi rozmowę telefoniczną w celu uzyskania informacji o punktach końcowych (zgon, zawał serca, konieczność ponownej rewaskularyzacji). Podczas kontroli, w okresie 9–12 miesięcy po zabiegu, wykonano w obu grupach kontrolną koronarografię, przy czym w Grupie 2 łącznie z badaniem IVUS. W przypadku stwierdzenia w badanej tętnicy restenozy lub progresji choroby oraz wskazań klinicznych, pacjentowi „ad hoc” wykonywano zabieg angioplastyki wieńcowej według powszechnie przyjętych standardów. Punkty końcowe okresu obserwacji odległej W okresie obserwacji bezpośredniej i odległej oceniano złożony punkt końcowy obejmujący: zgon, zawał serca, konieczność ponownej rewaskularyzacji. Zgon – obejmuje każdy przypadek śmierci z przyczyn sercowych (jeżeli zgon nastąpił z przy- czyn nieznanych, należy domniemywać, że mógł mieć podłoże sercowe). Zawał serca – pojawienie się nowych, patologicznych załamków Q i/lub wzrost poziomu kinazy kreatyninowej (CPK) powyżej trzykrotności wartości referencyjnych oraz wzrost frakcji MB kinazy powyżej trzykrotności wartości referencyjnych. Konieczność ponownej rewaskularyzacji – potrzeba wykonania ponownego zabiegu angioplastyki wieńcowej w poprzednio leczonym naczyniu lub konieczność wykonania zabiegu pomostowania aortalno–wieńcowego (CABG). Analiza ilościowa parametrów angiograficznych Analizę ilościową przeprowadzano w projekcji, w której zwężenie było najlepiej uwidocznione, bez nakładających się naczyń, z minimalnym skróceniem analizowanego odcinka naczynia oraz w której stwierdzono najmniejszą średnicę naczynia w miejscu zwężenia (MLD). Do analizy zastosowano standardowe oprogramowanie komputerowe (Siemens, ACOM PC 6,0 Erlangen, D). Przeprowadzano ją w fazie końcoworozkurczowej, wyliczając niżej wymienione parametry: minimalna średnica zwężenia (MLD), stopień redukcji średnicy naczynia (%DS), stopień redukcji powierzchni (%AS), długość zwężenia oraz średnicę referencyjną naczynia (RVD). Ponadto, opierając się na wartości średnicy referencyjnej obliczano wielkość współczynnika wielkości nominalnej stentu do wymiaru referencyjnego (ang. stent–artery ratio). Wszystkie obliczenia powtarzano w tej samej projekcji po zabiegu implantacji stentu oraz podczas kontrolnej koronarografii po 9–12 miesiącach. Analiza ilościowa parametrów ultrasonograficznych Analizę ilościową przeprowadzano na podstawie obrazu uzyskiwanego w aparacie IVUS firmy Volcano Therapeutic Inc., zapisywanego w formie cyfrowej na dysku twardym komputera oraz nośniku CD. Uzyskiwane z badania przekroje poprzeczne oraz podłużne były analizowane przy pomocy zintegrowanego z systemem programu analizującego In–Vision Gold V5.3 VH, Volcano Therapeutic Inc. Przeprowadzano pomiary planimetryczne odcinka naczynia kwalifikowanego do wszczepienia stentu wraz z przylegającymi 5 mm odcinkami referencyjnymi przed stentem, oznaczane przedrostkiem prox, w zmianie – oznaczane jako target oraz w odcinku referencyjnym dystalnym – distal, bezpośrednio przed zabiegiem, na jego koniec oraz podczas kontrolnej koronarografii 9–12 miesięcy po zabiegu. Zmiany w/w parametrów po zabiegu określone zostały jako bezpośrednie wczesne zwiększenie (ang. acute gain) światła ( mm2) lub średnicy ( mm) i zostały wyliczone z różnicy pomiędzy wartościami: wyjściową i po zabiegu. Odnoszą się odpowiednio do pomiarów w pozycjach: prox, target i distal. Określenie późna utrata (ang. late loss, LL) dotyczące wymienionych powyżej parametrów oznacza ich zmianę stwierdzoną w odległej kontroli (ang. follow up, FU) podczas koronarografii i w IVUS. Stanowi różnicę pomiędzy wartością uzyskaną zaraz Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 8 po zabiegu oraz w odległej kontroli, także wyliczaną w trzech miejscach – prox, target i distal, wyrażaną w mm lub mm2. Analiza statystyczna Dane zostały poddane ocenie w teście normalności rozkładu Shapiro–Wilka. Dane w rozkładzie normalnym wykazano jako średnią z odchyleniem standardowym. Dane z rozkładu nienormalnego jako mediana w 25–75 centylu. Dane nominalne i porządkowe wyrażano procentowo lub w proporcjach. Dla danych ciągłych w dwu grupach zastosowano t–test. Jeśli rozkład danych był nienormalny, stosowano test Wilcoxona oraz Mann– Whitney U test. W przypadku analizy więcej niż dwu grup stosowano ANOVA test. Dane poza rozkładem normalnym oceniano testem Kruskall– Wallis. Do analizy post–hoc różnic pomiędzy grupami stosowano korekcję Bonfferoniego. W przypadku porównywania proporcjonalności stosowano χ2–test lub Fisher Exact test. W celu określenia predyktorów dla zmiennych końcowych zabiegu stosowano współczynnik korelacji Pearson’a i Spearman’a. Wszystkie czynniki z analizy jednoczynnikowej z poziomem istotności poniżej 0,2 włączano do analizy wieloczynnikowej. Dla zmiennych ciągłych stosowano analizę wieloczynnikowej regresji logistycznej. Niezależne predyktory zostały zaprezentowane jako iloraz szans (odds ratio, OR) z podanym przedziałem ufności i poziomem istotności. Dla wykazania wartości odcięcia dla zmiennych ciągłych związanych ze zmiennymi dychotomijnymi przeprowadzono analizę z wykorzystaniem krzywej ROC (ang. receiver operator characteristic curves, ROC). Wartości najbardziej zbliżone do osi podano z określeniem swoistości i specyficzności oraz poziomu istotności. Krzywe przeżycia Kaplana–Meiera obliczono dla zobrazowania wpływu badanych czynników na wynik odległy. Log–rank test zastosowano w celu określenia istotności statystycznej różnic w przeżyciu. Przyjęto poziom istotności <0,05 dla wszystkich opisanych testów. Wszystkie obliczenia były wykonane w oparciu o Statistical Package for Social Sciences, wersja 13.0 (SPSS Inc., Illinois USA). Wyniki Grupę badaną stanowiło 116 chorych. Grupę 1 stanowiło 57 pacjentów, z których u 34 implantowano stent pokrywany rapamycyną, a u pozostałych 23 pokrywany paclitaxelem. W Grupie 2, którą stanowiło 59 chorych, implantowano stenty cienkoprzęsłowe (kobaltowo–chromowe: Vision, Abbott Vascular oraz Skylor, Invatec) pod kontrolą IVUS. W 9÷12 (średnio 10±2) miesiącu obserwacji 107 (92%) pacjentów zostało poddanych koronarografii, w Grupie 2 łącznie z badaniem IVUS. Jeden chory (0,9%) zmarł, ośmiu (6,9%) odmówiło dalszego uczestnictwa w badaniu. Demografia badanej populacji Pacjenci włączeni do badania nie różnili się w grupach pod demografii (Tabela III). Relatywnie w niskim odsetku chorzy obciążeni byli cukrzycą (15%). Tabela III. Dane demograficzne badanej populacji Table III. Demographic data of the study population Parametr wiek, lata płeć męska (%) palacze tytoniu (%) cukrzyca nadciśnienie (%) dodatni wywiad rodzinny %) przebyty zawał (%) niewydolność serca, NYHA II trójglicerydy, mg/dl cholesterol, mg/dl LDL, mg/dl HDL, mg/dl CCS I CCS II CCS III Grupa 1 (DES) Grupa 2 (BMS) 62 ± 9 (45 – 83) 64 ± 10(47–86) 64 71 36 48 16% 14 76 88 33 46 33 46 2% (1) 5%(3) 140 ± 86 112 ± 48 171 ± 47 168 ± 41 93 ± 46 96 ± 35 51 ± 35 48 ± 14 49%(28) 53%(31) 42%(24) 36%(21) 9%(5) 11%(7) p ns ns ns ns ns ns ns ns 0,04 ns ns ns ns ns ns Jedynym istotnie różniącym parametrem laboratoryjnym było stężenie trójglicerydów – istotnie wyższe w Grupie 1. Zmiany miażdżycowe zlokalizowane były zgodnie z kryteriami włączenia w głównych naczyniach, z przewagą początkowych odcinków tych naczyń – segmentów 1, 2, 6, 7 i 11. Dane z przeprowadzenia zabiegów przedstawia Tabela IV. Tabela IV. Dane zabiegowe w populacji badania DESIVUS Table IV. Treatment data in the population of DESIVUS study średnica stentu( mm) długość stentu( mm) ciśnienie inflacji(atm) CPK pre( mmol) CPK post( mmol) CKMB pre ( mmol) CKMB post ( mmol) TnI pre ( mmol) TnI post ( mmol Czas hospitalizacji (dni) BMS (liczba pts,%) DES (liczba pts,%) PES (liczba pts,%) SES (liczba pts,%) Zakres wartości 2,50 – 4,50 8,00 – 40,00 12–22 28,00 – 305,00 32,00 – 927,00 8,00 – 40,00 7,00 – 120,00 0,00 – 20,01 0,00 – 21,00 1,00 – 14,00 59 57 23 34 Średnia ± SD 3,39 ± 0.39 19,18 ± 6.03 14.5±4,7 100 ± 58 121 ± 107 19 ± 6 21 ± 12 0.46 ± 2.85 0.93 ± 4.06 4±3 51% 49% 20% 29% Bezpośrednie wyniki angiograficzne w grupach przedstawia Tabela V. Na podkreślenie zasługuje fakt znaczącej różnicy stosunku stent: naczynie wyliczanego na podstawie angiografii (1,31±0,5) i IVUS (1,06±0,3), świadczące o niedoszacowaniu wielkości naczynia w angiografii. Znamiennie (Tabela V) różniły się grupy co do średnicy implantowanych stentów: 3,25±0,36 mm w Grupie 1 vs 3,52±0,39 mm w Grupie 2, (p <0,001) oraz ich długości: 21±6 mm w Grupie 1 vs 18±6 mm w Grupie 2, (p=0,003). Powikłania okołozabiegowe Zawał serca stwierdzono u 14 (12%) chorych, opierając się na trzykrotnym wzroście frakcji CK– MB ponad normę laboratoryjną: 8(6,9%) w Grupie 1 (DES) i 6(5,1%) w Grupie 2 (BMS), p=NS. W jednym przypadku, w Grupie 1 (0,9%) odnotowano ponad 5–krotny wzrost CK–MB połączony Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 9 Tabela V. Porównanie parametrów zmian miażdżycowych przed i po zabiegu w obu grupach badania DESIVUS Table V. Comparison of atherosclerosis parameters before and after treatment in the both Parametr MLD angio pre, mm MLD angio post, mm RVD angio pre, mm RVD angio post, mm %DS pre angio %DS post angio %AS pre angio %AS post angio średnica stentu mm długość stentu mm acute lumen gain mm długość zmiany angio mm DES BMS 1,17 ± 0,42 1,32 ± 0,51 2,65 ± 0,48 2,82 ± 0,57 2,69 ± 0,49 2,85± 0,73 3,03± 0,55 3,18 ± 0,68 57 ± 18 58 ± 13 13 ± 10 14 ± 11 76 ± 16 75 ± 17 20 ± 16 21 ± 17 3,25±0,36 3,52±0,39 21±6 18±6 1,49 ± 0,57 1,48 ± 0,50 14,69 ± 6,25 12,89 ± 4,70 Tabela VI. Parametry IVUS w Grupie 2 przed (Pre) i po (Post) zabiegu Table VI. IVUS parameters in Group 2 before (Pre) and after (Post) treatment p 0,133 0,153 0,241 0,296 0,778 0,848 0,900 0,808 <0,001 0,003 0,915 0,151 z pełnoobjawowym zawałem w wyniku zamknięcia bocznicy. Natomiast wzrost Troponiny I znamienny dla zawału (trzykrotnie powyżej normy) odnotowano w jednym (0,9%) przypadku, nieznamiennie, mniej niż trzykrotnie ponad normę laboratoryjną w 7 (6,0%) przypadkach, w tym w 4 (3,4%) w Grupie 1. Z racji wykonywania zabiegów z dostępu promieniowego nie odnotowano istotnych powikłań miejscowych, z wyjątkiem kilku małych, nieznaczących wylewów w okolicy wkłucia. Analiza angiograficzna W teście ANOVA wykazano, że istotna statystycznie różnica dotycząca średnicy stentów odnosiła się do stentów uwalniających sirolimus (SES): 3,52±0,39 mm w Grupie 2 vs 3,17±0,29 mm w Grupie 1 (p<0,001), natomiast wśród stentów uwalniających paclitaxel (PES) nie odnotowano tej znamienności: 3,52±0,39 mm w Grupie 2 vs 3,37±41 mm w Grupie 1 ( p=0,140 wg korekcji Bonferroniego). Podobne zależności stwierdzono też, jeżeli chodzi o długość implantowanych stentów. Stenty SES były znamiennie dłuższe niż BMS – 17,59±5,74 mm vs 20,73±6,26 mm, (odpowiednio BMS vs SES, p=0,013), natomiast w podgrupie stentów PES zaobserwowano jedynie trend w kierunku ich większej długości niż BMS: 17,59±5,74 mm vs 21,04 ± 5,56 mm, BMS vs PES, (p=0,055; korekcja Bonferroniego). Analiza ultrasonografii wewnątrzwieńcowej Analiza parametrów IVUS w Grupie 2 (Tabela VI) wykazała, że w odcinkach referencyjnych dane liczbowe odnoszące się do wielkości światła, średnicy naczynia i wielkości blaszki miażdżycowej nie uległy istotnej zmianie. Zaobserwowano nieznaczne zwiększenie się PBprox (z 35% na 39%, NS), mogące świadczyć o niewielkim przesunięciu blaszki miażdżycowej w odcinku proksymalnym podczas implantacji stentu. W miejscu zabiegu przyrost światła naczynia (LA target) wyniósł średnio 5,14 mm2, z niewielkim (średnio o 2,36 mm2, 15,9%) wzrostem powierzchni naczynia (VA), co oznacza przyrost światła naczynia w dużej części kosztem kompresji i przesunięcia blaszki miażdżycowej, a nie tylko poszerzenia naczynia.Założony punkt końcowy Parametr LD prox ( mm) VD prox ( mm) LA prox ( mm²) VA prox ( mm²) PA prox ( mm²) PB prox (%) MLD target ( mm) VD target ( mm) LA target ( mm²) VA target ( mm²) PA target ( mm²) PB target ( %) LD dist ( mm) VD dist ( mm) LA dist ( mm²) VA dist ( mm²) PA dist ( mm²) PB dist (%) Range Pre Mean ± SD Range Post Mean ± SD P 1,80 – 5,00 3.41 ±.63 2,50 – 6,10 3.53 ±.69 .179 2,20 – 23,80 4.29 ±.81 3,00 – 6,80 4.52 ±.7 .034 2,40 – 21,40 9.66 ± 3.86 4,80 – 29,20 10.39 ± 4.82 .095 3,50 – 31,60 14.64 ± 5.08 4,70 – 35,20 15.97 ± 5.20 .095 1,10 – 10,20 5.17 ± 2.68 2,00 – 15,00 6.57 ± 3.06 .031 10 – 57 35 ± 11 12 – 65 39 ± 14 .045 1,75 – 2,70 2w.14 ±.27 2,00 – 4,35 3.3 ±.49 <.001 2,50 – 6,50 4.31 ±.72 2,70 – 6,25 4.61 ±.63 <.001 2,30 – 5,80 3.58 ±.9 3,40 – 14,40 8.72 ± 2.43 <.001 4,80 – 33,20 14.79 ± 4.80 6,00 – 30,70 17.05 ± 4.80 <.001 2,40 – 27,50 11.21 ± 4.23 2,90 – 16,30 8.14 ± 2.73 <.001 50 – 85 74 ± 7 30 – 65 48 ± 8 <.001 2,10 – 5,45 3.43 ±.7 2,00 – 6,30 3.66 ±.80 .005 2,20 – 6,75 4.32 ±.90 2,85 – 7,30 4.66 ±.95 .003 3,40 – 22,90 9.28 ± 4.03 2,50 – 30,70 10.8 ± 5.0 .002 6,30 – 35,60 15.48 ± 6.09 5,70 – 43,20 17.64 ± 7.47 .003 2,00 – 15,00 6.56 ± 2.95 1,10 – 15,80 6.79 ± 3.49 .679 17 – 60 40 ± 10 17 – 69 38 ± 12 .233 9 mm uzyskiwano częściej w dużych naczyniach (GPZ, PTW), w mniejszych (GO) łatwiej było osiągnąć 100% dystalnej referencji. 2 Wyniki odległe – parametry angiograficzne ocenianych 107(92%) pacjentów po 9–12 miesiącach (średnio 10±2 miesięcy) od zabiegu Angiograficzna późna utrata światła (aLLL) definiowana jako różnica pomiędzy średnicą światła naczynia po zabiegu i w kontrolnej koronarografii, w Grupie 1 jest istotnie mniejsza niż w Grupie 2: 0,20±0,69 mm vs 0,75±0,77 mm, p=0,005 (Tabela VII i Tabela VIII). Ponadto stwierdza się silny trend w kierunku większej późnej utraty światła i wielkości naczynia (RVD) w dystalnym odcinku referencyjnym naczynia: DES vs BMS (odpowiednio 0,05±0,58 mm vs 0,35±0,60 mm, p=0,055). %DS – także istotne różnice wykazano w obrębie Grupy 1 (DES), dotyczące %DS, (Tabela VII) jak Tabela VII. Różnice pomiędzy parametrami angiograficznymi po zabiegu i z koronarografii kontrolnej w Grupie 1 (DES) Table VII. Differences between angiographic parameters after treatment and control coronary in Group 1 (DES) Parametr MLD RVD dist % DS % AS Długość zmiany Po PTCA 2.56 3.05 15 23 18.33 Kontrola 2.37 2.99 21 31 19.05 Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 10 Średnia różnica 0.20±0.69(aLLL) .05±0.58 6 8 .72 p .113 .621 .046 .128 .297 Tabela VIII. Różnice pomiędzy parametrami angiograficznymi po zabiegu i z koronarografii kontrolnej w Grupie 2 (BMS) Table VIII. Differences between angiographic parameters after treatment and control coronary in Group 2 (BMS) Parametr MLD RVD dist % DS % AS Długość zmiany Po PTCA 2.85 3.17 14 17 15 Kontrola 2.10 2.81 28 39 16 Średnia różnica 0.75±0.77(aLLL) .35±0.60 14 22 .04 p .000 .005 .001 .000 .950 i Grupy 2 (BMS), gdzie znamiennie pogorszyły się wszystkie parametry zmiany miażdżycowej – MLD, RVD oraz %DS i %AS (Tabela VIII). Z poniższych tabel ponadto wynika, że w Grupie 1 jedynym parametrem, który różni się w kontroli istotnie, jest procentowe zwężenie naczynia (%DS), jednakże wartość bezwzględna – średnica naczynia pozostaje w Grupie 1 większa. Restenoza angiograficzna wystąpiła u 17 (14,7%) pacjentów badanej populacji. Cztery (4/51, 7,8%) przypadki stwierdzono w Grupie 1 i 13 (13/56, 23,2%) przypadków restenozy w Grupie 2, co daje różnicę istotną statystycznie (p=036). Przedstawia to Rycina 2. W obrębie Grupy 1 (DES) doszło do 1 (1/28, 3,6%) przypadku restenozy w Grupie SES i 3 (3/23, 13%) przypadków w grupie PES, nie osiągając znamienności statystycznej (p=0,316). Nie stwierdzono znaczącej różnicy odnośnie występowania restenozy zależnie od tętnicy poddanej zabiegowi, ani też istotnej w zależności od typu zmiany w naczyniu (p=0,08), jakkolwiek nie zaobserwowano restenozy w zmianach typu A. Z analizy krzywej ROC wynika, że wartości późnej utraty światła (aLLL) dla wykrywania istotnej restenozy powyżej 0,81 mm wykazują się 80% czułością i 82% swoistością, p=0,002. Przebieg krzywych przeżycia pacjentów wolnych od TLR (ponowna rewaskularyzacja) pokazuje wykres poniżej (Rycina 1). Zauważa się silny, korzystny trend w Grupie 1. Pionową linią oddzielono okres obserwacji (12 miesięcy), z prognozą na dalsze miesiące. Tabela IX. Predyktory jednoczynnikowe angiograficznej późnej utraty światła (aLLL) Table IX. One–facotr’s predictors of aLLL Parametr IVUS guidance DES wiek nadciśnienie wywiad rodzinny Angio MLD pre Angio MLD post r +0.322 –0.297 –0.178 +0.290 +0.216 +0.202 +0.315 Tabela X. Wskaźniki późnej utraty w kontroli IVUS w Grupie 2 Table X. Indicators of late loss in the IVUS in Group 2 Parametr Zakres LL lumen diameter IVUS proximal, mm LL lumen diameter IVUS target, mm LL lumen diameter IVUS distal, mm LL vessel diameter IVUS proximal, mm LL vessel diameter IVUS target, mm LL vessel diameter IVUS distal, mm LL lumen area IVUS proximal, mm2 LL lumen area IVUS target, mm2 LL lumen area IVUS distal, mm2 LL vessel area IVUS proximal, mm2 LL vessel area IVUS target, mm2 LL vessel area IVUS distal, mm2 LL plaque area IVUS proximal, mm2 LL plaque area IVUS target, mm2 LL plaque area IVUS distal, mm2 LL plaque burden IVUS proximal, % LL plaque burden IVUS target, % LL plaque burden IVUS distal, % –2,00 – 0,95 –0,50 – 1,15 –1,00 – 1,50 –1,25 – 1,00 –1,10 – 0,75 –0,85 – 1,20 –11,90 – 5,50 –1,30 – 5,60 –6,70 – 9,80 –10,30 – 6,50 –5,60 – 7,40 –5,40 – 8,60 –8,20 – 11,50 –7,00 – 5,70 –4,90 – 3,00 –64,35 – 24,88 –79,52 – 36,48 –65 – –20 Dist MLD pre Na ocenianą w całej populacji angiograficzną późną utratę światła (aLLL) wpływa niekorzystnie wykonywanie zabiegu pod kontrolą IVUS oraz angio MLD przed i po zabiegu. Z kolei zastosowanie DES–ów wykazuje silny, korzystny wpływ na redukcję aLLL (Tabela IX). Wartość śr.± SD 0,13 ± 0,62 0,46 ± 0,36 0,23 ± 0,57 0,06 ± 0,56 –0,03 ± 0,35 0,07 ± 0,47 0,94 ± 3,58 20,26 ± 1,69 10,41 ± 3,23 –0,08 ± 3,97 0,01 ± 2,65 0,75 ± 3,02 –0,26 ± 3,45 –2,49 ± 2,91 –0,77 ± 2,07 –42,47 – 9,31 –60,71 ± 9,96 –44 ± 11 –0.258 Parametry IVUS z kontroli pacjentów w Grupie 2 Wskaźniki tzw. późnej utraty (ang. late loss parameters, LLL) Grupy 2 przedstawiono w tabeli X – wytłuszczono wartości dotyczące miejsca zabiegu – późna utrata światła wynosi 0,46 mm i odpowiednio 2,26 mm2, co odpowiada powiększeniu blaszki o 2,49 mm2 w stosunku do wyniku bezpośredniego. Stwierdzono znaczący procentowy przyrost powierzchni i objętości blaszki miażdżycowej w całym obszarze oceny – tj. przed stentem, w stencie i za stentem, bez istotnej zmiany wielkości naczynia. Predyktory restenozy badanej populacji Rycina 1. Krzywa Kaplana–Meiera dla przeżycia wolnego od TLR Figure 1. Kaplan–Meier curves in survival without TLR p .003 .006 .048 .007 .046 .023 .000 Analiza w modelu wieloczynnikowej regresji liniowej (Tabela XII), uwzględniająca miażdżycę tętnic obwodowych, klasy CCS, angiograficzny %DS po zabiegu, powierzchnię naczynia i blaszki miażdżycowej w odcinku proksymalnym przed zabiegiem, powierzchnię światła w miejscu zabiegu, powierzchnię i wielkość blaszki wykazała, że niezależnymi predyktorami LLL są (wytłuszczone): proksymalna powierzchnia i średnica naczynia oraz powierzchnia blaszki miażdżycowej w miejscu stentowania po zabiegu, tzn. wielkość naczynia oraz stopień zwężenia – wielkość blaszki miażdżycowej. Wystąpieniu LLL sprzyja ponadto niestabilna choroba wieńcowa. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 11 .051 p n.s. <0,001 0,036 n.s. n.s. n.s. n.s. <0,001 .023 n.s. n.s. n.s. n.s. <,001 0,051 <0,001 <0,001 <0,001 Tabela XI. Jednoczynnikowe predyktory późnej utraty średnicy światła naczynia (LLL) w odcinku stentowania (Target) i dystalnym w badanej populacji Table XI. One–factor’s predictors of late loss of ALL in the stent (Target) and distal in the study population Parametr Miażdżyca naczyń obwodowych Klasa CCS Angiographic %DS post Proximal VD pre Proximal VA pre Proximal PA pre Target PA post Distal LD post Distal VA pre Distal PB pre r –.358 .383 .466 .398 .374 .426 –.349 .604 .388 –.454 p .048 .044 .019 .030 .042 .019 .05 .000 .034 .012 Ponowna rewaskularyzacja zmiany – (Target lesion revascularization, TLR) badanej populacji TLR – rewaskularyzacja wywołana objawami klinicznymi dla całej populacji wynosiła 10,3% (12/116). Stwierdzono trend w kierunku istotnej różnicy wielkości TLR pomiędzy Grupami DES i BMS (5,3%, 25 23,3 23,2 20 15,3 15 10 5 0 11,8 7,8 p= 0,036 Restenoza p= 5,3 0,07 TLR p= DES BMS 0,097 MACE Rycina 2. Wyniki odległe restenozy, TLR i MACE w badanej populacji Figure 2. Late results of restenosis, TLR and MACE in the study population 3/57DES vs 15,3%, 9/59 BMS), p=0,07 (Rycina 2), ale nie wykazano znamienności statystycznej. Jak pokazuje Rycina 2, w Grupie 1 restenoza częściej objawiała się klinicznie, wymagając ponownej rewaskularyzacji – restenoza 7,8% vs TLR 5,3%. Z kolei w Grupie 2 ponowna rewaskularyzacja (15,3%) dotyczyła 2/3 przypadków restenozy (23,2%). Jednoczynnikowym predyktorem TLR okazała się jedynie PB w miejscu zabiegu, r=326, p=0,049; jednocześnie wykazano trendy w kierunku istotności: miażdżycy tętnic obwodowych (PAD) (r=0,185, p=0,054), prox VD po PCI (r=–0,280, p=0,100), prox VA po PCI (r=–0,296, p=0,084), target MLD post (r=–0,286, p=0,086). Dla całej populacji jedynym niezależnym czynnikiem predykcyjnym TLR w analizie wieloczynnikowej regresji logistycznej okazało się PAD (OR=8,009, CI 1,408 – 45,574, p=0,019). W grupie z wcześniejszą oceną IVUS nie wykazano predyktorów dla TLR w obserwacji odległej. Główne naczyniowo–sercowe zdarzenia niepożądane (MACE) w badanej populacji Odnotowano 1 (0,9%) zgon z przyczyn pozasercowych w Grupie 1 (rak jelita grubego) w 6. miesiącu obserwacji po zabiegu oraz 5 (4,3%, w tym 2 w Grupie 1) przypadków zawału serca. W 3 przypadkach (2 w Grupie 2) zawał nSTEMI związany był z restenozą w stencie. Podostra zakrzepica w stencie wystąpiła u jednego (0,8%) chorego w Grupie 1, w 7–mym dniu po zabiegu, przyjętego z obrazem zawału ściany przedniej (STEMI), i leczonego angioplastyką balonową. W dalszej obserwacji chory bez zdarzeń niepożądanych i bez restenozy w angiografii wykonanej po 9–ciu miesiącach. Zmiany „de novo” powyżej 70% zwężenia odnotowano w 7 (6%) przypadkach – 4 w Grupie 1 i 3 w Grupie 2. Zostały poddane skutecznej angioplastyce z implantacją stentów. Całkowita liczba MACE wyniosła 16,4% (19/116) – w tym 1 (0,9%) zgon, 5 (4,3%) zawałów serca, 1 (0,9%) podostra zakrzepica w stencie, 12 (10,3%) ponownych rewaskularyzacji, TLR. Zaobserwowano trend w kierunku różnicy MACE pomiędzy Grupą DES i BMS: 6/51, 11,8% vs. 13/56, 23,3%, p=0,097. Jednoczynnikowymi predyktorami MACE są: wartość CPK po PTCA (r=–0,219, p=0,037) oraz angiograficzna późna utrata światła (aLLL) (r=–0,0383,p=0,003). Niezależnymi predyktorami MACE są CPK po PCI (OR=0,977, CI 0,956 – 1,000, p=0,048) i aLLL (OR=6,874, CI 1,941 – 24,342, p=0,003). Z analizy krzywej ROC wartość odcięcia dla aLLL powyżej 0,81 mm wykazuje się 80% czułością oraz 82% swoistością, p=0,002, dla wykrywania restenozy. Wartości odcięcia parametrów IVUS dla restenozy, TLR i MACE w Grupie 2 Analiza krzywej ROC parametrów kontrolnych IVUS w grupie BMS pozwoliła na określenie wartości odcięcia dla istotnych z punktu widzenia rokowania parametrów zabiegu, przedstawionych w tabeli XII. W przypadku MLA, dla wykrywania restenozy i TLR wartość jest identyczna, ale w przypadku TLR wykazuje istotność (Tabela XII), podobnie jak dla złożonego punktu końcowego przy nieco mniejszej wartości odcięcia (8,05 mm2). Wartości bezwzględne odcięcia MLD są podobne dla restenozy, TLR i MACE, ale Tabela XII. Wartości odcięcia parametrów IVUS dla restenozy, TLR i MACE w Grupie 2 Table XII. Cut–off values for IVUS parameters of restenosis, T LR and MACE in Group 2 Parametr MLD Target IVUS post ( mm) czułość (%) swoistość (%) P Restenoza 3,43 51 71 0,068 TLR 3,23 68 78 0,01 MACE 3,23 67 73 0,023 MLA Target IVUS post ( mm2) czułość (%) swoistość (%) P 8,85 55 67 0,091 8,85 58 72 0,047 8,05 69 67 0,02 dla rewaskularyzacji i złożonego punktu końcowego osiągnęły istotność statystyczną. Dyskusja Zastosowanie stentów wieńcowych zmniejszyło częstość występowania restenozy16, ale ciągle stanowiła ona istotny problem kliniczny. Wprowadzenie z początkiem lat dziewięćdziesiątych USG wewnątrznaczyniowego (IVUS) pozwoliło poszerzyć Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 12 wiedzę w zakresie budowy i zachowania się blaszki miażdżycowej w trakcie zabiegu oraz techniki implantacji stentu. Wcześniejsze badania kliniczne z wykorzystaniem QCA wykazywały, że wynik bezpośredni stentowania, wyrażany np. poprzez uzyskiwane w zabiegu MLD [17] wpływa na częstość występowania restenozy. Dopiero jednak badania z wykorzystaniem IVUS określiły precyzyjnie zależności pomiędzy wynikiem bezpośrednim PCI i odsetkiem restenozy. Badanie MUSIC[15] pozwoliło określić kryteria optymalnej implantacji stentu. Przyjęto, że dobrego wyniku odległego możemy spodziewać się, gdy przy implantacji stentu w naczyniu o powierzchni ≥9 mm2 (VA) uzyskamy minimum 90% uśrednionej powierzchni referencyjnej (Ref. VA) proksymalnej i dystalnej, lub 100% mniejszej z nich. Dla naczyń o powierzchni przekroju mniejszej niż 9 mm2 wartości te powinny wynosić odpowiednio 80% i 90%. Co więcej, Schiele i wsp. [18] w badaniu BEST wykazali, że także angioplastyka balonowa pod kontrolą IVUS daje lepsze wyniki, zbliżone do uzyskiwanych w stentowaniu. Właściwszy do średnicy naczynia dobór balonu pozwolił na uzyskanie większego acute gain, co przełożyło się automatycznie na lepsze wyniki odległe, jakkolwiek informacje uzyskiwane z IVUS (dyssekcje niewidoczne w angiografii, MLA) często skłaniały operatorów do implantacji stentów. Badanie TULIP [19] z kolei wykazało, jak pomocny może być IVUS w leczeniu długich zmian miażdżycowych, gdzie złożony punkt końcowy w grupie angio– był ponad dwukrotnie wyższy (12% vs 27%, p=0,026). W niniejszej pracy uzyskano wyniki dające wartość MLATarget 8,85 mm2 (czułość 58%, swoistość 70%, p=0,038) jako punkt odcięcia dla restenozy (Tabela XII). Z drugiej strony wiadome jest, że niełatwo jest uzyskać podczas zabiegu wynik spełniający kryteria MUSIC. Na przykład w badaniu OPTICUS [20] kryteria IVUS optymalnej implantacji stentu spełniło tylko 56,1% pacjentów, czego wynikiem był wysoki (24,5%) odsetek restenozy w grupie IVUS. Również w przedstawianej pracy kryterium 9 mm2 jako punkt końcowy zabiegu osiągnięto jedynie w 61%, zapewne z obawy przez uszkodzeniem naczynia. Oprócz tego dobry wynik angiograficzny implantacji stentu, z uzyskanym objawem step–up, step–down często skłania operatora do zakończenia zabiegu, podczas gdy dane z IVUS, niezależne od projekcji angiograficznej, mogą wykazywać niepełną ekspansję i apozycję stentu w pewnych jego fragmentach. Kolejnym istotnym czynnikiem jest dobór stentu w grupie BMS. Analiza wyników pokazuje, że stosunek stent/naczynie jest w ocenie angiograficznej znacznie wyższy: 1,31±0,5 niż według pomiarów IVUS (stent–vessel ratio 1,06±0,3), gdzie te wartości są zgodne z przyjętymi standardami [21] doboru stentów. Pozwoliło to jednakże jedynie na uzyskanie wyników odległych porównywalnych z przedstawianymi w przez innych badaczy (restenoza w Grupie 2 23%). Parametry naczyń uzyskane w badaniu kontrolnym pokazują istotną różnicę w późnej utracie światła (aLLL) pomiędzy grupami – 0,20±0,69 DES vs 0,75±0,77 mm BMS, p=0,005 oraz silny trend w tym kierunku w dystalnym odcinku referencyjnym. W Grupie 1 nie dochodzi do istotnego zmniejszenia MLD natomiast w Grupie 2 znaczącej zmianie na niekorzyść ulega cały segment – zmniejsza się istotnie MLD (p<0,001), RVD oraz DS% i AS%. Możemy w tym przypadku mówić o toczącym się remodelingu ujemnym w segmencie, powodującym większą restenozę. Podobnie jak w pracach Hirshfelda i wsp. [22] oraz Maehary i wsp. [23] wykazano, że na MLD w obserwacji odległej ma wpływ wielkość światła i naczynia po zabiegu, czyli efekt bezpośredni zabiegu oraz wielkość blaszki miażdżycowej w miejscu zabiegu (r=0,370, p=0,037). Silny trend wpływu na MLD obserwuje się, jeżeli chodzi o wielkość blaszki miażdżycowej dystalnie przed zabiegiem, co potwierdzają doniesienia Hoffmanna i Mintza [24] oraz Pawłowskiego i Gila [25] w tym zakresie, mówiące o dystrybucji osiowej blaszki miażdżycowej i jej wpływie na restenozę. Jak wynika z analizy krzywej ROC, LLL>0,83 mm w tym badaniu jest punktem odcięcia dla istotnej klinicznie restenozy, ze specyficznością 75% i swoistością 83%, p=0,003. Odnosząc się do znanej z pracy Serruysa i wsp. [26] wartości LLL 0,72 mm nie możemy mówić o różnicy wyników, gdyż wartość 0,72 w pracy Serruysa była przyjęta empirycznie jako podwójne odchylenie standartowe (2x0,36) wynikające z pomiarów naczynia przed dwu niezależnych obserwatorów. Ponadto stanowi ona kryterium wykrywania restenozy angiograficznej, podczas gdy wartość 0,83 mm określa występowanie restenozy klinicznej. W ocenie IVUS późna utrata światła była powiązana z wynikiem zabiegu w ocenie angiograficznej (angioAS%), p=0,019 oraz wielkością i powierzchnią blaszki miażdżycowej w miejscu stentowania – target PA post, p=0,05 oraz target PB post, p=0,037, czyli z bezpośrednim wynikiem zabiegu, będącym rezultatem kompresji i osiowej redystrybucji blaszki miażdżycowej, co koreluje z wynikami podawanymi w pracy Hoffmanna i wsp. [24] Przedstawione wyniki i omówione powyżej zależności pomiędzy parametrami naczynia i blaszki miażdżycowej i wynikami odległymi pozwalają poczynić pewne obserwacje. Restenoza i TLR w grupie stentów klasycznych (Grupa 2) były porównywalne z uzyskanymi przez Keriakesa i wsp. [27] oraz Kobayashiego i wsp. [28], którzy dla stentów o 15–20 mm długości podają restenozę w wysokości 23%. Podobnie jest w pracy Eleziego i wsp. [29] –w grupie stentów powyżej o średnicy 3,2 mm wynosiła ona 20%. Nie wykazano jednakże w prezentowanej pracy korzystnego wpływu z zastosowania IVUS na częstość restenozy i TLR. Zabieg angioplastyki wieńcowej pod kontrolą IVUS daje pewne korzyści, wynikające z wglądu w budowę i położenie blaszki miażdżycowej, co pozwala na wybór właściwej strategii – zastosowania predylatacji lub wyboru stentowania bezpośredniego, uniknięcia przesunięcia blaszki miażdżycowej do bocznicy przez wybór najkorzystniejszej techniki stentowania w bifurkacji [30]. Zabiegi z użyciem DES–ów wykazują się niepodważalnie lepszymi wynikami odległymi. W sytuacji, gdy ich cena uległa radykalnemu spadkowi, ich zastosowanie pozostaje wciąż na pierwszym miejscu, zwłaszcza u chorych obarczonych zwiększonym ry- Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 13 zykiem restenozy. Z drugiej strony, należy pamiętać o dość licznych sytuacjach klinicznych, w których zastosowanie DES–ów jest przeciwwskazane lub ryzykowne. Takie sytuacje występują u chorych przed planowanym zabiegiem operacyjnym, wymagających przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego, z czynną chorobą wrzodową, małopłytkowością, opornością na leki przeciwpłytkowe, brakiem współpracy chorego czy trudną sytuacją ekonomiczną. Zastosowanie stentów klasycznych w tych przypadkach klinicznych mimo większego ryzyka restenozy ma pełne uzasadnienie. Oczywiste jest, ze korzyści z badania IVUS nie ograniczają się jedynie do zabiegów ze stentami klasycznymi. Metaanaliza Mintza [31] wykazała, że ryzyko restenozy w DES–ach zależy głównie od właściwego rozprężenia stentów oraz uniknięcia tzw. zjawiska „edge effect”, czemu w znaczący sposób sprzyja IVUS. Jak wykazał między innymi Roy i wsp. [32], zastosowanie IVUS przy implantacji DES–ów wpływa korzystnie na częstość zakrzepicy w okresie podostrym i odległym. Dlatego w przypadkach leczenia zwężeń anatomicznie trudnych (krętych, silnie uwapnionych, zmian kompleksowych), gdzie jest obawa, że nie uzyskamy dobrej apozycji i ekspansji stentu lekowego, również możemy wspomóc się oceną IVUS. Wnioski Stenty uwalniające leki antyproliferacyjne (DES) wykazują się lepszymi wynikami odległymi co do częstości występowania restenozy i związanej z tym ponownej rewaskularyzacji w porównaniu ze stentami klasycznymi, (BMS) implantowanymi pod kontrolą IVUS i przy braku przeciwwskazań pozostają najlepszą opcją PCI. W przypadku konieczności stosowania stentów klasycznych zastosowanie IVUS podczas ich implantacji nie wpływa bezpośrednio na wyniki odległe zabiegu, jakkolwiek może pozwolić bezpieczniej wykonać zabieg angioplastyki wieńcowej poprzez dostarczenie dodatkowych informacji w trakcie PTCA. Uzyskane w badaniu minimalne światło naczynia w stencie 8,85 mm2 jako punkt odcięcia dla wystąpienia restenozy jest zbliżone do kryteriów rejestru MUSIC (MLA ≥ 9 mm2), które nadal stanowi podstawę optymalnego wykonania zabiegu z implantacją stentu klasycznego. Piśmiennictwo 1. Parisi AF, Folland ED, Hartigan P, et al. A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single– vessel coronary artery disease. Veterans Affairs ACME Investigators. N Engl J Med 1992;326: 10–16. 2. Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, et al. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after Transluminal angioplasty. N Engl J Med. 1987; 316: 701–706. 3. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. A randomized comparison of a sirolimus–eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. RAVEL Study. N Engl J Med 2002;346: 1773–1780. 4. Moses J, Leon M, Popma J, et al. Sirolimus–Eluting Stents versus Standard Stents in Patients with Stenosis in a Native Coronary Artery. SIRIUS Study. N Engl J Med 2003;349: 1315–23. 5. Park SJ, Shim WH, Ho DS, et al. A Paclitaxel–Eluting Stent for the Prevention of Coronary Restenosis. ASPECT Study. N Engl J Med 2003;348: 1537–1545. 6. Gershlick A, De Scheerder I, Chevalier B, et al. Inhibition of Restenosis With a Paclitaxel–Eluting, Polymer–Free Coronary Stent. The European evaLUation of paclitaxel Eluting Stent (ELUTES) Trial. Circulation 2004;109: 487–493. 7. Grube E, Silber S, Hauptmann KE, et al. TAXUS I: Six– and Twelve–Month Results From a Randomized, Double–Blind Trial on a Slow–Release Paclitaxel–Eluting Stent for De Novo Coronary Lesions. Circulation 2003;107: 38–42. 8. Spanos V, Stankovic G, Tobis JM et al. The challenge of in–stent restenosis: insight intravascular ultrasound. Eur Heart J 2003;24:138–150. 9. Nissen SE, Yock P. Intravascular Ultrasound. Novel Pathophysiological Insights and Current Clinical Applications. Circulation 2001;103: 604–616. 10. Sirnes PA, Golf S, Myreng Y, et al. Stenting in Chronic Coronary Occlusion (SICCO): A randomized, controlled trial of adding stent implantation after successful angioplasty. J Am Coll Cardiol 1996;28: 1444–1451. 11. Melchior JP, Meier B, Urban P, et al. Percutaneous Transluminal coronary angioplasty for chronic coronary arterial occlusion. Am J Cardiol 1987;59: 535–538. 12. Gil RJ, Pawłowski T, Dudek D, et al. Comparison of angiographically guided direct stenting technique with direct stenting and optimal balloon angioplasty guided with intravascular ultrasound. The multicenter, randomized trial results (DIPOL Study). Am Heart J 2007;154: 669–675. 13. Colombo A, De Gregorio J, Moussa I, et al. Intravascular Ultrasound–Guided Percutaneous Coronary Angioplasty With Provisional Spot Stenting for Treatment of Long Coronary Lesions. J Am Coll Cardiol 2001;38: 1427– 1433. 14. Kasaoka S, Tobis JM, Akiyama T, et al. Angiographic and Intravascular Ultrasound Predictors of In–Stent Restenosis. J Am Coll Cardiol 1998;32: 1630–1635. 15. De Jaegere P, Mudra H, Figulla H, et al. Intravascular ultrasound–guided optimized stent deployment. I mmediate and 6 months clinical and angiographic results from the Multicenter Ultrasound Stenting in Coronaries Study (MUSIC Study). Eur Heart J 1998;19: 1214–1223. 16. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon–expandable–stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. BENESTENT Study Group. N Engl J Med. 1994; 331:489–495. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 14 17. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary stent–placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med 1994;331: 496–501. 18. Schiele F, Meneveau N, Martine Gilard M, et al. Intravascular Ultrasound–Guided Balloon Angioplasty Compared With Stent I mmediate and 6–Month Results of the Multicenter, Randomized Balloon Equivalent to Stent Study (BEST). Circulation 2003;107: 545–551. 19. Oemrawsingh PV, Mintz GS, MD; Schalij MJ, et al. Intravascular Ultrasound Guidance Improves Angiographic and Clinical Outcome of Stent Implantation for Long Coronary Artery Stenoses Final Results of a Randomized Comparison With Angiographic Guidance. (TULIP Study). Circulation 2003;107: 62–67. 20. Mudra H, di Mario C, de Jaegere P, et al. Randomized Comparison of Coronary Stent Implantation Under Ultrasound or Angiographic Guidance to Reduce Stent Restenosis (OPTICUS Study). Circulation 2001;104: 1343–1349. 21. Roubin GS, Douglas JS, King SB, et al. Influence of balloon size on initial success, acute complications, and restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. A prospective randomized study. Circulation 1988;78: 557–565. 22. Hirshfeld JW Jr, Schwartz JS, Jugo R, et al. Restenosis after coronary angioplasty: A multivariate statistical model to relate lesion and procedure variables to restenosis. The M–HEART Investigators. J Am Coll Cardiol 1991;18: 647–656. 23. Maehara A, Takagi A, Okura H, et al. Longitudinal Plaque Redistribution during Stent Expansion. Am J Cardiol 2000;86: 1069–1072. 24. Hoffmann R, Mintz GS, Kent KM, et al. Serial intravascular ultrasound predictors of restenosis at the margins of Palmaz–Schatz stents. Am J Cardiol 1997;79: 951–953. 25. Pawłowski T. Ultrasonograficzna ocena dystrybucji blaszki miażdżycowej tętnic wieńcowych u pacjentów poddanych implantacji stentu wewnątrzwieńcowego z użyciem oraz bez użycia predylatacji. Rozprawa na stopień doktora medycyny. Promotor : Dr hab. med. Robert Gil. PAM, Szczecin 2002. 26. Serruys PW, Luijten HE, Beatt KJ et al. Incidence of restenosis after successful coronary angioplasty: a time–related phenomenon. A quantitative angiographic study in 342 consecutive patients at 1, 2, 3, and 4 months. Circulation 1998;77: 361–371. 27. Kereiakes D, Linnemeier TJ, Baim DS, et al. Usefulness of stent length in predicting in–stent restenosis (the MULTI– LINK stent trials). Am J Cardiol 2000;86: 336–341. 28. Kobayashi Y, De Gregorio J, Kobayashi N, et al. Stented Segment Length as an Independent Predictor of Restenosis. J Am Coll Cardiol 1999;34: 651–659. 29. Elezi S, Kastrati A, Neumann FJ, et al. Vessel size and long–term outcome after coronary stent placement. Circulation 1998; 98: 1875–1880. 30. Steigen TK, Maeng M,Wiseth R, et al. Randomized Study on Simple Versus Complex Stenting of Coronary Artery Bifurcation Lesions. The Nordic Bifurcation Study. Circulation 2006;114: 1955–1961. 31. Gary S. Mintz, Neil J. Weissman. Intravascular Ultrasound in the Drug–Eluting Stent Era. J Am Coll Cardiol 2006;48: 421–9. 32. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. The potential clinical utility of intravascular ultrasound guidance in patients undergoing percutaneous coronary intervention with drug–eluting stents. Eur Heart J 2008; 29: 1851 – 1857. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 15 P R A C E O R Y G I N A L N E Wpływ doświadczenia operatora na wyniki bezpośrednie i odległe implantacji stentu metalowego optymalizowanego ultrasonografią wewnątrznaczyniową u chorych z chorobą wieńcową. Analiza w oparciu o jednoośrodkowe badanie randomizowane DESIVUS Study (Drug–Eluting Stents vs IntraVascular UltraSound–Guided Percutaneous Coronary Angioplasty) Effect of operator experience on i mmediate and long– term results of bare metal stent implantation optimized by intravascular ultrasound in patients with coronary artery disease. Analysis based on a single center randomized DESIVUS Study (Drug–Eluting stents vs. Ultrasound–Guided intravascular percutaneous Coronary Angioplasty). Jarosław Rzezak, Tomasz Pawłowski, Sławomir Gołębiewski, Dobrin Vasilliev, Rafał Krzyżewski, Piotr Kwiatkowski Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx–xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n med. Robert J. Gil Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137; 02–507 Warszawa tel. (22) 508 11 00 e–mail: [email protected] Streszczenie Celem pracy była ocena wpływu doświadczenia operatora na wyniki odległe implantacji stentów klasycznych (BMS) pod kontrolą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS, Grupa 2 – 59 chorych) w porównaniu z implantacją stentów uwalniajacych leki antyproliferacyjne (DES, Grupa 1 – 57 chorych) u 116 pacjentów włączonych do randomizowanego badania DESIVUS Study. Przedmiotem oceny były wyniki bezpośrednie – uzyskanie punktu końcowego zabiegu MLA ≥ 9 mm2 lub 100% referencji dystalnej oraz odległe – restenoza oraz złożony punkt końcowy (MACE: zawał, zgon lub ponowna rewaskularyzacja). W Grupie 2 zaobserwowano trend (p=0,130) w kierunku poprawy wyników bezpośrednich w drugiej (powyżej 50–ego włączanego kolejno pacjenta) transzy badanych chorych. W obserwacji odległej (10 ± 2 miesiące) istotnej poprawie uległy wyniki w drugiej transzy (pow. 50–ego pacjenta) całej badanej populacji odnośnie MACE: 28,3 vs 2,9; p<0,001) jak i restenozy (26,6 vs 10,4; p=0,027). Szczególnie znaczące okazały się wyniki w Grupie 2 – chorych poddanych zabiegowi implantacji stentów klasycznych pod kontrolą IVUS. W drugiej transzy chorych Grupy 2 restenoza spadła z 36,4 do 13,9; p=0,031, a MACE z 36,4 do 2,7; p=0,001. W Grupie 1, DES–ów obserwowano jedynie korzystny trend w tym kierunku –odpowiednio 0,317 i 0,042. Wnioski: Zastosowanie IVUS podczas implantacji stentów klasycznych pozwala zmniejszyć różnice dotyczące restenozy i MACE w porównaniu z wynikami odległymi implantacji DES–ów z zastrzeżeniem, że procedura zabiegu z użyciem IVUS musi być wykonywana przez operatora mającego doświadczenie w tym badaniu. W przeciwnym wypadku nie obserwuje się korzyści z zastosowania tej metody. Słowa kluczowe: implantacja, stenty klasyczne, stenty lekowe Summary The aim of this study was to compare the late results of bare metal stents (BMS) optimized intravascular ultrasound (IVUS) with the results of drug eluting stents (DES). In a randomized study of 116 patients Group 1 (DES) was 57 patients, Group 2 (BMS) 59 patients. All procedures were performed to achieve the endpoint (MLA 100% of the distal reference of the Group 2 and the residual stenosis less than 10% in Group 1. In Group 1 was used stents of smaller diameter than in Group 2 (3.25 ± 0.36 mm vs. 3.52 ± 0.39 mm, p <0.001) and significantly longer (21 ± 6 mm vs 18 ± 6 mm, p = 0.003). In the follow–up (10 ± 2 months) there were reported significantly less aLLL in Group 1 (0.20 ± 0.69 mm Vs0, 75 ± 0.77 mm, p = 0.005). The ROC analysis shows that the value of aLLL over 0.81 mm have a 80% sensitivity and 82% specificity for detecting significant restenosis, which there was significantly more frequent in Group 2 (23.2% vs 7.8% in group 1, p = 0.036). The need for repeat revascularization (TLR) in the Kaplan–Meier analysis showed a strong, positive trend in Group Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 16 1 (0.86 vs 0, 59, P = 0.095). The one–factor’s predictor of restenosis was the plaque burden (PB). The study shows that DES was a better performance of remote, compared with BMS, although their dia- Angioplastyka wieńcowa z implantacją stentów klasycznych (ang. bare metal stent, BMS) jest uznaną metodą leczenia przez–skórnego choroby wieńcowej (ChW), aczkolwiek obarczoną dość wysokim odsetkiem restenozy [1, 2]. Znacznie skuteczniejsze w tym względzie stenty uwalniające leki antyproliferacyjne [3, 4] (ang. drug eluting stent, DES) nie w każdej sytuacji klinicznej mogą być zastosowane. Optymalizacja implantacji BMS za pomocą ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (ang. intravascular ultrasound, IVUS) jest w takich przypadkach metodą istotnie poprawiająca skuteczność bezpośrednią i odległą zabiegu [5, 6, 7, 8]. Autorzy podjęli próbę oceny, w jakim stopniu doświadczenie operatora w użyciu IVUS wpływa na wyniki bezpośrednie i odległe implantacji stentów klasycznych. ocenę całej grupy badanej, bez podziału na DES i BMS, a jedynie w aspekcie założonego podziału na grupę 1÷50 i pozostałych 66, zwanego dalej umownie krzywą uczenia, wykazując istotne spadki restenozy, TLR i MACE w drugiej transzy chorych (Tabela III). Tabela II. Wyniki bezpośrednie (punkt końcowy MLD) w odniesieniu do referencyjnej średnicy światła naczynia (Targ. Ref. LD) w Grupie 1. (DES) w podziale pacjentów na grupy do 50–ego i powyżej. Table II. Table II. The direct results (endpoint MLD) for the reference of vessel diameter (Ref. Targ. LD) in Group 1 (DES) (in the division of patients per subgroup to 50th enrolled subjects and over) 13 14 P=0,130 12 Liczba pacjentów Wstęp 9 10 8 7 6 6 < 50Pts > 4 2 Metodyka 0 W grupie włączonych do badania 116 pacjentów uzyskano bardzo rozbieżne wyniki bezpośrednie i odległe. Dla określenia umiejętności nabytych operatorów oraz wyznaczenia krzywej uczenia zastosowano analizę statystyczną w oparciu o Statistical Package for Social Sciences, wersja 13.0 (SPSS Inc., Illinois USA). Wyniki – analiza w podziale pacjentów na podgrupy Dla odzwierciedlenia wpływu doświadczenia nabywanego przez operatorów w zakresie IVUS na wyniki bezpośrednie, analizie poddano wyniki w grupach DES i BMS z podziałem na dwie podgrupy – do 50–ciu kolejno włączanych chorych i powyżej. W Grupie 2 zauważa się trend (p=0,130) pokazujący lepsze wyniki w podgrupie powyżej 50–ego pacjenta w odniesieniu do dystalnej referencji jako punktu końcowego zabiegu, słabszy w stosunku do wartości 9 mm2 jako punktu końcowego zabiegu (Tabela I). Podobny trend (p=0,130) odnośnie punktu końcowego zabiegu – dystalnej referencji światła naczynia – zaobserwowano także w Grupie 1 (Tabela II). Tabela I. Wyniki bezpośrednie (punkt końcowy MLA>9 mm2) i w odniesieniu do dystalnej referencyjnej powierzchni światła naczynia (Targ. Ref. LA) w Grupie 2 w podziale pacjentów na grupę do 50–ego i powyżej Table I. The direct results (endpoint MLA> 9 mm2) for the distal reference of vessel diameter (Ref. Targ. LA) in Group 2 (in the division of patients per subgroup to 50th enrolled subjects and over) <Targ.Ref.LD Wyniki w grupach (Tabele IV i V) pokazują istotną przewagę wśród pacjentów 1÷ 50 poddanych zabiegowi z implantacją DES–ów – restenoza 14,3% vs 36,4% w grupie BMS, p=0,065, TLR 8,3% vs 36,4%, p=0,025. Z kolei u dalszych 66 chorych obserwuje znaczący spadek omawianych parametrów, z zachowaniem jedynie słabych trendów w kierunku przewagi DES–ów nad BMS. Także w obrębie grup DES i BMS zauważa się poprawę wyników wśród pacjentów 51÷116 – restenoza z 14,3% spada do 6,5% w Grupie 1 i z 36,4% do 13,9% w Grupie 2. Podobnie rzecz się ma, gdy chodzi o ponowną rewaskularyzację i MACE. Zauważono poprawę wyników w obrębie grup – w Grupie 2 ze znamiennością statystyczną dotyczącą restenozy, TLR i MACE (Tabele VI i VII). W Grupie 1 zaobserwowano trend w kierunku poprawy wyników odległych w zakresie restenozy angiograficznej i TLR (Tabela VII), skutkujący spadkiem odsetka restenozy z 14,3% na 6,5% (p=0,317) oraz TLR z 8,3% na 3,0% (p=0,380). Z kolei liczba Tabela III. Wyniki z uwzględnieniem krzywej uczenia w całej badanej populacji Table III. The results, taking into account the learning curve in the entire study population 30% 25% 21,7 20% Liczba pacjentów 20 15 10% 22 P=0,130 P=0,465 13 10 7 6 5 0% < 50Pts 9 9 5% 16 > 50Pts 5 28,3 26,6 15% 25 >Targ.Ref.LD <50Pts 10,4 P= 0,027 >50Pts P= 0,002 Restenoza R t 2,9 2,9 9 2,9 TLR MACE Tabela IV. Grupa pierwszych 50 pacjentów – porównanie grup DES i BMS Table IV. The subgroup of first 50th enrolled patients – a comparison of DES and BMS groups 0 <Targ.Ref.LA >Targ.Ref.LA <9mm2 >9mm2 40% 36,4 36,4 36,4 35% Wyniki odległe Z zastosowaniem wieloczynnikowej regresji logistycznej wykazano, że znamiennie różnią się wyniki odległe dla pierwszych 50–ciu pacjentów i pozostałych 66 chorych. Przeprowadzono początkowo 30% 25% 20% 15% 20,8 14,3 5% 0% DES BMS 8,3 10% P=0.065 Restenoza P=0.025 TLR Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 17 P=0.200 MACE Tabela V. Grupa kolejnych 66 pacjentów – porównanie grup DES i BMS Table V. The subgroup of 66 patients consecutive enrolled – a comparison of DES and BMS groups 13,9 14% 12% 10% 8% 6,5 6% DES 3,0 4% 2% 0% 2,7 3,0 2,7 P=0.281 P=0.724 P=0.724 Restenoza TLR MACE BMS Tabela VI. Wyniki odległe w Grupie BMS wg krzywej uczenia Table VI. The late results in the BMS group by the learning curve 40% 36,4 36,4 36,4 35% 30% 25% 20% 10% 5% 0% <50Pts 13,9 15% P= 0,031 P= 0,001 Restenoza R t 2,7 TLR P= 0,001 >50Pts 2,7 MAC MACE A E Tabela VII. Wyniki odległe w grupie DES wg krzywej uczenia Table VII. Late results in the group of DES by the learning curve 25% 20,8 20% 15% 14,3 10% 5% 0% P= 0,317 <50Pts 6,5 >50Pts 8,3 , P= 0,380 Restenoza Rest s eno TLR 3,0 P= 0,042 3,0 MAC MACE MACE uległa znamiennemu (p=0,042) obniżeniu, w porównaniu z pierwszą, w puli powyżej 50–ego pacjenta. Dyskusja Kryteria optymalnej implantacji stentu określone w badaniu MUSIC [5] (w naczyniu o powierzchni ≥ 9 mm2 uzyskanie minimum 90% uśrednionej powierzchni referencyjnej (Ref. VA) proksymalnej i dystalnej, lub 100% mniejszej z nich oraz dla naczyń o powierzchni przekroju mniejszej niż 9 mm2 odpowiednio 80% i 90%) nie są łatwe do uzyskania, jak wynikło chociażby z badania OPTICUS [9], gdzie kryteria IVUS optymalnej implantacji stentu spełniło tylko 56,1% pacjentów. Jedną z przyczyn jest bariera mentalna u operatorów, wynikająca z faktu, że istnieje duża rozbieżność pomiędzy MLD uzyskiwanym z angiografii i z badania IVUS, z którego wynika, że rzeczywiste wymiary naczynia są znacząco większe. Obawa przez perforacją naczynia powoduje skłonność do stosowania balonów i stentów o zbyt małej średnicy, tj. poniżej 1÷1,1 stent–vessel ratio. Oprócz tego, dobry wynik angiograficzny implantacji stentu, z uzyskanym objawem step–up, step–down, często skłania operatora do zakończenia zabiegu, podczas gdy dane z IVUS, niezależne od projekcji angiograficznej, mogą wykazywać niepełną ekspansję i apozycję stentu w pewnych jego fragmentach. Ma to szczególne znaczenie wtedy, gdy wykonujący zabieg nie dysponuje odpowiednim doświadczeniem w interpretacji obrazów IVUS i jego ocena efektów zabiegu opiera się w dużej części na angiografii. Ponadto, rzecz najważniejsza, to właściwa interpretacja obrazu usg, czyli poprawne obliczenie uzyskanych wyników powinno rzutować na decyzję o zakończeniu zabiegu przez operatora. W niniejszej pracy uzyskano wyniki dające wartość MLA Target 8,85 mm2 (czułość 58%, swoistość 70%, p=0,038 jako punkt odcięcia dla restenozy) zbliżoną do tych z badania MUSIC. Rozkład wyników w badanej populacji potwierdza fakt wpływu krzywej uczenia na rezultaty badania. Pierwszych 50–ciu rekrutowanych chorych, stanowiących niejako grupę, na której operatorzy ugruntowywali doświadczenie w zakresie badania IVUS oraz kierowania się jego wynikami przy podejmowaniu decyzji podczas przeprowadzania zabiegu, wykazało się znacznie gorszymi wynikami w porównaniu z dalszą grupą pacjentów, traktowanych w analizie jako grupa poddana zabiegom przez operatorów z uzyskanym doświadczeniem. Wiele wskazuje, iż w puli pierwszych 50–ciu pacjentów operatorzy przykładali mniejszą wagę do wyniku IVUS, bardziej opierając się na ocenie angiograficznej. Zarówno w odniesieniu do dystalnej referencji naczynia jak i założonego punktu końcowego zabiegu – 9 mm2 (Tablica I), odnotowano trend (odpowiednio p= 0,130 i 0,465) w kierunku poprawy uzyskiwanych wyników w puli pacjentów powyżej 50–ego. Jest on silniejszy, gdy ocenie poddano uzyskanie wyników bezpośrednich w odniesieniu do referencji, co jest łatwiejsze do uzyskania w mniejszych naczyniach. W obserwacji odległej (Tablica IV) w pierwszej z omawianych puli pacjentów restenoza angiograficzna Grupie BMS wyniosła 36,4% vs 14,3% w Grupie DES, p=0,065, natomiast TLR BMS DES 36,4% vs 8,3%, p=0,025. Analiza łączna BMS i DES w takich grupach (Tablica III) nie przedstawia się już tak niekorzystnie – dając 26,8% restenozę dla pierwszych 50–ciu chorych i 10,4% dla kolejnych 66–ciu, p=0,027. Jest to w dużej mierze wpływ rezultatów z grupy DES, ale także i krzywej uczenia. Natomiast druga pula pacjentów, tj. powyżej 50–ego, gdzie zabiegi przeprowadzano w oparciu o zdobyte już doświadczenie, wykazuje się znacznie lepszymi rezultatami. Prawie trzykrotny spadek częstości restenozy i ponownej rewaskularyzacji w Grupie BMS (Tablica VI), przy zachowaniu identycznej metodyki, trudno tłumaczyć inaczej niż wpływem krzywej uczenia na wykonywanie procedury. Poza tym, odsetek restenozy w drugiej części rekrutowanej populacji BMS (13,9%, Tablica VI) jest znacząco niższy od uzyskiwanych w wielu badaniach, gdzie stenty klasyczne implantowane były bez pomocy IVUS. Podobnie w badaniu DIPOL [7] w grupie poddawanej implantacji stentu pod kontrolą IVUS uzyskano 50% redukcję TLR w odniesieniu do grupy stentowanej bez IVUS. Wg Keriakesa i wsp. [10] oraz Kobayashiego i wsp. [11] dla stentów o 15–20 mm długości wielkość restenozy wynosi 23% i z tą grupą należy porównywać uzyskane wyniki (w Grupie BMS średnia długość stentu wynosiła 18±6 mm). Mamy tu, więc do czynienia z niemalże o 40% mniejszym odsetkiem restenozy w porównaniu z wynikami z cytowanych prac. Innym parametrem rozpatrywanym w aspekcie wpływu na częstość restenozy jest średnica naczynia. Elewi i wsp. [12] w swojej pracy podaje 20% od- Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 18 setek restenozy w naczyniach o średnicy powyżej 3,2 mm. W prezentowanej pracy średnica naczynia poddawanego zabiegowi w grupie BMS (nota bene bez istotnej różnicy w porównaniu z DES) wynosiła 3,18±0,68 mm. Daje to, w porównaniu do cytowanej pracy Elezi’ego, mniejszy o 6,1% odsetek restenozy w naczyniach o porównywalnej średnicy. Również w grupie DES obserwuje się korzystny trend odnośnie bezpośredniego wyniku w relacji do dystalnej referencji naczynia (p= 0,130, Tablica II). Prawdopodobnie wynika to z tego, ze początkowo operatorzy zbytnio zaufali skuteczności leku na stencie, nie przykładając należytej staranności do technicznych aspektów zabiegu, uważając, że samo zastosowanie DES–ów rozwiąże problem restenozy, stąd rzadziej (w 1/3 przypadków) uzyskiwano założone 100% dystalnej referencji naczynia, a tym samym gorsze wyniki odległe. Zapewne spadek częstości restenozy z 14,3% u pierwszych 50–ciu chorych na 6,5%, (p=0,317) u kolejnych 66–ciu (Tablica VII) w Grupie DES jest też wynikiem przenoszenia zdobytego doświadczenia z IVUS na sposób wszczepiania stentów lekowych, gdzie poprzez korzystniejszy dobór średnicy stentu, uzyskiwanie lepszej apozycji i ekspansji stentu uzyskano lepsze wyniki. Przedstawione rezultaty potwierdzają wykazywane w wielu wcześniejszych pracach korzyści ze stosowania IVUS przy wykonywaniu PCI. Informacje o morfologii i wielkości blaszki miażdżycowej, parametrach naczynia pozwalają lepiej, co wykazano wcześniej, dopasować rozmiary stentu do naczynia i, co za tym idzie, uzyskać lepszy bezpośredni i odległy wynik. Trzeba mocno podkreślić, że uzyskanie dobrych wyników odległych w grupie stentów klasycznych zostało okupione dość wysoką restenozą w okresie nabywania doświadczenia, przekraczającą poziomem nawet tę z okresu angioplastyki balonowej. Jednak restenoza w całej Grupie 2, wynosząca 23,2% nie odbiega od wyników uzyskiwanych w innych pracach [12, 13]. Gdy z kolei przeanalizuje się liczbę zabiegów stanowiących niejako pulę treningową w przeliczeniu na pojedynczego operatora, daje to średnio około 5 zabiegów potrzebnych do uzyskania doświadczenia wykazującego się poprawą wyników w kolejnej, 66–cio osobowej grupie chorych. Nie jest to liczba stanowiąca znaczący problem, gdyż kolejne zabiegi, cechujące się lepszymi wynikami odległymi (TLR dla pierwszych 50–ciu chorych 21,7% vs 2,9% (!) dla pozostałych 66–ciu, p= 0,002, Ryc. 3), znakomicie to rekompensują, poprzez radykalne zmniejszenie restenozy i ponownych rewaskularyzacji. Korzyści z badania IVUS nie ograniczają się jedynie do zabiegów ze stentami klasycznymi. Jak wykazał między innymi Roy i wsp. [14], zastosowanie IVUS przy implantacji DES–ów wpływa korzystnie na częstość zakrzepicy w okresie podostrym i odległym. Z kolei metaanaliza Mintza [15] wykazuje, że ryzyko restenozy w DES–ach zależy głównie od właściwego rozprężenia stentów oraz uniknięcia tzw. zjawiska „edge effect”, czemu w znaczący sposób sprzyja IVUS. Przedstawione wyniki pokazują, że w rękach doświadczonego operatora zabiegi implantacji sten- tów klasycznych pod kontrolą IVUS dają w pełni satysfakcjonujące rezultaty. Zastosowanie stentów klasycznych, jako alternatywy dla DES–ów wydaje się w pełni uzasadnione wynikami pracy. Nie oznacza to jednak, że stenty klasyczne należy bezkrytycznie stosować we wszystkich sytuacjach klinicznych. W przypadku chorych obarczonych czynnikami ryzyka wystąpienia restenozy – cukrzycą, której towarzyszą nasilone procesy zapalne i proliferacja [16], w tętnicach wieńcowych o małej średnicy [12], przy leczeniu zmian miażdżycowych o długości powyżej 35 mm, cechującym się, jak podaje Kobayashi i wsp. [11] wysoką, 36% restenozą, należy rozważyć zastosowanie stentów lekowych. Także, gdy mamy do czynienia ze złą odpowiedzią na stent klasyczny w innych zwężeniach/naczyniach wieńcowych [17, 18]. Metodą z wyboru leczenia restenozy w stencie (ISR) jest stosowanie stentów lekowych, z przewagą dla stentów uwalniających sirolimus, co potwierdza badanie ISAR–DESIRE [19], gdzie restenoza wyniosła 14% w porównaniu z 45% w POBA. Również w przypadku leczenia przewlekłych okluzji tętnic wieńcowych należy stosować stenty lekowe, gdyż wiąże się to z istotnym zmniejszeniem odsetka restenozy w porównaniu ze stentem klasycznym [20]. W przypadku chorych z dużym ryzykiem krwawienia, w podeszłym wieku, wymagających leczenia antyagregacyjnego czy to z powodu protezy zastawkowej, zaburzeń rytmu, czy zakrzepicy lub zatorowości płucnej, bądź też przed planowanym zabiegiem operacyjnym, zastosowanie stentu klasycznego lub rozważenie rewaskularyzacji chirurgicznej jest postępowaniem korzystniejszym dla chorego. Ponadto jest wiele sytuacji klinicznych, w których wybór stentu nie jest obarczony wymienionymi wyżej ograniczeniami. Dla takich pacjentów, ze zwężeniami w tętnicach o średnicy 3 mm i powyżej, bez obciążeń schorzeniami wpływającymi niekorzystnie na restenozę, dla osób młodych i w średnim wieku, zastosowanie stentów klasycznych nie jest gorszą alternatywą. Należy wtedy pamiętać, że wynik odległy zabiegu, poza czynnikami angiograficznymi i klinicznymi, zależy w dużej mierze od techniki przeprowadzenia zabiegu i doświadczenia operatora – sposób implantacji stentu – jego dobór co do długości i średnicy, uzyskiwane parametry końcowe zabiegu – MLA i MLD, bezpośrednio wpływają na częstość restenozy. Poza tym, jak pokazały badania ISAR Stereo [21] i ISAR Stereo 2 [22], lepsze wyniki odległe uzyskano dzięki zastosowaniu stentów cienkoprzęsłowych. Nie bez znaczenia jest fakt, że zmniejszenie częstości restenozy i TLR poprawia wskaźniki koszt– efektywność w grupie BMS, już wcześniej przemawiającej na korzyść stentów klasycznych, mimo znaczącego spadku cen stentów lekowych, jak wykazano w badaniu BASKET Trial [23]. Pozwala to wyrazić opinię, że stenty klasyczne implantowane pod kontrolą IVUS są w wielu sytuacjach klinicznych dobrą alternatywą dla stentów uwalniających leki antyproliferacyjne. Wnioski Zastosowanie IVUS podczas implantacji BMS pozwala zmniejszyć różnice dotyczące resteno- Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 19 zy oraz ponownej rewaskularyzacji pomiędzy wynikami odległymi chorych z implantowanymi stentami BMS i DES. Metoda ta może być alternatywą dla DES, zwłaszcza u chorych z przeciwwskazaniami do ich użycia, z zastrzeżeniem wystąpienia większego prawdopodobieństwa restenozy w przypadku implantacji BMS. Procedura implantacji stentów z użyciem IVUS wymaga odpowiedniego doświadczenia, związanego z liczbą wykonanych badań IVUS, w przeciwnym przypadku nie obserwuje się korzyści z zastosowania tej metody. Minimalna liczba badań IVUS pozwalająca na jego efektywne użycie wydaje się wynosić 5. Piśmiennictwo 1. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon–expandable– stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. BENESTENT Study Group. N Engl J Med. 1994; 331:489–495. 2. Fischman D. Leon B, Baim DS, et al. A randomised comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med. 1994; 331: 496–501. 3. Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Lack of neointimal proliferation after implantation of sirolimus–coated stents in human coronary arteries: a quantitative coronary angiography and three–dimensional intravascular ultrasound study. Circulation 2001;103:192–195. 4. Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Sustained suppression on neointimal proliferation by sirolimus–eluting stent: one year angiographic and intravascular ultrasound follow–up. Circulation 2001;104:2007–2011. 5. De Jaegere P, Mudra H, Figulla H, et al. Intravascular ultrasound–guided optimized stent deployment. I mmediate and 6 months clinical and angiographic results from the Multicenter Ultrasound Stenting in Coronaries Study (MUSIC Study). Eur Heart J 1998;19:1214–1223. 6. Fitzgerald PJ, Oshima A, Hayase M, et al. Final Results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) Study. Circulation 2000;102:523–530. 7. Gil RJ, Pawłowski T, Dudek D, et al. Comparison of angiographically guided direct stenting technique with direct stenting and optimal balloon angioplasty guided with intravascular ultrasound. The multicenter, randomized trial results (DIPOL Study). Am Heart J 2007;154:669–675. 8. Oemrawsingh PV, Mintz GS, MD; Schalij MJ, et al. Intravascular Ultrasound Guidance Improves Angiographic and Clinical Outcome of Stent Implantation for Long Coronary Artery Stenoses Final Results of a Randomized Comparison With Angiographic Guidance. (TULIP Study). Circulation 2003;107:62–67. 9. Mudra H, di Mario C, de Jaegere P, et al. Randomized Comparison of Coronary Stent Implantation Under Ultrasound or Angiographic Guidance to Reduce Stent Restenosis (OPTICUS Study). Circulation 2001;104:1343–1349. 10. Kereiakes D, Linnemeier TJ, Baim DS, et al. Usefulness of stent length in predicting in–stent restenosis (the MULTI– LINK stent trials). Am J Cardiol 2000;86:336–341. 11. Kobayashi Y, De Gregorio J, Kobayashi N, et al. Stented Segment Length as an Independent Predictor of Restenosis. J Am Coll Cardiol 1999;34:651–659. 12. Elezi S, Kastrati A, Neumann FJ, et al. Vessel size and long–term outcome after coronary stent placement. Circulation 1998; 98:1875–1880. 13. Ellis SG, Savage M, Fischman D, et al. Restenosis after placement of Palmaz–Schatz stents in native coronary arteries: initial results of a multicenter experience. Circulation 1992;86:1836–44. 14. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. The potential clinical utility of intravascular ultrasound guidance in patients undergoing percutaneous coronary intervention with drug–eluting stents. Eur Heart J 2008; 29: 1851 – 1857. 15. Hoffmann R, Morice MC, Moses JW, et al. Impact of late incomplete stent apposition after sirolimus–eluting stent implantation on 4–year clinical events: intravascular ultrasound analysis from the multicentre, randomized, RAVEL, E–SIRIUS and SIRIUS trials. Heart 2008; 94: 322 – 328. 16. Tatoń J. Mechanizmy etiopatogenetyczne angiopatii cukrzycowej jako podstawa jej wieloczynnikowego leczenia. Terapia 2004;3:51–58. 17. Weintraub WS, Brown CL, Liberman HA, et al. Effect of restenosis at one previously dilated coronary site on the probability of restenosis at another previously dilated coronary site. Am J Cardiol 1993;72:1107–1113. 18. Colombo A, Ferraro M, Itoh A, et al. Results of coronary stenting for restenosis. J Am Coll Cardiol 1996;226:830–836. 19. Kastrati A, Mehilli J, von Beckerath N, et al. Sirolimus–Eluting vs Uncoated Stents for Prevention of Restenosis in Small Coronary Arteries for Prevention of Recurrences in Patients With Coronary In–Stent Restenosis: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2005;293:165–171. 20. Sirnes PA, Golf S, Myreng Y, et al. Stenting in Chronic Coronary Occlusion (SICCO): A randomized, controlled trial of adding stent implantation after successful angioplasty. J Am Coll Cardiol 1996;28:1444–1451. 21. Kastrati A, Mehilli J, Dirschinger J, et al. Intracoronary Stenting and Angiographic Results. Strut Thickness Effect on Restenosis Outcome (ISAR–STEREO) Trial. Circulation 20001;103:2816–2821. 22. Pache J, Kastrati A, Mehilli J, et al. A intracoronary stenting and angiographic results: strut thickness effect on restenosis outcome (ISAR–STEREO–2) Trial. J Am Coll Cardiol 2003;41:1283–1288. 23.Brunner–La Rocca HP, Kaiser C, Bernheim A, et al. Cost–effectiveness of drug–eluting stents in patients at high or low risk of major cardiac events in the Basel Stent KostenEffektivitӓs Trial (BASKET): an 18–month analysis. Lancet 2007;370:1552–1559. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 20 P R A C E O R Y G I N A L N E Rezonans magnetyczny serca – coraz bardziej przydatne narzędzie diagnostyczne w kardiologii Magnetic resonance imaging of the heart – an increasingly useful diagnostic tool in cardiology Aleksandra Michałek, Agnieszka Pawlak, Robert J. Gil Streszczenie Rozwój rezonansu magnetycznego w ostatnich latach pozwolił na wszechstronne badanie serca (CMR), w którym można ocenić anatomię, objętości jego jam oraz funkcję, a nawet metabolizm mięśnia sercowego. Wartościami wyróżniającymi badanie CMR ponad inne techniki obrazowania nieinwazyjnego są duża rozdzielczość przestrzenna i czasowa, wysoki kontrast pomiędzy krwią i tkanką, szerokie pole widzenia, brak ekspozycji na promieniowanie jonizujące oraz możliwość obrazowania trójwymiarowego. Obecnie CMR uznawany jest za złoty standard w ocenie morfologii i funkcji jam serca. W artykule przedstawiono poszczególne techniki oraz zastosowanie badania CMR w różnych jednostkach chorobowych. Słowa kluczowe: rezonans magnetyczny, choroba wieńcowa, wady zastawkowe, wady mięsnia sercowego, guzy serca Summary In recent years the development of magnetic resonance imaging allowed for a comprehensive study of the heart (CMR), which can evaluate the anatomy, the volume of the cavities and function, and even myocardial metabolism. The values of outstanding research CMR imaging over other techniques are noninvasive high spatial and temporal resolution, high contrast between blood and tissue, a wide field of vision, lack of exposure to ionizing radiation and the possibility of three–dimensional imaging. Currently, CMR is considered the gold standard for assessment of morphology and cardiac function. The article presents the various techniques and the use of CMR studies in various diseases. Key words: magnetic resonance imaging, coronary artery disease, valve disease, cardiac defects, cardiac tumors Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 21 Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx–xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n med. Robert J. Gil Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137; 02–507 Warszawa tel. (22) 508 11 00 e–mail: [email protected] Rezonans magnetyczny (MRI) stał się ważnym narzędziem diagnostycznym chorób układu sercowo–naczyniowego. Rozwój tej techniki w ostatnich latach pozwolił na wszechstronne badanie serca (CMR), w którym można ocenić anatomię, objętości jego jam oraz funkcję, a nawet metabolizm mięśnia sercowego. Wartościami wyróżniającymi badanie CMR ponad inne techniki obrazowania nieinwazyjnego są duża rozdzielczość przestrzenna i czasowa, wysoki kontrast pomiędzy krwią i tkanką, szerokie pole widzenia, brak ekspozycji na promieniowanie jonizujące oraz możliwość obrazowania trójwymiarowego. W przeciwieństwie do echokardiografii, rezonans jest techniką o dużej powtarzalności, niezależną od badającego oraz od indywidualnych warunków obrazowania pacjenta (jak okno akustyczne, budowa klatki piersiowej). Obecnie CMR uznawany jest za złoty standard w ocenie morfologii i funkcji jam serca. Wprowadzenie techniki SSFP (ang. Steady–state free procession), zwiększającej rozdzielczość przestrzenną i kontrast pomiędzy ciemnym miokardium i jasną krwią znacznie wpłynęło na jakość uzyskiwanych obrazów. Możliwość obrazowania w dowolnej płaszczyźnie pozwala na bezpośrednie obliczenia objętości i wymiarów, bez stosowania modeli geometrycznych. Jest to szczególnie ważne w ocenie złożonej struktury prawej komory, która jest poddawana analizie w przypadku podejrzenia arytmogennej kardiomiopatii prawej komory, wad serca czy niektórych chorób spichrzeniowych. Kolejne zalety badania CMR to bezpośrednia wizualizacja perfuzji miokardium (w technice T1 zależnej, bezpośrednio po podaniu kontrastu) czy identyfikacja obrzęku ( w technikach T2 zależnych). Równie ważne jest obrazowanie martwicy lub blizny w technice późnego wzmocnienia kontrastu (LGE). Poniżej przybliżono poszczególne techniki oraz zastosowanie badania CMR w różnych jednostkach chorobowych. na 420 dni) ilość poważnych zdarzeń sercowo naczyniowych była istotnie wyższa w grupie z deficytem perfuzji (17% vs 5%). W rezonansie magnetycznym można również wykonać badanie obciążeniowe z wysoką dawką dobutaminy (DSMR), demonstrujące zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego w przypadku zwężenia tętnic wieńcowych. Badanie jest podobne do echokardiografii dobutaminowej, z tą przewagą, że jest dostępne dla pacjentów ze słabym oknem akustycznym oraz pozwala na dokładniejszą analizę kurczliwości. W szeregu badań wykazano wysoką wartość predykcyjną tej metody, na przykład w przedoperacyjnej ocenie pacjentów, u chorych z pośrednim ryzykiem zabiegowym, gdzie pozytywny wynik DSMR okazał się niezależnym predykatorem zawału serca, śmierci z przyczyn kardiologicznych i niewydolności serca po operacji [4]. Hundley [5] obserwował 279 pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej, którzy mieli wykonany DSMR – pozytywny wynik badania lub frakcja wyrzutowa <40% (HR 3.3 oraz 4.2 odpowiednio) były związane z wystąpieniem zawału serca lub śmierci z przyczyn sercowych niezależnie od innych czynników ryzyka choroby wieńcowej. Głównym wskazaniem zarówno do badania FFP jak i DSMR jest podejrzenie choroby niedokrwiennej serca, przy braku możliwości wykonania próby wysiłkowej lub wątpliwościach diagnostycznych związanych z innymi metodami. Porównując wynik badania perfuzji z opóźnionym wzmocnieniem kontrastu jesteśmy w stanie ocenić czy istnieje niedokrwienie mięśnia sercowego niezależne od istniejącej już blizny pozawałowej [6]. Stabilna choroba wieńcowa Główną techniką stosowaną do oceny niedokrwienia jest ocena perfuzji pierwszego przejścia (ang. First pass perfusion, FFP) po podaniu kontrastu (gadoliny). Badanie to wykonywane jest przez porównanie przepływu w mięśniu sercowym w spoczynku oraz po obciążeniu adenozyną lub dypirydamolem. Można ocenić nawet niewielkie podwsierdziowe obszary niedokrwienia oraz zaburzenia przepływu na poziomie mikrokrążenia [1]. Dzięki dużej rozdzielczości przestrzennej FFP znacznie przewyższa uważany dotychczas za złoty standard SPECT. Obecność lub brak indukowanej lekiem perfuzji może wpływać na decyzje terapeutyczne, a także ma znaczenie prognostyczne. Pilz [2] opublikował dane z obserwacji 218 pacjentów bez zaburzeń perfuzji, gdzie tylko 2 chorych w ciągu 12 miesięcy dotknął poważny incydent sercowo–naczyniowy, a negatywna wartość predykcyjna FFP wynosiła 99,1%, co przemawia za możliwością uniknięcia wielu niepotrzebnych koronarografii. W pracy Bodi’ego [3] badanie FFP wykonano u 420 pacjentów z bólem w klatce piersiowej i podejrzeniem choroby wieńcowej. W obserwacji odległej (media- Rycina 1. Ubytek perfuzji Figure 1. Perfusion Loss Zawał mięśnia sercowego Techniką wykorzystywaną do oceny zawału serca jest przede wszystkim badanie opóźnionego wzmocnienia kontrastu (ang Late Gadolinium Enhancement, LGE) [7, 8]. U podłoża tej techniki leży koncepcja zakładająca gromadzenie kontrastu w obszarze uszkodzonej tkanki, który może być zobrazowany jako wzmocnienie (jasny obraz) w sekwencjach T–1 zależnych. Badanie to wykonujemy około 10–20 min po podaniu środka za- Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 22 wierającego gadolinę. Gadolina jest kontrastem zewnątrzkomórkowym i ilość zgromadzonego w danej objętości kontrastu determinuje intensywność wzmocnienia. Objętość prawidłowego miokardium stanowią przede wszystkim kardiomiocyty, co sprawia, że dystrybucja kontrastu w tkance mięśnia sercowego jest niewielka. Wzmocnienie występuje w świeżym, jak i przebytym zawale serca oraz w sytuacji zastępowania miokardium tkanką włóknistą. W sytuacji ostrej odbierany sygnał związany jest z gromadzeniem kontrastu w uszkodzonych komórek, natomiast w przebytym zawale mięśnia sercowego dochodzi do gromadzenia kontrastu w zwiększającej się przestrzeni międzykomórkowej związanej z utratą komórek miokardium i włóknieniem. Dzięki badaniu opóźnionego wzmocnienia kontrastu można określić żywotność mięśnia sercowego, rozległość zawału oraz dokładnie zmierzyć bliznę. Strefa graniczna zawału często zawiera fragmenty żywego miokardium przeplatane elementami blizny. Ten obszar około– zawałowy może być również zobrazowany w technice LGE i charakteryzuje się mniejszą intensywnością sygnału niż blizna pozawałowa. Wykazano, że zarówno wielkość tej strefy jak i wielkość blizny korelują z śmiertelnością oraz adekwatnymi wyładowaniami ICD [9, 10]. Yokota [11], obserwując przez 20 miesięcy 86 pacjentów po zawale serca, wykazał, że wielkość zawału w LGE jest lepszym predyktorem zdarzeń sercowo– aczyniowych niż frakcja wyrzutowa, objętość końcowo–rozkurczowa i końcowo skurczowa lewej komory. Udowodniono też zależność poprawy kurczliwości po rewaskularyzacji od rozległości blizny [12, 13]. CMR okazał się lepszy od echokardiografii i EKG w diagnozowaniu zawału prawej komory [14]. Dodatkowo w badaniu z kontrastem możliwe jest zobrazowanie upośledzenia mikrokrążenia (ang. Microvascular obstruction, MVO), występujące w przypadku często towarzyszącego zawałowi serca zjawisku „no–reflow” lub „slow–flow”. Niektórzy badacze dowodzą, że MVO wnosi dodatkową wartość prognostyczną, poza wielkością blizny i funkcją lewej komory. Hombach [15] wykazał w pracy obejmującej 110 pacjentów z zawałem serca, że MVO jest niezależnym czynnikiem remodelingu serca oraz zwiększonej ilości zdarzeń sercowych w obserwacji 8 miesięcznej. Technika LGE pozwala na wykrycie niewielkich podwsierdziowych zawałów, które były pominięte przez SPECT. Kwong [16] wychwycił w grupie 195 pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej, bez wywiadu przebytego zawału serca, 44 chorych z pozytywnym LGE i dodatkowo udowodnił, że nawet niewielka ilość LGE wiąże się z podwyższonym ryzykiem sercowo–naczyniowym, niezależnie od klinicznych czy angiograficznych czynników. Obecnie DE–MRI jest złotym standardem w ocenie żywotności mięśnia sercowego. Na ten status składa się brak konieczności stosowania farmakologicznego stresu do oceny żywotności, wysoka rozdzielczość przestrzenna (ponad 40 x większa niż SPECT) dająca możliwość rejestrowania mikrozawałów <1g oraz bezpośrednie obrazowanie żywotnej vs martwej tkanki (procent grubości ściany objęty wzmocnieniem). Rycina 2. Blizna po zawale serca (LGE) Figure 2. The scar after myocardial infarction (LGE) Rycina 3. Blizna po zawale serca (LGE) Figure 3. The scar after myocardial infarction (LGE) Niewydolność serca W grupie pacjentów z niewydolnością serca badanie LGE wykorzystywane jest do różnicowania pomiędzy kardiomiopatią niedokrwienną oraz kardiomiopatią o etiologii innej niż niedokrwienna [17, 18]. Pacjenci z prawidłowym obrazem naczyń wieńcowych i dysfunkcją lewej komory nadal mogą mieć niedokrwienną przyczynę kardiomiopatii, na przykład embolizacja. W przypadku zawału serca blizna powstaje w obszarze podwsierdziowym i ewentualnie rozszerza się w kierunku transmuralnym, ponadto jest zlokalizowana w obrębie konkretnego terytorium perfuzji poszczególnych naczyń wieńcowych. Wzmocnienie kontrastu występuje także u wielu pacjentów z kardiomiopatią nie–niedokrwienną, jak amyloidoza serca, sarkoidoza, kardiomiopatia przerostowa, choroba Fabry’ego, czy zapalenie mięśnia sercowego. Wynika ono najprawdopodobniej z uszkodzenia lub zanikania kardiomiocytów. Na podstawie badań porównawczych z histopatologią wypracowano szereg wzorów wzmocnienia kontrastu charakterystycznych dla poszczególnych jednostek chorobowych. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 23 Rycina 4. Sarkoidoza Figure 4. Sarcoidosis Rycina 5. Kardiomiopatia rozstrzeniowa w badaniu „cine” Figure 5. Dilated cardiomyopathy in the „cine” technique Rozległość obszaru późnego wzmocnienia kontrastu u pacjentów z kardiomiopatią ma wartość prognostyczną i jest skorelowana z odpowiedzią pacjentów na farmakoterapię i kierunek rozwoju remodelingu serca. W przypadku kardiomiopatii rozstrzeniowej u około 30% pacjentów obserwuje się DE, najczęściej linijne pasma w obszarze środkowym miokardium, o dystrybucji niezwiązanej z przebiegiem naczyń wieńcowych, co wiąże się z większym ryzykiem nagłej śmierci sercowej i występowania złożonych zaburzeń rytmu serca [19, 20]. W kardiomiopatii przerostowej obserwuje się punktowe wzmocnienia w przegrodzie międzykomorowej na połączeniu prawej i lewej komory, niekiedy rozciągające się na inne przerośnięte segmenty. Publikowano już pierwsze prace wykazujące korelację pomiędzy rozległością DE w kardiomiopatii przerostowej, a nagłą śmiercią sercową. W przyszłości metoda ta może pomóc bardziej selektywnie kwalifikować chorych do implantacji kardiowertera defibrylatora [21, 22]. W przypadku zapalenia mięśnia sercowego obszary wzmocnienia kontrastu występują głównie podnasierdziowo lub śródsierdziowo, mają charak- Rycina 6. Kardiomiopatia rozstrzeniowa z obszarami LGE Figure 6. Dilated cardiomyopathy with LGE areas ter plamisty, niezwiązany z anatomią naczyń wieńcowych. Niektórzy badacze próbują przypisywać zajęcie danych segmentów mięśnia sercowego konkretnym wirusom, jednak te badania wymagają szerszych obserwacji. Dodatkowo mamy do dyspozycji sekwencje T1 z wytłumieniem sygnału z tkanki tłuszczowej oraz sekwencje T2 zależne pozwalające na ocenę obszarów miokardium o zwiększonej zawartości wody, a tym samym identyfikację obrzęku tkanki, co pozwala ocenić aktywność procesu zapalnego [23, 24]. Od lat CMR stosowano do diagnozowania arytmogennej kardiomiopatii prawej komory poszukując obszarów infiltrowanych przez tkankę tłuszczową w sekwencjach T1 zależnych z/bez wytłumieniem sygnału z tkanki tłuszczowej. Metoda ta jednak charakteryzowała się małą czułością i swoistością. Okazuje się, że znacznie lepszym predykatorem choroby jest obecność DE, co koreluje z ostatnimi opracowaniami patologów opisujących zastępowanie miokardium tkanką tłuszczowo–włóknistą, a nie tylko tłuszczową. Obok obszarów późnego wzmocnienia kontrastu najlepszym kryterium dla ARVC są regionalne zaburze- Rycina 7. Kardiomiopatia przerostowa w technice „cine” Figure 7. Hypertrophic cardiomyopathy in the „cine” technique Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 24 Rycina 8. Kardiomiopatia przerostowa z obszarami LGE Figure 8. Hypertrophic cardiomyopathy with LGE areas nia kurczliwości, zwłaszcza w obszarze drogi odpływu oraz mikrotętniaki ([25]. Wady zastawkowe Obecnie decyzje terapeutyczne dotyczące chorób zastawek podejmowane są na podstawie objawów klinicznych oraz wyników badania echokardiograficznego. Niestety, skądinąd wygodne i łatwo dostępne, badanie ECHO może okazać się niewystarczające u pacjentów otyłych, ze słabym oknem akustycznym. Ponadto, nie zawsze techniki Dopplerowskie badające prędkości przepływu przez zastawki dokładnie odzwierciedlają rzeczywiste objętości. Przewaga badania CMR polega na łatwości oceny anatomicznej oraz przepływów w każdej możliwej płaszczyźnie, wysokiej jakości obrazów i powtarzalności pomiarów. Ocena chorób zastawkowych w rezonansie magnetycznym obejmuje: wpływ wady zastawkowej na funkcję i objętości lewej i prawej komory, wpływ na wielkość aorty i przedsionków, hemodynamiczną ocenę istotności wady poprzez pomiar prędkości przepływu w wa- Rycina 10. Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory (ARVD) w technice „cine” Figure 10. Arrhythmogenic right ventricular dysplasya (ARVD) at „cine” technique Rycina 9. Zapalenie mięśnia sercowego Figure 9. Myocarditis dach stenotycznych i objętości fali zwrotnej w niedomykalnościach, anatomiczną ocenę płatków zastawek. Guzy serca Na końcu warto wspomnieć o nieocenionej roli CMR w diagnozowaniu i różnicowaniu guzów serca. Najczęściej spotykane łagodne guzy serca, śluzaki, w badaniu CMR diagnozowane są na podstawie typowej lokalizacji, wysokiej intensywności sygnału w sekwencjach T2 zależnych oraz zróżnicowanym wzmocnieniu kontrastu. Guzy złośliwe charakteryzują się szeroką podstawą, inwazją miokardium, heterogenną tkanką i centralną martwicą. Badanie CMR wykonane bezpośrednio po podaniu kontrastu gadlinowego (1–3 min.) umożliwia detekcję skrzepliny w jamach serca poprzez bardzo wyraźne oddzielenie wzmocnionej kontrastem krwi i miokardium oraz ciemnej skrzepliny. U pacjentów po zawale serca skrzepliny są znacznie częściej wykrywane w badaniu rezonansu magnetycznego niż w echokardiografii [26]. Rycina 11. Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory (ARVD) z widocznymi obszarami LGE Figure 11. Arrhythmogenic right ventricular dysplasya (ARVD) with LGE areas Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 25 Rycina 14. Lipoma Figure 14. Lipoma Podsumowanie Doświadczenie coraz większej liczby ośrodków dowodzi, iż 60–minutowe badanie serca w rezonansie magnetycznym daje unikalną informację na temat anatomii, funkcji i perfuzji serca, pozwalając jednocześnie ocenić miokardium oraz funkcję zastawek. Dzięki temu badaniu uzyskuje się istotną pomoc diagnostyczną, wskazówki terapeutyczne jak również ważną informację prognostyczną. Powtarzalność badania pozwala na wykorzystanie tej metody do obserwacji odległej pacjentów zarówno po zabiegach (np. miomektomii w kardiomiopatii przerostowej) jak i leczeniu farmakologicznym (ocena remodelingu serca w kardiomiopatiach). Rycina 12. Zawężanie LVOT Figure 12. LVOT obstruction Rycina 13. Skrzeplina w koniuszku lewej komory Figure 13. Thrombus in the left ventricular apex Piśmiennictwo 1. Barkhausen J, Hunold P, et al. Imaging of myocardial perfusion with magnetic resonance. J magn Reson Imaging 2004;19:750–7. 2. Pilz G, Jaske A, et al. Prognostic value of normal adenosine–stress cardiac magnetic resonance imaging. Am J Cardio 2008; 101: 1408–1412. 3. Bodi V, Sanchis J, et al. Prognostic value of dipiridamole stress cardiovascular magnetic resonance imaging in patients with known or suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol, 2007; 50: 1174–1179. 4. Rerkpattanapipat P, Morgan TM, et al. Assessment of preoperative cardiac risc with magnetic resonance imaging. Am J Cardiol, 2002; 90: 416–519. 5. Hundley WG, Hamilton CA, et al. Utility of fast cine madnetic resonance imaging and display for detection of myocardial ischemia in patients not well suited for second harmonic stress echocardiography. Circulation, 1999; 100: 1697–1702. 6. Wagner A, Mahrholdt H, et al. Contrast–enhanced MRI and routine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusion imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts. Lancet 2003; 361: 374–79. 7. Kim RJ, Fieno DS, et al. Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function. Circulation 1999; 100: 1992–2001. 8. Kim RJ, Wu E, et al. The use of contrast enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. New Eng J Med 2000; 343:1445–53. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 26 9. Roes SD, Borleffs CJW, et al. Infarct tissue heterogeneity assessed with contrast enhanced MRI predicts spontaneous ventricular arrhythmia in patients with ischemic Cardyomyopathy and ICD. Circ Cardiovacular Imag, 2009; 2: 183–190. 10. Heidary S, Patel H, et al. Quantitative tissue characterization of infarct core and border zone in patients with ischemic cardiomyopathy by magnetic resonance is associated with future cardiovascular events. J Am Coll Cardiol, 2010; 55: 2762–2768. 11. Yokota H, Heidary S, et al. Quantitative characterization of myocardial infarction by CMR predicts future cardiovascular events in patients with ischemic cardiomyopathy. J Cardiovasc Magn Reson, 2008; 17:DOI:10.1186/1532–429X–10–17. 12. Wu E, Ortiz JT, et al. Infarct size by contrast enhanced CMR is a stronger predictor of outcomes than LVEF or ESVI. Prospective cohort study. Heart, 2008; 94:730–736. 13. Larose E, Rodes–Cabau J, et al. Predicting late myocardial recovery and outcomes in the early hours of STEMI traditional measures compared with microvascular obstruction, salvaged myocardium, and necrosis characteristics by CMR. J Am Coll Cardiol, 2010; 55: 2459–2469. 14. Jensen CJ, Jochims M, et al. Right ventricular involvement in acute left ventricular myocardial infarction. Prognostic implications of MRI findings. Am J Roentgenol, 2010; 194: 592–598. 15. Hombach V, Grebe O, et al. Sequele of acute myocardial infarction regarding cardiac structure and function and their prognostic significance as assessed by MRI. Eur Hear J, 2005; 26: 549–557. 16. Kwong RY, Chan AK, et al. Impact of unrecognized myocardial scar detected by cardiac MRI on event free survival in patients presenting with signs or symptoms of coronary artery disease. Circulation, 2006; 113: 2733–2743. 17. Allman KC, Shaw LJ, et al. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction – a meta analysis. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1151–8. 18. Casolo G, Minneci S, et al. Identification of the ischemic etiology of heart failure by cardiovascular magnetic resonance imaging: diagnostic accuracy of LGE. Am Heart J, 2006; 151: 101–108. 19. Wu KC, Weiss RG, et al. Late gadolinium enhancement by CMR heralds an adverse prognosis in nonischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2414–2421. 20. Hombach V, Merkle N, et al. Electrocardiographic and CMR imaging parameters as predictors of a worse outcome in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur Heart J, 2009; 30: 2011–2018. 21. Adabag AS, Maron BJ, et al. Occurrence and frequency of arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy in relation to delayed enhancement on CMR. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1369–1374. 22. Fluechter S, Kuschyk J, et al. Extent of LGE detected by CMR correlates with the infusibility of ventricular tachyarrhythmia in hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Magn Reson, 2010; 12: 30. 23. Mahrholdt H, Goedecke C, et al. CMR assessment of human myocarditis: a comparison to histology and molecular pathology. Circulation 2004; 109 (10): 1250–1258. 24. Mahrholdt H, Wagner A, et al. Presentation, patterns of myocardial damage and clinical course of viral myocarditis. Circulation 2006; 114(15): 1581–1590. 25. Tandri H, Saranathan M, et al. Noninvasive detection of myocardial fibrosis in ARVC using delayed enhancement MRI. J Am Coll Cardiol, 2005; 45: 98–103. 26. Mollet NR et al. Visualization of ventricular thrombi with contrast enhanced MRI in patients with ischemic heart disease. Circulation 2002; 106: 1873–6. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 27 P R A C E O R Y G I N A L N E Rola echokardiografii w obrazowaniu i optymalizacji przezskórnych zabiegów pozawieńcowych The role of echocardiography in imaging and optimization of percutaneous coronary intervention Aneta I. Gziut Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx–xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n med. Robert J. Gil Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137; 02–507 Warszawa tel. (22) 508 11 00 e–mail: [email protected] Streszczenie W niniejszej pracy przedstawiono rolę i miejsce echokardiografii, w tym przezklatkowej, przezprzełykowej oraz wewnątrzsercowej dla przezskórnych zabiegów terapeutycznych, zaliczanych do tzw. pozawieńcowych. Aktualnie, do zabiegów pozawieńcowych, wykonywanych przez kardiologów inwazyjnych optymalizowanych echokardiografią zalicza się: korekcję wad zastawkowych (stenoza aortalna, niedomykalność mitralna), zamykanie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD, PFO) i międzykomorowej (VSD), zamykanie uszka lewego przedsionka (LAA closure). Echokardiografia jest niezwykle cenną metodą obrazowania zarówno podczas diagnostyki, monitorowania zabiegu oraz kontrolowania jego efektów. Niewątpliwie echokardiografia 2–wymiarowa, stosowana w codziennej praktyce, ma ograniczenia. Jednak niewątpliwie zostaną one ograniczone przez coraz dynamiczniej rozwijającą się echokardiografię 3–wymiarową w czasie rzeczywistym. Słowa kluczowe: echokardiografia, korekcja wad zastawkowych, ubytki w przegrodzie, uszko lewego przedsionka Summary In this paper the authors presents the role and place of echocardiography, including transthoracic, transesophageal, and intracardiac for transdermal therapeutic procedures. Currently, the outside the coronary treatments performed by invasive cardiologists are optimized using echocardiography include: correction of valvular (aortic stenosis, mitral regurgitation), the closure of septal defects (ASD, PFO) and interventricular (VSD), closing the left atrial appendage (LAA closure). Echocardiography is an extremely valuable method both in diagnostic imaging, monitoring, treatment and monitoring its effects. Undoubtedly, two–dimensional echocardiography, used in everyday practice, it has limitations. But no doubt they will be reduced by more rapidly growing 3–dimensional echocardiography in real time. Key words: echocardiography, valvular correction, defects in the septum, the atrial appendage Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 28 P R A C E O R Y G I N A L N E Wstęp Współczesny rozwój technologii umożliwia wykonywanie korekcji wielu wad serca, które jeszcze do niedawna były domeną kardiochirurgii. Niewątpliwie niepodważalną rolę w tych zabiegach odgrywa echokardiografia przezklatkowa (diagnostyka) i przezprzełykowa (diagnostyka, monitorowanie wykonywanego zabiegu). Także mniej dostępne w polskich warunkach badania tj. echokardiografia 3D oraz wewnątrzsercowa ułatwiają diagnostykę i optymalizację takiego leczenia. Aktualnie, do zabiegów pozawieńcowych, wykonywanych przez kardiologów inwazyjnych optymalizowanych echokardiografią zalicza się: – korekcję wad zastawkowych (stenoza aortalna, niedomykalność mitralna), – zamykanie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD, PFO) i międzykomorowej (VSD), – zamykanie uszka lewego przedsionka (LAA closure). Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej (TAVI) Najczęstszą wadą zastawkową u dorosłych chorych jest stenoza aortalna (2–7%). Niestety, wraz z wiekiem pacjenta, a co z tym się wiąże, także z współwystępowaniem dodatkowych schorzeń, jej częstość istotnie rośnie. Z tego też powodu, duży odsetek chorych, ze względu na duże ryzyko, nie zostaje zakwalifikowany do leczenia kardiochirurgicznego. Potencjalnie jest to grupa, w której rozważa się znacznie mniej inwazyjny zabieg przezskórny implantacji zastawki (TAVI). W chwili obecnej dostępne są na rynku CoreValve lub Edwards Sapien. Właśnie wśród tych chorych echokardiografia przezklatkowa (TTE) i przezprzełykowa (TEE) ma decydujące znaczenie w kwalifikacji do zabiegu [1]. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest TTE, za jego pomocą rozpoznaje się i oszacowuje stopień zaawansowania stenozy. Parametry oceniane podczas TTE przedstawiono w Tabeli I oraz na Rycinie 1. Tabela I. Pomiary ilościowe wykonywane podczas badania echokardiograficznego przy kwalifikacji do TAVI Table I. Quantitative measurements performed during echocardiography in qualification for TAVI parametr istotność zwężenia morfologia zastawki zwapnienia pierścień aorty (średnica) średnica opuszki aorty średnica aorty wstępującej ocena funkcji lewej komory (EF%) grubość segmentu podstawnego przegrody międzykomorowej wysokość zatok Valsalvy wielkość końcowo rozkurczowa lewej komory niedomykalność mitralna wartość – gradient maksymalny – gradient średni – pole ujścia ≤0.8cm2 ilość płatków – wielkość – ruchomość – symetryczność rozmieszczenia 20–27 mm CoreValve (Medtronik) 18–24.5 mm Edwards Sapien >27–29 mm <40–42 mm >20% <16–17 mm >15 mm >40ml mała lub umiarkowana Rycina 1. Echokardiografia przezklatkowa – pomiar Doppler ciągły przez istotnie zwężoną zastawkę aortalną Figure 1. Transthoracic echocardiography – continuously Doppler measured for a substantially aortic valve stenosis Ilość ocenianych parametrów w czasie badania TEE niewątpliwie wymaga zarówno czasu, precyzji jak i doświadczenia echokardiografisty. Niestety, jakość obrazowania (artefakty ze zwapniałych zastawek, często współistniejąca rozedma, otyłość) utrudniają precyzyjne pomiary. Dlatego też po wstępnej selekcji chorych wykonuje się badanie przezprzełykowe. Mimo, że w TEE oceniane są analogiczne parametry jak w TTE, to są one bardziej wiarygodne (Tabela II oraz Ryciny 2 i3) i właśnie na ich podstawie odbywa się ostateczna kwalifikacja. Tabela II. Pomiary wykonywane w badaniu echokardiograficznym przezprzełykowym Table II. Measurements performed during the transesophageal echocardiography • weryfikacja ilości płatków zastawki • planimetryczny pomiar pola powierzchni zastawki • pomiar średnicy pierścienia (średnica zazwyczaj jest większa niż w TTE) • pomiar odległości pierścienia aorty od płatka przedniego zastawki mitralnej • ocena ryzyka zamknięcia pnia głównego zwapnieniami płatków • ocena obecności rozwarstwień i blaszek miażdżycowych w aorcie piersiowej • weryfikacja stopnia niedomykalności zastawek • ocena obecności skrzeplin w jamach serca (uszko lewego przedsionka, koniuszek lewej komory) Rola echokardiografii nie kończy się jednak na etapie kwalifikacji. Warto podkreślić, iż cały zabieg implantacji zastawki kontrolowany jest za pomocą TEE. Także za pomocą TEE ocenia się bezpośredni efekt zabiegu. Zaobserwowano u większości chorych występowanie centralnej przejściowej fali niedomykalności, występującej ze zniekształcenia płatków uciśniętych systemem doprowadzającym oraz niedomykalność około zastawkową wtórną do zwapnień w pierścieniu. Także za pomocą echo ocenia się występowanie potencjalnych powikłań zabiegu (płyn w worku osierdziowym, przemieszczenie zastawki, ostra niedomykalność mitralna, rozwarstwienie aorty). Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 29 P R A C E O R Rycina 2. Echokardiogarfia przezprzełykowa – obrazy istotnie zwężonej zastawki aortalnej (1 – zmiany zwyrodnieniowe brzegów płatków, 2 i 3 – Doppler kolorowy obrazujący przepływ krwi przez zwężoną zastawkę) Figure 2. Transesophageal echocardiography – images significantly aortic valve stenosis (1 – degenerative edges of cusps, 2 and 3 – color Doppler imaging blood flow in the stenosed valve) measured for a substantially aortic valve stenosis Przezskórne leczenie niedomykalności mitralnej Niedomykalność mitralna jest drugą co do częstości występowania nabytą wadą zastawkową serca. Jeszcze do niedawna metodą leczenia tej wady był zabieg kardiochirurgiczny polegający na wymianie zastawki na sztuczną z pozostawieniem całości lub części aparatu zastawkowego lub wymianie zastawki z usunięciem całego aparatu zastawkowego. W ostatnich latach pojawiły się także możliwości przezskórnej korekcji tej wady: – modyfikacja kształtu i zmniejszenie średnicy pierścienia mitralnego za pomocą wprowadzenia urządzeń do zatoki wieńcowej, – redukcja efektywnego pola ujścia niedomykalności (ang. effective regurgitant orfice area – EROA) za pomocą założenia na płatki zastawki implantów. Duże nadzieje wzbudza zwłaszcza druga metoda [2]. Aktualnie stosuje się system MitraClip. Jego celem jest zmniejszenie fali zwrotnej przez zespolenie płatków za pomocą klipsa i wytworzenie dwuujściowej zastawki, co ogranicza wielkość niedomykalności. W czasie kwalifikacji do zabiegu konieczna jest precyzyjna echokardiograficzna ocena całego aparatu zastawki mitralnej (Tablica III) oraz ocena istotności niedomykalności wg standardów European Association of Echocardiography z 2010 r. [3] (Tablica IV). Także zabieg implantacji systemu MitraClip przeprowadzany jest pod kontrolą TEE (nakłucie tylnej części przegrody międzyprzedsionkowej 3,5–4,5 cm powyżej pierścienia zastawki, ustawienie klipsa nad Y G I N A N E Rycina 4. Obraz echokardiograficzny implantowanego klipsu systemu MitraClip i utworzonej w jego wyniku 2–ujściowej zastawki Figure 4. Echocardiographic image of implanted MitraClip system and, as its result, created two–estuary valve miejscem tworzenia się fali zwrotnej, kontrola położenia klipsa w linii prostopadłej do fali w czasie zabiegu, implantacja klipsa i ocena jego położenia). Przed zakończeniem zabiegu (przed odłączeniem systemu doprowadzającego klips) echokardiografista obrazuje dwuujściową zastawkę (Rycina 4), ocenia aparat podzastawkowy i stopień niedomykalności. W sytuacji niezadawalającego efektu zabiegu można bezpośrednio usunąć założony klips i poTablica III. Parametry echokardiograficzne aparatu zastawkowego oceniane podczas kwalifikacji do implantacji systemu MitraClip Table III. Echocardiographic parameters of valve apparatus evaluated during qualifying for implantation of MitraClip system pole powierzchni zastawki mitarlnej długość koaptacji płatków głębokość kopatacji przerwa w koaptacji płatków (flail gap) szerokość wypadającego płatka (flail width) wymiar końcowo rozkurczowy lewej komory frakcja wyrzutowa lewej komory cechy aktywnego infekcyjnego zapalenia wsierdzia lub choroby reumatycznej położenie fali zwrotnej mitralnej masywne zwapnienia zastawki mitralnej i/lub aparatu zastawkowego >4cm2 ≥2 mm <11 mm <10 mm <15 mm, <55 mm >25% nieobecne centralna nieobecne Tablica IV. Kryteria echokardiograficzne oceny ilościowej niedomykalności mitralnej Table IV. Echocardiographic criteria for quantitative evaluation of mitral regurgitation parametr Rycina 3. Echokardiografia przezprzełykowa – pomiary aorty wstępującej i aparatu zastawkowego podczas kwalifikacji do TAVI Figure 3. Transesophageal echocardiography – measurements of the ascending aorta and valve apparatus during qualifying for TAVI measured for a substantially aortic valve stenosis L talia niedomykalności ( mm) objętość fali zwrotnej (ml/cykl) efektywne pole ujścia niedomykalności (cm2) prędkość maksymalna napływu mitralnego E (m/s) stosunek prędkości przepływu mitralnego i aortalnego przepływ w żyłach płucnych stopień nasilenia niedomykalności łagodna umiarkowana ciężka <3 3–7 ≥7 <30 30–60 ≥60 <0.2 0.2–0.4 ≥0.4 – – >1.5 – – .1.4 – – Skurczowe odwrócenie przepływu Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 30 P R A C E O R wtórzyć zabieg lub odszczepić kolejny. Dopiero po oszacowaniu wystarczającej redukcji niedomykalności system doprowadzający może zostać odłączony. Zadaniem echokardiografisty jest także ocena efektu zabiegu 4–6 godzin po jego zakończeniu, przed wypisem ze szpitala oraz po kolejnych 6, 12, 18 i 24 miesiącach. Kontrolne badanie ma na celu ocenić obecność powikłań: embolizacja klipsa, częściowe oderwanie klipsa, perforacja ścian serca, przypadkowe sczepienie haczyków klipsa i strun ścięgnistych, tamponada. Przezskórne zamykanie ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu ASD Ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ang. atrial septal defekt – ASD) stanowią około 10% wszystkich wrodzonych wad serca rozpoznanych po urodzeniu i aż 30–40% stwierdzanych >40 rż [4]. Ze względu na lokalizację wyróżnia się 4 typy ASD: • Typu otworu wtórnego (ASD II) 65–75% • Typu otworu pierwotnego (ASD I) 15–20% • Typu zatoki żylnej 5–10% • Typu zatoki wieńcowej Sporadycznie występują mnogie ubytki. Wprowadzenie echokardiografii przezklatkowej, a następnie przezprzełykowej znacznie zwiększyły możliwości nieinwazyjnego rozpoznania wady [5, 6]. Badanie 2–wymiarowe umożliwia uwidocznienie ubytku, określenie jego wielkości i lokalizacji oraz pomiaru wielkości jam serca i pni naczyniowych. Jednak czułość TTE w rozpoznawaniu tej wady zależy od jego typu (ASD II 70%, ASD I 100%, ASD zatok żylnej 25%). Ubytki typu zatoki wieńcowej są rozpoznawane tylko w badaniu TEE. Ze względu na prawie prostopadły kierunek wiązki ultradźwięków w stosunku do przegrody najlepszą projekcją do zobaczenia ASD jest 4–jamowa podmostkowa. Rejestracja 4–jamowa koniuszkowa daje, bowiem często fałszywie dodatnie rozpoznanie. Także projekcja przymostkowa w osi krótkiej (tzw. naczyniowa) ułatwia postawienie rozpoznania. Powiększenie wymiaru prawej komory i paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej w projekcji 1D świadczą o przeciążeniu objętościowym prawej komory, co stanowi pośredni objaw wskazujący na ASD. Do objawów stwierdzanych w Dopplerze pulsacyjnym należy także przepływ skurczowo–rozkurczowy o małej prędkości w obrębie ubytku oraz barwna fala przepływu pomiędzy przedsionkami w Dopplerze kolorowym. Ponieważ u znacznej części pacjentów ASD zostaje zdiagnozowany w dojrzałym wieku, nie u każdego z nich możliwe jest wykonanie zabiegu naprawczego. Dlatego też, po wstępnej analizie TTE konieczne jest wykonanie TEE celem dokładnej oceny lokalizacji, wielkości ubytku oraz położenia struktur anatomicznych serca (spływ żył płucnych do lewego przedsionka, szerokość rąbków przegrody międzyprzedsionkowej) [5, 6]. Parametry echokardiograficzne dyskwalifikujące chorego z przezskórnej korekcji przedstawiono w Tabeli V. Warto podkreślić, że występowanie kilku ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej nie zawsze stanowi wskazanie do leczenia kardiochirurgicznego. W sytuacji, gdy ASD zlokalizowane są blisko siebie, tj. w odległości <7–8 mm, implantacja dużej zapinki może zamknąć jednocześnie pozostałe. Y G I N A L N E Tabela V. Echokardiograficzne przeciwwskazania do przezskórnego zamknięcia ASD Table V. Echocardiographic contraindications for percutaneous closure of ASD parametr wielkość Qp/Qs lokalizacja ubytku wielkość ubytku wymiary rąbków położenie ubytku w stosunku do struktur serca towarzyszące schorzenia inne przeciwwskazania <1.5 ASD I, ASD t. zatoki żylnej, ASD t. zatoki wieńcowej, mnogie ASD II >24–32 mm <5 mm rąbek tylno–górny, tylno– dolny, górny, przednio–dolny możliwość utrudnienia napływu krwi z żyły głównej górnej, dolnej, zatoki wieńcowej, dysfunkcja zastawki mitralnej planowana operacja kardiochirurgiczna skrzepliny, aktywne infekcyjne zapalenie wsierdzia Rycina 5. Obraz echokardiograficzny poszczególnych etapów zabiegu implantacji zapinki Amplatza (1– przed zabiegiem, 2– przechodzenie prowadnika przez przegrodę międzyprzedsionkową, 3– efekt zabiegu) Figure 5. Echocardiographic image of the various stages of implantation, defect clips (1 – before treatment, 2 – the guidewire is passing through the septal barrier, 3 – the effect of surgery) Aktualnie zabieg implantacji zapinki Amplatza przebiega pod kontrolą TEE (Rycina 5). Badanie to nie tylko ułatwia sam zabieg, ale także umożliwia bezpośrednią ocenę efektu zabiegu (Tabela VI). Pacjenci po implantacji zapinki wymagają okresowej kontroli echokardiograficznej (dzień oraz 3 i 6 miesięcy po zabiegu) celem oceny skuteczności i wykluczenia potencjalnych powikłań. Jednym z istotnych powikłań, których stwierdzenie w TTE wymaga interwencji kardiochirurga lub kardiologa inwazyjnego jest przemieszczenie się zapinki do jam serca bądź aorty (Rycina 6). W kontrolnych badaniach TTE wykonywanych po korekcji wady obserwuje się zmniejszanie wymiarów oraz powierzchni prawej komory, obu przedsionków oraz normalizację ruchu przegrody mięTabela VI. Ocena TEE efektu zabiegu implantacji zapinki Table VI. TEE evaluation of the effect of implantation clips ułożenie zapinki szczelność zamknięcia ASD spływ z żył płucnych, systemowych, zatoki wieńcowej, funkcja zastawek przedsionkowo– komorowych dysk lub parasola lewostronna w lewym przedsionku, prawostronna w prawym przedsionku, wyraźne obrazowanie przegrody z oceną obu brzeżnych części zapinki (ocena w kilku projekcjach) dopuszczalny niewielki rezydualny przeciek brak zaburzeń odpływu krwi z żył brak wpływu zapinki na ruch płatków zastawek Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 31 P R A C E O R Y G I N A L N E Tabela VII. Ocena istotności przecieku przez PFO na podstawie liczny pęcherzyków przechodzących do lewego przedsionka Table VII. Relevance of the PFO leakage from large bubbles passing into the left atrium istotność mały średni duży Rycina 6. Obraz echokardiograficzny (TTE – projekcja przymostkowa długa) przedstawia przemieszczenie zapinki Amplatza i ulokowanie jej pomiędzy płatkami zastawki mitralnej upośledzające jej zamknięcie Figure 6. Picture echocardiography (TTE – projection parasternal long) shows the displacement of clips, defect and locate it between slices of mitral valve impairs its closure dzykomorowej. Największe zmiany zachodzą w ciągu pierwszych tygodni od zabiegu. Jednak na tempo mają wpływ: wyjściowe parametry jam serca, wiek pacjenta. Przezskórne zamknięcie przetrwałego otworu owalnego (PFO) Aż u 17–35% populacji występuje drożny otwór owalny (ang. patent foramen ovale – PFO) [4]. Jednak należy podkreślić, iż nie jest on ubytkiem w przegrody międzyprzedsionkowej ani w sensie anatomicznym ani czynnościowym. W życiu płodowym umożliwia łączność między przedsionkami i zamyka się po urodzeniu. U większości, jego niezamknięcie nie powoduje żadnych objawów. Niestety, u części chorych jego obecność może wiązać się z udarem kryptogennym spowodowanym zatorem paradoksalnym, (40% udarów przed 55 rż.), częściej stwierdza się występowanie migreny (3–5–krotnie) oraz 2–krotnie większą śmiertelnością w przebiegu zatorowości płucnej. Badaniem umożliwiającym rozpoznanie PFO jest TTE (czułość 80%) oraz TEE (czułość 94%) [7]. Badaniem referencyjnym jest jednak echokardiografia przezprzełykowa. Uwidacznia ono kanał utworzony przez grubą przegrodę drugą oraz cienką i ruchomą przegrodę pierwotną. Pomiarów, tj. maksymalna separacja między przegrodami, dokonuje się z projekcji krótkiej. Zarówno kształt elipsoidalny jak i lokalizacja PFO uniemożliwia precyzyjne oszacowanie długości kanału. Analizując istotność PFO nie można pominąć badania kontrastowego. Za jego pomocą, na podstawie liczby pęcherzyków środka kontrastującego przechodzących do lewego przedsionka (Tabela VII), ocenia się nasilenie przecieku. Należy jednak pamiętać, że ta półilościowa ocena jest precyzyjna jedynie w sytuacji, gdy środek kontrastujący jest podawany przez dostęp z żyły udowej, a nie odłokciowej. Przy podaniu przez żyłę udową środek z prądem krwi kierowany jest w kierunku liczba pęcherzyków 3–5 pęcherzyków 6–25 pęcherzyków > 25 pęcherzyków dołu owalnego. Podanie go przez żyłę odłokciowa powoduje, iż płynie w kierunku zastawki trójdzielnej i lewy przedsionek może nie ulec zakontrastowaniu niezależnie od wielkości ubytku. Dodatkowo, w czasie podawania środka kontrastującego należy wykonać próbę Valsalvy lub próbę z kaszlem. Do tej pory brak precyzyjnych wytycznych, wg których należy kwalifikować chorych do korekcji tej wady. Aktualnie przyjmuje się, że głównym wskazaniem jest przebyty udar. W czasie badania TEE kwalifikującego do zamknięcia PFO ocenia się: wielkość i długość kanału, grubość i ruchomość przegrody międzyprzedsionkowej oraz współistnienie tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej. Zabieg implantacji zapinki jest podobny do zamykania ASD (Rycina 7). Przezskórne zamykanie ubytku przegrody międzykomorowej U 21–25% dzieci z wadą wrodzoną serca stwierdzany jest ubytek w przegrodzie międzykomorowej (ang. ventricular septal defekt – VSD). Ze względu na lokalizację rozróżnia się kilka jego typów: błoniasty (80%), okołobłoniasty, mięśniowy (5–20%). Natomiast u dorosłych VSD najczęściej jest powikłaniem zawału serca [8]. Zaburzenia hemodynamiczne występujące w tej wadzie zależą od jego wielkości oraz przecieku. Najlepszą metodą diagnostyczną przy podejrzeniu VSD jest TTE. W celu identyfikacji mnogich małych ubytków części mięśniowej przegrody międzykomorowej (typu serca szwajcarskiego) należy dodatkowo wykonać badanie Dopplerem kolorowym. Ponadto, konieczne jest oszacowanie wielkości jam serca i pnia płucnego celem oceny współistnienia nadciśnienia płucnego. W czasie badania należy też ocenić gradient przez VSD. Ponieważ ubytki w przegrodzie międzykomorowej nie są okrągłe, to ich ocena w echo 2D nie jest dokładna. Dlatego też w praktyce porównuje się wielkość VSD z szerokością aorty (Tabela VIII). Podczas oceny VSD części mięśniowej ocenia się (projekcja 4–jamowa koniuszkowa, przedserco- Rycina 7. Obraz echokardiograficzny (TEE) przedstawia zabieg zamknięcia PFO (1– przed zabiegiem, 2– przechodzenie prowadnika przez przegrodę międzyprzedsionkową, 3–rozprężanie dysku lewostronnego, 4– efekt zabiegu) Figure 7. Picture echocardiography (TEE) shows the PFO closure procedure (1 – before treatment, 2 – the guidewire is passing through septal barrier, 3–expansion of left disc, 4 – the effect of treatment Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 32 P R A C E O R Y G I N A L N E Tabela VIII. Echokardiograficzna ocena ubytku w przegrodzie międzykomorowej Table VIII. Echocardiographic evaluation of septal defect porównanie wielkości VSD z aortą wielkość VSD = szerokość aorty wielkość VSD = ½ – szerokości aorty wielkość VSD < szerokości aorty <2 mm wielkość VSD duży średni mały szpilkowaty (nitkowaty) wa długa) wielkość wrót ubytku lewo– i prawostronnie oraz grubość przegrody na brzegach (długość ubytku). Natomiast, w przypadku okołobłoniastego VSD ocenia się (projekcja 4–jamowa, 5–jamowa, przedsercowa długa i krótka) największy wymiar ubytku i jego odległość od zastawki aortalnej. Do 1987 roku jedyna metodą leczenia tej wady był zabieg kardiochirurgiczny. Aktualnie w zależności od typu ubytku stosowane są zapinki Amplatza: – VSD wrodzony mięśniowy – MVSDO, – VSD nabyty pozawałowy – PIVSDO, – wrodzony około błoniasty – PmVSDO. Mimo coraz lepszych rozwiązań technologicznych, przezskórne zabiegi zamykania pozawałowych VSD należą do trudnych. Niewątpliwie wynika to z ciężkiego stanu ogólnego chorych jak i anatomii tego typu ubytku (współistniejący tętniak pozawałowy przegrody, śródścienne rozwarstwienie przegrody, nieregularne brzegi ubytku, możliwość powiększania się ubytku wtórnie do dokonującej się pozawałowej martwicy miokardium). Przezskórne zabiegi korekcyjne wykonywane są pod kontrolą fluoroskopii oraz TEE. Echokardiografista ocenia wprowadzenie koszulki naczyniowej do jamy lewej komory, monitoruje implantacje obu dysków zapinki, ocenia obecność przecieku oraz funkcję zastawki mitralnej, aortalnej i trójdzielnej. Dzień po zabiegu wykonywane jest kontrolne TTE. Przezskórne zamykanie uszka lewego przedsionka Najczęstszą przewlekłą arytmią jest migotanie przedsionków. Stwierdzane jest aż u 0.4–1.0% całej populacji, a jej częstość rośnie z wiekiem pacjentów (8% u pacjentów >80rż). U 15% z tych chorych, na skutek zatorowości, dochodzi do niedokrwiennego udaru mózgu. Powszechnie stosowaną metodą jego zapobiegania jest doustna antykoagulacja. Niestety, część pacjentów z migotaniem przedsionków nie może jej stosować lub jest ona nieskuteczna. Wyniki badań echokardiograficznych, autopsyjnych oraz makroskopowych podczas operacji kardiochirurgicznych wykazały, że w 90% źródłem materiału zatorowego jest uszko lewego przedsionka (ang. left atrial appendage – LAA). Dlatego uznano, iż jego zamknięcie będzie skuteczną terapią zarówno w zapobieganiu tworzenia się skrzeplin, jak i prewencji udarów mózgu wtórnych do zatorowości obwodowej. Hipotezę tę potwierdziły metody kardiochirurgiczne. Nic dziwnego więc, że przy ogromnym rozwoju kardiologii interwencyjnej, jaki się dokonał w ostatnich latach, poszukiwano przezskórnej metody zamykania uszka lewego przedsionka [9]. Aktualnie dostępne są 3 urządzenia (Rycina 8) umożliwiające wykonanie takiego zabiegu: – PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage System), Rycina 8. Urządzenia umożliwiające obliterację uszka lewego przedsionka (I. ACP; II. WATCHMAN, III. PLAATO) Figure 8. Equipment for left atrial appendage obliteration (ACP I., II. WATCHMAN, III. PLAATO) – WATCHMAN Left Atrial Appendage System, – ACP (AMPLATZER Cardiac Plug). Aktualnie, do przezskórnego zamknięcia uszka lewego przedsionka kwalifikuje się chorych z przewlekłym migotaniem przedsionków niezwiązanym z zastawkową wadą serca i z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo–zatorowych (≥2 w skali CHADS2 – Tabele IX i X), mającymi jednocześnie przeciwwskazania do przewlekłego leczenia antykoagulantem. Tabela IX. Ocena ryzyka udaru mózgu w skali CHADS2 Table IX. Stroke risk assessment scale CHADS2 zdarzenie kliniczne niewydolność serca nadciśnienie tętnicze wiek >75 rż. cukrzyca udar mózgu lub TIA Ilość punktów 1 1 1 1 2 Tabela X. Ocena częstości występowania udaru mózgu w zależności od wyniku skali CHADS2 Table X. Assessment of the incidence of stroke depending on the outcome scale CHADS2 wynik w skali CHADS2 0 1 2 3 4 5 6 skorygowane ryzyko udaru mózgu (%/rok) 1.9 2.8 4.0 5.9 8.5 12.5 18.2 Ponadto, kwalifikuje się pacjentów, u których leczenie przeciwkrzepliwe jest nieskuteczne (zatory systemowe pomimo terapeutycznego wskaźnika krzepnięcia), lub którzy nie są w stanie kontrolować terapii lekami przeciwkrzepliwymi. Kolejną grupą chorych, którzy potencjalnie mogą skorzystać z zastosowania tej metody są pacjenci z implantowanym DES, u których konieczne jest dożywotnie stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej, mający duże ryzyko powikłań przy stosowaniu potrójnej terapii. W czasie kwalifikacji do zabiegu obliteracji LAA decydujące znaczenie ma badanie TEE. Na jego podstawie ocenia się wielkość ujścia uszka (Rycina 9) i jego morfologię (Rycina 10) oraz obecność skrzeplin. Ponadto, za pomocą TEE dobierana jest wielkość implantowanej zapinki. Zwykle średnica okludera jest większa o 20–50% od średnicy ujścia uszka lewego przedsionka, co zapewnia jego dobrą stabilizację. Urządzenia wprowadzane są z na- Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 33 P R A C E O R Y G I N A L N E Rycina 11. Ocena położenia zapinki w obrębie LAA za pomocą TEE z opcją kolorowego Dopplera (prawidłowe położenie zapinki, suboptymalne położenie wymagające jej reimplantacji) Figure 11. Rating position of clips within the LAA by TEE with color Doppler (correct position of the clips and the sub–optimal location requiring reimplantation) Rycina 9. Obraz echokardiograficzny (TEE) – pomiary wielkości uszka lewego przedsionka (kąt 00 – pomiar na poziomie ujścia lewej tętnicy wieńcowej, 450 pomiar na wysokości płatka zastawki mitralnej, 900 i 1350 – pomiar na wysokości 1–2 cm poniżej brzegu żyły płucnej) Figure 9. Echocardiography image (TEE) – measurement of left atrial appendage size (angle of 00 – measurements at the mouth of the left coronary artery, 450 measurement of the amount of mitral valve regurgitation, 900 and 1350, measured at a height of 1–2 cm below the edge of the pulmonary veins) kłucia żyły udowej i przegrody międzyprzedsionkowej przez jamę lewego przedsionka do uszka. Zabieg kontrolowany jest za pomocą fluoroskopii oraz echokardiografii przezprzełykowej. TEE wraz z opcją Dopplera kolorowego umożliwia także ocenę stopnia zamknięcia uszka (Rycina 11). W przypadku stwierdzenia istotnego przecieku przez okluder, można wciągnąć go ponownie do koszulki i implantować w innej pozycji lub wszczepić większy. Ponadto, oceniana jest morfologia przegrody międzyprzedsionkowej „uszkodzonej” podczas zabiegu oraz obecność zakrzepu na zapince. Aktualnie nie ma jednoznacznych wskazań odnośnie konieczności wykonywania kontrolnych badań echokardiograficznych po zabiegu zamknięcia LAA. Podsumowanie Rycina 10. Morfologia uszka lewego przedsionka oceniana przy pomocy TEE ( pojedynczy, mnogie) Figure 10. Morphology of the left atrial appendage assessed by TEE (single, multiple) Echokardiografia jest niezwykle cenną metodą obrazowania zarówno podczas diagnostyki, monitorowania zabiegu oraz kontrolowania jego efektów. Niewątpliwie echokardiografia 2–wymiarowa, stosowana w codziennej praktyce, ma ograniczenia. Jednak niewątpliwie zostaną one ograniczone przez coraz dynamiczniej rozwijającą się echokardiografię 3–wymiarową w czasie rzeczywistym. Piśmiennictwo: 1. Bagur R, Rodes–cabau J, Doyle D, eta l.: usefulness of TEE as the primary imaging technique to guide transcatheter transapical aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Imaging 2011;4(2):115–124. 2. Silvestry F, Rodriguez L, Herrmann H, et al.: Echocardiographic Guidance and assessment of percutaneous repair for mitral regurgitation with the Evalve MitraClip: les sons learned from EVEREST I. J Am Soc Echocardiogr 2007;20:1131–1140. 3. Lancellotti P, Moura L, Pierard L, et al.: European Association of Echocardiography reco mmendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiography 2010: 11:307–332. 4. Therrien J, Webb D: Congenital heart disease in adult. W: Braunwald E: Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. WB Saunders Philadelphia 2001;44e:1592–1618. 5. Nagm AM, Rao PS: Percutaneous occlusion of compalx atrial septal defects. J Inavsiv Cardiol 2004;16:123–125. 6. Hildick–Smith R, Sullivan M, Wisbey R: Amplatzer device closure of atrial septal defects in mature adults: analysis of 76 cases. Heart 2004;3:334–336. 7. Hijazi ZM, Wang Z, Cao QL, et al.: Transcatheter closure of atrial septal defects and patent foramen ovale under intracardiac echocardiographic guidance: feasibility and comparison with transesophageal echocardiography. Cathet Cardiovasc Interv 2001;52:194–199. 8. Bacha EA, Qi–Ling C, Starr JP, et al.: Periventricular device closure of muscular septal defects on the beating heart. Technique and results. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 1718–1723. 9. Contractor T, Khasnis A: Left atrial appendage closure In atrail fibrillation: w Word without anticoagulation? Cardiology Research and Practice 2011;1–7. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 34 P R A C E O R Y G I N A L N E Mechaniczne metody wspomagania krążenia w leczeniu ostrej niewydolności serca Mechanical circulatory support methods in the treatment of acute heart failure Rafał Mańczak, Justyna Pawlukianiec, Hanna Rdzanek Streszczenie Zastosowanie inwazyjnych metod rewaskularyzacji serca w leczeniu wstrząsu kardiogennego znacząco poprawiło rokowanie chorych z zespołem małego rzutu o etiologii niedokrwiennej. W wielu jednak przypadkach, pomimo zastosowania pełnej farmakoterapii i udrożnienia tętnicy dozawałowej, chory pozostaje we wstrząsie. Dlatego trwają poszukiwania innych metod leczenia chorych z ostrą niewydolnością serca. Głównym kierunkiem badań w tym zakresie jest mechaniczne wspomaganie serca (mechanical heart assistance, MHA). Trzy podstawowe cele stosowania MHA w leczeniu ostrej niewydolności serca to terapia pomostowa chorych rokujących poprawę (bridging to recovery), terapia pomostowa w oczekiwaniu na przeszczep serca (bridging to transplant) lub przed zastosowaniem urządzeń do przewlekłego mechanicznego wspomagania lewej komory jako terapii docelowej (long–term left ventricular assist device as destination therapy). Jedną z dostępnych technik MHA jest balonowa kontrapulsacja wewnątrzaortalna (intra–aortic counterpulsation baloon pump, IABP). IABP jest najczęściej stosowaną metodą mechanicznego wspomagania pracy serca, której celem jest poprawa perfuzji wieńcowej i zmniejszenie wydatku energetycznego serca, a więc poprawa bilansu tlenowego serca. Chorzy z ostrą niewydolnością serca oporną na farmakoterapię, dla których IABP nie stanowi dostatecznego wspomagania krążenia, lub którzy mają przeciwwskazania do tej metody leczenia mogą być kandydatami do wszczepienia jednego z dopuszczonych do stosowania urządzeń wspomagających czynność komór (ventricular assist devices, VAD). U chorych z ciężką niewydolnością serca, a zwłaszcza w obrzęku płuc, z niejednokrotnie dobrym skutkiem stosuje się sedację farmakologiczną w celu wyłączenia własnego napędu oddechowego i sztuczną wentylację płuc za pomocą respiratora.. Słowa kluczowe: rewaskularyzacja, ostra niewydolność serca, kontrapulsacja balonowa. Summary The use of invasive revascularization for the treatment of cardiogenic shock significantly improved the prognosis of patients with low cardiac output syndrome with ischemic etiology. In many cases, however, despite the complete medication therapy and infarct–related artery patency, the patient remains in shock. Because of that, there is ongoing search for other methods of treatment of patients with acute heart failure. The main direction of research in this regard is the mechanical heart assistance (MHA). The three main goals of MHA in the treatment of acute heart failure patients are: bridging therapy to improve prognosis (bridging to recovery), bridging therapy while awaiting a heart transplant (bridging to transplant) or from the use of mechanical devices for long–term left ventricular assist device as destination therapy. One of the available techniques is intra–aortic balloon pump counterpulsation (IABP). IABP is the most co mmon method of mechanical cardiac support, which aims to improve coronary perfusion and decrease cardiac energy expenditure, and thus improve the oxygen balance of the heart. Patients with acute heart failure refractory to medical therapy, which is not sufficient IABP circulatory support, or who have a contraindication to this treatment may be candidates for implantation of one of the authorized use of ventricular assist devices (VAD). In patients with severe heart failure, especially in pulmonary edema, often with good effect, pharmacological sedation is used to disable the drive’s own breathing and artificial ventilation of the lungs with a respirator. Key words: revascularization, acute heart failure, balloon pump counterpulsation Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 35 Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx–xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n med. Robert J. Gil Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137; 02–507 Warszawa tel. (22) 508 11 00 e–mail: [email protected] P Wstęp R A C E O R Leczenie farmakologiczne ostrej niewydolności serca nadal wiąże się z wysoką śmiertelnością. Zastosowanie inwazyjnych metod rewaskularyzacji serca w leczeniu wstrząsu kardiogennego znacząco poprawiło rokowanie chorych z zespołem małego rzutu o etiologii niedokrwiennej. W wielu jednak przypadkach, pomimo zastosowania pełnej farmakoterapii i udrożnienia tętnicy dozawałowej, chory pozostaje we wstrząsie. Ostra niewydolność serca bywa także powikłaniem przeprowadzonego leczenia zabiegowego – zarówno rewaskularyzacji przezskórnej, jak i kardiochirurgicznej. Dlatego równolegle z postępem w dziedzinie farmakoterapii i udoskonalania techniki zabiegów rewaskularyzacyjnych, trwają poszukiwania innych metod leczenia chorych z ostrą niewydolnością serca. Głównym kierunkiem badań w tym zakresie jest mechaniczne wspomaganie serca (mechanical heart assistance, MHA). Europejskie wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia ostrej oraz przewlekłej niewydolności serca z 2008 r. bardzo lakonicznie wypowiadają się na temat wskazań do zastosowania MHA. Nie znalazło się w nich żadne wskazanie klasy I. W klasie IIa umieszczono zalecenie stosowania urządzeń do wspomagania lewej komory (left ventircular assist device, LVAD) oraz sztucznego serca jako pomostu do transplantacji serca oraz jako terapia chorych z ostrym, ciężkim zapaleniem mięśnia sercowego. Wytyczne dopuszczają (zalecenie klasy IIb) zastosowanie LVAD w charakterze le- Y G I N A L N E czenia docelowego – u chory nie kwalifikowanych do żadnych zabiegów kardiologicznych ani kardiochirurgicznych. Oba zalecenia mają poziom dowodu C, gdyż nie przeprowadzono randomizowanych badań w tym zakresie, a ogólna liczba chory leczonych za pomocą LVAD pozostaje nadal niewielka, głównie z powodu wysokich kosztów takiego leczenia. Autorzy wytycznych – świadomi szybkiego postępu technologicznego w kardiologii – wyrazili przekonanie, że następna edycja wytycznych zostanie rozszerzona o bardziej szczegółowe zalecenia dotyczące wykorzystania tej metody leczenia niewydolności serca [1]. Niestety, opublikowana w 2010 roku aktualizacja wytycznych nie zawarła nowych zaleceń dotyczących leczenia ostrej niewydolności serca [2]. Z kolei wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia ostrego zawału serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST z 2008 roku zalecają zastosowanie MHA w leczenia wstrząsu kardiogennego (zalecenie klasy IC), ostrej niedomykalności mitralnej i pęknięcia przegrody międzykomorowej. Jako metodę pierwszego rzutu z dostępnych technik MHA wymieniają balonową kontrapulsację wewnątrzaortalną (intra–aortic counterpulsation baloon pump, IABP) [3]. Balonowa kontrapulsacja wewnątrzaortalna, IABP IABP jest najczęściej stosowaną metodą mechanicznego wspomagania pracy serca, której celem jest poprawa perfuzji wieńcowej i zmniejszenie wydatku energetycznego serca, a więc poprawa bilan- Rycina 1. Konsola balonowej kontrapulsacji aortalnej zastosowana w leczeniu chorego z ostrym zawałem serca powikłanym zespołem małego rzutu Figure 1. Console intra–aortic balloon counterpulsation used to treat a patient with an acute myocardial infarction with low output Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 36 P R A C E O R su tlenowego serca. Stanowi ono obecnie standardowe wyposażenie zarówno oddziałów kardiologii interwencyjnej jak i kardiochirurgii. O jego popularności decyduje dostępność i zebrane przez ponad 40 lat doświadczenie. Po raz pierwszy IABP zostało zastosowane przez Kantrowitza w 1968 r w leczeniu wstrząsu kargiogennego [4, 5, 6, 8]. Opis metody Balon do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej o pojemności 30–50ml wprowadza się najczęściej przez tętnicę udową wspólną do aorty zstępującej. Umieszcza się go dystalnie od miejsca odejścia lewej tętnicy podobojczykowej i proksymalnie do tętnic nerkowych, tak, aby w stanie rozprężenia nie powodował on okluzji ujść wymienionych odgałęzień aorty. Balon na ogół wprowadza się metodą przezskórną przez nakłucie tętnicy udowej, rzadko chirurgicznie. W warunkach bloku operacyjnego w sytuacji wstrząsu po kardiotomii można go wprowadzić operacyjnie bezpośrednio do aorty piersiowej. Działanie IABP polega na synchronicznym, sterowanej rytmem serca wypełnianiu balonu gazem (zazwyczaj helem) w fazie diastole i opróżnianie w fazie systole przez umieszczoną przyłóżkowo jednostkę sterującą (tzw. konsolę). Dzięki rozprężeniu balonu w fazie rozkurczu komór serca uzyskujemy wzrost ciśnienia rozkurczowego krwi w aorcie wstępującej. Powoduje to wzrost ciśnienia perfuzyjnego w tętnicach odchodzących od aorty wstępującej i łuku, a więc m.in. w tętnicach wieńcowych, co ma znacznie dla stanu hemodynamicznego pacjenta, a także w tętnicach mózgowych, co może mieć znaczenia dla jego stanu neurologicznego. Poprawa perfuzji wieńcowej skutkuje zwiększeniem zaopatrzenia mięśnia sercowego w tlen. Z kolei szybkie opróżnienie balonu przez jednostkę sterującą tuż przed otwarciem zastawki aortalnej przynosi korzystny efekt hemodynamiczny w postaci zmniejszenia obciążenia następczego, redukując przez to wysiłek energetyczny serca i konsumpcję tlenu przez niedokrwiony mięsień sercowy. Częstotliwość napełniania balonu może być dostosowana do każdego, do drugiego, trzeciego lub nawet do ósmego cyklu serca, co umożliwia wspomaganie pracy serca w zależności od potrzeb. Praca IABP poprawia istotnie stosunek podaży do zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen (bilans tlenowy serca). Wpływ IABP na rzut minutowy serca jest mniej zauważalny, ocenia się go na 0,5–1,0 l/min i jest wtórny do sumy zjawisk: poprawy ukrwienia mięśnia sercowego i redukcji obciążenia następczego. Podobnie relatywnie niewielki jest wpływ IABP na wysokość systemowego ciśnienia tętniczego krwi. Należy przy tym pamiętać, że skurczowe ciśnienie tętnicze po zastosowaniu IABP maleje, możemy liczyć jedynie na wzrost rozkurczowego i średniego ciśnienia w tętnicach odchodzących od aorty powyżej od miejsca, w którym umieszczony jest balon do kontrapulsacji. Dlatego systemowe ciśnienie tętnicze nie powinno być traktowane jako wskaźnik skuteczności wspomagania krążenia metodą IABP [6]. Wskazania do IABP Podstawowym wskazaniem do stosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej jest wstrząs kardio- Y G I N A L N E genny spowodowany zawałem mięśnia sercowego. Wykazano, że zastosowanie IABP w połączeniu z udrożnieniem tętnicy dozawałowej za pomocą farmakoterapii (fibrynoliza), jak i za pomocą angioplastyki wieńcowej, poprawia rokowanie chorych we wstrząsie spowodowanym ostrą niedokrwienną dysfunkcją skurczową serca. Skuteczność IABP w leczeniu wstrząsu bez równoczesnej rewaskularyzacji jest niska. Balon do IABP powinien być implantowany jeszcze w pracowni hemodynamiki – bezpośrednio przed lub po PCI, co umożliwia fluoroskopową kontrolę lokalizacji balonu i poprawia skuteczność leczenia. Ważnym wskazaniem do IABP u chorych z ostrym zawałem serca są także jego mechaniczne powikłania: ostra ciężka niedomykalność mitralna, a zwłaszcza pęknięcie przegrody międzykomorowej. W tych przypadkach IABP znajduje zastosowanie jako leczenie pomostowe przed zabiegiem kardiochirurgicznym [3, 7, 9, 10, 12, 13]. Pilnym wskazaniem do IABP są nawracające bóle dławicowe lub groźne zaburzenia rytmu o podłożu niedokrwiennym oporne na leczenie konwencjonalne. Również i w tych stanach IABP pełni rolę jedynie terapii pomostowej przed rewaskularyzacją, będącą leczeniem przyczynowym [6]. Istnieją także tzw. profilaktyczne wskazania do IABP – u pacjentów wysokiego ryzyka przed planowym zabiegiem PCI niezabezpieczonego pnia lewej tętnicy wieńcowej lub dużej tętnicy wieńcowej przy zaawansowanej miażdżycy pozostałych naczyń wieńcowych. Wykazano, że IABP stosowane podczas tych zabiegów skraca czas ogłuszenia mięśnia sercowego spowodowany przejściowym zamknięciem tętnicy wieńcowej w trakcie angioplastyki balonowej. Wobec braku jednoznacznych zaleceń stopień wykorzystania tej strategii leczenia przez poszczególne pracownie jest bardzo zróżnicowany. Metoda ta stosowana rutynowo podnosi koszty leczenia i wiąże się z większą ilością powikłań naczyniowych [4, 5, 7, 11]. Istniej również pogląd, że IABP powinno być stosowane profilaktycznie u chorych z zawałem serca spowodowanym niedrożnością pnia lewej tętnicy wieńcowej lub początkowego odcinka GPZ nawet wówczas, gdy bezpośrednio po zakończeniu zabiegu pPCI nie stwierdza się jeszcze cech wstrząsu. Podejście takie jest podyktowane obserwacjami, że duży odsetek tych pacjentów, pomimo pełnej rewaskularyzacji rozwija w 2–3 dobie zawału wstrząs, a zastosowanie wtedy IABP nie jest już w stanie przerwać kaskady niekorzystnych zmian neurohormonalnych i metabolicznych doprowadzających od zgonu [5]. IABP znajduje także zastosowanie w leczeniu relatywnie niewielkiej grupy chorych, u których nie jest planowana rewaskularyzacjia wieńcowa. Z jednej strony dotyczy to pacjentów, u których nie ma już możliwości poprawy krążenia wieńcowego za pomocą zabiegów przeskórnych ani kardiochirurgicznych, i dla których jedyną opcją leczenia pozostaje transplantacja serca. IABP daje w takich sytuacjach szansę poprawy stanu hemodynamicznego przed zabiegiem operacyjnym, który z uwagi na małą dostępność narządów do przeszczepu, musi zostać odroczony. Drugą grupą chorych poddawa- Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 37 P R A C E O R Tabela I. Wskazania do zastosowania balonowej kontrapulsacji wewnątrzaortalnej Table 1. An indication to use of intra–aortic balloon counterpulsation W KARDIOLOGII W KARDIOCHIRURGII PLANOWE – PROFILAKTYCZNE przed zabiegiem PCI u chorych przed zabiegiem kardiochirurgicznym stabilnych wysokiego ryzyka u chorych wysokiego ryzyka PILNE nawracające bóle dławicowe lub narastające zaburzenia groźnie zaburzenia rytmu o podłożu hemodynamiczne u chorych niedokrwiennym oporne na leczenie z zespołem małego rzutu konwencjonalne – terapia pomostowa kwalifikowanych do transplantacji przed rewaskularyzacją serca lub leczenia mechanicznym wspomaganiem komór (ventricular assist device, VAD) – terapia pomostowa polekowa ostra niewydolność serca oporna na leczenie farmakologiczne NAGŁE wstrząs kardiogenny spowodowany leczenie pomostowe przed zabiegiem rozległymi zaburzeniami kurczliwości kardiochirurgicznym u chorego przed lub podczas PCI we wstrząsie kardiogennym spowodowanym niestabilną chorobą wieńcową, zawałem mięśnia sercowego, ostrą niedomykalnością mitralną lub pęknięciem przegrody międzykomorowej brak możliwości odłączenia pacjenta od krążenia pozaustrojowego po zabiegu kardiochiurugicznym nych IABP bez planowanej rewaskularyzacji są pacjenci z piorunującym zapaleniem mięśnia sercowego, u których IABP jest stosowane w leczeniu zespołu małego rzutu, często jako leczenie pomostowe przed kwalifikacją do wszczepienia bardziej zaawansowanych metod wspomagania mechanicznego serca, jakimi są biopompy i sztuczne komory, ewentualnie przed transplantacją serca [1, 3, 6]. Podsumowanie wskazań do IABP zawarto w tabeli I [1, 3, 6, 9, 13]. Przeciwwskazania do IABP Leczenie za pomocą IABP ma swoje ograniczenia. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej jest ciężka, a według innych źródeł również umiarkowana niedomykalność zastawki aortalnej oraz rozwarstwienie aorty. Względne przeciwwskazania związane są z ewentualnymi naczyniowymi konsekwencjami nakłucia tętnicy udowej i wprowadzania balonu na naczyń tętniczych. Zaliczmy do nich tętniaka aorty zstępującej i brzusznej oraz zaawansowane zmiany miażdżycowe w tętnicach biodrowych i aorcie [6, 9, 13]. Powikłania IABP Częstość powikłań IABP podawana w literaturze waha się w od 8–15%. Głównym powikłaniem jest niedokrwienie kończyny związane z upośledzeniem przepływu przez zaopatrującą ją tętnicą na skutek wprowadzenia balonu do IABP. Powikłanie to występuje w 9–25% przypadków, przy czym niedokrwienie kończyny zmuszające do amputacji kończyny zdarza się z częstością poniżej 1%. Stwierdzenie niedokrwienia kończyny jest bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowego usunięcia balonu. Rzadziej występują powikłania miejscowe w okolicy wkłucia do tętnicy (krwiak tętniak rzekomy, przetoka tętni- Y G I N A L N E czo–żylna) lub powikłania zatorowe wywołane oderwaniem fragmentu blaszki miażdżycowej od ściany aorty podczas wprowadzania balonu lub skrzepliny utworzonej na balonie lub cewniku. Zdarzają się również przypadki neuropatii obwodowej uszkodzeniem nerwu strzałkowego lub udowego. Osobną grupę stanowią infekcje związane z naruszeniem ciągłości tkanek i wielodniowym utrzymywaniem wkłucia tętniczego [4, 6, 8]. Wskazania do usunięcia balonu to niedokrwienie kończyny dolnej, pojawienie się krwi w cewniku doprowadzającym gaz do balonu, świadczące o pęknięciu balonu oraz brak możliwości dostosowania pracy balonu do rytmu serca [5, 6]. Osobnym problemem jest dostosowanie momentu inflacji i deflacji balonu od rytmu serca. Zła synchronizacja pracy balonu z rytmem serca przynosi przeciwny do zamierzonego efekt hemodynamiczny, a w konsekwencji pogorszenie stanu chorego, mogące być bezpośrednią przyczyną zgonu. Szczegółowe omówienie tego zagadnienia wykracza poza ramy niniejszej pracy. Należy jednak mieć świadomość, że wraz z liczbą zaburzeń rytmu serca sterowanie pracą IABP staje się coraz trudniejsze. Dlatego z tej metody leczenia najbardziej korzystają chorzy ze stabilnym rytmem serca. Urządzenia wspomagające czynność komór Chorzy z ostrą niewydolnością serca oporną na farmakoterapię, dla których IABP nie stanowi dostatecznego wspomagania krążenia lub, którzy mają przeciwwskazania do tej metody leczenia mogą być kandydatami do wszczepienia jednego z dopuszczonych do stosowania urządzeń wspomagających czynność komór (ventricular assist devices, VAD). Zadaniem VAD jest wspomaganie lub zastąpienie pracy lewej, prawej lub obu komór serca poprzez jego odciążanie przy utrzymaniu prawidłowego rzutu. Urządzenia te wykorzystuje się do wspomagania do krótkoterminowego (do 7 dni), średnioterminowego (od 7 dni do 3 miesięcy) oraz długoterminowego. Mogą być umieszczane na zewnątrz ciała pacjenta, można je implantować pod powłokami brzusznymi lub wewnątrz klatki piersiowej i jamy brzusznej. Pod względem trybu pracy dzieli się je na pompy rotacyjne zapewniające ciągły przepływ krwi, do których zalicza się pompę odśrodkową (centryfugalną) i system do pozaustrojowego utlenowania krwi–ECMO przy współistniejącej niewydolności oddechowej. Do wspomagania średnio i długoterminowego stosuje się pompy pulsacyjne (na przykład ABIOMED, POLCAS.). Wskazaniami do stosowania VAD w ostrej niewydolności serca jest wstrząs kardiogenny, zwłaszcza przebiegający z cechami obukomorowej niewydolności serca. Wczesne implantowanie urządzeń z pełnym wspomaganiem i dzięki temu uzyskanie zadowalających parametrów hemodynamicznych, pozwalają uniknąć trwałego uszkodzenia wielonarządowego. Dotyczy to pacjentów ze wstrząsem kardiogennym w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego. Uważa się, ze uszkodzenie 40% masy mięśnia lewej komory wiąże się z 80% śmiertelnością. U tych chorych szybkie wdrożenie mechanicz- Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 38 P R A C E O R nego wspomagania lewej komory może w dużej mierze wpłynąć na przeżycie [14]. Osobną grupę wskazań stanowią chorzy z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego, u których zastosowania VAD może stanowić terapię stabilizującą do chwili wyzdrowienia lub czasu przeszczepu serca [13, 14]. Z kolei u pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu serca, niepoddającymi się farmakoterapii lub przy nieskuteczności urządzeń defibrylujących, leczenie odciążające może przyczynić się do zmniejszenia liczby zaburzeń rytmu serca lub sprawić, że arytmia będzie lepiej tolerowana. Pompy odśrodkowe Od lat siedemdziesiątych stosowane są stosunkowo niedrogie pompy odśrodkowe (rotacyjne). Te zewnątrzustrojowe urządzenia wymuszające przepływ krwi łączy się z krążeniem małym pacjenta (prawym przedsionkiem i tętnicą płucną) lub krążeniem systemowym (lewy przedsionek lub koniuszek serca i aorta), uzyskując w ten sposób odciążenie prawego lub lewego serca. Pompy odśrodkowe znajdują także zastosowanie w pozaustrojowych urządzeniach od utlenowania krwi (ECMO), które wspomagają pracę płuc i serca. Wadą wymienionych urządzeń jest konieczność ich operacyjnej implantacji i ciągłej ogólnoustrojowej heparynizacji, a w przypadku ECMO również pełnej sedacji i zwiotczenia. Ponadto generują one reakcję zapalną, czego efektem są obrzęki śródmiąższowe [6]. System wspomagania sercowo–płucnego Stosowany od lat osiemdziesiątych w pracowniach hemodynamicznych system Bard CardioPulmonary Bypass Support, w przeciwieństwie do IABP zapewnia możliwość uzyskania pełnego rzutu serca. To zewnątrzustrojowe urządzenie łączy się dwoma kaniulami z krążeniem pacjenta, umieszczając końcówkę kaniuli doprowadzającej krew pacjenta do układu w prawym przedsionku, a końcówkę kaniuli odprowadzającej krew do pacjenta w rozwidleniu aorty. Kaniule wprowadza się metodą przezskórną, poprzez nakłucie żyły i tętnicy udowej. To niezwykle wydajne urządzenie, wyposażone oprócz pompy wirującej w membranowy natleniacz i wymiennik ciepła, może pracować jedynie przez 6 godzin [17]. Stosowanie go po tym czasie doprowadza do zagrażających życiu powikłań hematologicznych. TandemHeart pVAD Prostsze w konstrukcji, zaprojektowane wyłącznie w celu odciążenia lewej komory, urządzenie wyposażone w zewnątrzustrojową pompę rotacyjną pozwala na zwiększenie rzutu serca o 3,5 l/min i może być stosowane do 2 tygodni. Jego wadą jest stosunkowo duża inwazyjność implantacji – wymaga nakłucia przegrody międzyprzedsionkowej w celu wprowadzenia do lewego przedsionka końcówki kaniuli doprowadzającej, zakładanej z dostępu przez żyłę udową. Kaniula odprowadzająca jest wprowadzana do tętnicy udowej. Zabieg ten może być wykonany przez doświadczonego hemodynamistę i wiąże się z większym odsetkiem powikłań Y G I N A L N E naczyniowych, jak również zajmuje więcej czasu niż w przypadku IABP [18]. Urządzenie Impella W przeciwieństwie do wyżej opisanych urządzeń, których działanie opiera się na wymuszaniu krążenia krwi za pomocą pompy zewnątrzustrojowej, Impella 5,0 posiada wewnątrzustrojową minipompę wirnikową, która umieszczana jest w lewej komorze. Czerpiąc krew z jamy lewej komory przepompowuje ją przez zastawkę aortalną do aorty wstępującej. Urządzenie to jest w stanie przepompować do 5,0 l krwi w ciągu minuty, co stanowi znaczące odciążenie lewej komory. Impella 5,0 zmniejsza obciążenie serca oraz zużycie tlenu przez mięsień sercowy, ponadto poprzez istotną poprawę rzutu serca zwiększa przepływ wieńcowy i tkankowy. Urządzenie implantuje się przezskórnie z dostępu przez tętnicę udową lub pachową i łączy cewnikiem z przenośną konsolą, dostarczającą prąd i pozwalającą na kontrolę pracy urządzenia. Innym wariantem jest Impella LD, która różni się techniką implantacji – ten model wprowadzany jest do lewej komory z dostępu przez torakotomię [18, 19]. Pompa wymaga heparynizacji i może pracować do 7 dni. Jej zastosowanie wiąże się z podwyższonym ryzykiem uszkodzenia zastawki aortalnej i powstania skrzeplin w lewej komorze. Do implantacji urządzenia konieczne jest założenie do tętnicy odpowiednio szerokiej koszulki – najszerszy wymiar pompy to 21Fr, podczas gdy do wprowadzenia balonu do IABP wystarczy koszulka 8 lub 9 Fr. W efekcie zabieg stwarza podwyższone ryzyko miejscowych powikłań naczyniowych i niedokrwienia. Nie przeprowadzono randomizowanych badań udowadniających skuteczność tego urządzenia, niemniej jednak dzięki miniaturyzacji pompy umożliwiającej jej nieoperacyjną implantację w lewej komorze stanowi niewątpliwą rewolucję w leczeniu niewydolności serca. Mechaniczna wentylacja płuc Choć zagadnienie to nie zostało uwzględnione w wytycznych ESC leczenia niewydolności serce, w praktyce klinicznej, u chorych z ciężką niewydolnością serca, a zwłaszcza w obrzęku płuc, z niejednokrotnie dobrym skutkiem stosuje się sedację farmakologiczną w celu wyłączenia własnego napędu oddechowego i sztuczną wentylację płuc za pomocą respiratora. Zastosowanie wyższych stężeń tlenu w mieszance niż te, które można uzyskać z pomocą cewników donosowych lub maski tlenowej poprawia utlenowanie krwi i narządów. Z kolei wyłącznie własnego napędu oddechowego pacjenta, poprzez eliminację pracy mięśni oddechowych, zapewnia poprawę bilansu oddechowego. Niejednokrotnie metoda ta jest konieczna w celu bezpiecznego przeprowadzenia rewaskularyzacji przezskórnej tętnic wieńcowych w ostrym zawale serca powikłanym ostrą niewydolnością lewokomorową, gdy pacjent będący w obrzęku płuc nie jest w stanie tolerować pozycji leżącej ciała, a jego pobudzenie wynikające z hipoksji i niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego skutkuje brakiem współpracy pacjenta, niezbędnym do przeprowadzenia zabiegu u przytom- Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 39 P R A C E O R nego pacjenta. Można także sądzić, ze wprowadzając pacjenta znajdującego się w obrzęku płuc w stan śpiączki farmakologicznej i mechanicznie korygując niewydolność oddechową uwalniamy go od cierpień wynikających z hipoksemii. Podsumowanie Mechaniczne wspomaganie serca stało się ważnym, choć nadal relatywnie rzadko stosowanym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego i rewaskularyzacji chorych z ostrą niewydolnością serca [20]. Doświadczenie zbierane podczas stosowania obecnie dopuszczonych do użycia urządzeń, jak i wprowadzenie nowych rozwiązań i technolo- Y G I N A L N E gii, wyznaczą w najbliższych latach kierunek rozwoju tej niezwykle obiecującej dziedziny. Wraz z upowszechnieniem metod możemy się spodziewać poprawy ich bezpieczeństwa i obniżenia kosztów, a w konsekwencji zwiększenia dostępności dla pacjentów. Trzy podstawowe cele stosowania MHA w leczeniu ostrej niewydolności serca to terapia pomostowa chorych rokujących poprawę (bridging to recovery), terapia pomostowa w oczekiwaniu na przeszczep serca (bridging to transplant) lub przed zastosowaniem urządzeń do przewlekłego mechanicznego wspomagania lewej komory jako terapii docelowej (long–term left ventricular assist device as destination therapy) [1, 2]. Piśmiennictwo 1. Dickstein K., Cohen–Solar A., Filippatos G. i wsp.: ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008. Eur Heart J 2008, 29, 2388–2442. 2. Dickstein K., Verdas P.E., Auricchio A. i wsp.: 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure. An update of the 2008 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Published online Eur Heart J, Aug 27, 2010. 3. Van de Werf F, Bax J., Amadeo Betriu A.: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST–segment elevation. Eur Heart J 2008, 29, 2909–2945. 4. Topol E.J.: Kardiologia Interwencyjna. Wyd.I pol. pod red. Roberta J.Gila i Grzegorza Opolskiego. Elservier Urban & Partner, Wrocław 2009, tom 2, rozdz.36. 5. Brzezińska–Rajszys G., Dąbrowski M., Rużyłło W., Witkowski A.: Kardiologia Interwencyjna. PZWL Warszawa 2009, rozdz.19.8.2. 6. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Braunwald E.: Braunwald Choroby Serca.Wyd.I pol. po red. Waldemara Banasiaka, Grzegorza Opolskiego i Lecha Polońskiego. Elselvier Urban & Partner, Wrocław 2007, tom 1, rozdz. 24–25. 7. Chen E., Canto J., Parsons L. i wsp.: Relation Between Hospital Intra–Aortic Balloon Counterpulsation Volume and Mortality in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. Circ 2003 online. 8. De Morchena E., Ferreira A.: Sekrety kardiologii interwencyjnej. Urban & Partner, Wrocław 2006. 9. Bouki K., Pavlakis G., Papasteriadis E.: Manaement of Cardiogenic Srock Due to Acute Coronary Syndrome. Angiology Mar/Apr 2005, 56, 2, 123–130. 10. Azevedo C., Amado L., Kraitchman D. i wsp:. The effect of intra–aortic balloon counterpulsation on left ventricular funcjtional recovery early after acute myocardial infarction: a randomized experimental magnetic resonance imaging study. Eur Heart Jour 2005, 26, 1235–1241. 11. Arnoud van’t Hoft, Liem L, Boer M. i wsp.: A randomized comparixon of intra–aortic balloon pumping after primary coronary angioplasty in high rixk patients with acute myocardial infarction. Eur Heart Jour 1999, 20, 659–665. 12. Olasińska–Wiśniewska A., Mularek–Kubzdela T., Grajek S. i wsp.: Indication, results of therapy and factors wich influence survival in patient treated with intra–aortic balloon counterpulsation. Kardiol Pol 2008, 66: 9, 950–954. 13. Zieliński T. Kontrapulsacja wewnątrzaortalna i inne metody niefarmakologicznego leczenia ostrej niewydolności serca – dlaczego tak rzadko są stosowane? Kardiol Pol 2008, 66: 9, 956–957. 14. Lietz K. Miller L.W: Left ventricular assist devices: evoving devices and indications for use in ischemic heart disease. Curr opin cardiol 2004, 19, 613–618 15. Kherani A.R., Maybaum S: Ventricular assist devices as a bridge to transplant or recovery. Cardiology 2004, 101, 93–103 16. Stevenson LW, Shekar P.: Ventricular assist devices for durable support. Circulation 2005, 112, 111–115. 17. Kurusz M., Zwischenberger J.B.: Percutaneous cardiopulmonary bypass for cardiac emergencies.Perfusion 2002,17(4): 269–77 18. Kępka C.: Przezskórne systemy do czasowego wspomagania serca; Post Kardiol Interw 2007, 3, 4 (10): 202–205 19. www.abiomed.com 20. Brieke A., Cleveland J.Jr, Lindenfeld J.: Mechanical support in acute and chronic heart failure. Curr Cardiol Rep. 2008, 10(3), 168–75. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 40 P R A C E O R Y G I N A L N E Rola biopsji mięśnia sercowego w diagnostyce chorób układu sercowo–naczyniowego The role of endomyocardial biopsy in the diagnosis of cardiovascular diseases A.Pawlak, K. Byczkowska, K.Gil, A. Michałem Streszczenie W pracy przedstawiono miejsce i rolę endokardialnej biopsji serca w nowoczesnej diagnostyce chorób serca, zwracając przy tym szczególną uwagę na powiązanie z rozwojem biologii molekularnej. Słowa kluczowe: choroby serca, biopsja mięśnia sercowego, bioptaty Summary The paper presents place and role of endocardial biopsy in the modern diagnosis of heart disease, paying particular attention to the relationship with the development of molecular biology. Key words: heart disease, myocardial biopsy, biopsies Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 41 Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx–xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n med. Robert J. Gil Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137; 02–507 Warszawa tel. (22) 508 11 00 e–mail: [email protected] P R A C E O R Wstęp Jeszcze do niedawna w instrumentarium diagnostycznym chorób serca można było znaleźć jedynie stetoskop, badania laboratoryjne, EKG czy echo serca. Niedawno do tego zestawu dołączyły również nieinwazyjne techniki obrazowe, jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa serca oraz inwazyjne, jak biopsja mięśnia serca (BMS). BMS ze względu na swój inwazyjny charakter budziła i jeszcze czasami budzi wiele kontrowersji. Jednak ilość informacji, które jesteśmy w stanie uzyskać z niewielkiego fragmentu serca przy zastosowaniu współczesnych technik badawczych stwarza niepowtarzalną szansę nie tylko oceny rokowania chorego, ale i ustalenia ostatecznego rozpoznania i, co bardzo ważne, coraz częściej celowanego leczenia. Y G Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych Droga dostępu w celu wykonania biopsji W celu wykonania biopsji mięśnia sercowego najczęściej wykorzystuje się dostęp przez tętnicę udową ( w biopsji lewej komory) lub żyłę udową (w biopsji prawej komory). Ale możliwe są również inne drogi dostępu jak żyła szyjna wewnętrzna czy żyła podobojczykowa. Wybór miejsca biopsji i liczby bioptatów W klinicznym wykorzystaniu BMS kluczowym jest pobranie odpowiedniej liczby bioptatów z różnych miejsc mięśnia sercowego, co zwiększa prawdopodobieństwo natrafienia na obszar zmieniony chorobowo. Wiadomym jest, że patologia może lokalizować się w różnych miejscach w sercu. Dlatego też ograniczenie się jedynie do biopsji prawej komory wydaje się błędne. Obecnie w ośrodkach referencyjnych wykonuje się biopsję mięśnia sercowego prawej lub lewej komory lub jednocześnie ich obu. N A L N E Tabela I. Rola biopsji endomiokardianej wg 14 scenariuszy klinicznych Table I. The role of endomyocardial biopsy according to 14 clinical scenarios I II IIa IIb III A Wskazania do biopsji mięśnia sercowego BMS, wg obecnych wytycznych, to metoda diagnostyczna zarezerwowana jedynie dla wybranych przypadków klinicznych. Konsensus opracowany przez amerykańskich i europejskich ekspertów, opublikowany w 2008 r. ustala 14 sytuacji klinicznych, w których powinno się rozważyć BMS. (Tabela I) [1]. Interesującym jest fakt, że jedynie pierwsze dwa przypadki kliniczne posiadają klasę zaleceń I i poziom wiarygodności B. Pozostałe wskazania to klasa zaleceń IIA, IIB lub III z poziomem wiarygodności C. To oznacza, że nasza wiedza na temat BMS i jej istotności opiera się nie na badaniach klinicznych, a jedynie na wiedzy eksperckiej, która nierzadko odnosi się do danych uzyskanych z dużo uboższego wachlarza oznaczeń niż jest to obecnie możliwe. Uzyskany w ostatnim czasie postęp wydaje się dowodzić, że nasza wiedza w stosunkowo krótkim czasie zostanie w sposób znaczny poszerzona. Tej wiedzy wydaje się sprzyjać fakt, iż zainteresowanie tą metodą diagnostyczną jest coraz większe i coraz częściej przynosi wymierne efekty kliniczne. I B C Klasa zalecenia dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze jest korzystne, użyteczne i skuteczne (co oznacza: zdecydowanie powinno się stosować daną interwencję – przyp. red.) dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub skuteczności określonego postępowania diagnostycznego lub leczniczego nie są zgodne dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością lub skutecznością (co oznacza: należy rozważyć stosowanie – przyp. red.) użyteczność lub skuteczność jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe lub opinie (co oznacza: można rozważyć stosowanie – przyp. red.) dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze nie jest użyteczne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach może być szkodliwe (co oznacza: zdecydowanie nie należy stosować danej interwencji – przyp. red.) Stopień wiarygodności danych dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań, lub z badań retrospektywnych bądź rejestrów Tabela II. Rola biopsji endomiokardialnej wg wytycznych AHA/ACCF/ESC 2007r. Table II. The role of endomyocardial biopsy according to AHA / ACCF / ESC 2007 Nr 1 2 3 4 5 6 Scenariusz Nowo powstała niewydolność serca, trwająca poniżej 2 tygodni, z LV prawidłowej wielkości lub poszerzoną i niestabilnością hemodynamiczną Nowo powstała niewydolność serca, 2 tygodnie do 3 miesięcy od wystąpienia, z poszerzeniem lewej komory i nowymi komorowymi zaburzeniami rytmu, blokiem przedsionkowo–komorowym II lub III stopnia lub brak reakcji na typowe leczenie w ciągu 1–2– tyg. Niewydolność serca trwająca ponad 3 mies., z poszerzeniem lewej komory i nowymi komorowymi zaburzeniami rytmu, blokiem przedsionkowo–komorowym II lub III stopnia lub brak reakcji na typowe leczenie w ciągu 1–2– tyg. Niewydolność serca w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej niezależnie od czasu trwania w razie podejrzenia reakcji alergicznej i/lub z eozynofilią Niewydolność serca w razie podejrzenia kardiomiopatii po antracyklinie Niewydolność serca na podłożu kardiomiopatii restrykcyjnej o nieznanej etiologii Klasa Poziom zaleceń wiarygodności I B I B IIa C IIa C IIa C IIa C 7 Podejrzenie guza serca Iia C 8 Kardiomiopatia o nieznanej etiologii u dzieci Iia C IIb B IIb C IIb C Iib C IIb C III C 9 10 11 12 13 Nowo powstała niewydolność serca, 2 tygodnie do 3 miesięcy od wystąpienia, z poszerzeniem lewej komory, ale bez nowych komorowych zaburzeń rytmu, bloku przedsionkowo–komorowego II Iub III stopnia i z dobrą reakcją na typowe leczenie w ciągu 1–2– tyg. Niewydolność serca trwająca ponad 3 miesiące, z poszerzeniem lewej komory i bez nowych komorowych zaburzeń rytmu, bloku przedsionkowo–komorowego II Iub III stopnia i z dobrą reakcją na typowe leczenie w ciągu 1–2– tyg. Niewydolność serca na podłożu kardiomiopatii przerostowej Podejrzenie arytmogennej kardiomiopatii prawej komory Komorowe zaburzenia rytmu o nieznanej etiologii 14 Migotanie przedsionków o nieznanej etiologii Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 42 P R A C E O R Analiza dokonana przez ośrodek niemiecki wykazuje, że biopsja obu komór zwiększa szansę ustalenia ostatecznego rozpoznania prawie do 80%, zaś w przypadku selektywnej biopsji lewej lub prawej komory szansa ta wynosi 67% [2]. Miejsce biopsji ustala się na podstawie badania echo serca i/lub rezonansu magnetycznego. Istotne znaczenie dla ustalenia rozpoznania ma również ilość uzyskanych bioptatów. Uznane jest pobieranie od 5 do 10 bioptatów o objętości 1–2 mm3 każdy. Wydaje się oczywistym, iż pobieranie zbyt małej ilości bioptatów Y G I N A L N E cji naczynia, uszkodzenie zastawki trójdzielnej, tamponada serca oraz zakrzepica żył głębokich [1]. Analiza bioptatów Obecnie stosuje się wiele technik badawczych, pozwalających w sposób precyzyjny opisać zmiany w sercu pacjenta poddanego biopsji. Wstępnych informacji odnoszących się do stanu tkanki mięśnia serca, nacieku komórkowego czy zaawansowania procesu włóknienia dostarczają podstawowe barwienia – hematoksylina i eozyna oraz trichrom. Barwienia te pozwalają na zakontrastowanie przedziałów komórkowych i zewnątrzkomórkowych oraz wybarwienie poszczególnych organelli komórkowych. W badaniach tych hematoksylina barwi jądra komórkowe na niebiesko, eozyna cytoplazmę i substancję pozakomórkową na różowo. Barwienie trichromem jest metodą barwienia tkanki łącznej. W metodzie tej włókna mięśniowe barwią się na czerwono, kolagen na zielono lub niebiesko, a jądra komórkowe są czarne lub niebieskie. Kolejnym standardowym badaniem jest barwienie i mmunohistochemiczne wykrywające antygeny za pomocą Rycina 1. Schemat BMS Figure 1. BMS scheme nie pozwala na zastosowanie różnych technik badawczych, które precyzują rozpoznanie, a ponadto stwarza dużo mniejsze szanse na pobranie wycinka mięśnia sercowego zajętego procesem chorobowym, szczególnie, jeśli choroba ma charakter ogniskowy (np. zapalenie mięśnia sercowego). Prawdą jest jednak też to, iż znaczne zwiększanie liczby bioptatów może przyczynić się do istotnego wzrostu liczby powikłań. W cytowanej powyżej pracy Yilmaz’a tak wysoki odsetek rozpoznań uzyskano dzięki pobieraniu średnio 8 bioptatów serca [2]. Powikłania Ryzyko powikłań BMS zależy od doświadczenia operatora, stanu klinicznego pacjenta, miejsca dostępu naczyniowego, ilości pobieranych bioptatów, ilości bioptowanych jam serca (lewa, prawa komora, obie, przedsionki) a także rodzaju użytego bioptomu. Całkowita częstość powikłań związanych z BMS jest porównywalna z ryzykiem powikłań, jakie towarzyszą koronarografii i stanowi około 1%, a w odniesieniu do najcięższych powikłań, jak zgon i perforacja, wartość ta wynosi poniżej 0,01%. Warto zauważyć, że analizy pojedynczych prac wykazują, iż powikłania częściej towarzyszą biopsji prawej komory niż lewej [2]. Powikłania związane z BMS można podzielić na wczesne i późne. Do wczesnych powikłań biopsji zalicza się perforację serca z tamponadą, komorowe lub nadkomorowe zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodzenia pod postacią bloków przedsionkowo–komorowych, odmę opłucnową, uszkodzenie dużych tętnic, zator tętnicy płucnej, porażenie nerwów, krwiak żylny, uszkodzenie zastawki trójdzielnej, jatrogenne wytworzenie przetoki tętniczo–żylnej w sercu. Natomiast powikłania odległe to krwawienie z miejsca po kaniula- Rycina 2. Analiza wycinków mięśnia serca. A ,B i C . Analiza w mikroskopie świetlnym. Barwienie hematoksyliną i eozyną (A); Barwienie trichromem (B); Barwienie i mmunochstochemiczne w kierunku ekspresji desminy ( kolor brązowy) (C); D Analiza w mikroskopie fluorescencyjnym. Ekspresja desminy (kolor zielony) i mRNA dla desminy (kolor czerwony); E i F Analiza w mikroskopie elektronowym. Zwiększona liczba mitochondriów–podejrzenie choroby mitochondrialnej (E), Długie desmosomy – substrat zaburzeń rytmu (zaznaczone strzałką) (F). Figure 2. Analysis of the heart muscle slices. A, B and C. Analysis by optical microscopy. Staining with hematoxylin and eosin (A) Trichrome staining (B) I mmunohistochemical staining for the expression of desmin (brown) (C), D Analysis by fluorescence microscope. The expression of desmin (green) and desmin mRNA (red), E and F Analysis by electron microscope. Increased number of mitochondrion – mitochondrial disease is suspected (E), Long desmosomes – arrhythmia substrate (indicated by arrow) (F). Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 43 P R A C E O R znakowanych przeciwciał. Badanie to pozwala diagnozować np.: zapalenie mięśnia sercowego, choroby spichrzeniowe, amyloidozę, typ nowotworu. Panel oznaczeń w tą metodą jest dobierany w zależności od podejrzeń klinicznych (inne przeciwciała dla fibroelastozy, inne dla nacieku zapalenego). Badaniem bardzo dobrze obrazującym zmiany strukturalne w mięśniu sercowym na poziomie komórki oraz elementów ją tworzących (wielkość, kształt, lokalizacja mitochondriów, ocena jądra, naczyń mikrokrążenia) jest badanie w mikroskopie elektronowym. Badanie to pozwala na stwierdzenie typowych zmian m.in. w amyloidozie, glikogenozach, lizosomalnych chorobach spichrzeniowych i innych. Ostatnią grupą badań, ale nie mniej ważną, są badania molekularne i genetyczne. Postępy biologii molekularnej w ostatnich latach umożliwiły rozpoznawanie patologii na poziomie ultrastruktury, ilości i jakości białek, mutacji genetycznych. Możliwe również stało się wykrywanie genomu wirusowego jak również identyfikowanie typu wirusa. Znaczenie praktyczne BMS Do niedawna, głównym wskazaniem do BMS była ocena serca po przeszczepie oraz diagnostyka guzów. Akceptowano również wykonywanie biopsji w przypadku podejrzenia zapalenia mięśnia sercowego, jak również w ustaleniu ostatecznego rozpoznania w takich jednostkach chorobowych jak amyloidoza, sarkoidoza, hemochromatoza czy arytmogenna kardiomiopatia prawej komory. Dokonujący się postęp naukowy pozwala coraz częściej nie tylko na ustalenie rozpoznania ostatecznego, ale jego zmianę w stosunku do diagnozy postawionej na podstawie danych klinicznych i innych badań diagnostycznych jak również na dobór celowanej skutecznej terapii, co prezentowaliśmy w jednej z naszych prac [3]. Największe postępy dające nowe nadzieje i zmieniające nasze postrzeganie niektórych patomechanizmów dokonały się w odniesieniu do kardiomiopatii o nieustalonej etiologii, zapaleniu mięśnia sercowego i arytmogennej kardiomiopatii prawej komory. Coraz częściej podkreśla się rolę biopsji w kardiomiopatii o nieznanej etiologii oraz w zapaleniu mięśnia sercowego. Obecnie uważa się, że około 30–50% kardiomiopatii o nieznanej etiologii jest wynikiem procesu zapalnego przebytego w przeszłości [4]. Y G I N A L N E 10 do 30% przypadków. Największą skuteczność uzyskiwano, gdy biopsji poddawano obie komory, zdecydowani mniejszą, gdy bioptowana była jedynie lewa komora a najmniejszą, gdy tylko prawa [2]. Istotną informację, jaką wnosiła biopsja, były dane dotyczące typu ZMS (olbrzymiokomórkowe, piorunujące, przewlekłe aktywne oraz przewlekłe przetrwałe) oraz nasilenia procesu zapalnego. Znajomość typu zapalenia pozwalała na ustalenie rokowania, ale nie miała istotnego wpływu na wybór terapii i jej skuteczność, poza olbrzymiokomórkowym i alergicznym zapaleniem mięśnia sercowego. Najnowsze prace odnoszące się do ZMS wskazują na możliwość zdecydowanie precyzyjniejszego diagnozowania zaplenia mięśnia serca oraz skuteczniejszego leczenia. Obecnie, oprócz stwierdzenia nacieku zapalnego, uszkodzenia kardiomiocytów oraz obecności antygenów powierzchniowych, istnieje możliwość stwierdzenia obecności wirusa w tkance mięśnia sercowego oraz typowanie tego wirusa. Stwarza to szansę ustalenia etiologii zapalenia w bardzo precyzyjny sposób. Jak niedoskonałych narzędzi używaliśmy do tej pory w diagnostyce ZMS, pokazuje praca F. Mohfoud’a z 2011 roku, publikowana w European Heart Journal, porównująca oznaczenia serologiczne surowicy krwi (przeciwciała p/wirusowe), klasyczną ocenę zaplenia w bioptacie oraz ocenę genomu wirusa w tkance pacjentów podejrzanych o ZMS. Dane wykazują, że metody te charakteryzują się odpowiednio 16%, 4% i 47% skutecznością rozpoznania ZMS. Ponadto, stwierdzono w części przypadków brak korelacji między ustaleniem rodzaju wirusa uzyskanym w oznaczeniach serologicznych a typowaniem genetycznym [5]. Inne prace wykazują zmianę najczęstszej etiologii zapalenia z Coxackievirus na Parvovirus B19 [6]. Wykazano również dowody na odmienne mechanizmy uszkodzenia tkanki mięśnia sercowego i lokalizację wirusa w sercu (komórki śródbłonka, kardiomiocyty, fibroblasty, limfocyty) powodowane przez różne wirusy [7]. Powyższe informacje wydają się tłumaczyć brak skuteczności stosowanej wcześniej terapii. Dlatego też z dużą nadzieją obserwuje się wyniki pierwszych badań, w których stosowana terapia celowana w ZMS (gancyklowir w HHV–6 czy interferon B w PVB19) wykazuje dobre efekty kliniczne [ESC Kongres 2010, 8]. Istnieją dowody, że utrzymywanie się wirusa w miokardium jest związane z postępującą dys- Zapalenie mięśnia sercowego Zapalenie mięśnia sercowego (ZMS) jest dość powszechnie występującą, potencjalnie zagrażającą życiu chorobą. Infekcje wirusowe są najczęstszą przyczyną ZMS. ZMS może również wystąpić w przebiegu toksycznego uszkodzenia, reakcji polekowych, chorób autoi mmunologicznych czy sarkoidozy. Zwykło się uważać, że w większości przypadków przebieg choroby jest łagodny, a pacjenci odzyskują zdrowie spontanicznie, zaś u pozostałej części chorych infekcja wirusowa powoduje wystąpienie ostrej lub przewlekłej NS. BMS wykonywana u chorych z podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego pozwalała do tej pory, na podstawie kryteriów Dallas oraz oznaczania antygenów powierzchniowych, na potwierdzenie procesu zapalnego od Rycina 3. Preparaty mięśnia sercowego od chorych z klinicznymi objawami ZMS. A – barwienie i mmunohistochemiczne na obecność antygenów powierzchniowych CD8. B – barwienie H&E wykazujące obecność komórki olbrzymiej (olbrzymiokomórkowe ZMS). Figure 3. Figure 3. Myocardial preparations from patients with clinical symptoms of ZMS. A – I mmunohistochemical staining for the presence of surface antigens CD8. B – H & E staining showing the presence of giant cell (giant–cell ZMS). Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 44 P R A C E O R Y G I N A L N E funkcją lewej komory, nawet gdy zajęcie tkanki jest niewielkie, dlatego obecnie uważa się, że od 30– 50% kardiomiopatii idiopatycznych jest wynikiem przebytego ZMS [6]. Jak istotne implikacje kliniczne może mieć ta informacja, okaże się w przyszłości. Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory Arytmogenna dysplazja prawej komory (ADPK) charakteryzuje się wysoką częstością występowania komorowych zaburzeń rytmu serca i nagłej śmierci sercowej, które mogą pojawić się wcześniej niż znaczący remodeling prawej komory. Dlatego precyzyjna i na czas wykonana diagnostyka może mieć istotne znaczenie w prewencji nagłej śmierci sercowej. Kliniczna prezentacja tych chorych jest bardzo różnorodna. Badania echokardiograficzne i MRI mogą nie wykazać zmian w sercu we wczesnym stadium choroby. Typową patologią, występującą w ADPK, jest degeneracja miokardium wolnej ściany prawej komory i zastępowanie go tkanką tłuszczową i włóknistą. Dlatego biopsja jest uważana za złoty standard w diagnostyce tej choroby. Jednak i ona, wykorzystując kryteria oparte na obecności tkanek włóknistej i tłuszczowej, może być zawodna, szczególnie w początkowym stadium choroby, gdzie zmiany nie są tak silnie wyrażone i mogą mieć charakter ogniskowy, nierzadko nie obejmując wsierdzia. Dlatego bardzo przydatna wydaje się opisana w 2009 roku nowa metoda diagnostyki ADPK: oznaczenie białka plakoglobiny metodą i mmunochistochemiczną w bioptacie mięśnia sercowego. Metoda ta wykazuje wysoką czułość i swoistość (odpowiednio 91% i 82%), nawet wtedy, gdy analizowano łącznie z bioptatami uzyskanymi z przegrody międzykomorowej i lewej komory. Dużo większa skuteczność w rozpoznawaniu ADPK przy zastosowaniu oznaczenia plakoglobiny wynika najprawdopodobniej z faktu, że nieprawidłowości w ADPK najpierw pojawiają się w obrębie desmosomów, gdzie uszkodzenie ich budowy (brak plakoglobiny) i funkcji prowadzi do przesyłania nieprawidłowych sygnałów do kardiomiocyt, co sprawia, że odróżnicowuje się on do fibroblasta a następnie komórki tłuszczowej. Tak więc, obecność tkanki tłuszczowej w bioptacie jest objawem występującym zdecydowanie później niż zmniejszona ekspresja plakoglobiny w ADPK [9]. Metoda ta jest z powodzeniem stosowana w naszej klinice. Rycina 4. Analiza wycinków mięśnia serca od chorego z podejrzeniem ADRV. A– barwienie H&E, obecność komórek tłuszczowych; B–barwienie i mmunofluorescencyjne, brak ekspresji plakoglobiny w wstawkach mięśnia sercowego. Figure 4. Analysis of myocardial slices from a patient with suspected ADRV. A–H & E staining, the presence of fat cells, B–i mmunofluorescence staining, no expression of plakoglobin in cardiac muscle inserts. Podsumowanie Dzięki postępowi naukowemu i technologicznemu biopsja mięśnia sercowego (BMS) ma coraz większe znaczenie w diagnostyce jak i doborze właściwej terapii w swoistych chorobach mięśnia sercowego, których na podstawie badań nieinwazyjnych nie udaje się rozpoznać. BMS obecnie pozwala nie tylko na ocenę struktury kardiomiocytów i ich remodelingu (np.przerostu), ocenę defektów molekularnych (np. ocena ilości składowych łańcucha oddechowego w mitochondriach), ale również na ocenę ekspresji białek (sprzyjających wystąpieniu np. zaburzeń rytmu serca) i obecności genomów kardiotropowych patogenów. W przyszłości wydaje się, że powyższe informacje pozwolą nam na zrozumienie patogenezy choroby oraz ustalenie znaczenia strukturalnych i molekularnych zmian w procesie leczenia. BMS może znacząco przyczynić się do zwiększenia ilości rozpoznań, zwłaszcza wraz z rozwojem technik biologii molekularnej i badań genetycznych. Analiza danych uzyskanych z BMS będzie prawdopodobnie kluczem do tajemnic dysfunkcji mięśnia sercowego. Warto poszukiwać przyczyny niewydolności serca innej niż choroba niedokrwienna, a także chorób współistniejących, gdyż ma to znaczenie terapeutyczne i rokownicze. Kierowanie takich chorych do ośrodków referencyjnych może przyczynić się do zastosowania metod leczenia optymalnych w danym momencie, dostosowanych do potrzeb danego chorego. Piśmiennictwo: 1. 1. Leslie T. Cooper, MD, FAHA, FACC; Kenneth L. Baughman, MD, FAHA, FACC; Arthur M. Feldman, MD, PhD., FAHA, FACC; Andrea Frustaci, MD; Mariell Jessup, MD, FAHA, FACC; Uwe Kuhl, MD; Glenn N. Levine, MD,FAHA, FACC; Jagat Narula, MD, PhD, FAHA; Randall C. Starling, MD, MPH; Jeffrey Towbin, MD, FAHA, FACC; Renu Virmani, MD, FACC – Rola biopsji endomiokardialnej w terapii chorób sercowo–naczyniowych. Stanowisko American Heart Association, American College of Cardiology oraz European Society of Cardiology w uzgodnieniu z Heart Failure Society of America i Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. 2008. 2. 2. Yilmaz A, Kindermann I, Kindermann M, Mahfoud F, Ukena C, Athanasiadis A, Hill S, Mahrholdt H, Voehringer M, Schieber M, Klingel K, Kandolf R, Böhm M, Sechtem U. Comparative evaluation of left and right ventricular endomyocardial biopsy: differences in complication rate and diagnostic performance. Circulation. 2010 Aug 31;122(9):900– 9. Epub 2010 Aug 16. 3. 3. Pawlak A, Walczak E, Gil RJ, Wagner T, Rzezak J, Seweryniak P. Is diagnostic myocardial biopsy useful in the XXI century? Kardiol Pol. 2005 Apr;62(4):360–71. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 45 P R A C E O R Y G I N A L N E 4. 4. Pankuweit S, Lamparter S, Schoppet M, Maisch B. Parvovirus B19 genome in endomyocardial biopsy specimen. Circulation. 2004 Apr 13;109(14):e179. 5. 5. Mahfoud F, Gärtner B, Kindermann M, Ukena C, Gadomski K, Klingel K, Kandolf R, Böhm M, Kindermann I. Virus serology in patients with suspected myocarditis: utility or futility? Eur Heart J. 2011 Apr;32(7):897–903. Epub 2011 Jan 8. 6. 6. Kühl U, Pauschinger M, Seeberg B, Lassner D, Noutsias M, Poller W, Schultheiss HP.Viral persistence in the myocardium is associated with progressive cardiac dysfunction. Circulation. 2005 Sep 27;112(13):1965–70. Epub 2005 Sep 19. 7. 7. Yajima T, Knowlton KU. Viral myocarditis: from the perspective of the virus. Circulation. 2009 May 19;119(19):2615– 24. 8. 8. Frustaci A, Russo MA, Chimenti C. Randomized study on the efficacy of i mmunosuppressive therapy in patients with virus–negative infla mmatory cardiomyopathy: the TIMIC study. Eur Heart J. 2009 Aug;30(16):1995–2002. 9. 9. Asimaki A, Tandri H, Huang H, Halushka MK, Gautam S, Basso C, Thiene G, Tsatsopoulou A, Protonotarios N, McKenna WJ, Calkins H, Saffitz JE.A new diagnostic test for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.N Engl J Med. 2009 Mar 12;360(11):1075–84. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 46 P R A C E O R Y G I N A L N E Wykorzystanie optycznej tomografii koherentnej w Pracowni Kardioangiografii The use of optical coherence tomography in the Cardioangiography Laboratory Tomasz Pawłowski, Robert J. Gil Streszczenie Optyczna tomografia koherentna (OCT) jest nową techniką inwazyjnego obrazowania tętnic wieńcowych. Jest to technika wykorzystująca źródło światła o częstotliwości zbliżonej pod podczerwieni, wytwarzając obrazy zbliżone do tych, jakie uzyskujemy podczas badania ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (IVUS). Głównym zastosowaniem OCT jest obrazowanie procesu gojenia stentów wewnątrzwieńcowych oraz wykrywanie niestabilnych blaszek miażdżycowych. W chwili obecnej jest to metoda używana głównie w badaniach klinicznych i naukowych. Słowa kluczowe: optyczna tomografia koherentna, stent, miażdżyca Summary Optical coherence tomography (OCT) is a new invasive imaging of coronary arteries. It is a technique that uses a light source with a frequency near the infrared, producing images similar to those obtained during the intracoronary ultrasound (IVUS). The main use of OCT imaging is intracoronary stent healing process and detection of unstable atherosclerotic plaques. At present, this method is mainly used in clinical trials and research. Key words: optical coherence tomography, stent, atherosclerosis Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 47 Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx–xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Adres do korespondencji: Dr n. med. Tomasz Pawłowski Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137; 02-507 Warszawa tel. (22) 508 11 77 e-mail: [email protected] P R A C E O R Y G I N A L N E Wstęp Dwuwymiarowy przekrój światła naczynia, który uzyskujemy dzięki angiografii tętnic wieńcowych jest w pewnych sytuacjach niewystarczający do poznania patologii ściany naczyniowej. Posługując się technikami śródnaczyniowymi, np. ultrasonografią wewnątrzwieńcową (IVUS–ang. intravascular ultrasound) czy najnowszą optyczną tomografią koherentną (OCT – ang. optical coherence tomography), możemy rozszerzyć naszą wiedzę na ten temat. Optyczna tomografia koherentna (OCT) jest techniką wykorzystującą źródło światła o częstotliwości zbliżonej pod podczerwieni, z zakresem długości fali 1250–1350 nm. Badanie wykorzystuje włókno światłowodu, zakończone mikroskopijną soczewką, które obracając się „skanuje” naczynie od wewnątrz, podobnie jak sonda do IVUS (Rycina 1). Różnica polega na wielkości urządzenia oraz długości fali, pozwalającej na osiągnięcie większej rozdzielczości. Wadą systemu OCT jest niska penetracja fali światła we krwi, dlatego też do wykonania badania OCT należy zastąpić krew innym płynem pozwalającym na penetracje fali [1]. Obecnie stosuje się do tego celu roztwór soli fizjologicznej lub Ringera, a także izojonowy kontrast radiologiczny (iodixanolum) [1]. Dotychczasowe badania wykazały, że badanie OCT jest bezpieczne dla pacjentów, jednak wymaga dość długiej krzywej uczenia i powinno być wykonywane przez doświadczonych operatorów [2]. Jednakże to ostatnie zalecenie może zostać złagodzone dzięki wprowadzeniu do sprzedaży nowego sytemu opartego na zmodyfikowanej technice analizy obrazu i konstrukcji cewnika w systemie „monorail”. Wykonanie badania OCT jest obwarowane kilkoma warunkami. Pierwszym jest wielkość naczynia, do którego wprowadzamy cewnik – nie powinna ona przekraczać 2,0–3,75 mm średnicy referencyjnej, co wynika z wielkości penetracji fali światła [3] oraz z obawy o uszkodzenie naczynia. Kolejnym ograniczeniem jest brak istotnych krzywizn naczynia, co zwłaszcza przy starszym systemie obrazowania miało duże znaczenie. W tym przypadku cewnik OCT był wprowadzany do tętnicy wieńcowej jako osobne instrumentarium, bez związku z prowadnikiem wieńcowym, co wiązało się z ryzykiem uszkodzenia ściany naczynia. W nowszym systemie problem ten został zniwelowany przez system „monorail”. Następnym krokiem jest uzyskanie dobrego obrazu. Jest to możliwe przez zamknięcie proksymalnego odcinka referencyjnego specjalnym balonem i zamknięcie dzięki temu napływu krwi do naczynia a następnie podanie soli lub roztworu Ringera, którego celem jest wypełnienie naczynia z równoczesnym rozpoczęciem badania (ang. pullback). Drugim sposobem jest podanie wspomnianego środka kontrastowego z prędkością 4–6 ml/sekundę, co pozwala na wypełnienie naczynia i uzyskanie obrazu. Niestety, czas okluzji balonem lub podawania kontrastu jest ograniczony do ok. 30 sekund, powyżej którego występuje duże ryzyko wystąpienia migotania komór lub asystori. Z tego też powodu od prędkości obrazowania zależy długość zobrazowanego segmentu (Rycina 2). Rycina 1. Obraz przedstawia OCT uzyskane w zdrowym, wolnym od miażdżycy odcinku tętnicy wieńcowej Figure 1. The picture shows OCT obtained in healthy, free of atherosclerosis of artery Uzyskane obrazy są analizowane i przedstawiane podobnie jak w przypadku badania IVUS [4]. Z łatwością możemy uzyskać średnicę oraz pole powierzchni światła naczynia, grubość warstwy in- Rycina 2. Podłużna rekonstrukcja obrazu OCT, przedstawiająca możliwości pomiaru długości Figure 2. Longitudinal reconstruction of OCT image, showing the possibility of measuring length fimy i neointimy, ale co najważniejsze, obrazy pojedynczych elementów implantowanego stentu (ang. struts) (Rycina 3). Dodatkowym aspektem obrazowania OCT jest możliwość przyżyciowej oceny zakrzepu wewnątrzwieńcowego, z dużą rozdzielczością (Rycina 4). Wiąże się z tym także możliwość wizualizacji niestabilnych blaszek miażdżycowych. Wspomniane powyżej zastosowanie OCT do oceny blaszek miażdżycowych pozwala na uwidocznienie pękniętych lub owrzodziałych blaszek [5]. OTC często uwidacznia zakrzep w obrębie tzw. zmiany ranliwej (ang. culprit lesion). Właściwości obrazowania OCT (stabilny pullback) pozwala na dokładne obliczenie długości naczynia, w którym on się znajduje, a także na zróżnicowanie jego charakteru [6]. Przy pewnym stopniu doświadczenia możliwe jest odróżnienie zakrzepu czerwonego od starszego, białego [6]. Istotna jest także, w przypadku zakrzepicy, możliwość wizualizacji zakrzepu związanego ze implantowanym sten- Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 48 P R A C E O R tem, co pozwala na różnicowanie jej formy podostrej i wczesnej restenozy. Kilka badań porównujących OCT z IVUS pokazało, że ze znacznie większą rozdzielczością, a przede wszystkim czułością i specyficznością, możliwe jest wykazanie w naczyniu obecności złogów lipidowych (ang. lipid pool), a także dokładne zmierzenie grubości łącznotkankowej czapeczki je pokrywającej, co może mieć znaczenie dla występowania ostrych zespołów wieńcowych [7]. Z innych właściwości OCT możemy wymienić przyżyciowe rozpoznawanie zwapnień, blaszek włóknistych, a także stanów zapalnych z obecnością makrofagów w blaszce [8]. Jak wspomniano powyżej, OCT pozwala na przyżyciowe wykrycie zakrzepu, a także na obserwacje zmian na wskutek zastosowanego leczenia [9]. Badania autorów pokazały, że OCT jest skuteczne w wykrywania nawet niewielkich objętości zakrzepu, i co ważniejsze, jest znakomitym narzędziem do oceny zmian objętości zakrzepu po podaniu leków z grupy IIb/IIIa [9]. W przyszłości te właśnie właściwości pozwolą na opracowanie zindywidualizowanego podejścia do leczenia ostrych zespołów wieńcowych poprzez decyzje, którego pacjenta można i trzeba podać bardziej agresywnemu leczeniu. W przypadku oceny zmian w tętnicach nadaktywnych, OCT można wykorzystać w tych samych wskazaniach jak w przypadku IVUS. Dotyczy to głównie potwierdzenia obecności miażdżycy w przypadku zmian angiograficznie wątpliwych (ang. ambiguous lesions) lub oceny zmian pośrednich. W chwili obecnej piśmiennictwo na ten temat jest bardzo skromne i dotyczy głównie pojedynczych chorych, jednakże prace w tym kierunku trwają. Największe możliwości wykorzystania OCT są w przypadku oceny wyniku zabiegów angioplastyki wieńcowej z implantacją stentów, także w okresie obserwacji odległej. Szczególną rolę OCT dostrzeżono w przypadku oceny stentów uwalniających leki (DES). Znane ograniczenia tych stentów i późne powikłania pod postacią zakrzepicy w stencie, zmusiły badaczy do drobiazgowej oceny wyników odległych implantacji DES. Właśnie dzięki OCT udało się wykazać, że proces malapozycji elementów stentu i późna przebudowa ściany naczyniowej może wiązać się z występowaniem zakrzepicy w stencie [10]. Dzięki dużej rozdzielczości OCT możliwe stało się bardzo dokładne określenie wielkości malapozycji stentu, a także określenie grubości polimeru, na którym umieszczony jest lek i jego stopniowe zanikanie [11]. Jak wiadomo, głównie brak endotelizacji może być przyczyną występowania późnej zakrzepicy w stencie, czemu w chwili obecne zapobiega się poprzez dożywotnie stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (Rycina 5). OCT pozwala na określenie stopnia endotelizacji pojedynczych elementów stentu przez śródbłonek. Dokładna analiza pozwala na podział tych elementów, na co najmniej 4 kategorie: pokryte–przylegające do ściany naczynia, pokryte–wystające do światła naczynia, niepokryte–przylegające oraz wykazujące malapozycję [3], (Rycina 6). Ponadto, podejmowane są próby różnicowania jakości pokrycia (śródbłonek – fibryna – neointima), Y G I N A L N E Rycina 3. Obraz przedstawia powiększenie z licznymi elementami stentu, zarówno pokrytymi, jak i niepokrytymi, jednakże dobrze przylegającymi do ściany naczynia Figure 3. Image shows an enlargement with the events of the stent, both covered and uncoverd, but well fitting to the vessel wall. Rycina 4. Wewnątrznaczyniowy zakrzep u pacjenta z rozpoznanym zawałem bez uniesienia ST Figure 4. Intravascular thrombosis in a patient with heart attack without ST elevation Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 49 P R A C E O R Rycina 5. Widoczna skrzeplina związana z niepokrytymi elementami stentu (na godz. 8 oraz 9), w pozostałej części naczynia stent pokryty neointimą Figure 5. Visible thrombus associated with uncovered elements stent (per 8 and 9 hour), in the rest of the vessel the stent covered by neointima jednak brak jest szczegółowych danych na ten temat. Należy się spodziewać, że w przyszłości dane uzyskane z badań OCT pozwolą na weryfikację stanu pokrycia stentów przez śródbłonek, a przez to, na opracowanie schematu postępowania, łącznie z identyfikacją pacjentów, którzy „skazani” są na dożywotnie przyjmowanie klopidogrelu. W związku z oceną endotelizacji stentów, możliwa jest bardzo dokładna ocena procesu restenozy w przypadku zarówno stentów metalowych jak i pokrywanych lekiem. Wydaje się, że OCT jest dokładniejszą niż IVUS metodą do obliczeń wielkości neointimy, a także bardziej powtarzalną niż klasyczna ultrasonografia [12]. Ostatnim potencjalnym zastosowaniem OCT jest wykrywanie i monitorowanie waskulopatii po przeszczepie serca. Dzięki dużej rozdzielczości, możliwe jest wykrywanie bardzo wczesnych postaci choroby, a także identyfikację powikłań (np. skrzeplin) [15]. Rycina 7 pokazuje przykład zastosowania OCT w diagnostyce waskulopatii. W chwili obecnej brak jest ustalonych, pewnych wskazań do wykonywania badania OCT w codziennej praktyce klinicznej. Prowadzone badania kliniczne z pewnością potwierdzą wartość tej metody, zwłaszcza, że stały postęp technologiczny temu sprzyja. Do najbardziej oczekiwanych zastosowań OCT będzie możliwość oceny blaszki miażdżycowej w metodzie tzw. „wirtualnej histologii” czy ocena stopnia endotelizacji implantowanych stentów uwalniających leki przed Y G I N A L N E Rycina 6. Widoczna znacznego stopnia malapozycja stentu u pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym, w 4 dobie po angioplastyce Figure 6. The high degree of stent malapposition in a patient with acute coronary syndrome, in 4 days after angioplasty Rycina 7. Panel przedstawia obraz angiograficzny (A), uzyskany z OCT (B), a także z ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (D) z opcją wirtualnej histologii (C). Pośrodku, powiększone fragmenty obrazów IVUS i OCT z widocznymi pomiarami grubości błony wewnętrznej. Figure 7. The panel shows the angiographic image (A), obtained from OCT (B), as well as intracoronary ultrasound (D) with the option of virtual histology (C). In the middle, enlarged fragments of IVUS and OCT images showing measurements of thickness of intimal. zakończeniem podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Potencjał tej techniki jest duży i w niedługim czasie pozwoli na szerokie wprowadzenie techniki jako rutynowej w Pracowniach Kardioangiograficznych. Piśmiennictwo: 1. Prati F., Cera M, Ramazzotti V. I wsp. Safety and feasibility of a new non–occlusive technique for facilitated intracoronary optical coherence tomography (OCT) acquisition in various clinical and anatomical scenarios. EuroInterv.2007;3:365–370 2.Barlis P, Gonzalo N, DiMario C i wsp. A multicentre evaluation of the safety of intracoronary optical coherence tomography. EuroInterv 2009; 5: 90–95 3.Bezerra H, Costa M, Guagliumi G i wsp. Intracoronary Optical Coherence Tomography: A Comprehensive Review: Clinical and Research Applications. J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2009;2;1035–1046 Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 50 P R A C E O R Y G I N A L N E 4. Prati F, Regar E, Mintz G i wsp. Expert review document on methodology, terminology, and clinical applications of optical coherence tomography: physical principles, methodology of image acquisition, and clinical application for assessment of coronary arteries and atherosclerosis European Heart Journal 2010; 31, 401–415 5. Sawada T, Shite J, Garcia–Garcia H I wsp. Feasibility of combined use of intravascular ultrasound radiofrequency data analysis and optical coherence tomography for detecting thin–cap fibroatheroma European Heart Journal 2008; 29, 1136–1146 6. Kubo T, Imanishi T, Takarada S i wsp. Assessment of culprit lesion morphology in acute myocardial infarction: ability of Optical Coherence Tomography compared with intravascular ultrasound and coronary angioscopy. J Am Coll Cardiol 2007;50:933–939. 7. Tanaka A, Imanishi T, Kitabata H, et al. Distribution and frequency of thin–capped fibroatheromas and ruptured plaques in the entire culprit coronary artery in patients with acute coronary syndrome as determined by optical coherence tomography. Am J Cardiol 2008;102:975–9. 8. Raffel OC, Tearney GJ, Gauthier DD, Halpern EF, Bouma BE, Jang IK. Relationship between a systemic infla mmatory marker, plaque infla mmation, and plaque characteristics determined by intravascular optical coherence tomography. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007; 27:1820 –7. 9. Prati F, Capodanno D, Tomasz Pawlowski T i wsp. Local Delivery Versus Intracoronary Infusion of Abciximab in Patients With Acute Coronary Syndromes J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;928–934 10.Hassan A Bergheanu S, Stijnen L i wsp., Late stent malapposition risk is higher after drug–eluting stent compared with bare–metal stent implantation and associates with late stent thrombosis European Heart Journal 2010; 31, 1172–1180 11.Tanigawa J, Barlis P, Di Mario C. Intravascular optical coherence tomography: optimisation of image acquisition and quantitative assessment of stent strut apposition. EuroInterv 2007;3:128–136. 12.Goar F, Pinto FJ, Alderman EL, Valentin HA, Schroeder JS, Gao S, Stinson EB, Popp RL. Intracoronary ultrasound in cardiac transplant recipients: in vivo evidence of angiographically silent intimal thickening. Circulation 1992;85:979–987. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 51 P R A C E O R Y G I N A L N E Rola ultrafiltracji w leczeniu zdekompensowanej niewydolności serca The role of ultrafiltration in the treatment of decompensated heart failure Tomasz Andrzejewski, Małgorzata Urbańczyk, Hanna Rdzanek Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx–xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n med. Robert J. Gil Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137; 02–507 Warszawa tel. (22) 508 11 00 e–mail: [email protected] Streszczenie Bezpośrednią przyczyną dekompensacji niewydolności krążenia u wielu pacjentów (powodującą jednocześnie większość objawów klinicznych zmuszających do zgłoszenia się do szpitala) najczęściej jest retencja płynów. W przypadku nieskuteczności diuretyków pętlowych u pacjentów z zaostrzeniem niewydolności serca alternatywną (a często jedyną) metodą redukcji przewodnienia jest usunięcie płynów przy pomocy urządzeń do dializy. Klasyczne leczenie nerkozastępcze pacjentów z ostrą niewydolnością serca jest utrudnione, a często wręcz niemożliwe z uwagi na ich niestabilność hemodynamiczną. Szansą dla tych pacjentów są „powolne ciągłe terapie”. Ultrafiltracja jest najprostszą formą ciągłej terapii nerkozastępczej i opiera się na zjawisku konwekcji, które wykorzystuje różnicę ciśnień hydrostatycznych i osmotycznych po dwóch stronach błony półprzepuszczalnej. Korzyści terapii za pomocą ultrafiltracji nie ograniczają się tylko do redukcji objawów przewodnienia. W trakcie leczenia przy użyciu SCUF obserwuje się wzrost stężenia sodu we krwi, w związku z czym wydaje się być korzystna u osób z hiponatremią. Słowa kluczowe: ultrafiltracja, terapia nerkozastępcza, redukcja przewodnienia, diuretyki. Summary In many patients the i mmediate cause of decompensation of heart failure (at the same time causing the most compelling clinical symptoms forcing admission to hospital) is mostly fluid retention. In case of failure of loop diuretics in patients with exacerbation of heart failure, an alternative (and often the only) way to reduce overhydration is to remove the fluid by means of dialysis equipment. Classic renal replacement therapy in patients with acute heart failure is difficult and often impossible due to their hemodynamic instability. The opportunity for these patients is „slow continuous therapies.” Ultrafiltration is the simplest form of continuous renal replacement therapy and is based on the phenomenon of convection, which uses the difference in hydrostatic and osmotic pressures on both sides of a semipermeable membrane. The benefits of therapy by means of ultrafiltration are not limited to reducing symptoms of overhydration. During treatment with SCUF, there is an increase in sodium levels in the blood, and therefore appears to be beneficial in patients with hyponatremia. Key words: ultrafiltration, renal replacement therapy, reduction of overhydration, diuretics Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 52 P Wstęp R A C E O R W dobie coraz skuteczniejszej terapii farmakologicznej wielu chorób przewlekłych tj. choroby niedokrwiennej czy cukrzycy oraz coraz szerszego stosowania leczenia inwazyjnego (zarówno naczyniowego jak i elektroterapii), a w związku z tym wydłużaniem się średniej życia, lawinowo narasta liczba pacjentów z niewydolnością serca, a liczba hospitalizacji związanych z zaostrzeniem niedomogi krążenia stanowi jeden z najpoważniejszych problemów ekonomicznych współczesnej medycyny. Bezpośrednią przyczyną dekompensacji niewydolności krążenia u wielu pacjentów (powodującą jednocześnie większość objawów klinicznych zmuszających do zgłoszenia się do szpitala) najczęściej jest retencja płynów. Terapią odciążającą pierwszego rzutu u tych chorych w warunkach szpitalnych jest dożylne podawanie diuretyków pętlowych. Jak wynika z rejestru ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry), mimo stosowania diuretyków pętlowych (iv), aż 42% pacjentów po dekompensacji niewydolności krążenia jest wypisywana ze szpitala bez pełnego ustąpienia objawów przewodnienia. Jak łatwo przewidzieć, osoby te w krótkim czasie wymagają ponownej hospitalizacji. W wielu przypadkach ta ograniczona skuteczność stosowanego leczenia jest spowodowana rozwojem oporności na diuretyki. Z drugiej strony, leki moczopędne podawane dożylnie mają wiele poważnych działań niepożądanych – mogą zwiększać ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, zwiększać systemowy opór naczyniowy, zmniejszać pojemność minutową serca czy pogarszać funkcję nerek, co przekłada się na spadek GFR [1]. Upośledzona funkcja nerek jest niezależnym czynnikiem rokowniczym zgonu chorych z niewydolnością serca [2]. Równoczesne nasilenie niewydolności serca i nerek określane mianem zespołu sercowo–nerkowego jest stanem, w którym dochodzi do dalszego narastania oporności na leczenie moczopędne, przewodnienia, pogorszenia niewydolności serca, w końcu zaburzeń hemodynamicznych i bezpośredniego zagrożenia życia. W przypadku nieskuteczności diuretyków pętlowych u pacjentów z zaostrzeniem niewydolności serca alternatywną (a często jedyną) metodą redukcji przewodnienia jest usunięcie płynów przy pomocy urządzeń do dializy. Klasyczne leczenie nerkozastępcze pacjentów z ostrą niewydolnością serca jest utrudnione, a często wręcz niemożliwe z uwagi na ich niestabilność hemodynamiczną. Szansą dla tych pacjentów są „powolne ciągłe terapie” (ang. Continuous Renal Replacement Therapies– CRRT), stosowane w nefrologii od lat 70–tych XX wieku, jednak dopiero od niedawna wykorzystywane w intensywnej opiece kardiologicznej. Zalicza się do nich ciągłą hemodializę żylno–żylną (CVVHD–Continuous Veno–Venous Haemodialysis), ciągłą hemofiltrację żylno–żylną (CVVH– Continuous Veno–Venous Haemofiltration), ciągłą hemodiafiltrację żylno–żylną (CVVHDF–Continuous Veno–Venous HemoDiafiltration) i powolną ciągłą ultrafiltrację (SCUF – Slow Continuous Ultrafiltration). Ze względu na jej znikomy wpływ na parametry hemodynamiczne Y G I N A L N E u niestabilnych pacjentów w leczeniu ostrej niewydolności serca wykorzystuje się przede wszystkim ultrafiltrację, jednak z uwagi na współistniejące często pogorszenie funkcji nerek czy objawy uszkodzenia wielonarządowego, jak u chorych w rozwiniętym wstrząsem kardiogennym, czasami mają zastosowanie również pozostałe techniki [3]. Przegląd urządzeń stosowanych w celu ultrafiltracji Ultrafiltracja jest najprostszą formą ciągłej terapii nerkozastępczej i opiera się na zjawisku konwekcji, które wykorzystuje różnicę ciśnień hydrostatycznych i osmotycznych po dwóch stronach błony półprzepuszczalnej. Nie wymaga użycia płynu dializacyjnego ani substytucyjnego. Jest możliwa do przeprowadzenia jako odrębny zabieg na wszystkich aparatach do leczenia nerkozastępczego. W przeciwieństwie do standardowej dializy powolna ciągła ultrafiltracja może być przeprowadzona przy łóżku chorego. W Klinice Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA wykorzystywany jest system Prisma i PrismaFlex firmy Gambro (Rycina 1). Składa się on z 4 zintegrowanych pomp (dla krwi, dializatu, wypływu oraz płynu substytucyjnego), trzech wag (dla dializatu, wy- Rycina 1. System Prisma i PrismaFlex Figure 1. Figure 1. Prisma System and PrismaFlex Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 53 P R A C E O R pływu i płynu substytucyjnego) oraz strzykawki z antykoagulantem oraz 4 czujników ciśnienia. Kolejny system BSM–22 składa się z dwóch skoordynowanych pomp rolkowych – pompy krwi i pompy wypływu dializatu, do których dołączona jest pompa napływu roztworu dializacyjnego. Innym systemem jest pompa–czujnik krwi BM–11 oraz pompa Flo–Gard 6300 firmy Baxter Healthcare. Ponadto, wiele standardowych maszyn dializacyjnych może być użytych do technik ciągłych, jedną z nich jest modyfikowana maszyna „2008H” Fresenius Inc. Można za jej pomocą przeprowadzić również inną opcję leczenia – SLED (podtrzymywana nisko wydajna dializa), która polega na prowadzeniu terapii przez 6–12 godzin dziennie przy użyciu niskich przepływów krwi i dializatu, z przerwą nocną. Wyżej wymienione urządzenia wymagają dostępu naczyniowego przez wkłucie centralne. Preferowana jest żyła udowa lub żyła szyjna [3]. W literaturze dostępne są dane o użyciu sprzętu z wykorzystaniem dostępu obwodowego (Simple Access Fluid Extraction – SAFE, UFC 100, CHF Solutions, Minneapolis, Min). Uproszczone systemy do ultrafiltracji nie wymagają pobytu w oddziale intensywnej opieki, pozwalają na szybkie rozpoczęcie terapii. Cewniki dożylne oddzielnie do wypływu i powrotu krwi są zakładane przez personel pielęgniarski do żył obwodowych kończyny górnej, zapewniają przepływ krwi do 40 ml/min oraz ultrafiltrację na poziomie do 500 ml/h. Według doświadczeń Jaskiego i wsp. pozwalają na usunięcie średnio 2600 ml płynu w ciągu 8 godzin [4]. CRRT, podobnie jak techniki klasyczne, wymaga stosowania antykoagulacji. Najczęściej używana jest heparyna niefrakcjonowana, podawana początkowo w bolusie, a następnie we wlewie ciągłym modyfikowanym w zależności od wartości APTT. U pacjentów z chorobami wątroby, w okresie pooperacyjnym, z krwawieniem lub trombocytopenią indukowaną heparyną możliwe jest prowadzenie terapii bez użycia heparyny, jednakże prowadzi to do konieczności częstszej wymiany hemofiltra z powodu jego zakrzepnięcia. Możliwa jest także miejscowa antykoagulacja heparyną polegająca na neutralizacji heparyny przez protaminę podawaną do żylnej linii krwi. Kolejną metodą jest miejscowa antykoagulacja cytrynianem, który jest podawany we wlewie do wlotu krwi do dializatora pod kontrolą aktywowanego czasu krzepnięcia – ACT (180–220s). Wymaga ona specjalnego roztworu dializacyjnego z małą zawartością sodu, bez wapnia i zasad. Wapń jest podawany przez osobne dojście naczyniowe [3]. Ultrafiltracja w badaniach klinicznych Skuteczność i bezpieczeństwo ultrafiltracji w leczeniu chorych z niewydolnością serca i objawami przewodnienia została udowodniona w kilku badaniach klinicznych. Jednym z pierwszych było badanie RAPID–CHF. Włączono do niego pacjentów z niewydolnością serca i objawami retencji płynów: obrzękami obwodowymi, podwyższonych ciśnieniem w żyłach płucnych, zastojem w krążeniu płucnym, ciśnieniem końcoworozkurczowym w LV>20 Y G I N A L N E mmHg lub wodobrzuszem, których poddano zabiegowi ultrafiltracji. Przeprowadzano 8–godzinne kursy z usunięciem płynów max 500 ml/h uzyskując utratę średnio 3213 ml w trakcie sesji. Wykazano jednoznacznie, że ultrafiltracja wiązała się z większą utratą płynów i spadkiem masy ciała w porównaniu do leczenia diuretykami, nie powodując istotnych powikłań [5]. Jednym z najważniejszych dla szerszego zastosowania CRRT w kardiologii było badanie UNLOAD. Było to randomizowane wieloośrodkowe prospektywne badanie obejmujące 200 pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności serca z objawami retencji płynów. Pacjentów zrandomizowano do leczenia diuretykami pętlowymi iv lub do ultrafiltracji. W grupie UF (Ultrafiltration) dostęp żylny uzyskano przez wkłucie do żył centralnych lub obwodowych. Prowadzono standardową terapię heparyną niefrakcjonowaną pod kontrolą ACT (180–220 ms) lub aPTT (65–85 s). Stosowano urządzenia zawierające 0,12 m2 filtry polisulfonowe z przepływem krwi 10–40 ml/min i całkowitą objętością krwi pozaustrojowej 33 ml. Czas i intensywność ultrafiltracji (do 500 ml/h) były ustalane przez nadzorujących lekarzy. W grupie pacjentów leczonych UF wykazano większą utratę płynów i spadek masy ciała, ponadto w obserwacji 3–miesięcznej UF wiązała się z mniejszym ryzykiem ponownej hospitalizacji lub nieplanowej wizyty ambulatoryjnej z powodu zaostrzenia niewydolności serca [6]. W kolejnym badaniu oceniającym bezpieczeństwo ultrafiltracji u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i wpływ zabiegu na zmiany hemodynamiczne w trakcie i po zabiegu SCUF poddano obserwacji 24 pacjentów (Dr Marenzi i wsp.). Po usunięciu każdego litra płynu mierzono parametry hemodynamiczne, gazometrię krwi tętnic obwodowych i tętnicy płucnej oraz zmiany objętości wewnątrznaczyniowej. Stwierdzono stopniowe zmniejszanie się ciśnienia w prawym przedsionku, tętnicy płucnej i kapilarach płucnych. Po zakończeniu terapii oraz 24 godziny później obserwowano wzrost pojemności minutowej serca i objętości wyrzutowej bez wzrostu częstości rytmu serca ani systemowego oporu naczyniowego. Nie obserwowano również zmian ciśnienia tętniczego krwi. Pojemność wewnątrznaczyniowa pozostawała stała wskazując pośrednio, że płyny były usuwane z tkanek obwodowych [8]. Pomijając korzyści medyczne, wydaje się atrakcyjne także z ekonomicznego punktu widzenia wczesne rozpoczynanie ultrafiltracji, nawet bez uprzedniej próby stosowania dożylnego diuretyków pętlowych u pacjentów ze zdekompensowaną niewydolnością serca. Costonzo przeprowadził badanie na 20 pacjentach, u których zastosowano SCUF przed parenteralnym podaniem diuretyków. U 12 pacjentów skrócono czas hospitalizacji poniżej 3 dni, usunięto 8600 +/– 4200 ml płynu. Uzyskano poprawę jakości życia wg Living with HeartFailureScore i Global Assesment, co utrzymywało się w obserwacji 30 i 90–dniowej i wiązało się ze znacznie mniejszą ilością ponownych hospitalizacji. U większości zaobserwowano również obniżenie poziomu NT–proBNP, co jest uznanym ko- Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 54 P R A C E O R rzystnym czynnikiem prognostycznym u pacjentów z CHF [9]. Najnowszym badaniem zajmującym się problemem SCUF u pacjentów z CHF jest opublikowane w European Journal of HeartFailure w 2011 r. badanie ULTRADISCO. Celem tego prospektywnego, randomizowanego, jednoośrodkowego badania było porównanie efektów klinicznych, biohumoralnych i hemodynamicznych ultrafiltracji vs terapii diuretykami pętlowymi. Do badania włączono 30 pacjentów, których zrandomizowano do leczenia furosemidem w ciągłym wlewie dożylnym lub ultrafiltracją. Zastosowano technikę predylucji z użyciem systemu PRISMA firmy Gambro, filtru M 100 PRESET PRISMA i przepływu krwi 150ml/min. Użyto dojścia z żyły udowej. Antykoagulację prowadzono heparyną niefrakcjonowaną w dawce dostosowanej do aPTT 65–85 s. Poziom ultrafiltracji dostosowywano do wartości ciśnienia tętniczego krwi – 100ml/h dla SBP <100 mmHg, 200 ml/h dla SBP pomiędzy 100–110 mmHg i 300 ml/h dla SBP > 110 mmHg. Czas trwania terapii był uzależniony od stanu klinicznego pacjenta. Po zakończeniu obu intensywnych strategii leczenia podawano diuretyki doustnie w dawce zapewniającej ujemny bilans płynów. W grupie leczonej ultrafiltracją uzyskano większą utratę płynów i spadek masy ciała. W obu grupach nie odnotowano istotnych zmian w poziomie kreatyniny i elektrolitów. Stosowanie diuretyków wiązało się z obniżeniem wartości ciśnienia tętniczego krwi i przyspieszeniem rytmu serca utrzymującym się do 36 godzin po zakończeniu intensywnego leczenia, czego nie obserwowano w grupie poddanej ultrafiltracji. U pacjentów leczonych SCUF zarejestrowano poprawę wielu parametrów hemodynamicznych takich jak wskaźnik sercowy (CI), objętość wyrzutowa, dP/dT oraz zmniejszenie systemowego oporu naczyniowego. Korzyści terapii za pomocą ultrafiltracji nie ograniczają się tylko do redukcji objawów przewodnienia. W trakcie leczenia przy użyciu SCUF obserwuje się wzrost stężenia sodu we krwi, w związku Y G I N A L N E z czym wydaje się być korzystna u osób z hiponatremią, które stanowią znaczny odsetek pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca [7]. W porównaniu ze standardową terapią diuretynami, SCUF wiąże się także z mniejszym wydalaniem jonów potasu i magnezu, powodując mniejsze zaburzenia elektrolitowe, pośrednio zmniejszając ryzyko arytmii. Ponadto, u pacjentów opornych na stosowane diuretyki ultrafltracja przywraca wrażliwość na leki. W trakcie ultrafiltracji dochodzi również do obniżenia aktywacji neurohormonalnej, dzięki czemu obniża się poziom reniny, adrenaliny i aldosteronu, a więc substancji w nadmiarze występujących u pacjentów z niewydolnością serca i leżących u podstaw patofizjologii niewydolności krążenia Podsumowanie Ultrafiltracja wydaje się być ciekawą i obiecującą opcją leczenia pacjentów z objawami retencji płynów w przebiegu niewydolności serca. Jak udowodniono w przytoczonych badaniach klinicznych jest metodą skuteczną i bezpieczną. Według wytycznych ESC dotyczących postępowania w niewydolności serca, należy rozważyć jej zastosowanie u chorych z objawami przewodnienia opornych na standardową terapię diuretykami, szczególnie w przypadku hiponatremii (klasa rekomendacji IIa, poziom wiarygodności B) [11]. Przedmiotem dyskusji pozostaje wczesne rozpoczynanie ultrafiltracji w krótkim czasie od przyjęcia do szpitala, nawet przed podjęciem terapii diuretykiem parenteralnie, jednakże coraz więcej badań potwierdza korzyści, również ekonomiczne, takiej strategii postępowania. Istotnym odrębnym problemem jest dostępność aparatury i wykwalifikowanego personelu medycznego. Z drugiej strony stały rozwój technologii i uproszczenie systemów daje nadzieję na coraz niższe koszty i szersze zastosowanie tej korzystnej, a niejednokrotnie ratującej życie pacjentów formy terapii. Piśmiennictwo: 1. Early Ultrafiltrationin Patients With Decompensated Heart Failure and Diuretic Resistance. Maria Rosa Costanzo, MD, FACC*,*, Mitchell Saltzberg, MD, FACC*, Jeanne O’Sullivan, RN* and Paul Sobotka, MD, FACC J Am CollCardiol, 2005; 46:2047–2051. 2. Zespół sercowo–nerkowy – współistnienie niewydolności dwóch narządów czy nowa jednostka chorobowa? Robert Małecki Kardiologia w praktyce ISSN 1643–9961 VOL. 1/Nr 1(1)/2007. 3. Podręcznik dializoterapii. John T.Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing 4. Peripherally inserted veno–venous ultrafiltration for rapid treatment of volume overloaded patients. J Card Fail. 2003 Jun;9(3):227–31. Jaski BE, Ha J, Denys BG, Lamba S, Trupp RJ, Abraham WT. 5.Ultrafiltration Versus Usual Care for Hospitalized Patients With Heart Failure: The Relief for Acutely Fluid–Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart Failure (RAPID–CHF) Trial Bradley A. Bart, Andrew Boyle, Alan J. Bank, InderAnand, Maria Teresa Olivari, Mark Kraemer, Shari Mackedanz, Paul A. Sobotka, Mike Schollmeyer, and Steven R. Goldsmith J. Am. Coll. Cardiol. 2005;46;2043–2046. 6.Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure. Maria Rosa Costanzo, MD, FACC*,1,*, Maya E. Guglin, MD, FACC, Mitchell T. Saltzberg, MD, FACC*,2, Mariell L. Jessup, MD, FACC, Bradley A. Bart, MD, FACC, John R. Teerlink, MD, FACC||, Brian E. Jaski, MD, FACC¶, James C. Fang, MD, FACC#, Erika D. Feller, MD, FACC**, Garrie J. Haas, MD, FACC, Allen S. Anderson, MD, FACC, Michael P. Schollmeyer, DVM Paul A. Sobotka, MD, FACC,J Am CollCardiol, 2007; 49:675–683. 7. Zastosowanie ultrafiltracji żylnej w leczeniu chorych z ciężką, oporną na leczenie zastoinową niewydolnością serca – opis sześciu przypadków. Grażyna Snopek, Joanna Kotlarska, Dorota Daniewska, Tomasz Żelek, Wojciech Drewniak, Agnieszka Król–Jaskulska, Marek Dąbrowski Kardiologia Polska 2008, 66:11. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 55 P R A C E O R Y G I N A L N E 8. Circulatory response to fluid overload removal by extracorporeal ultrafiltrationin refractory congestive heart failure. GianCarloMarenzi, MDa, Gianfranco Lauri, MDa, Marco Grazi, MDa, Emilio Assanelli, MDa, JenessCampodonico, MDa and PierGiuseppeAgostoni, MD, PhDaJ Am CollCardiol, 2001; 38:963–968. 9. Early Ultrafiltration in Patients With Decompensated Heart Failure and Diuretic Resistance . Maria Rosa Costanzo, MD, FACC*,*, Mitchell Saltzberg, MD, FACC*, Jeanne O’Sullivan, RN* and Paul Sobotka, MD, FACC J Am CollCardiol, 2005; 46:2047–2051. 10.Effects of ULTRAfiltration vs. DIureticS on clinical, biohumoral and haemodynamic variables in patients with deCOmpensated heart failure: the ULTRADISCO study. Cristina Giglioli, Daniele Landi, EmanueleCecchi, Marco Chiostri, Gian Franco Gensini, Serafina Valente, Mauro Ciaccheri, Gabriele Castelli, and Salvatore Mario Romano.European Journal of Heart Failure (2011) 13, 337–346. 11. ESC Guidelines for diagnosis and treatement for acute and chronic heart failure 2008. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 56 P R A C E O R Y G I N A L N E Leczenie farmakologiczne ostrej niewydolności serca Pharmacological treatment of acute heart failure Joanna Latek, Tomasz Niemirka Streszczenie W niniejszej pracy przedstawiono farmakologiczne leczenie chorych z ostrą niewydolnością serca z uwzględnieniem grup leków stosowanych obecnie oraz tych, które prawdopodobnie będą stosowane w nieodległej przyszłości, na co wskazują wyniki obecnie toczących się na różnych etapach badań klinicznych. Słowa kluczowe: nie–niedokrwienna niewydolność serca, naczynia krążenia wieńcowego Summary In this paper we present the pharmacological treatment of patients with acute heart failure. The article includs the groups of drugs currently used and those that are likely to be used in the near future, as demonstrated by the results of currently ongoing of clinical trials at various stages. Key words: non–ischemic heart failure, coronary vascular circulation Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 57 Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx–xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n med. Robert J. Gil Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137; 02–507 Warszawa tel. (22) 508 11 00 e–mail: [email protected] P R A C E O R Wstęp Niezależnie od etiologii ostrej niewydolności serca istnieją działania, które powinny być podjęte w każdym przypadku. W leczeniu ostrej niewydolności serca bezpośrednim celem jest opanowanie objawów podmiotowych oraz ustabilizowanie warunków hemodynamicznych. Szczególnie istotne jest również utrzymanie prawidłowego poziomu saturacji, osiągane za pomocą zwiększenia stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej oraz wspomaganie wentylacji. Stosowane leczenie farmakologiczne zależy od warunków hemodynamicznych, stanu nawodnienia chorego oraz wysokości ciśnienia systemowego, oceny perfuzji obwodowej oraz narządowej [1]. Tlenoterapia i wspomaganie wentylacji. U chorych z ostrą niewydolnością serca należy dążyć do utrzymania poziomu saturacji>95%, natomiast u chorego z COPD >90% [1]. Ten cel może zostać osiągnięty dzięki zwiększeniu stężenia tlenu we wdychanym powietrzu, zastosowaniu nieinwazyjnych metod wspomagania wentylacji, intubacji dotchawiczej i mechanicznego wspomagania wentylacji. Wspomaganie wentylacji bez intubacji dotchawiczej (wentylacja nieinwazyjna) można prowadzić jedną z dwu technik: CPAP lub NIPPV. Stosowanie NIPPV w ostrym kardiogennym obrzęku płuc znacznie zmniejsza częstość intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej [2, 3, 4, 5]. Morfina Morfina jest zalecana we wczesnej fazie leczenia ONS, szczególnie u pacjentów z dużym niepokojem, dusznością oraz bólem w klatce piersiowej [6, 7, 8]. Morfina powoduje rozszerzenie żył, zmniejszenie częstości rytmu serca. Podaje się zwykle bolusy dożylne w dawce 2,5–5mg, dawkę można powtarzać w zależności od potrzeb. Częstym objawem niepożądanym są nudności, czasami konieczne jest leczenie przeciwwymiotne. Należy zachować ostrożność u pacjentów z bradykardią, niskimi wartościami ciśnienia tętniczego krwi, zaawansowanym blokiem p–k [1]. Leki rozszerzające naczynia Leki rozszerzające naczynia zaleca się u większości pacjentów z ostrą niewydolnością serca, u których hipoperfuzji obwodowej towarzyszą prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego krwi (SBP >110 mmHg) z cechami zastoju w płucach. Celem leczenia jest zmniejszenie obciążenia wstępnego, zmniejszenie ciśnienia napełniania lewego i prawego serca [9, 10]. Najczęściej stosowaną grupą leków są azotany, a wśród nich nitrogliceryna. Należy unikać stosowania leków rozszerzających naczynia u chorych z SBP <90 mmHg, ponieważ może doprowadzić do zmniejszenia przepływu krwi w narządach (głównie obawiamy się pogorszenia funkcji nerek). Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania azotanów u chorych ze stenozą aortalną [1]. Efekt działania azotanów w ostrej niewydolności serca to rozszerzenie łożyska żylnego, w większych Y G I N A L N E dawkach rozszerzenie łożyska tętniczego, w tym tętnic wieńcowych, zmniejszając w ten sposób obciążenie wstępne i następcze lewej komory bez pogorszenia perfuzji obwodowej. Ograniczeniem do stosowania azotanów jest rozwijająca się tolerancja na ich działanie, zwłaszcza przy stosowaniu dużych dawek dożylnych. Skraca to czas ich podawania do 16–24 godzin. Połączenie azotanów z diuretykami pozwala zmniejszyć dawki diuretyku. Nitroglicerynę można stosować w postaci aerozolu 400ug, dwa rozpylenia, co 5–10 minut oraz w postaci tabletki pod język 0,25–0,5mg, następnie kontynuować jej podawanie we wlewie ciągłym dożylnym. Na początek zalecana dawka nitrogliceryny podanej dożylnie to 10–20ug/min, stopniowe zwiększenie dawki w zależności od konieczności o 5–10ug/min, co 3–5 min, do dawki 200ug/min. Nitroprusydek sodu Nitroprusydek sodu powoduje rozkurcz mięśni gładkich, naczyń oporowych oraz naczyń żylnych, powodując silne obniżenie ciśnienia krwi. Zalecany jest w przypadku ostrej niewydolności serca przebiegającej z dużym obciążeniem następczym, jak w przypadku przełomu nadciśnieniowego lub w niedomykalności mitralnej jako lek silnie rozszerzający naczynia. Na początku należy zastosować wlew z dawką 0,3ug/kg/min, stopniowo zwiększać do 5ug/kg/min [1]. Nie powinien być stosowany u chorych z niewydolnością nerek i/lub wątroby, ze względu na zwiększone ryzyko toksycznego działania metabolitów nitroprusydku (tiocyjanku i cyjanku). Nie należy go podawać chorym z OZW, ponieważ może powodować zespół podkradania w krążeniu wieńcowym oraz gwałtowny spadek ciśnienia. Leki moczopędne Diuretyki są wskazane u chorych z ostrą niewydolnością serca, u których współistnieją objawy związane z retencją płynów oraz z przeciążeniem objętościowym. Diuretyki pętlowe charakteryzują się najsilniejszym działaniem moczopędnym, wyrażającym się wydaleniem 20–25% ilości Na+ przefiltrowanego w kłębuszkach nerkowych. Są one odwracalnymi inhibitorami kotransportera Na+/ K+/2Cl–, znajdującego się w grubościennej części ramienia wstępującego pętli Henlego oraz w obrębie plamki gęstej nefronu [24]. Podawane dożylnie, oprócz działania moczopędnego, mają działanie wazodylatacyjne, objawiające się spadkiem ciśnienia w prawym przedsionku oraz zmniejszeniem oporów płucnych. Do diuretyków pętlowych należą: furosemid, torasemid, bumetanid, kwas etakrynowy. Bumetanid (Bumex) i kwas etakrynowy (Edecrin) są niedostępne w Polsce. Torasemid charakteryzuje się lepszym wchłanianiem, większą biodostępnością po podaniu doustnym w stosunku do furosemidu, wykazuje ponadto działanie antyaldosteronowe i w związku z tym powoduje mniejszą utratę K+ z moczem w porównaniu do furosemidu [25]. Dawkowanie diuretyków powinno być dobrane do stopnia przewodnienia. W umiarkowanym przewodnieniu wystarczające może się okazać stoso- Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 58 P R A C E O R wanie niewielkich dawek diuretyków pętlowych podawanych doustnie. W przypadku dużej retencji płynów konieczne jest zastosowanie dużych dawek formie dożylnej we wlewie ciągłym (skuteczniejsze niż podawanie dużych dawek w bolusie) [1]. Dawkowanie diuretyków w zależności od stanu przewodnienia [1]: • umiarkowane: –Furosemid 20–40mg po lub iv, w zależności od stanu klinicznego – Torasemid 10–20mg • duże: – Furosemid 40–100mg iv – Furosemid w ciągłym wlewie iv 5–40mg/godz. – Torasemid 20–200mg doustnie Podczas terapii może wystąpić oporność na zastosowane leczenie [10, 11]. Zjawisko jest do definiowane jako zmniejszenie efektu moczopędnego lub nawet jego utrata przed osiągnięciem celu terapeutycznego w postaci ustąpienia obrzęków i objawów przewodnienia. Częściej zdarza się w przewlekłej niewydolności serca, ale może wystąpić również w ostrej niewydolności serca. Przyczyny oporności na leczenie diuretyczne: • spadek objętości wewnątrznaczyniowej, • aktywacja neurohormonalna, • zmniejszona perfuzja nerek spowodowana niskim rzutem, • upośledzone wydalanie nerkowe spowodowane niewydolnością nerek, • efekt z odbicia (zwiększenie wchłaniania sodu po utracie po utracie płynów wywołanej diuretykami). Należy pamiętać o niekorzystnych następstwach leczenia diuretykami [1]: • spadek ciśnienia tętniczego, • zmniejszenie objętości wyrzutowej i pojemności minutowej (przy nasilonej diurezie), • zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiponatremia, hipomagnezemia), • hiperurykemia, • nefrotoksyczność i pogorszenie niewydolności nerek. Metody postępowania w przypadku oporności na diuretyki [1, 12]: • zwiększenie dawki i/lub częstości stosowania diuretyku, • podawanie leku dożylnie zamiast doustnie, • podawanie leku w ciągłym wlewie dożylnym zamiast w bolusach, • stosowanie terapii skojarzonej: – Furosemid+spironolakton – Furosemid+ hydrochlorotiazyd, • dodanie do leczenie diuretykami dopaminy lub dobutaminy, • zastosowanie ultrafiltracji lub dializy w razie braku skuteczności innych metod. W ostatnich latach pojawiły się nowe grupy leków o działaniu moczopędnym m.in.: waptany (antagoniści receptorów wazopresyny): koniwaptan; tolwaptan; satawaptan; lixiwaptan. Antagoniści receptora ADH zwiększają wydalanie wolnej wody, nie wpływając na wydalanie jo- Y G I N A L N E nów Na+ i K+. Taki mechanizm działania zapewnia redukcję przewodnienia oraz zdolność do korekcji ewentualnej hiponatremii i hipoosmolalności, przy jednoczesnym braku kompensacyjnego pobudzenia układu renina–angiotensyna–aldosteron i niewywoływaniu hipokalemii [26]. Przeprowadzone badania kliniczne oceniające skuteczność i bezpieczeństwo antagonistów receptorów ADH dołączonych do standardowej terapii u chorych ze zrekompensowaną niewydolnością serca wykazały, że leki te są skuteczne w zwiększaniu diurezy, redukcji objawów przewodnienia oraz zmniejszeniu masy ciała, nie powodując przy tym niekorzystnych zmian ciśnienia tętniczego, częstotliwości rytmu serca, stężeń elektrolitów ani zaburzeń funkcji nerek [27]. W badaniu EVEREST w grupie 4133 chorych, hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca, stosowanie tolwaptanu w dawce 30mg na dobę wiązało się z poprawą objawów niewydolności serca tzn. zmniejszeniem duszności, obrzęków oraz istotnym zmniejszeniem masy ciała. W podgrupie pacjentów z hiponatremią otrzymujących tolwaptan obserwowano istotny wzrost stężenia sodu. Tolwaptan został zarejestrowany w Stanach Zjednoczonych do leczenia istotnej klinicznie hiponatremii hiperwolemicznej lub euwolemicznej, w tym również w przebiegu niewydolności serca i marskości wątroby w celu zwiększenia natremii i prewencji powikłań neurologicznych przy stężeniu Na+ poniżej 135 mmol/l./33 Analogi peptydów natriuretycznych Ich efekt działania obejmuje zwiększenie diurezy, natriurezy, rozszerzenie naczyń, zahamowanie układu renina–angiotensyna–aldosteron, obniżenie osoczowych stężeń noradrenaliny i endoteliny. W efekcie zmniejszają one obciążenie wstępne i następcze, zwiększają rzut serca. Do tej pory do użytku klinicznego wprowadzono ludzki rekombinowany BNP (nesirytyd) zarejestrowany w Stanach Zjednoczonych oraz ludzki rekombinowany ANP (karperytyd) wprowadzony w Japonii. Nesirytyd jest ujęty w wytycznych ESC z 2008 roku jako jeden z leków rozszerzających naczynia do dożylnego stosowania w początkowej fazie leczenia chorych z ostrą niewydolnością serca bez objawów hipotonii ani ciężkiego zwężenia zastawki, z ciśnieniem skurczowym >110 mmHg. W Polsce nie jest zarejestrowany [31]. Antagoniści receptora adenozyny typu A1 Rolofilina, swoisty antagonista receptora A1, działa diuretycznie natriuretycznie, bez wpływu na wydalanie K+, a także poprawia przepływ przez nerki. Z kolei pilotażowe badanie PROTECT (Hemodynamic, Echo–cardiographic and Neurohormonal Effects of Istraoxime and Lusitropic Agent in Acute Heart Failure Syndromem) wykazało, że zastosowanie nefroprotekcyjnego leku, rolofiliny, może przynosić korzyści w zaostrzeniu niewydolności serca. Rolofilina to selektywny antagonista receptora A1 dla adenozyny, wzmagający diurezę przez hamowanie reabsorbcji sodu w bliższej Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 59 P R A C E O R cewce nefronu. Lek ten zapobiega także zależnej od adenozyny wazokonstrykcji tętniczek doprowadzających, co prowadzi do zwiększenia przepływu nerkowego i filtracji kłębuszkowej (GFR). W grupie rolofiliny w pilotowym badaniu zaobserwowano częstszą poprawę kliniczną, definiowaną jako zgłaszane zmniejszenie duszności po 2–3 dniach terapii, bez obiektywnych cech pogorszenia i wzrostu kreatyninemii >0,3 mg/dL po tygodniu leczenia. Taki wynik obserwowano znamiennie częściej u pacjentów leczonych nowym lekiem, niż w grupie placebo. Korzystne trendy zaobserwowano także we wskaźnikach śmiertelności i rehospitalizacji, a tolerancja leku była dobra. Zdaniem badaczy, wyniki te stanowią pierwsze potwierdzenie, że lek nefroprotekcyjny może poprawiać wyniki leczenia zdekompensowanej niewydolności serca [28]. Wyniki zakończonego badania PROTECT rozczarowały – stosowanie rolofylliny nie wiązało się z istotnymi korzyściami klinicznymi w porównaniu z podawaniem placebo. Wprawdzie w grupie leczonej rolofylliną częściej obserwowano poprawę objawów niewydolności serca (zmniejszenie duszności), ale jednocześnie w grupie tej stwierdzono zwiększoną częstość napadów drgawkowych i udarów mózgu [30]. Na podstawie zakończonego w 2009 roku badania REACH–UP, oceniono efekt dodania rolofiliny /iv przez 3 dni/ w porównaniu z placebo, do standardowej terapii na pierwszorzędowe punkty końcowe obejmujące objawy niewydolności serca oraz funkcję nerek w obserwacji 7 dniowej u chorych ze zdekompensowaną niewydolnością serca i upośledzoną funkcją nerek wymagających dożylnej podaży diuretyków. Rolofilina może odegrać istotną rolę terapeutyczną u chorych z niewydolnością serca, zwłaszcza z dysfunkcją nerek oraz opornością na diuretyki. Leki o działaniu inotropowododatnim (agoniści receptorów adrenergicznych) Zastosowanie preparatów inotropowych wskazane jest u pacjentów z niskim rzutem serca, z objawami hipoperfuzji i zastoju w krążeniu płucnym, mimo stosowanego optymalnego leczenia innymi standardowymi grupami leków [1]. Leki z tej grupy włącza się w celu poprawy wydolności serca jako pompy. Najczęściej stosowanym lekiem o działaniu inotropowododatnim jest dobutamina, ponieważ obniża opór systemowy i płucny oraz najsilniej ze wszystkich leków z tej grupy zwiększa rzut serca. Natomiast dopamina zalecana jest u chorych z SBP <90 mmHg, gdyż silniej niż dobutamina podwyższa ciśnienie tętnicze, działając inotropowododatnio, zwiększając także opór obwodowy poprzez skurcz naczyń. Niestety, z ich podawaniem wiąże się zwiększone ryzyko zaburzeń rytmu serca, dlatego powinny być stosowane ostrożnie. Leki tej grupy powodują tymczasową poprawę parametrów hemodynamicznych i objawów niewydolności serca, ale nie zmniejszają śmiertelności w tej grupie chorych. Y G I N A L N E Działanie dopaminy zależy od wielkości stosowanej dawki: • 0,5–2 ug/kg/min – działanie głównie przez obwodowe receptory dopaminergiczne, powodujące zwiększony przepływ nerkowy, natiurezę oraz diurezę (rozszerzenie naczyń głównie w łożysku nerkowym, trzewnym, wieńcowym i mózgowym ) [13], • 2–5ug/kg/min – pobudzenie receptorów dopaminergicznych i B1–adrenergicznych, powodujące zwiększenie kurczliwości mięśnia serca przy niewielkim rozszerzeniu tętnic obwodowych i zmniejszeniu oporu obwodowego. Zachowane jest działanie zwiększające przepływ krwi przez nerki, natiurezę oraz diurezę [14, 15, 16], • >5ug/kg/min – pobudzenie zarówno receptorów adrenergicznych alfa, jaki i B1 powodujące dodatni efekt inotropowy i chronotropowy. Poprzez działanie na receptory alfa prowadzi do zwiększenia oporu naczyniowego oraz ciśnienia tętniczego (może pogorszyć stan chorego z OSN, zwiększyć obciążenie następcze, zwiększyć ciśnienie w tętnicy płucnej i opór w krążeniu płucnym) [14–15,16]. Dobutamina działa głównie za pośrednictwem receptorów B1 i B2, poprzez ich pobudzenie, w zależności od dawki ma działanie inotropowo i chronotropowo dodatnie: • 2,5–15ug/kg/min – poprawia kurczliwość mięśnia sercowego, zwiększa rzut serca (poprzez zwiększenie objętości wyrzutowej) i indeks sercowy przy minimalnym wpływie na częstotliwość rytmu serca [16], • >15ug/kg/min – dodatni efekt chronotropowy. Pobudzenie receptorów B2 powoduje zmniejszenie obciążenia następczego, zmniejszenie ciśnienia napełniania lewej komory, zmniejszenie płucnego oporu naczyniowego oraz poprawienie przepływu wieńcowego [16]. Wskutek zwiększenia rzutu serca dochodzi do wzrostu perfuzji nerkowej i zwiększenia diurezy. Noradrenalina wywiera bezpośredni wpływ na mięsień sercowy poprzez receptory adrenergiczne alfa 1 i B1. • działa słabo inotropowo–dodatnio oraz silnie batmotropowo–dodatnio (zwiększa pobudliwość kardiomiocytów), • zwiększa przepływ wieńcowy poprzez bezpośrednie pobudzenie receptorów B2– adrenergicznych [17], • silnie pobudza receptory alfa1–adrenergiczne powodując skurcz naczyń krwionośnych, wzrost oporu obwodowego systemowego, a także płucnego i tym samym wzrost ciśnienia tętniczego [14]. Noradrenalina nie jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu ONS. Ma niewielkie działanie izotropowo–dodatnie i nieznacznie zwiększa rzut serca, ale ma silne działanie wazokonstrykcyjne, które jest przydatne w sytuacji braku odpowiedzi na leczenie pozostałymi lekami z tej grupy (brak wzrostu ciśnienia tętniczego krwi), a podwyższenie tego ciśnienia niezbędne jest do uzyskania odpowiedniej perfuzji narządów [1]. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 60 P R A C E O R Inhibitory fosfodiesterazy W praktyce klinicznej stosowane są dwa inhibitory fosfodiesterazy typu III: milrinon i enoksimon (niedostępny w Polsce). Leki te hamują rozpad cyklicznego AMP. Ich działanie prowadzi do wzrostu objętości wyrzutowej, pojemności minutowej i spadku systemowego oraz płucnego oporu naczyniowego, obniżają ciśnienie w t. płucnej, ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej [18]. Stosowanie inhibitorów fosfodiesterazy typu III jest wskazane u chorych z hipoperfuzją obwodową i utrzymanym ciśnieniem tętniczym, z towarzyszącym zastojem krwi w krążeniu płucnym lub bez zastoju, u których leczenie diuretykami i lekami rozszerzającymi naczynia w optymalnych dawkach jest nieskuteczne. Inhibitory fosfodiesterazy mogą być również wskazane u pacjentów otrzymujących beta–adrenolityki (blokada receptorów β nie osłabia ich działania, ponieważ komórkowe miejsca ich działania znajdują się obwodowo w stosunku do receptorów b–adrenergicznych) [19]. Milrinon i enoksymonon podaje się we wlewach dożylnych poprzedzonych bolusami, u chorych z prawidłowym BP [1]. Dawkowanie milrinonu: • wstrzyknięcie dożylne 25–75 µg/kg/min w ciągu 10–20 min, następnie ciągły wlew dożylny 0,375– 0,75 µg/kg/min [1]. Dawkowanie enoksymon: • bolus 0,25–0,75ug/kg, następnie ciągły wlew iv 1,25–7,5ug/kg/min [1]. Leki uwrażliwiające kardiomiocyty na wapń Lewosimendan jest stosunkowo nowym lekiem inotropowym i naczyniorozszerzającym. Jego działanie inotropowe jest związane z zależnymi od stężenia wapnia zmianami konformacji troponiny C w czasie skurczu, co prowadzi do uwrażliwienia aparatu kurczliwego na działanie jonów wapnia. Działanie naczyniorozszerzające wiąże się z otwarciem kanałów potasowych w komórkach mięśni gładkich naczyń [20]. Korzystnym działaniem jest brak dodatniego działania chronotropowego. Lewosimendan działa poprzez aktywny metabolit o długim okresie półtrwania, odpowiedzialnym za długotrwały hemodynamiczny efekt nawet do 2 tygodnie [21]. W ogłoszonym roku 2007 badaniu SURVIVE, w którym stosowano lewosimendan vs. dobutamina u pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrej niewydolności serca, wykazano, że stosowanie lewosimendanu skuteczniej niż podawanie dobutaminy zapobiegało dekompensacji niewydolności serca i wiązało się z większą redukcją stężenia BNP, jednakże w obserwacji 6–miesięcznej śmiertelność w obu grupach była taka sama. Dodatkowa analiza wyników badania SURVIVE opublikowana w 2009 roku, wykazała, że w podgrupach chorych w wywiadem przewlekłej niewydolności serca lub leczonych B–blokerami przed hospitalizacją stosowanie lewosimendanu powodowało istotne zmniejszenie śmiertelności 5–dniowej w porówaniu z leczeniem dobutaminą [32]. Wynika to prawdopodobnie z faktu, że lewosimendan Y G I N A L N E zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego, jednocześnie nie przeciwdziałając korzystnym efektom zahamowania receptorów betaadrenergicznych tzn. redukcji częstotliwości pracy serca czy zmniejszeniu zapotrzebowania na tlen. Lek jest zarejestrowany w ponad 50 krajach pod nazwą handlową (Simdax). Dawkowanie: • bolus iv 3–12ug/kg przez 10 minut, następnie wlew iv 0,05–0,2 ug/kg/min [1]. Obecnie prowadzone badania na etapie eksperymentalnym i klinicznym nad nowymi lekami: Aktywatory miozyny Ich działanie wynika ze zwiększonej aktywności ATP–azy sercowej miozyny, dzięki czemu powstaje silne połączenie miozyna–aktyna i poprawia się efektywność procesu zużytkowania energii z ATP bez wpływu na wewnątrzkomórkowe stężenie Ca2+ [22]. Pierwsze badanie (CY–1111) z udziałem zdrowych ochotników, wykazało zwiększenie frakcji wyrzutowej nie powodując zaburzeń rytmu serca ani niedokrwienia. Obecnie toczy się badanie II fazy (CY–1121) obejmujących chorych stabilnych z przewlekłą NS. Inhibitory Na+/K+–ATP–azy niebędące pochodnymi glikozydów nasercowych Istaroksym jest to preparat w fazie badań klinicznych. Charakteryzuje się złożonym mechanizmem działania obejmującym hamowanie Na+/K+ ATP– azy w błonie komórkowej kardiomiocytów (efekt inotropowododatni) oraz zwiększenie aktywności Ca2+–ATP–azy siateczki sarkoplazmatycznej typu 2a (efekt luzitropowy) [23]. W badaniu “Hemodynamic Effects of Istaroxime in Patients with Worsening Heart Failure and Reduced Left Ventricular Systolic Function” (HORIZON–HF) stwierdzono, że istaroksym w grupie chorych z AHF, których poddano monitorowaniu hemodynamicznemu, charakteryzował się licznymi korzystnymi działaniami (m.in. obniżył ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, ciśnienie końcoworozkurczowe w lewej komorze, zwiększył indeks sercowy), a jednocześnie nie powodował nasilenia niedokrwienia mięśnia sercowego i arytmii. W przeciwieństwie do innych leków izotropowych, w czasie podawania istaroksymu przy wzroście skurczowego ciśnienia tętniczego, obserwuje się zwolnienie pracy serca [29]. Podsumowanie: W ostatnich latach nastąpił dynamiczny rozwój farmakoterapii niewydolności serca. Cały wysiłek badaczy skupiony jest na znalezieniu nowych leków, których zastosowanie spowodowałoby nie tylko zmniejszenie objawów, ale przede wszystkim wpłynęłoby na poprawienie rokowania w tej grupie chorych. Duże nadzieję pokłada się w nowych lekach moczopędnych (antagoniści wazopresyny) oraz w lekach o działaniu inotropowym (aktywatory miozyny), które dzięki swojemu działaniu zwiększają efektywność skurczu bez wzrostu zapotrzebowania serca na tlen. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 61 P R A C E O R Y G I N A L N E Piśmiennictwo: 1. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego Dotyczące Rozpoznania i Leczenia Ostrej oraz Przewlekłej Niewydolności Serca z 2008r. 2. Cleland JG, Abdellah AT, Khaleva O, Coletta AP, Clark AL. Clinical trials update from European Society of Cardiology Congress 2007; 3CPO, ALOFT, PROSPECT and statins for heart failure. Eur J Heart Fail 2007; 9: 1070–3. 3. Masip J Non–invasive ventilation. Heart Fail Rev 2007;12:119–24. 4. Masip j, Rouge M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exposito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema; systematic review and meta–analysis. JAMA 2005; 294: 3124–30. 5. Peter JV, Moran JL, Phillips–Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta–analysis. Lancet 2006; 367: 1155–63. 6. Hoffman JR, Reynolds S. Comparison of nitroglycerin, morphine and furosemide in treatment of presumend pre–hospital pulmonary edema.Chest 1987; 92: 586–93. 7. Lee G, DeMaria AN, Amsterdam EA, Realyvasquez F, Angel J, Morrison S, Mason DT. Coparative effects of morphine, meperidine and pentazocine on cardiocirculatory dynamics in patients with acute myoradial infarction. Am J Med 1976; 60: 949–55. 8. Peacock WHJ, Diercka D, Fonorow G, Emerman C, Morphine for acute decompensated heart failure: valuable adjunct or a historical remnant? Acad Emerg Med 2005; 12: 97b–98b. 9. Elkayam U, Bitar F, Akhter MW, Khan S, Patrus S, Derakhshani M. Intravenous nitroglycerin in the treatment of decompensated heart failure: potential benefits and limitations. J Cardiovasc Pharamcol Ther 2004; 9: 227–41. 10. Dunn C.J, Fitton A, Borgden R.N: Torasemide. An update of its pharmacological properities and therapeutic efficacy. Drug Eval.1995; 49: 121–142. 11. Salvador D.R.K, Punzalan F.E, Ramos G.C: Continous infusion versus bolus injection of loop diuretics in congestive heart failure. Cochrane Database Syst.Rev.2005; 3: CD003178. 12. Channer K.S, Mc Lean K.A, Lawson–Matthew P. i wsp: Combination diuretic treatment in severe heart failure: a randomized controlled trial.Br.Heart J.1994; 71: 146–150. 13. Missale C, Nash S.R., Robinson S.W. I wsp: Dopamine receptors: from structure to function.Physiol.Rev.1998; 78: 189–225. 14. Katzung B; Basic and clinical pharmacology.McGraw–Hill 2003. 15. Kaplan’s Cardiac Anesthesia. Elsevier 2006. 16. Goodman &Gilman’s The Pharmacological Basis Of Therapeutics–11th Ed. McGrawHill 2006. 17. Sun D., Huang A., Mital S. i wsp; Norepinephrine elicites b2–receptor–mediated dilation of isolated human coronary arterioles.Circulation 2002; 106: 550–555. 18. Millard R.W., Dube G., Grupp G. i wsp.: Direct vasodilatator and positive inotropic action of amilorid. J.Moll. Cell. Cardil.1980; 12: 647–652. 19. Metra M, Nodari S, D’Aloia A, Muneretto C, Robertson AD,Bristow MR, Dei Cas L. Beta–blocker therapy influences the hemodynamic response to inotropic agents in patients with heart failure:a randomized comparison of dobutamine and enoximone before and after chronic treatment with metoprolol or carvedilol.J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1248–58. 20. Lewosimendan: nowa epoka leczenia inotropowego i naczyniorozszerzającego w niewydolności serca? John G.F. Cleland, MD., FRCP (Edin and London), James McGowan, MD. Current opinion in Cardiology 2002; 17: 257–265. 21. Nieminen M.S., Akkila J., Hasenfuss G. i wsp: Hemodynamic and neurohumoral effects of continuous infusion of levosimendan in patients with congestive heart failure. J.Am.Coll.Cardiol. 2000: 36: 1903–1912. 22. Donlan S.M., Quattromani E., Pang P.S. I wsp.: Therapy for acute heart failure syndromes. Curr.Cardiol.Rep.2009; 11: 192–201. 23. Dec G.W.: Istaroxime in Heart Failure: New hope or more hype. J Am.Coll.Cardiol. 2008; 51: 2286–2288. 24. Brater D.C: Diuretic therapy. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 387–395. 25. Uchida T., Yamanaga K., Nishikawa M. i wsp.: Anti–aldosteronergic effect of torasemode. Eur.J.Pharmaloc. 1991; 205: 145–150. 26. Rai A., Connel A.W., Mc Farlane S., Sowers J.,Hyponatremia,arginine vasopresin dysregulation,and vasopressin receptor antagonism. Am. J. Nephrol. 2006; 26: 579–589 27. Finley J.J ,Konstam M.A., James E.: Arginine vasopresin antagonists for the treatment of heart failure and hypernatremia.Circulation 2008; 118: 410–421. 28. Polish Journal of Cardiology.Late–breaking clinical trials at 57th American College of Cardiology Annual Scientific Session, Chicago 29.03–1.04.2008. Nowe badania kliniczne – 57th American College of Cardiology Annual Scientific Session, Chicago 29.03–1.04.2008 r. 29. Gheorghiade M., Blair J.E., Filippatos G.S. i wsp. Hemodynamic, echocardiographic, and neurohormonal effects of istaroxime, a novel intravenous inotropic and lusitropic agent: a randomized controlled trial in patients hospitalized with heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 51: 2276–2285. 30. Metra M. European Society of Cardiology 2009 Congress; September 1, 2009; Barcelona, Spain 31. Cohen–Solal A., Filippatos G., McMurray J.J.V i wsp.: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J. 2008; 29: 2388–2442 32. Mebazaa A., Nieminen M.S., Packer M i wsp. Levosimendan vs.dubutamine: outcomes for acute failure patients on beta–blockers in SURVIVE. Eur.J. Heart Fail. 2009; 11: 304–311. 33. Kanstam M.A., Gheorghiade M., Burnett J.C.i wsp. Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized with worsening herat failure: result of EVEREST out–come study. JAMA 2007; 297: 1319–1331. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 62 P R A C E O R Y G I N A L N E Iwabradyna prowadzi do poprawy parametrów echokardiograficznych w badaniu SHIFT Ivabradine leads to improve echocardiography’s shift in the SHIFT test parameters Nowości ze Kongresu ESC, Paryż 2011 Karla Swedberga1, Michela Komajdy2 Słowa kluczowe: parametry echokardiograficzne, badanie SHIFT, iwabradyna, Key words: the echocardiography’s parameters, the SHIFT examination, Ivabradine Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx–xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 ddział Medycyny Ratunkowej O i Układu Krążenia, Akademia Sahlagrenska, Uniwersytet w Göteburgu, Szwecja 2 Uniwersytet Piotra i Marie Curie, Pitié Salpêtrière Hospital, Paryż 1 Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 63 P R A C E O R Echokardiograficzne badanie pomocnicze w ramach badania SHIFT zostało zaprojektowane dla oceny wpływu iwabradyny w porównaniu z placebo na funkcję i przebudowę lewej komory u pacjentów ze stabilną przewlekłą niewydolnością serca, z rytmem zatokowym, ze spoczynkową częstotliwością rytmu serca ≥ 70 uderzeń na minutę. Zapobieganie przebudowie lewej komory Jednym z głównych czynników determinujących odległe rokowanie pacjentów z niewydolnością serca jest proces przebudowy lewej komory, w ramach którego występuje tendencja do powiększania lewej komory w celu utrzymania dostatecznej pojemności minutowej serca. Chociaż ten mechanizm adaptacyjny początkowo może wydawać się korzystny, szybko staje się niekorzystny, gdyż powiększenie lewej komory nie tylko prowadzi do dalszego pogorszenia funkcji skurczowej, ale także wiąże się ze złym rokowaniem. Dlatego zapobieganie przebudowie lewej komory jest jednym z celów leczenia zastoinowej niewydolności serca. Chociaż inhibitory układu renina–angiotensyna–aldosteron i –adrenolityki ograniczają intensywność tego procesu, nie było żadnych danych o tym, czy dodanie iwabradyny do tych terapii może dostarczyć dodatkowych korzyści. Metody Do echokardiograficznego badania pomocniczego włączono 611 pacjentów w ośrodkach biorących udział w badaniu SHIFT (304 do grupy iwabradyny, a 307 do grupy placebo). Ostateczna populacja tego badania dodatkowego składała się z 411 Pacjenci włączeni do badania echokardiograficznego = 611 304 pacjentów przyjmujących iwabradynę 307 pacjentów przyjmujących placebo Wykluczeni z badania (n = 96) – niedostępne badanie w punkcie wyjściowym Wykluczeni z badania (n = 104) – niedostępne badanie w punkcie wyjściowym i po 8 miesiącach – LVESV z projekcji czterojamowej niemożliwa do określenia i po 8 miesiącach – LVESV z projekcji czterojamowej niemożliwa do określenia 208 203 411 Rycina 1. Pacjenci włączeni do badania echokardiograficznego Figure 1. Patients enrolled in the echocardiographic Y G I N A L N E pacjentów (208 w grupie iwabradyny, a 203 w grupie placebo) (Rycina 1). Po okresie wprowadzającym trwającym od 7 do 30 dni, pacjentów randomizowano do grupy iwabradyny (5 mg dwa razy na dobę, którą po 14 dniach zmniejszano do 2,5 mg dwa razy na dobę lub zwiększano do 7,5 mg dwa razy na dobę w zależności od osiągniętej częstotliwości rytmu serca i tolerancji leku) lub do grupy placebo. Pacjenci mieli wykonywane badanie echokardiograficzne w punkcie wyjściowym, a następnie powtarzane w odstępach 8 miesięcy. Pierwszorzędowym punktem końcowym tego badania dodatkowego była ocena wskaźnika objętości końcowo–skurczowej lewej komory (LVESVI) w ml/m2 w trakcie badania. Wybrano LVESVI jako pierwszorzędowy punkt końcowy badania, gdyż jest to jeden z najsilniejszych wskaźników rokowniczych u pacjentów z niewydolnością serca, odzwierciedlający zarówno powiększenie lewej komory, jak i kurczliwość mięśnia sercowego. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały frakcję wyrzucania lewej komory (LVEF) (%), objętość końcowo–skurczową lewej komory (ml), objętość końcowo–rozkurczową lewej komory (ml) i wskaźnik objętości końcowo–rozkurczowej lewej komory (LVEDVI) (ml/m2). Wszystkie zapisy echokardiograficzne interpretowano w centralnej pracowni echokardiograficznej, przy czym obserwatorzy nie znali przydziału pacjentów do badanych grup ani punktów czasowych, w których wykonywano badania. Główne wyniki Wyjściowe parametry echokardiograficzne były podobne w grupie iwabradyny i w grupie placebo: LVESVI (odpowiednio 65±29 ml/m2 i 64±30 ml/ m2), LVEDVI (odpowiednio 94±33 ml/m2 i 91±33 ml/m2) i LVEF (32±9% w obu grupach) i typowe dla populacji pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca związaną z dysfunkcją skurczową. LVESVI uległ poprawie w grupie iwabradyny w porównaniu ze stabilizacją w grupie placebo LVESVI spadł o –716 ml/m2 w grupie iwabradyny w porównaniu z –0,917 ml/m2 w grupie placebo; różnica między grupami (–5,8, zakres międzykwartylowy –8,8; –2,7) była silnie istotna statystycznie (P < 0,001) (Rycina 6). Gdy przeanalizowano zmiany LVESVI w poszczególnych kategoriach, LVESVI nie zmienił się (co zdefiniowano jako zmiana o 15% w stosunku do wartości wyjściowej) u nieznacznie mniej niż połowy pacjentów. Poprawę, o co najmniej 15% stwierdzono u istotnie większego odsetka pacjentów w grupie iwabradyny niż w grupie placebo (odpowiednio 38% wobec 25%, P = 0,005), podczas gdy pogorszenie, o co najmniej 15% u odpowiednio 13% i 27%. Wyniki te obserwowano konsekwentnie we wszystkich podgrupach, co potwierdza siłę tych wyników echokardiograficznych: bez względu na etiologię niewydolności serca (niedokrwienna czy inna niż niedokrwienna), otrzymywanie, co najmniej połowy docelowej dawki dobowej –adrenolityku lub nie oraz LVEF powyżej lub poniżej mediany dla całej grupy (32%). Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 64 P R A C E O R Poprawa LVEF pod wpływem iwabradyny LVEF jest najczęściej stosowanym parametrem funkcji lewej komory w rutynowej praktyce klinicznej i jest silnym wskaźnikiem rokowniczym u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. LVEF wzrosła o +2,4 7,7% w grupie iwabradyny, a spadła o –0,1 8,0% w grupie placebo. Różnica między grupami (2,7 [1,3; 4,2]) była silnie istotna statystycznie (P < 0,001). Pod wpływem leczenia iwabradyną doszło do spadku zarówno końcowo–rozkruczowej, jak i końcowo–skurczowej objętości lewej komory Konsekwentnie do spadku LVESVI doszło do spadku bezwzględnej LVESV o –1332 ml pod wpływem leczenia iwabradyną i o –133 ml w grupie placebo, przy czym różnica między grupami była silnie istotna statystycznie (–11,2 [–17,1; –5,4], P<0,001). Dodatkowo, chociaż w grupie placebo (w której 94% pacjentów przyjmowało inhibitory układu reni- Y G I N A L N E na–angiotensyna–aldosteron, a 92% –adrenolityki) uzyskano średnio stabilizację LVEDV (–337 ml), u pacjentów przyjmujących iwabradynę stwierdzono istotny spadek LVEDV (–1536 ml), przy czym różnica w redukcji LVEDV między grupą iwabradyna a placebo po 8 miesiącach leczenia wyniosła 11 ml (zakres międzykwartylowy: –18; –4 ml. P = 0,001). Te wyniki dotyczące bezwzględnych wartości objętości końcowo–rozkurczowej potwierdzono podobnym spadkiem LVEDVI w grupie leku Procoralan®. Echokardiograficzne badanie pomocnicze w ramach badania SHIFT zapewnia wgląd w mechanizmy korzyści klinicznych z zastosowania iwabradyny obserwowanych u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Kontrolując częstotliwość rytmu serca, iwabradyna była w stanie przerwać błędne koło związane ze zwiększonym napięciem układu współczulnego i przyspieszonym rytmem serca i pozwoliła na stabilizację, a nawet odwrócenie procesu przebudowy wraz z poprawą kurczliwości. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 65 P R A C E O R Y G I N A L N E Stan naczyń krążenia wieńcowego w nie–niedokrwiennej niewydolności serca Condition of coronary vascular circulation in non–ischemic heart failure Katarzyna Gil, Agnieszka Pawlak, Katarzyna Byczkowska, Aleksandra Michałek Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx–xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n med. Robert J. Gil Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137; 02–507 Warszawa tel. (22) 508 11 00 e–mail: [email protected] Streszczenie W artykule podjęto próbę wyjaśnienia roli naczyń krążenia wieńcowego na wszystkich poziomach w etiologii innej niż niedokrwienna niewydolność serca. Stosowane powszechnie metody badawcze umożliwiają uzyskanie informacji jedynie na temat stanu naczyń nasierdziowych, a naczynia mikrokrążenia oceniane są w sposób pośredni. Pełne zrozumienie zmian zachodzących na tym poziomie pozwoliłoby określić miejsca uchwytu nowych leków oraz potencjalnie przyczynowe leczenie choroby. Słowa kluczowe: nie–niedokrwienna niewydolność serca, naczynia krążenia wieńcowego. Summary This article attempts to clarify the role of coronary vascular circulation at all levels in non–ischemic etiology of heart failure. Co mmonly used testing methods allow to obtain information only on the state of the epicardial vessels, and microcirculation vessels are assessed indirectly. A clear understanding of the changes taking place at this level would determine the location of new drugs and handle potentially causal treatment of the disease Key words: non–ischemic heart failure, coronary vascular circulation Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 66 P R A C E O R Wstęp W miarę starzenia się społeczeństwa coraz większym problemem staje się niewydolność serca (HF – heart failure). Częstość jej występowania wynosi w populacji ogólnej ok. 2%, a wśród osób powyżej 70–go roku życia sięga ona 10%. Jej leczenie jest w rzeczywistości jedynie objawowe, a śmiertelność 5–letnia przekracza 50%. Podstawowy podział niewydolności serca oparty jest o stan naczyń nasierdziowych. W niedokrwiennej niewydolności serca zmiany w naczyniach nasierdziowych stanowią przyczynę progresji choroby. Podstawowym patomechanizmem jej rozwoju jest miażdżyca. W dużo rzadziej występującej nie–niedokrwiennej niewydolności serca zmiany obserwowane w koronarografii nie korespondują z zaawansowaniem HF. Jej leczenie stanowi trudny klinicznie problem z powodu braku znajomości patomechanizmów rozwoju procesu chorobowego. Niezwykle ciekawym zagadnieniem jest stan naczyń mikrokrążenia w tej podrupie chorych. Większość przeprowadzonych dotychczas badań koncentrowała się na elementach kurczliwych serca, a wiedza na temat pozostałych elementów budujących ścianę mięśnia sercowego (mikrokrążenia, fibroblastów tworzących macierz zewnątrzkomórkową) jest dość uboga. Naczynia Budowa i funkcja Krążenie wieńcowe uważane jest za model dwukompartmentowy – pierwszy stanowią naczynia nasierdziowe, a drugi kompartment tworzą małe naczynia o średnicy <400 µm, które odpowiadają za regulację przepływu w miokardium. W jego skład wchodzą odchodząca od aorty wstępującej lewa tętnica wieńcowa (dzieląca się na gałąź międzykomorową przednią i gałąź okalającą), prawa tętnica wieńcowa, naczynia żylne oraz mikrokrążenie. Tętnice nasierdziowe mają średnią średnicę równą 0,5–5 mm i nie są naczyniami wysokooporowymi. Przepływ odbywa się w nich głównie w czasie rozkurczu, zaś w czasie skurczu w warstwach podwsierdziowych odbywa się przepływ w przeciwną stronę. Obecne są między nimi anastomozy, ale jest ich na tyle mało, iż tętnice wieńcowe określa się mianem czynnościowo końcowych. Szacuje się, iż naczynia mikrokrążenia wieńcowego stanowią do 90% całego łożyska wieńcowego. Składa się ono z oporowych mikronaczyń o średnicy 0,01–0,5 mm oraz naczyń włosowatych o średnicy 0,01 mm, w obrębie których dochodzi do wymiany gazów i składników odżywczych [2]. Do mikronaczyń oporowych zalicza się małe tętniczki (prearteriole; średnica 0,1–0,5 mm) oraz arteriole (średnica 0,01–0,1 mm), które łącznie generują 60% oporu wieńcowego. Mikronaczynia oporowe dostarczają krew do naczyń włosowatych o średnicy 0,01 mm i mniejszej, których w mięśniu sercowym znajduje się około 8 milionów [3]. Pojedyncze naczynie włosowate cechuje duży, w stosunku do wymiarów, opór, ale ich równoległe ułożenie sprawia, iż łączny opór jest możliwie najniższy [3, 4]. Same naczynia włosowate w spoczynku odpowiedzialne są za oko- Y G I N A L N E ło jedną czwartą oporu całego łożyska wieńcowego, a w czasie przekrwienia – mimo rozszerzenia arterioli i żyłek – za trzy czwarte [2,3]. Tym samym, naczynia te są głównym czynnikiem determinującym rezerwę krążenia wieńcowego (CFR – coronary flow reserve), obliczaną jako stosunek przepływu uzyskiwanego w trakcie maksymalnego rozszerzenia naczyń po dożylnym podaniu adenozyny lub dipyridamolu do przepływu w spoczynku [2]. Wydaje się, że kilka parametrów jest istotnych dla opisu stanu mikrokrążenia – gęstość (MCD – microvascular density), promień cylindra tlenowego Krogha oraz heterogeniczność rozmieszczenia. Początkowo istnieje ujemna korelacja między gęstością naczyń włosowatych a wzrastaniem, a później, mimo wzrostu masy mięśnia sercowego, gęstość utrzymuje się na stałym poziomie – u niemowląt wynosi średnio 3315 na mm2, u starszych dzieci 2388 na mm2, u osób dorosłych 2249 na mm2 [4]. Odległość od pojedynczego naczynia włosowatego do połowy odległości między sąsiadującymi kapilarami to tzw. promień cylindra tlenowego Krogha. Pojęcie to określa średni obszar perfundowany przez pojedyncze naczynie włosowate. Ważna jest również heterogeniczność rozmieszczenia naczyń włosowatych – duża oznacza większą odległość dużej części miokardium od najbliższego naczynia włosowatego [4]. Żadna obecnie dostępna technika nie umożliwia przyżyciowego obrazowania mikrokrążenia. Granicą technik obrazowych jest średnica 0,5 mm, poniżej której naczynia są niewidoczne. Jedyną alternatywą jest biopsja mięśnia sercowego, która pozwala uwidocznić naczynia o średnicy poniżej 0,2 mm, a więc te, które stanowią o mikrokrążeniu [2]. Do oceny czynnościowej wykorzystywanych jest szereg technik. Wśród nich należy wymienić koronarografię, pozytronową tomografię emisyjną (PET – positron emission tomography) oraz tomografię emisyjną pojedynczego fotonu (SPECT – single– photon emission computed tomography) z oceną rezerwy przepływu wieńcowego (CFR). Badaniem pozwalającym na jednoczesną ocenę perfuzji oraz dynamiki powstawania podnasierdziowych i śródściennych ognisk niedokrwienia jest rezonans magnetyczny serca (CMR – cardiac magnetic resonance) z oceną późnego wzmocnienia pokontrastowego (LGE – late gadolinum enhancement) [1, 2, 7, 10, 11, 12]. W przypadku braku zmian w tętnicach nasierdziowych, zmiany perfuzji obserwowane w wyżej wymienionych badaniach służą do czynnościowej oceny mikrokrążenia. W nie–niedokrwiennych kardiomiopatiach obserwuje się zmniejszony przepływ nie tylko po podaniu substancji działających rozszerzająco na naczynia, ale również często obniżony przepływ spoczynkowy [4, 7]. Zmiany na poziomie naczyń nasierdziowych i mikrokrążenia w nie–niedokrwiennych kardiomiopatiach Ważnymi parametrami opisującymi stan naczyń nasierdziowych u chorych z kardiomiopatią nie–niedokrwienną jest średnica światła, długość oraz ilość rozgałęzień. U pacjentów z idiopatyczną kardiomiopatią rozstrzeniową, mimo braku dostrzegalnych Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 67 P R A C E O R Rycina 1. Badanie angiograficzne wykonane u pacjenta z idiopatyczną kardiomiopatią rozstrzeniową. Widoczna charakterystyczna dysproporcja między wielkością naczyń nasierdziowych i ilością ich rozgałęzień a wymiarami mięśnia sercowego. Figure 1. Angiography performed in a patient with idiopathic dilated cardiomyopathy. The apparent disparity between the sizes of the epicardial vessels and the number of their branches and the dimensions of the heart muscle. w koronarografii zmian w tętnicach nasierdziowych, stwierdzono, iż ich wielkość w stosunku do masy lewej komory jest niewystarczająca [6]. Podobne wyniki uzyskał Roura i wsp.[5], którzy w badaniu opracowanym na sercach pobranych od pacjentów ze skrajną niewydolnością serca przed transplantacją dowiedli, iż tętnice nasierdziowe w tej grupie chorych mają zmniejszoną długość i średnicę po korekcji do masy. Zauważono ponadto, iż gałąź przednia zstępująca i okalająca mają mniej gałęzi bocznych w stosunku do grupy kontrolnej, prawidłowości tej nie zaobserwowano dla prawej tętnicy wieńcowej. Wskazuje to na upośledzoną w tym procesie chorobowym waskularyzację. Niewydolność serca nieodłącznie łączy się z dysfunkcją mikrokrążenia wieńcowego. Stosunkowo skromne piśmiennictwo (np. u chorych z niewydolnością nerek) pozwala wierzyć, iż w miarę postępu NS dochodzi do zmian (w tym remodelingu) naczyń mikrokrążenia, odzwierciedlających progresję choroby podstawowej lub też zmiany te zapoczątkowują procesy chorobowe. Przyczyniają się do tego aktywowane procesy adaptacyjne (wzrost aktywacji współczulnej, szlak renina–angiotensyna–aldosteron (RAA), mechanizm Franka–Starlinga). Zmiany w mikrokrążeniu są do pewnego momentu wyrazem adaptacji komórek do zmienionych warunków, ale na pewnym etapie zaczynają być niekorzystne i nieodwracalne. Pojawiające się nieprawidłowości można podzielić na czynnościowe i strukturalne [2]. Wśród przyczyn pierwszej grupy należy wymienić zaburzenia naczynioruchowe. Wykazano, iż w niewydolności serca gorsza jest odpowiedź śródbłonka na substancje działające wazodylatacyj- Y G I N A L N E nie. Wynika to najprawdopodobniej z nieprawidłowej ekspresji syntazy tlenku azotu (NOS – nitrix oxide synthase), niedoboru L–argininy będącej substratem tlenku azotu oraz nieprawidłowej funkcji receptorów endotelium [7]. Ta dysfunkcja może być pierwszym etapem procesu chorobowego. Do przyczyn drugiej grupy należy pogrubienie warstwy środkowej naczyń, obecność skrzeplin w ich świetle, włóknienie okołonaczyniowe i śródmiąższowe, zwiększony ucisk na naczynia z powodu wzrostu ciśnienie końcoworozkurczowego i, w konsekwencji, spadek liczby naczyń mikrokrążenia (MCV – microvasculature) [8, 9]. W pracy Roury i wsp. [5] stwierdzono istotny spadek MCD w warstwie nasierdziowej w porównaniu z grupą kontrolną (w warstwie wsierdziowej różnica w liczbie MCV nie miała istotności statystycznej). Z kolei w jednej z prac wykonanych na materiale pochodzącym z mięśnia sercowego pacjentów poddawanych transplantacji, stwierdzono, iż spadek MCD może sięgać nawet 66% [8]. W badaniu przeprowadzonym przez Tsagalou i wsp. oceniono naczynia mikrokrążenia u pacjentów z niewydolnością serca w przebiegu idiopatycznej kardiomiopatii rozstrzeniowej optymalnie leczonej farmakologicznie. Poza spadkiem gęstości mikronaczyń (MCD – microvessel density) stwierdzono, iż światło MCV było węższe w stosunku do naczyń z grupy kontrolnej, a między CFR a MCD istniał silny związek. W grupie pacjentów z CFR <2,5 MCD był istotnie niższy. Dla porównania, w kardiomiopatii przerostowej (HCM – hypertrophic cardiomiopathy) na poziomie śródściennie przebiegających arterioli, stwierdza się liczne nieprawidłowości. Typowy jest przerost warstwy środkowej, której może towarzyszyć hiperplazja błony wewnętrznej [10]. Zmiany te, wspólnie ze śródściennym i wewnątrztętniczym włóknieniem, prowadzą do istotnego zwężenia ich światła [10]. Zmiany zachodzą nie tylko w naczyniach segmentów przerośniętych, ale w sposób rozsiany w całym mięśniu sercowym [10, 13]. W warunkach spoczynkowych przepływ utlenowanej krwi znajduje się odbywa się jedynie w części naczyń włosowatych, w warunkach hiperemii rekrutowana jest większa ilość kapilar. Kiedy w nie–niedokrwiennej HF dochodzi do zmniejszenia MCD już w warunkach spoczynkowych, wykorzystywane są wszystkie naczynia włosowate i nie jest możliwe istotne zwiększenie przepływu przy zwiększonym zapotrzebowaniu na tlen [8]. Wieloczynnikowa dysfunkcja mikrokrążenia wieńcowego prowadzi do nieprawidłowej regulacji przepływu, gorszej perfuzji mięśnia sercowego oraz nawracających epizodów hipoperfuzji i cichego niedokrwienia nawet w przypadku braku istotnych zmian w obrębie tętnic nasierdziowych. Prowadzi to do wtórnego powstawania ognisk włóknienia i dalszej progresji choroby [8]. Włóknienie i spadek MCD to procesy, które wzajemnie się napędzają [10]. Nasze badania (wyniki w trakcie opracowywania) wskazują, iż stan naczyń nasierdziowych u pacjentów z nie–niedokrwienną kardiomiopatią można podzielić na trzy grupy – brak zmian (gr.1 – TIMI III), zwolniony przepływ kontrastu (gr.2 – TIMI II; [SCF Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 68 P R A C E O R Y G I N A L N E Rycina 2. Zamknięte naczynia włosowate w mikroskopii elektronowej. Figure 2. Closed capillaries in electron microscopy. Tabela I. Wzrastający stopień zwłóknienia widoczny w bioptatach mięśnia sercowego w zależności od nasilenia zmian w tętnicach nasierdziowych u chorych z nie–niedokrwienną niewydolnością serca (podział grup w tekście) Table I. Increasing degree of fibrosis seen in cardiac muscle biopsies, depending on the severity of changes of the epicardial coronary arteries in patients with non–ischemic heart failure (breakdown of groups in the text) Rycina 3. Widoczne naczynia mikrokrążenia z zachowanym światłem. A– widoczny erytrocyt w świetle. B – puste naczynie. Figure 3. Visible microvascular vessels with preserved gap. A–erythrocyte seen in the gap. B – an empty vessel. pach tych ocenialiśmy również liczbę klatek niezbędnych do przepływu kontrastu od początku naczynia nasierdziowego do określonego punktu w dystalnej części naczynia czyli tzw. skorygowaną liczbę klatek TIMI (corrected TIMI Frame Count – cTFC) oraz włóknienie w bioptatach (Tabele I i II). Tabela II. Wzrost wskaźnika cTFC (corrected TIMI Frame Count) w zależności od nasilenia zmian w tętnicach nasierdziowych u chorych z nie–niedokrwienną niewydolnością serca (podział grup w tekście) Table II. Increase of the cTFC (corrected TIMI Frame Count), depending on the severity of changes of the epicardial coronary arteries in patients with non–ischemic heart failure (breakdown of groups in the text) – slow coronary flow]) oraz obecność zmian przyściennych lub nieistotnych hemodynamicznie (gr.3 – TIMI II/III z blaszką miażdżycową redukującą światło o 40–80%). Wydaje się, iż w grupie chorych z naczyniami nasierdziowymi bez stwierdzanych zmian miażdżycowych i prawidłowym przepływem (TIMI III) prawidłowy jest również stan mikrokrążenia, co potwierdzaliśmy w bioptatach mięśnia sercowego. W grupie SCF obserwowaliśmy umiarkowane zmniejszenie przepływu przez zapadnięte kapilary. Proces ten był najsilniej wyrażony w grupie ze zmianami przyściennymi lub nieistotnymi hemodynamicznie. W podgru- Stan naczyń mikrokrążenia, a możliwości terapii Należy przypuszczać, że zmiany zachodzące na poziomie mikrokrążenia w przebiegu nie–niedokrwiennych kardiomiopatii korespondują z zaawansowaniem procesu chorobowego. Zrozumienie tych patomechanizmów pozwoliłoby w bardziej dokładny sposób określać rokowanie pacjentów i etap, do którego zachodzące procesy są potencjalnie odwracalne. Ponadto, dokładne określenie istniejących u pacjenta nieprawidłowości pozwoliłoby na dopasowanie odpowiedniej dla niego terapii oraz opracowanie nowych leków specyficznie i wybiórczo odwracających patologiczne procesy prowadzące do IDC. Przykładami obecnie stosowanych leków, które wydają się poprawiać funkcję mikrokrążenia są inhibitory konwertazy angiotensyny, statyny, inhibitory kinazy Rho (fasudil), dipirydamol, trimetazydyna. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 69 P R A C E O R Y G I N A L N E Wstęp do leczenia ostrej niewydolność serca Introduction to the treatment of acute heart failure Justyna Pawlukianiec, Hanna Rdzanek Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx–xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n med. Robert J. Gil Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137; 02–507 Warszawa tel. (22) 508 11 00 e–mail: [email protected] Streszczenie Ostra niewydolność serca (acute heart failure, AHF) jest to stan o gwałtownym początku lub dynamicznym nasileniu objawów podmiotowych i przedmiotowych HF i wymaga podjęcia pilnego leczenia. Najczęstszą przyczyną AHF jest ostry zespół wieńcowy, przełom nadciśnieniowy, zaburzenia rytmu i przewodzenia, nadciśnienie płucne, zapalenie mięśnia sercowego, infekcyjne zapalenie wsierdzia. AHF może mieć różną manifestację kliniczną: obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny, ostry zespół wieńcowy z niewydolnością serca, dekompensacja przewlekłej HF, AHF z wysokim ciśnieniem tętniczym. Pacjent z ostrą niewydolnością serca, oprócz ścisłego monitorowania, leczenia farmakologicznego, często wymaga nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji oraz mechanicznego wspomagania czynności serca. Słowa kluczowe: ostra niewydolność serca. Summary Acute heart failure (AHF) is a state of rapid beginning and dynamic intensity early symptoms of HF and requires urgent medical treatment. AHF is the most co mmon cause of acute coronary syndrome, hypertensive crisis, arrhythmias and conduction, pulmonary hypertension, myocarditis, endocarditis. AHF may have different clinical manifestations: pulmonary edema, cardiogenic shock, acute coronary syndrome with heart failure, decompensation of chronic HF, AHF with high blood pressure. Patient with acute heart failure, in addition to close monitoring and medical treatment, is often requiring noninvasive or invasive mechanical ventilation and cardiac support. Key words: acute heart failure Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 70 P R A C E O R Niewydolność serca (heart failure, HF) jest zespołem klinicznym, w którym chory ma podmiotowe i przedmiotowe objawy niewydolności serca. Częstość występowania niewydolności serca ocenia się na około 2–3% w populacji dorosłych. Rokowanie w niewydolności serca jest złe. Jest to choroba postępująca i 50% chorych umiera w ciągu 4 lat od rozpoznania. Śmiertelność w całej populacji chorych z przewlekłą niewydolnością serca wynosi 10% rocznie. Przyczyną HF są choroby serca, które zaburzają napełnianie lub wyrzut krwi z komór. W leczeniu przewlekłej niewydolności serca równie ważne jak farmakoterapia, są: postępowanie niefarmakologiczne, rewaskularyzacja metodą przez–skórną lub wszczepienie pomostów aortalno–wieńcowych. Przeszczep serca pozostaje metodą leczenia u chorych ze skrajną niewydolnością serca. Ostra niewydolność serca (acute heart failure, AHF) jest to stan o gwałtownym początku lub dynamicznym nasileniu objawów podmiotowych i przedmiotowych HF i wymaga podjęcia pilnego leczenia. Najczęstszą przyczyną AHF jest ostry zespół wieńcowy, przełom nadciśnieniowy, zaburzenia rytmu i przewodzenia, nadciśnienie płucne, zapalenie mięśnia sercowego, infekcyjne zapalenie wsierdzia. Niewydolność serca (heart failure, HF) jest zespołem klinicznym, w którym chory ma podmiotowe i przedmiotowe objawy niewydolności serca, tj. odczuwa duszność i/lub zmęczenie w spoczynku lub podczas wysiłku, ma objawy retencji płynów, takie jak zastój w krążeniu płucnym lub obrzęk wokół kostek. Jednocześnie, obiektywne dane wskazują na istnienie nieprawidłowości budowy i czynności serca w spoczynku, np. powiększenie serca, trzeci ton, nieprawidłowości w badaniu echokardiograficznym, podwyższone stężenie peptydu natriuretycznego). Jeżeli rozpoznanie niewydolności serca pozostaje niepewne, poprawa po zastosowanym leczeniu farmakologicznym może być pomocna w ustaleniu rozpoznania. Najbardziej przydatnym z klinicznego punktu widzenia jest podział na niewydolność serca rozpoznaną de novo (pierwszy incydent, początek ostry lub powolny), przejściową (nawracającą lub przebiegającą w postaci pojedynczych epizodów) i przewlekłą (stabilną, pogarszającą się lub zdekompensowaną). Dekompensacja przewlekłej niewydolności serca jest najczęściej spotykaną postacią HF i zarazem stanowi główną przyczynę hospitalizacji chorych z niewydolnością serca. Inny podział rozróżnia niewydolność serca skurczową i rozkurczową. Rozkurczowa HF dotyczy chorych z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory powyżej 40–50% i występuje częściej u ludzi starszych, kobiet i chorych z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą. W związku z tym, że niewydolność serca, zwłaszcza rozkurczowa, pozostaje często nie rozpoznana, warto w tym momencie podkreślić kluczową rolę echokardiografii w diagnostyce niewydolności serca. Badanie echokardiograficzne pozwala określić przyczynę jak i stopień zaawansowania skurczowej HF i, co równie istotne, jest to badanie podstawowe w stwierdzeniu zaburzeń funkcji rozkurczowej lewej komory. W praktyce klinicznej nadal używa- Y G I N A L N E ny jest podział na HF przebiegającą z zastojem lub bez, niewydolność prawo–, lewo–, bądź obukomorową, w zależności od dominującego zespołu objawów zastoju w krążeniu dużym lub małym. Należy też wspomnieć o HF wtórnej do stanu o wysokim rzucie serca, występującej np. przy niedokrwistości, nadczynność tarczycy, posocznicy, niewydolność wątroby. Objawy niewydolności serca występujące w powyższych schorzeniach, ustępują pod wpływem leczenia choroby zasadniczej. Częstość występowania niewydolności serca ocenia się na około 2–3% w populacji dorosłych, przy czym zachorowalność znacznie zwiększa się u osób powyżej 75 roku życia, sięgając 10–20% wśród pacjentów miedzy 70 a 80 rokiem życia. Z uwagi na wzrost częstości występowania niewydolności serca, będącego wynikiem starzenia się populacji i wydłużania życia pacjentów w wyniku stosowania nowoczesnych metod diagnostyki i leczenia, hospitalizacje z powodu niewydolności serca pochłaniają około 2% środków przeznaczonych na ochronę zdrowia. Rokowanie w niewydolności serca jest złe. Jest to choroba postępująca i 50% chorych umiera w ciągu 4 lat od rozpoznania. Śmiertelność w całej populacji chorych z przewlekłą niewydolnością serca wynosi 10% rocznie. Progresji choroby sprzyja niedostatecznie leczona choroba podstawowa, najczęściej choroba wieńcowa i nadciśnienie tętnicze. Obserwuje się stopniowe pogarszanie wydolności czynnościowej (do jej oceny, a zarazem stopnia zaawansowania choroby służy skala NYHA) oraz dekompensacje niewydolności serca, przebiegające często z obrazem ostrej niewydolności serca. 50% pacjentów w IV klasie NYHA umiera w ciągu roku. Przyczyną HF są choroby serca, które zaburzają napełnianie lub wyrzut krwi z komór. Podstawowym mechanizmem prowadzącym do niewydolności serca jest upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego wskutek choroby niedokrwiennej lub kardiomiopatii rozstrzeniowej, co spowodowane jest uszkodzeniem lub utratą kardiomiocytów (zawał, zapalenie mięśnia serca) lub zmniejszoną kurczliwością żywotnych obszarów mięśnia serca, (np. wskutek hibernacji czy ogłuszenia po epizodzie ostrego niedokrwienia). Kolejną przyczyną jest przeciążenie ciśnieniowe lub objętościowe komór wskutek nadciśnienia tętniczego lub wad serca, upośledzenie rozkurczu wskutek chorób osierdzia, np. kardiomiopatii restrykcyjnej lub przerostowej oraz tachyarytmie (np. migotanie przedsionków) i bradyarytmie. Zgodnie z Europejskimi Wytycznymi dotyczącymi rozpoznania i leczenia ostrej oraz przewlekłej niewydolności serca z 2008 roku, choroba wieńcowa jest najczęstszą przyczyną choroby mięśnia sercowego i odpowiada za 70% przypadków HF. Wady zastawkowe, podobnie jak kardiomiopatie, są czynnikami etiologicznymi kolejnych 10%. W leczeniu przewlekłej niewydolności serca równie ważne jak farmakoterapia, jest postępowanie niefarmakologiczne z naciskiem na edukację pacjenta odnośnie diety, aktywności fizycznej, postępowania w razie nasilenia objawów niewydolności serca. Rewaskularyzacja metodą przez–skórną lub wszczepienie pomostów aortalno–wieńcowych, chi- Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 71 P R A C E O R rurgiczne leczenie wad zastawkowych są niezwykle ważnym elementem leczenia przyczynowego chorych z niewydolnością serca. Przeszczep serca pozostaje metodą leczenia u chorych ze skrajną niewydolnością serca i niekorzystnym rokowaniem, dla których nie ma innych alternatywnych metod terapii. Implantacja układów resynchronizujących (CRT–P, CRT–D), kardiowerterów defibrylatorów redukuje w istotny sposób śmiertelność u wybranych grup pacjentów z HF. Zagadnienia te są szczegółowo omówione w uaktualnionych wytycznych ESC dotyczących stosowania urządzeń u chorych z niewydolnością serca z 2010 r. Ostra niewydolność serca (acute heart failure, AHF) jest to stan o gwałtownym początku lub dynamicznym nasileniu objawów podmiotowych i przedmiotowych HF i wymaga podjęcia pilnego leczenia. Ostra niewydolność serca może być rozpoznana de novo lub być objawem dekompensacji przewlekłej niewydolności serca. Najczęstszą przyczyną Y G I N A L N E AHF jest ostry zespół wieńcowy, przełom nadciśnieniowy, zaburzenia rytmu i przewodzenia, nadciśnienie płucne, zapalenie mięśnia sercowego, infekcyjne zapalenie wsierdzia. W badaniu przedmiotowym charakterystyczny jest zastój w krążeniu płucnym i /lub systemowym, często zmniejszony rzut serca i objawy hipoperfuzji tkankowej. AHF może mieć różną manifestację kliniczną: obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny, ostry zespół wieńcowy z niewydolnością serca, dekompensacja przewlekłej HF, AHF z wysokim ciśnieniem tętniczym. Pacjent z ostrą niewydolnością serca, oprócz ścisłego monitorowania, leczenia farmakologicznego, często wymaga nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji oraz mechanicznego wspomagania czynności serca. Należy podkreślić, ze zintegrowane leczenie przyczynowe (np. rewaskularyzacja wieńcowa, leczenie mechanicznych powikłań zawału) z opisanym powyżej leczeniem objawowym i wspomagającym decyduje o skuteczności podjętej terapii. Piśmiennictwo 1. Dickstein K., Cohen–Solar A., Filippatos G. i wsp.: ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008. Eur Heart J 2008, 29, 2388–2442. 2. Dickstein K., Verdas P.E., Auricchio A. i wsp.: 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure. An update of the 2008 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Published online Eur Heart J, Aug 27, 2010. 3. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Braunwald E.: Braunwald Choroby Serca.Wyd.I pol. po red. Waldemara Banasiaka, Grzegorza Opolskiego i Lecha Polońskiego. Elselvier Urban & Partner, Wrocław 2007, tom 1, rozdz. 24–25. 4. Aurige mma GP, Gaasch WH.: Clinical practice. Diastolic heart failure. N Engl J Med 2004; 351: 1097–105.. 5. Mosterd A, Hoes AW: Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007; 93:1137–46. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 72 P R A C E O R Y G I N A L N E Implantowany monitor czynności serca – skuteczne narzędzie w diagnostyce omdleń i zasłabnięć The insertable cardiac monitor – an effective tool in the diagnosis of syncope and fainting. Rafał Supryn, Aneta I. Gziut Streszczenie Praca w oparciu o przypadek kliniczny przedstawia możliwości oraz przydatność implantowalnego rejestratora rytmu serca (ang. insertable cardiac monitor) – urządzenia, które pozwala w dużym stopniu wykryć groźne zaburzenia rytmu serca oraz zaburzenia przewodzenia wewnątrzsercowego występujące napadowo. Słowa kluczowe: implanotwany monitor czynności serca, ICM, diagnostyka omdleń Summary The paper based on clinical case shows the possibility and usefulness the insertable cardiac monitor – a device that can detect highly threatening arrhythmias and conduction disturbances. Key words: implantable cardiac monitor, ICM, diagnosis of syncope Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 73 Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx–xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n med. Robert J. Gil Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137; 02–507 Warszawa tel. (22) 508 11 00 e–mail: [email protected] P R A C E O R Y G I N A L N E Wstęp Pacjenci z wywiadem omdleń i zasłabnięć to problem, z którym podczas swojej praktyki zawodowej spotyka się większość lekarzy. Pamiętając, że wśród osób z organiczną chorobą serca, omdlenie jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka nagłej śmierci sercowej, to wystąpienie tych objawów budzi obawy o ich zdrowie i życie. Celem poniższego artykułu jest przybliżenie stosunkowo nowej, ale skutecznej metody diagnostycznej, jaką jest użycie implantowanego rejestratora rytmu serca (ICM). Opis przypadku Pacjentka, 60 lat, została przyjęta do Kliniki celem diagnostyki omdleń i zasłabnięć. W wywiadzie: przewlekła choroba wieńcowa, zawał ściany dolnej serca i prawej komory leczony pierwotną angioplastyką z implantacją stentu do prawej tętnicy wieńcowej, angioplastka z implantacją stentu do gałęzi okalającej, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia oraz jodoterapia z powodu wola guzowatego. Chora otrzymywała następujące leczenie: ASA 1x 75mg, Sotalol 2x20mg, Gopten 1x2mg, Simvasterol 1x40mg Letrox 1x25ug. Objawy, które były przyczyną hospitalizacji pojawiły się przed mniej więcej rokiem i występowały średnio raz na 2–3 tygodnie. Dolegliwości występowały o różnych porach dnia, niezależnie od pozycji ciała (częściej przy siedzeniu), przebiegały bez bólu w klatce piersiowej i duszności. Chora negowała także oddanie moczu czy przegryzienie języka. Najczęściej dochodziło do całkowitej krótkotrwałej utraty przytomności, a po powrocie do pełnej świadomości pacjentka odczuwała szybkie bicie serca, które następnie powoli zwalniało. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzano odchyleń od normy. W zapisie EKG poza niską amplitudą zespołów QRS w odprowadzeniach przedsercowych nie stwierdzano zaburzeń rytmu i przewodzenia (odstępy PQ i QTc prawidłowe). Wykonane w ramach diagnostyki badania (m.in. ECHO serca, kilkukrotne badania Holtera EKG, test wysiłkowy, stymulacja przezprzełykowa, badanie neurologiczne, USG tętnic szyjnych, CT głowy) nie wyjaśniły jednak przyczyny dolegliwości. Wobec nawrotów objawów, które znacznie utrudniały pacjentce normalny tryb życia, zdecydowano o implantacji monitora czynności serca (ang. insertable cardiac monitor – ICM) Reveal DX 9528. Zabieg wykonano bez powikłań. Po przeszkoleniu w zakresie obsługi urządzenia następnego dnia po zabiegu chorą wypisano do domu. Po kilkutygodniowym okresie obserwacji, w którym doszło do kilku epizodów zasłabnięć, pacjentka zgłosiła się do Kliniki. W zapisach zarejestrowanych przez ICM stwierdzono napadowy blok przedsionkowo–komorowy II i III stopnia (Ryciny 1 i 2). W zapisie EKG po ustąpieniu bloku zarejestrowano tachykardię zatokową, która ustąpiła samoistnie po kilku minutach. Ponadto, zanotowano pojedyncze komorowe zaburzenia rytmu i samoograniczające się, złożone z kilku pobudzeń epizody częstoskurczu przedsionkowego. Z uwagi na rodzaj zaburzeń przewodzenia i rytmu oraz wskazania do leczenia β–adrenolitykiem (w wywiadzie zawał serca) zdecydowano o implantacji układu stymulującego typu Rycina 1. Figure 1. Rycina 2. Figure 2. DDDR. Przed powyższym zabiegiem usunięto ICM. Zabieg wszczepienia rozrusznika wykonano bez powikłań. Dwa dni później pacjentka została wypisana ze szpitala. Podczas kontrolnych wizyt (ostatnia w rok po implantacji kardiostymulatora) w Poradni Kontroli Stymulatorów chora negowała wystąpienie ponownych epizodów zasłabnięć i omdleń. Dyskusja Implantowany monitor czynności serca ICM (dawniej pętlowy rejestrator rytmu – ang. insertable loop recorder – ILR) to programowalne urządzenie przeznaczone do ciągłego zapisu EKG pacjenta. Obecne modele są wyposażone w baterie pozwalającą na pracę do 36 miesięcy. Daje to o wiele większe możliwości diagnostyki w porównaniu z klasycznymi zapisami holterowskimi czy zewnętrznymi rejestratorami rytmu. Zapis do stałej pamięci może być aktywowany w dwojaki sposób: za pomocą zdalnej aktywacji przez pacjenta za pomocą specjalnego urządzenia, tzw. asystent (Rycina 3) w momencie wystąpienia omdlenia lub po nim lub przy automatycznej aktywacji w przypadku przekroczenia przez rytm pacjenta zaprogramowanych granic (np. <40/min i >150/min; pauza powyżej 2 sekundy). Urządzenie ma niewielkie wymiary 62 mm x 19 mm x 8 mm ( Rycina 3). Lokalizacja urządzenia zależy od wykonanego przed zabiegiem pomiaru najlepszego sygnału EKG na skórze pacjenta. Zalecanym miej- Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 74 P R A C E O R Y G I N A L N E Tablica II. Ocena przydatności ICM w diagnostyce innych schorzeń Table II. Assess the usefulness of ICM in the diagnosis of other diseases podejrzenie padaczki przy braku skuteczności leczenia podejrzenie nawracających omdleń neurogennych, w sytuacji, gdy znajomość mechanizmu spontanicznych omdleń może zmienić podejście terapeutyczne pacjenci z blokiem odnogi pęczka Hisa, u których istnieje prawdopodobieństwo napadowego bloku przedsionkowo–komorowego, pomimo ujemnego wyniku pełnej diagnostyki elektrofizjologicznej pacjenci ze stwierdzoną organiczną chorobą serca i/lub nieutrwaloną tachyarytmią komorową, której wystąpienie w/w zaburzenia rytmu jest prawdopodobne mimo ujemnego pełnego badania elektrofizjologicznego (EPS) pacjenci, u których występują upadki o niewyjaśnionej przyczynie Rycina 3. Implantowany monitor czynności serca ICM Figure 3. The implantable cardiac monitor ICM scem implantacji jest obszar między pierwszą przestrzenią międzyżebrową i czwartym żebrem, od linii przymostkowej do linii środkowoobojczykowej. Alternatywnym miejscem implantacji jest obszar V3 u dołu klatki piersiowej, między czwartym i piątym żebrem (Rycina 4). Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Polega na wykonaniu około 2 cm nacięcia w skórze klatki piersiowej i wytworzeniu wąskiej kieszonki w tkance tłuszczowej, w której umieszcza się rejestrator. Po zabiegu celem potwierdzenia właściwej odczytu sygnału EKG oraz zaprogramowania progów detekcji arytmii kontroluje się urządzenie. Po zabiegu pacjent zostaje przeszkolony w zakresie aktywacji ICM przy użyciu tzw. asystenta pacjenta. Pacjent może być wypisany do domu następnego dnia po zabiegu. Jeszcze kilka lat temu ICM był tzw. badaniem „ostatniej szansy” w przypadkach występowania omdleń o niewyjaśnionej etiologii po zakończeniu klasycznego postępowania diagnostycznego. Aktualne wytyczne ESC z 2009 r. rozszerzyły wskazania do zastosowania tego urządzenia (Tablica 1). dzinny nagłej śmierci sercowej, nieutrwalone częstoskurcze komorowe, blok dwuwiązkowy lub inne środkomorowe zaburzenia przewodzenia z czasem trwania QRS, co najmniej 120ms, nieadekwatna bradykardia zatokowa <50/min lub blok zatokowo przedsionkowy przy nieobecności leków chronotropowo ujemnych, cechy preekscytacji zespołu Brugadów, wydłużony lub skrócony odstęp QT, ujemne załamki T w prawokomorowych odprowadzeniach, fala epsilon, późne potencjały komorowe sugerujące arytmogenną kardiomiopatię prawo komorową ARVC. Warto podkreślić, iż oceniano także przydatność ICD w diagnostyce innych schorzeń, w których występują omdlenia o niewyjaśnionej przyczynie (Tablica 2). Jednak skuteczność diagnostyczna różni się istotnie w poszczególnych populacjach chorych (36–88%). Niewątpliwie wynika z prawdopodobieństwa występowania arytmicznego podłoża objawów. Wśród diagnozowanych za pomocą ICM pacjentów stwierdzono, że w grupie chorych z organiczną chorobą serca najczęściej stwierdza się napadowy blok przedsionkowo komorowy i tachyarytmie. Natomiast u pacjentów bez uszkodzenia serca najczęściej obserwowano bradykardię zatokową, asystolię lub prawidłową czynność serca. Niewątpliwie, zaletą ICM jest możliwość ciągłej rejestracji wysokiej jakości zapisu EKG w postaci pętli. Natomiast do wad można zaliczyć konieczność wykonania niewielkiego zabiegu chirurgicznego. Ponadto, u niewielkiego odsetka chorych czasami trudno jest rozróżnić nadkomorowe i ko- Tablica I. Wytyczne ESC z 2009 dotyczące wskazań do zastosowania ICM Table I. The 2009 ESC Guidelines for the indications of ICM wczesny etap procesu diagnostycznego u chorych z nawracającymi, niewyjaśnionymi po wstępnej ocenie omdleniami, u których nie stwierdza się określonych czynników ryzyka * oraz u których istnieje duże prawdopodobieństwo, że omdlenie nawróci przed wyczerpaniem baterii rejestratora u chorych obciążonych dużym ryzykiem, u których dotychczasowe postępowanie diagnostyczne nie wyjaśniło przyczyny omdlenia ani nie spowodowało włączenia odpowiedniego leczenia w celu udokumentowania bradykardii jako przyczyny omdlenia przed podjęciem decyzji o wszczepieniu układu stymulującego serce u chorych z licznymi lub urazowymi omdleniami odruchowymi * Ciężka strukturalna choroba serca lub naczyń wieńcowych np. niewydolność serca z niską frakcją wyrzutową, kliniczne lub elektrokardiograficzne cechy wskazujące na omdlenie pochodzenia arytmicznego (objawy przy wysiłku lub w pozycji leżącej, z towarzyszącym kołataniem serca), wywiad ro- Rycina 4. Implantowany monitor czynności serca ICM Figure 4. The implantable cardiac monitor ICM Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 75 P R A C E O R morowe zaburzenia rytmu oraz zdarza się, że występuje zjawisko zbyt niskiej lub nadmiernej czułości, które może doprowadzić do zapełnienia pamięci urządzenia. Zwraca także uwagę stosunkowo wysoki jednostkowy koszt wszczepianego urządzenia. Jednakże biorąc pod uwagę liczne pobyty w szpitalnych oddziałach ratunkowych, kolejne hospitalizacje i coraz droższe badania, a także koszty poniesione przez pracodawców pacjentów nasuwa Y G I N A L N E się wniosek, że implantacja ICM powinna być coraz szerzej stosowana w procesie diagnostyki omdleń i zasłabnięć. Podstawową zaletą jest niewątpliwie możliwość potwierdzenia lub wykluczenia arytmicznego podłoża objawów. Daje to z kolei możliwość zastosowania właściwej terapii, a tym samym powrotu chorych do normalnego życia lub znaczne zacieśnienie obszaru prowadzonej diagnostyki elektrofizjologicznej. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 76 P R A C E O R Y G I N A L N E Czynniki psychologiczne wpływające na powrót do zdrowia po zabiegu HTX Psychological factors influencing recovery after heart transplantation Paulina Hakim, Mirosław Garlicki, Magdalena Rozmysłowicz Streszczenie Transplantacja serca jest operacją kardiochirurgiczną mającą na celu wprowadzenie do organizmu biorcy narząd pochodzący z organizmu dawcy. Oddawanie własnych organów bądź narządów osoby bliskiej po śmierci jest czynem szlachetnym i godnym pochwały. Istnieje jednakże szereg istotnych czynników o charakterze psychospołecznym, które mogą dyskwalifikować potencjalnych pacjentów do operacji przeszczepienia serca. Należą do nich przede wszystkim choroby i/lub zaburzenia psychiczne (m. in. schizofrenia, depresja, anoreksja, bulimia, ortoreksja), nałogi (m. in. alkoholizm, nikotynizm, narkomania) oraz brak zdyscyplinowania i motywacji powrotu do zdrowia. Szybki postęp nauki oraz wzmożone starania wykwalifikowanych zespołów odpowiedzialnych za cały proces transplantacji organów umożliwia obecnie coraz większe ograniczenie bądź całkowite wykluczenie negatywnych konsekwencji przeszczepu u osób dotkniętych którymś z powyższych czynników. Niniejsza praca jest próbą odpowiedzi na pytanie, czy jest możliwym przeciwdziałanie wystąpieniu negatywnych skutków psychofizycznych u pacjentów z problemami psychospołecznymi, którzy poddani zostali zabiegowi transplantacji serca. Celem pracy, było zweryfikowanie powyższego założenia, w oparciu o badania psychologiczne prowadzone na pacjentach Kliniki Kardiochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie. Słowa kluczowe: anoreksja, introjekcja, kardiomiopatia niedokrwienna, kardiomiopatia rozstrzeniowa, kortykosteoidy, leki i mmunosupresyjne, mechanizmy wypierania, projekcja, schizofrenia, transplantacja serca. Summary Heart transplantation is a cardiothoracic surgical procedure by which the organ from a donor’s body is grafted into the recipient’s body. Consent to post–mortem donation of our own organs or organs obtained from our close relatives is perceived as noble and praiseworthy. However, there a number of important psycho–social factors which may compromise a candidate’s eligibility for receiving the gift of heart graft. These are mostly psychiatric disorders such as schizophrenia, depressive or eating disorders, addictions (alcohol or drug dependence and cigarette smoking) and high likelihood of nonadherence due to lack of self–discipline and motivation to recover. Nowadays, advances in the science and practice of medicine and involvement of the multidisciplinary team in the organ transplantation process should allow us to limit or even exclude the undesirable post– transplantation effects in patients previously considered not eligible. Is it possible to prevent adverse psychological and somatic events associated with heart transplantation in patients with psychosocial problems? The aim of this study was test this hypothesis using psychological tests conducted in patients of the Cardiosurgery Department, Central Clinical Hospital of the Ministry of Internal Affairs in Warsaw. Key words: anorexia; introjection; ischaemic cardiomyopathy; dilated cardiomyopathy; corticosteroids; i mmunosuppressive therapy; denial mechanisms; projection; schizophrenia; heart transplantation. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 77 Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx–xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 Klinika Onkologii i Hematologii CSK MSWiA w Warszawie Kierownik Kliniki dr hab. n. med. Andrzej Deptała Adres do korespondencji: mgr Paulina Hakim Klinika Onkologii i Hematologii CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137 02–507 Warszawa Tel: 503 110 452 P R A C E O R Na przebieg hospitalizacji i późniejszej rekonwalescencji ma wpływ psychiczne nastawienie chorego [1], jego motywacja oraz zdrowie psychiczne. Istnieje, bowiem ścisła relacja „umysł – ciało” (mind – body) wpływająca na wegetatywne reakcje organizmu [2]. Niniejsza zależność psychosomatyczna [3] oznacza znaczący wpływ czynników psychicznych (motywacja szybkiego powrotu do zdrowia oraz optymistyczne nastawienie na przyszłość) na funkcje somatyczne (obiektywnie sprawniejsza i szybsza regeneracja tkanek, brak lub ograniczenie symptomów odrzucania przeszczepionego narządu). Sytuacja, w jakiej znajdują się chorzy po transplantacji serca, to w znacznej mierze problem nie tylko medyczny [4, 5], ale również psychologiczny [6, 7, 8]. Część pacjentów powraca do wcześniejszych aktywności, bądź poszukuje nowych wyzwań [9, 10, 11] – realizują swoje pasje, pracują, z kolei inni przyjęli całkowicie bierną postawę życiową nie próbując nawet szukać jakiegokolwiek zajęcia. Każda choroba zmienia zwykły tryb życia człowieka [12], zmuszając go do natychmiastowego przystosowania się do zmienionych okoliczności i stawiając większe wymagania mechanizmom adaptacyjnym. Medycyna psychosomatyczna, zajmując się zależnościami pomiędzy funkcjonowaniem emocjonalnym a cielesnym, podejmuje badania nad korelacją procesów psychologicznych i fizjologicznych człowieka [13]. Od wielu lat, zaburzenia psychiczne, które są najogólniej rzecz ujmując rozumiane jako stany nieprawidłowego funkcjonowania psychiki uznawane były przez wielu lekarzy jako czynniki dyskwalifikujące chorego do przeszczepu serca [14]. W przypadku anoreksji motywowano ten fakt twierdzeniem, iż istnieje znaczny stopień ryzyka, iż osoby cierpiące na jadłowstręt psychiczny nie będą zażywały leków i mmunosupresyjnych w związku z obawą, iż od ich przyjmowania przytyją. Jednym z efektów ubocznych działań kortykosteoidów jest znaczny wzrost apetytu, co u części chorych doprowadza do otyłości w stosunkowo krótkim czasie. Z przeszczepu serca wykluczano również osoby chorujące obecnie lub w przeszłości na depresję, bądź takie, które miały epizody podejmowania prób samobójczych. Na depresję składa się zwykle wiele dolegliwości dotyczących sfery psychiki oraz dolegliwości fizycznych. Jej mechanizm działania opiera się na kompleksie niższości podmiotu, jego poczuciu nienawiści do własnej osoby oraz poczuciu bezwartościowości życia i niemożności poradzenia sobie z jego trudnościami. Obniżony nastrój [15] to coś więcej niż tylko uczucie smutku – to także niemożność odczuwania radości, zamartwianie się i permanentne uczucie przygnębienia. W cięższych depresjach może istnieć ponadto uczucie pustki i obojętności. Ze stale obniżonego nastroju oraz niskiej samooceny rodzą się myśli samobójcze. Poszczególne rodzaje depresji zwykle różnią się niektórymi objawami u różnych osób, jednak istnieją typowe dla wszystkich depresji dolegliwości i objawy [16], do których zalicza się m. in.: uczucie żalu, utrata zainteresowań i planów na przyszłość, wzmożona płaczliwość, niestabilność emocjonalna, lęk przysłaniający racjonalną ocenę sytuacji, utrata sił Y G I N A L N E – energii, trudności w podejmowaniu najprostszych decyzji, brak poczucia własnej wartości oraz myśli samobójcze. Jedną z podstawowych cech charakteryzujących depresję jest jej cykliczność, czyli tendencja do okresowego jej nawracania. Niniejsza reakcja psychiczna wpływa w sposób destrukcyjny na stan zdrowia pacjenta po zabiegu HTX, jego hospitalizację oraz późniejszą rekonwalescencję. Kolejnym czynnikiem ryzyka dla pomyślnych konsekwencji przeszczepu serca jest schizofrenia, czyli choroba składająca się z dwóch psychotycznych objawów: „wytwórczych” (obejmują one min. zaburzenia myślenia, urojenia, omamy lub halucynacje, zmienione uczucia i zachowanie) oraz „ubytkowych” (m. in. apatia, brak inicjatywy, brak spontanicznych wypowiedzi, ubóstwo mowy, stereotypowe myślenie, izolacja społeczna i brak adekwatnych do sytuacji reakcji emocjonalnych). Niekiedy, w związku z przeżyciami psychotycznymi pojawia się również agresja lub tendencje samobójcze. Przejścia związane z operacją i okresem rekonwalescencji są dla organizmu olbrzymim szokiem, którego efektem mogą być problemy emocjonalne – od apatii (całkowitej obojętności) począwszy, na euforii (stanie nienaturalnego pobudzenia i zadowolenia ze wszystkiego) skończywszy. Brak zdyscyplinowania pacjenta i jego rodziny, a także brak wsparcia psychicznego z jej strony stanowią również czynniki ryzyka zaprzepaszczenia pozytywnych skutków przeprowadzonej operacji. Często zdarza się brak zrozumienia ze strony partnera i rodziny pacjenta dla jego szczególnych potrzeb po przeszczepie serca. Niemożność wypełnienia ról społecznych [17], w jakich na co dzień osoba dotychczas funkcjonowała, może doprowadzić do licznych konfliktów, izolacji oraz poczucia osamotnienia. Długotrwała choroba i następująca po niej transplantacja nie pozostają bez echa na sytuację rodzinną, jak również społeczną oraz zawodową biorców. O ile część z nich całkiem nieźle przystosowuje się do nowej sytuacji uznając istniejące ograniczenia własnego organizmu za zjawisko normalne i wykazując znaczną aktywność, to drudzy z trudem pokonują przeciwności codziennego życia. Stopień poczucia mniejszej wartości i brak zaufania we własne siły jest zależny od tego, jak dany osobnik subiektywnie przeżywa swoje nowe ograniczenia, od jego cech osobowościowych oraz od reakcji otoczenia społecznego. Otoczenie może zauważać nie tylko odmienność w jego wyglądzie bądź zachowaniu, ale okazywać nietaktowną ciekawość albo równie nietaktowne współczucie, co pogłębia uczucie niepełnowartościowości i działa pejoratywnie na stan psychiczny chorego. Niewłaściwa postawa otoczenia należy do najbardziej negatywnych czynników. Jedynie wzajemne zaufanie, ciepło i życzliwość oraz przyzwolenie na okazywanie smutku i rozpaczy, pomagają w ujawnieniu swoich obaw i odreagowaniu przykrych uczuć. Nie stosowanie się do zaleceń lekarskich stanowi poważne zagrożenie dla życia biorcy. Niezmiernie istotne są systematyczne badania kontrolne [18, 19] w poradni transplantacyjnej, gdyż dzięki tym wizytom możliwe jest wczesne wykrycie ewentualnych powikłań oraz regularne monitorowanie postę- Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 78 P R A C E O R pów w leczeniu. Najczęstszymi problemami w czasie rehabilitacji, jak podaje Rybicki [18], są: wykonywanie uciążliwych dla pacjenta biopsji serca przerywających program usprawniania, ostre odrzucanie przeszczepionego serca, upośledzenie odporności wskutek i mmunosupresji (infekcje wirusowe i grzybicze), niewydolność rytmu wiodącego serca, nadciśnienie tętnicze, upośledzenie funkcji wątroby oraz cukrzyca. Do typowych powikłań występujących po przeszczepie serca należą zaś zaburzenia rytmu serca, choroba tętnic wieńcowych przeszczepionego serca, niewydolność nerek oraz zaburzenia lipidowe [20]. Chorym często może się ponadto wydawać, że tracą kontrolę nad swoim życiem. Osoby nade wszystko ceniące sobie niezależność nie potrafią, więc od razu pogodzić się z zależnością od leków i lekarzy. W trakcie owych spotkań badana jest czynność serca oraz wykonywane są testy mające na celu wykrycie zakażeń bądź epizodów odrzucania przeszczepu. Pierwsze tygodnie po operacji to, z jednej strony okres radości, wynikającej z obniżenia się poziomu napięcia i lęku wynikającego z oczekiwania na zabieg, z drugiej strony okres obfitujący w chwile niepewności i rezygnacji. W tym trudnym czasie większość pacjentów miewa kłopoty ze skupieniem się i koncentracją uwagi. Chorzy odczuwają ból nierozerwalnie związany z zabiegiem chirurgicznym, często ogarniające uczucie zniecierpliwienia, zwłaszcza, kiedy poprawa stanu zdrowia nie następuje zbyt szybko. Dlatego trudno jest im zmobilizować się do rehabilitacji, która wymaga znacznego wysiłku. Ponadto podawane leki i mmunosupresyjne mogą nasilać objawy wzmożonego napięcia emocjonalnego i rozdrażnienia. Pacjenci muszą zatem zdawać sobie sprawę z tego, że leczenie nie ogranicza się jedynie do wykonania zabiegu operacyjnego. Biorcy żyjąc pod stałym nadzorem lekarskim muszą regularnie przyjmować leki (przede wszystkim i mmunosupresyjne) [21]. Muszą także (pomimo uciążliwości) poddawać się kontrolnym biopsjom, które są podstawowymi badaniami stwierdzającymi stan mięśnia sercowego i dzięki którym rozpoznać można wczesne objawy odrzutu. Należy, więc zawsze postępować zgodnie ze wskazówkami i zaleceniami lekarza, które są kluczowym warunkiem szybkiego powrotu do zdrowia i aktywnego życia. Skłonność do samodzielnego zmniejszania dawek przepisanych lekarstw lub całkowitego zaprzestania ich stosowania może być fatalna w skutkach. Tragicznym może być nie przyjmowanie przepisanych leków i mmunosupresyjnych w określonych dawkach, które w sposób dramatyczny zmniejszają odporność na choroby infekcyjne, dają objawy uboczne i dodatkowo wymagają dużej dyscypliny przyjmowania – podawane są codziennie, o ściśle określonej godzinie i nie mogą wchodzić w interakcje z innymi stosowanymi lekami. Mimo to nie wolno nigdy zaprzestać ich przyjmowania ani samowolnie zmniejszać ich dawki bez zgody prowadzącego lekarza z zespołu transplantacyjnego. Alkohol, podobnie jak przyjmowane leki i mmunosupresyjne, rozkładany jest w wątrobie, wpływając na ich metabolizm oraz osłabiając ich działanie, przez co w dalszej kolejności może doprowa- Y G I N A L N E dzić do odrzucenia przeszczepu. Ponadto, na skutek nadmiernego spożywania alkoholu mogą rozwinąć się m. in. następujące schorzenia: kardiomiopatia niedokrwienna (choroba naczyń wieńcowych) i kardiomiopatia rozstrzeniowa (choroba mięśnia sercowego) [22]. Nadmierne picie alkoholu naraża również serce na nadciśnienie tętnicze lub chorobę wieńcową, która często wyraża się zawałem serca. Regularne spożywanie alkoholu może spowodować ponadto zwyrodnienie mięśnia serca. Kiedy zatem ilość spożywanego alkoholu wzrasta ponad umiarkowane ilości, rośnie zagrożenie nagłym zgonem sercowym. Palacze papierosów są narażeni natomiast na zwiększone ryzyko w związku z narkozą, a po operacji znacznie wolniej wracają do zdrowia niż osoby nieuzależnione. Nałóg ten powoduje zaleganie wydzieliny w oskrzelach oraz wzmożony kaszel, poprzez co warunkuje większą podatność na zakażenia górnych dróg oddechowych. Substancje smoliste zawarte w dymie papierosowym powodują w organizmie szereg niekorzystnych skutków [23]. W układzie krążenia – wzrasta krzepliwość krwi. Wzrasta także poziom „złego” cholesterolu LDL we krwi, a spada poziom „dobrego” cholesterolu HDL. Proces odkładania blaszek miażdżycowych przebiega szybciej. W obwodowym układzie krążenia obserwuje się skurcz naczyń. Wskutek łączenia się tlenku węgla z hemoglobiną następuje zmniejszenie transportu tlenu do tkanek. Palacze tytoniu są poważnie narażeni na ryzyko choroby niedokrwiennej serca. Nikotyna podnosi również ciśnienie krwi, przez co przyspieszona zostaje akcja serca. Tlenek węgla wdychany z papierosa znacznie ogranicza ilość tlenu wędrującego do serca i reszty ciała. Nikotynizm powoduje liczne choroby serca takie jak m. in. nadciśnienie i choroba wieńcowa. Stwierdzono empirycznie, iż przeszczepione serce jest bardziej podatne na ryzyko chorób sercowo–naczyniowych w wyniku palenia nikotyny. Pacjenci mający skłonność do nałogów (papierosy, alkohol) powinni niezwłocznie zasięgnąć porady specjalisty, który wskaże im skuteczny sposób walki z nałogiem. Do najczęściej wymienianych przyczyn uszkodzenia mięśnia lewej komory i jej niewydolności zalicza również działanie kokainy. Aby zatem konkretny przeszczepiany narząd trafił do „właściwej” osoby – godnej tego bezcennego daru nowego życia, należy przeprowadzać szczegółowe wywiady psychologiczne oraz testy osobowościowe z potencjalnym biorcą oraz z jego najbliższą rodziną [14, 24]. Zespół ekspertów odpowiedzialnych za selekcję kandydatów do HTX [25] powinien kłaść szczególny nacisk na konieczność uwzględnienia problemów psychospołecznych pacjenta. Materiał i metody Charakterystyka badanej grupy Badanie przeprowadzono na reprezentatywnej grupie pacjentów Kliniki Kardiochirurgii CSK MSWiA w Warszawie oczekujących na przeszczep i po transplantacji serca. W grupie badanej znalazło się 53 mężczyzn, którzy stanowili 84,1% całej badanej populacji i 10 kobiet, które stanowiły 15,9% badanej populacji w wieku od 14 do 65 lat. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 79 P R A C E O R Procedura W celu przeprowadzenia badania zastosowano Inwentarz Osobowości NEO–FFI Costy i McCrae, Kwestionariusz Osobowości EPQ–R Eysencka, jak również wywiad psychologiczny oraz obserwację. Z każdym z chorych przeprowadzano ustrukturalizowaną rozmowę psychologiczną, po czym wypełniał on indywidualnie dwa testy psychologiczne (NEO–FFI i EPQ–R). Obserwację przeprowadzano natomiast w okresie okołooperacyjnym, do momentu wypisu pacjenta z Kliniki (ok. 7 – 10 dni). Zebrany materiał pochodzi z okresu od kwietnia do listopada 2005 roku (obejmuje czas 7 miesięcy). W badaniu wzięły udział cztery podgrupy pacjentów. 1. Kobiety oczekujące na zabieg HTX (2 osoby, czyli 3,2% z ogólnej liczby badanych osób). 2. Kobiety po transplantacji serca (8 osób, co stanowiło 12,7% badanych osób). 3. Mężczyźni oczekujący na zabieg HTX (10 osób, czyli 15,8% z ogólnej liczby badanych osób). 4. Mężczyźni po transplantacji serca (43 osoby, co stanowiło 68,3% badanych osób). Ogólny schemat podziału na podgrupy ilustruje Tabela I. przed operacją po operacji G I N A L N E wentarzu Osobowości NEO–FFI Costy i McCrae oraz na podstawie obserwacji, neurotyczność – zrównoważenie emocjonalne – dane zebrane na podstawie wyników, jakie pacjenci uzyskali w Inwentarzu Osobowości NEO– FFI Costy i McCrae, Kwestionariuszu Osobowości EPQ–R Eysencka oraz pochodzące z obserwacji. Zmienne zależne: 7. jakość życia, 8. subiektywne poczucie stanu własnego zdrowia. Hipotezy badawcze Badanie dotyczyło wpływu czynników takich jak: płeć, czas przeprowadzenia operacji, występowanie w przeszłości chorób i/lub zaburzeń psychicznych, epizodów depresyjnych, nałogów, cechy osobowościowe, wewnętrzna motywacja powrotu do zdrowia, wsparcie psychiczne ze strony rodziny – na powrót do zdrowia po zabiegu HTX. Podejmując je, oczekiwano iż: H¹ Najbardziej istotnym czynnikiem w powrocie do zdrowia i dawnej aktywności jest wysoka sumienność. H² Kobiety po zabiegu HTX szybciej powracają do zdrowia i deklarują wyższy poziom „szczęścia” niż mężczyźni. Wyniki Tabela I. Ogólny schemat podziału na podgrupy Table I. General scheme of division into subgroups Kobiety 1 2 Y Mężczyźni 3 4 Opis zmiennych Zmienne niezależne: 1. płeć – różnice w subiektywnym odczuwaniu własnego zdrowia oraz szacowaniu jakości życia zdeterminowane są przez czynnik płci. Mężczyźni inaczej niż kobiety zachowują się w obliczu sytuacji stresowej. Niewątpliwy wpływ na to ma środowisko zewnętrzne (bliskie – m.in. rodzina, w której się wzrastało i dalekie – kultura) oraz różnice biologiczne (powszechnie wiadomo, iż kobiety są bardziej odporne na przewlekły ból niż mężczyźni), 2. czas operacji, 3. choroby i/lub zaburzenia psychiczne (m.in. schizofrenia, bulimia, anoreksja, ortoreksja) – dane zbierane na podstawie wywiadu psychologicznego, 4. depresja (przejawiająca się m.in. poprzez wskaźniki takie jak: myśli i podejmowane w przeszłości próby samobójcze, wzmożona płaczliwość, niestabilność emocjonalna, trudności w podejmowaniu najprostszych decyzji) – na podstawie danych zebranych z wywiadu, 5. nałogi (alkoholizm, nikotynizm, narkomania) – dane zbierane na podstawie wywiadu psychologicznego oraz obserwacji, 6.cechy osobowościowe: sumienność (tj. zdyscyplinowanie pacjenta przejawiające się np. poprzez stosunek do zaleceń lekarskich, częstotliwość wizyt kontrolnych w Poradni Transplantacyjnej) – dane zebrane na podstawie wyników, jakie pacjenci uzyskali w In- W tabeli II zostały przedstawione otrzymane dane dotyczące wpływu omówionych czynników na stan zdrowia (mierzony jako subiektywne poczucie jakości życia) pacjenta. Dyskusja Hipoteza (H¹) uznająca „wysoką” sumienność za czynnik mający największy wpływ na powrót do zdrowia po zabiegu HTX znalazła swe potwierdzenie w wynikach przeprowadzonego eksperymentu. Grupa pacjentów cechujących się ponadprzeciętną sumiennością (83,7%) uzyskała również najwyższe wyniki dotyczące subiektywnego poczucia jako „bardzo dobre” stanu własnego zdrowia, a „jakość” swego życia uznała za wysoką. Osoby cechujące się wysoką sumiennością wykazują wytrwałość w realizowaniu swoich celów, są zmotywowane do działania oraz charakteryzuje je silna wola. Uzyskane wyniki nie potwierdzają kolejnej hipotezy (H²) zakładającej, jakoby to kobiety subiektywnie odczuwały swój powrót do pełnej sprawności i zdrowia jako szybszy i sprawniejszy oraz deklarowały wyższy poziom „szczęścia” niż mężczyźni. Grupa mężczyzn po transplantacji serca zadeklarowała najwyższą liczbę subiektywnie postrzeganej jako „wysoka” jakości życia oraz aktywności (83,7%), a także byli grupą najbardziej zadowoloną ze stanu swego zdrowia (81,4%). Obecnie operacje przeszczepiania serca są coraz bardziej popularną metodą leczenia skrajnych postaci niewydolności krążenia [26], a wyniki leczenia są bardzo dobre [27]. Śmiertelność wśród dzieci oczekujących na przeszczep jest jednak wciąż wysoka (ok. 20–25%). Wczesna śmiertelność pooperacyjna (do 30 dnia po operacji) wynosi 10–20%, późna natomiast ok. 15%. Do najczęstszych powikłań, związanych głównie z podawaniem leków i mmuno- Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 80 P R A C E O R supresyjnych Malec i Januszewska [27] zaliczają: zakażenia (50%), chorobę wieńcową (2–40%), nadciśnienie tętnicze, upośledzenie funkcji nerek oraz choroby limfoproliferacyjne. Religa [20] podaje zaś, iż „przeżycia roczne po przeszczepie wynoszą 80%, 5–letnie 70%, 10–letnie 50%, a 16–letnie 30%”. Podaje on również, iż około 90% ludzi po przeszczepieniu serca odzyskuje dawną wydolność psychofizyczną, a „ponad 40% operowanych wraca do pełnowymiarowej pracy.” Choroba somatyczna może być rozpatrywana w kategoriach sytuacji stresowej [28]. Stanowi ona zagrożenie zarówno biologiczne jak i psychospołeczne, zakłócające realizację celów życiowych i stawianych zadań oraz utrudnia bądź uniemożliwia zaspakajanie różnorodnych potrzeb człowieka. Szczególnym składnikiem stresowym choroby są dolegliwości jej towarzyszące np. ból. Stanowić mogą one dla pacjenta istotę samej choroby, zmieniając układ hierarchiczny dopływających doń in- Y G I N A L N E formacji, zakłócając procesy poznawcze i emocjonalne oraz obniżając ogólną sprawność umysłową. Hospitalizacja jest szczególnym przykładem wskazującym, że choroba i towarzyszące jej okoliczności są dla pacjenta znacznymi stresorami. Już sama decyzja lekarza o skierowaniu chorego do szpitala może być postrzegana przez pacjenta jako silnie stresowa [29]. Niektórzy chorzy zyskują wtedy przeświadczenie, że ich stan zdrowia jest bardzo zły i konieczne są poważne zabiegi lecznicze, których nie można wykonać w przychodni. Przyjęcie do szpitala wiąże się z koniecznością przerwania dotychczasowych kontaktów społecznych, a jednocześnie chory zostaje zmuszony do nowych aktywności, które wymagają dużego wysiłku adaptacyjnego. Istnieją silne związki między psychologią społeczną a naukami medycznymi [30]. Rozmowa z lekarzem i psychologiem z Zespołu Przeszczepowego ma na celu nie tylko uzyskanie informacji o sta- Tabela II. Wyniki otrzymane w 4 podgrupach Table II. The results obtained in four subgroups kobiety schizofrenia anoreksja nerwica neurosteniczna epizody depresyjne nikotynizm alkoholizm narkomania wysoka sumienność niska zrównoważenie emocjonalne neurotyczność zadeklarowana motywacja powrotu do zdrowia zadeklarowane wsparcie rodziny i innych bliskich osób jakość życia (aktywność) wysoka (aktywni) niska (bierni) bardzo dobre subiektywne poczucie stanu swego zdrowia dobre złe mężczyźni Ogółem Przed HTX Po HTX Przed HTX Po HTX n= 2 n= 8 n= 10 n= 43 n= 63 0 0% 1 50% 0 0% 0 0% 1 50% 1 50% 0 0% 1 50% 1 50% 1 50% 1 50% 2 100% 2 100% 2 100% 0 0% 0 0% 0 0% 2 100% 0 0% 0 0% 0 0% 2 25% 2 25% 0 0% 0 0% 7 87,5% 1 12,5% 5 62,5% 3 37,5% 8 100,0% 7 87,5% 5 62,5% 3 37,5% 5% 62,5% 3 37,5% 0 0% 1 10% 0 0% 0 0% 2 20% 2 20% 0 0% 0 0% 8 80% 2 20% 7 70% 3 30% 10 100% 8 80% 5 50% 5 50% 0 0% 0 0% 10 100% 0 0% 0 0% 3 7% 3 7% 8 18,6% 4 9,3% 0 0% 40 93% 3 7% 26 60,5% 17 39,5% 43 100% 36 83,7% 36 83,7% 7 16% 35 81,4% 4 9,3% 4 9,3% 1 1,6% 1 1,6% 3 4,8% 7 11,1% 13 20,6% 5 7,9% 0 0,0% 56 88,9% 7 11,1% 39 61,9% 24 38,1% 63 100,0% 53% 84,1% 48 76,20% 15 23,80% 40 63,5% 7 11,1% 16 25,4% Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 81 P R A C E O R nie zdrowia, ale również o plusach i minusach życia z przeszczepionym sercem. Wielu osobom trudno jest zaakceptować żelazną dyscyplinę w przestrzeganiu zaleceń lekarskich, stałe zażywanie mających wiele skutków ubocznych leków czy też częste badania kontrolne, które wiążą się z pobytem w szpitalu. Corocznie odnotowuje się coraz więcej przypadków wspomagania medycyny przez psychologów. Lekarze, pielęgniarki oraz urzędnicy działający w służbie zdrowia często stwierdzają, że nie potrafią nakłonić pacjentów do rzucenia palenia, zmiany sposobu odżywiania się, uprawiania ćwiczeń fizycznych, czy choćby do systematycznego zażywania przepisanych lekarstw. Coraz większa liczba psychologów społecznych prowadzi badania nad profilaktyką medyczną. W warunkach stresu psychologicznego zauważa się nadwyżkę rytmu serca (additional heart rate), czyli toniczny wzrost rytmu serca powyżej poziomu, jaki można by przewidywać na podstawie wydatków energetycznych ustroju. Efekt ten jest skutkiem wzrostu pobudzenia układu sympatycznego (betaadrenergicznego). Podobną nadwyżkę wykazują również inne wskaźniki aktywności sercowo–naczyniowej, takie jak objętość wyrzutowa serca czy ciśnienie skurczowe krwi, dlatego należałoby właściwie mówić o nadwyżce aktywności sercowo–naczyniowej. Niniejsza nadwyżka stanowi wymierny wskaźnik wpływu czynników psychologicznych na prace układu sercowo–naczyniowego. Życie w stanie przewlekłego stresu wiąże się z ujemnymi skutkami, których konsekwencją bywają stany nadmiernej nerwowości, drażliwość, bezsenność, wyczerpanie oraz choroby psychosomatyczne. Gulla [9] proponuje, aby zawsze próbować oceniać pojawiające się zdarzenia i sytuacje życiowe jako wyzwania, a nie jako obciążenia – zagrożenia, uświadamiać sobie przeżywane aktualnie emocje, spróbować je nazwać i wyrazić oraz oprócz próby rozwiązania konkretnego problemu, zapewnić sobie chwile wytchnienia i relaksu w tym trudniejszym okresie, uniknąć w tym czasie innych dodatkowych obciążeń, a także uruchomić wszelką pomoc, z jakiej można byłoby skorzystać. Bardzo pomocnym jest tutaj pozytywne myślenie, wyobrażanie sobie sukcesów, a nie porażek. W chorobie do cierpienia dołącza się także uczucie słabości i towarzyszący jej lęk, zwłaszcza przed następstwami i powikłaniami, przed bólem – często związanym z zabiegami diagnostycznymi i terapeutycznymi, a nawet przed śmiercią. Najczęściej jednak w przeżywanych emocjach dominuje lęk przed operacją. Jest on naturalną ludzką reakcją w tej sytuacji, której nie należy się wstydzić. Dopiero wówczas większość ludzi uświadamia sobie, jaką wartością jest zdrowie i wysuwa je na jedno z pierwszych miejsc w hierarchii swych wartości. Niekiedy pojawia się również poczucie winy oraz wyrzuty, z powodu doprowadzenia się do takiego stanu. Z psychologicznego punktu widzenia jest bardzo ważne, jak pacjent przeżywa fakt choroby: czy wykazuje realistyczne postawy wobec faktu zachorowania, czy wzbrania się przyjąć go do wiadomości stosując mechanizmy wypierania (negowanie powagi swojego stanu zdrowia aż do braku ak- Y G I N A L N E ceptacji postawionej diagnozy), introjekcji (oskarżanie samego siebie o naruszenie zdrowia) albo projekcji (oskarżanie o swój stan innych ludzi). Psychologiczna reakcja lękowa działa poprzez wegetatywny układ nerwowy i poprzez układ hormonalny. W odpowiedzi na lęk wzrasta m. in. poziom wydzielanej przez gruczoły nadnerczy adrenaliny, która może np. spowodować wystąpienie zaburzeń rytmu pracy serca oraz wpływać na pogłębianie się niedokrwienia mięśnia serca. Ciągła obecność personelu medycznego gwarantuje jednak pacjentowi poczucie bezpieczeństwa, obniżając tym samym poziom lęku o stan zdrowia. Orzechowska–Rajecka, Szufladowicz, Tylka [17] twierdzą, iż sam zabieg chirurgiczny jest osłabieniem dla organizmu, ale kiedy towarzyszy mu dodatkowo przygnębienie, to organizm jest niejako „podwójnie osłabiony”. Tłumione napięcie psychiczne może nasilić objawy choroby i utrudnić okres oczekiwania na operację. Oprócz właściwej rehabilitacji potrzebne jest również psychologiczne, subiektywne pogodzenie się z faktem planowanego zabiegu HTX. Chodzi głównie o emocjonalne pogodzenie się z powstałą sytuacją, jak również z osobistymi i społecznymi problemami, które z niej wynikają. Konieczna jest niekiedy reorientacja zainteresowań, a nawet zmiana zawodu (i wyćwiczenie się w nowym). Badania psychologiczne pomagają w wyborze nowej profesji, a także w stwierdzeniu rozmiaru zmian psychicznych, w określeniu rodzaju konfliktów, osobistych problemów oraz poziomu zdolności. Postawa wobec choroby rozumiana jest jako stosunek pacjenta do faktu zachorowania i sytuacji, związanych z leczeniem i rehabilitacją. Zawiera następujące komponenty: poznawczy (informacje o przyczynach i istocie choroby, wyobrażenia dotyczące najbliższej przyszłości oraz oczekiwania względem personelu leczącego), emocjonalny (stany emocjonalne) i motywacyjny (dążenia i dyspozycje do określonych zachowań, związanych z leczeniem i zdrowiem). Te składniki są ze sobą ściśle powiązane, mając tendencję do utrzymywania pomiędzy sobą stanu równowagi, homeostazy. Zmiana jednego z nich pociąga za sobą przekształcenia dwóch pozostałych. Bardzo ważne jest wyrobienie sobie pozytywnego, ale realnego obrazu sytuacji pooperacyjnej. Planowanie przyszłości, kreowanie nowych zadań życiowych, wczuwanie się w nową rolę, wyobrażanie sobie siebie jako człowieka, który odzyskał utracone zdrowie pomaga przetrwać trudne chwile. Możemy w ten sposób również wypracować nowe schematy myślenia i zachowania, które ułatwią życie po operacji. Od tego jak dana osoba przebrnie przez okres oczekiwania na operację, jak się do niej nastawi oraz przygotuje, zależy jej dobre samopoczucie po zabiegu. Istotne jest, aby w kwalifikacji chorych na listę oczekujących do przeszczepu kierować się również obok kryteriów medycznych, normami etycznymi – poprzez unikanie osobistych preferencji, nieuczciwości i współzawodnictwa, które często wiążą się z niesprawiedliwością. Uwzględnić należy takie kryteria jak równość i godność osoby ludzkiej. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 82 P R A C E O R Y G I N A L N E Piśmiennictwo 1. Bąk – Sosnowska, M. Choroba – jak reagujemy na jej pojawienie się? Śląsk: Zakład Psychologii Śląskiej Akademii Medycznej; 2003. 2. Czubalski, K. Pośredni wpływ choroby na funkcjonowanie człowieka. W: Kazimierz Wrześniewski, Barbara Skuza (red.). Wybrane zagadnienia medycyny psychosomatycznej i psychologii chorego somatycznie. Warszawa: Dział Wydawnictw Akademii Medycznej; 2002. 3. Wrześniewski, K. Medycyna psychosomatyczna i behawioralna. W: Jan Strelau (red.). Psychologia. Podręcznik Akademicki. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne; 2000. 4. Bujak, T. Życie po transplantacji. W: Tadeusz Bujak (red.). Drugie serce. Vademecum. Transplantacje serca w Polsce. Kraków: Stowarzyszenie Transplantacji serca; 2000. 5. Dickinson, E. From Illness to Wellness: Life After Transplantation. New York: National Kidney Foundation; 2004. 6. Franklin, J. E., Paine, R. M. Psychiatric Issues in Organ Transplantation. W: Frank Stuart, Michael Abecassis, Dixon Kaufman (red.). Organ Transplantation. Georgetown: Landes Bioscience; 2003. 7. Siwińska, J. Nowe serce – nowe życie czy nowy problem? W: Serce, Biuletyn Stowarzyszenia Transplantacji Serca. (nr. 2); 2000. 8. Siwińska, J. Nowe serce – nowe życie czy nowy problem? W: Serce, Biuletyn Stowarzyszenia Transplantacji Serca. (nr. 3); 2001. 9. Meiser B. M, Reichart B. Życie toczy się dalej! Fujisawa 10. Orzechowska – Rajecka, A., Szufladowicz M., Tylka J. Jak żyć po operacji serca? Warszawa: Fundacja Metalowych Serc; 1994. 11. Orzechowska – Rajecka, A., Szufladowicz, M., Tylka, J. Jak żyć po operacji serca? Warszawa: Fundacja Metalowych Serc; 1994. 12. Szlagura, W. Człowiekowi kryzys dano. Charaktery (nr. 3); 2005. 13. Wrześniewski, K. Postawa wobec choroby. W: Kazimierz Wrześniewski, Barbara Skuza (red.). Wybrane zagadnienia medycyny psychosomatycznej i psychologii chorego somatycznie. Warszawa: Dział Wydawnictw Akademii Medycznej; 2002. 14. Rowiński, W., Wałaszewski, J., Safjan, D., Safjan, M. Problemy etyczno – obyczajowe przeszczepiania narządów. W: Wojciech Rowiński, Janusz Wałaszewski, Leszek Pączek. Transplantologia kliniczna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2004. 15. Kondaś, O. Psychologia Kliniczna. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Naukowe; 1984. 16. Fealten, S. Rodzinny Poradnik Medyczny. Warszawa: Świat Książki; 2003. 17. Kenrick, D. T., Neuberg, S. L., Cialdini, R. B. Psychologia społeczna. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne; 2002. 18. Rybicki, J. Rehabilitacja chorych po transplantacji serca. W: Tadeusz Bujak (red.). Drugie serce. Vademecum. Transplantacje serca w Polsce. Kraków: Stowarzyszenie Transplantacji serca; 2000. 19. Trzcińska, I. Zalecenia dla pacjentów po przeszczepie serca. W: Tadeusz Bujak (red.). Drugie serce. Vademecum. Transplantacje serca w Polsce. Kraków: Stowarzyszenie Transplantacji serca; 2000. 20. Religa, Z. Przeszczepianie serca. W: Wojciech Rowiński, Janusz Wałaszewski, Leszek Pączek. Transplantologia kliniczna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2004. 21. Zakliczyński, M. Ogólne zasady prowadzenia pacjentów po transplantacji serca. W: Tadeusz Bujak (red.). Drugie serce. Vademecum. Transplantacje serca w Polsce. Kraków: Stowarzyszenie Transplantacji serca; 2000. 22. Zalewska, B. Co to jest kardiomiopatia? Żyjmy dłużej (nr. 3); 2001. 23. Gulla, B. Po pierwsze – rzuć palenie! W: Serce, Biuletyn Stowarzyszenia Transplantacji Serca. (nr. 2); (2000). 24. Kniaź, G. Kościół a transplantacja. Skwierzyna: Stowarzyszenie „Życie po przeszczepie”; 2005. 25. Dickinson, E. (2002). Waiting for a transplant. New York: National Kidney Foundation. 26. Zalewska, B. Niewydolność serca. Żyjmy dłużej (nr. 7); 1998. 27. Malec, E., Januszewska, K. Zespół niedorozwoju lewego serca. W: Janusz Skalski, Zbigniew Religa (red.). Kardiochirurgia dziecięca. Katowice: Wydawnictwo Naukowe „Śląsk”; 2003. 28. Gulla, B. Stres nasz powszedni... W: Serce, Biuletyn Stowarzyszenia Transplantacji Serca. (nr. 3); 2001. 29. Gordon, T Pacjent jako partner. Warszawa: Instytut Wydawniczy PAX; 1999. 30. Sosnowski, T. Psychofizjologia. W: Jan Strelau (red.). Psychologia. Podręcznik Akademicki. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne; 2000. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 83 P R A C E O R Y G I N A L N E Psychologiczne problemy chorych przed i po przeszczepie serca Psychological problem of patients before and after heart transplantation Paulina Hakim, Mirosław Garlicki, Magdalena Rozmysłowicz Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx–xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 Klinika Onkologii i Hematologii CSK MSWiA w Warszawie Kierownik Kliniki dr hab. n. med. Andrzej Deptała Adres do korespondencji: mgr Paulina Hakim Klinika Onkologii i Hematologii CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137 02–507 Warszawa Tel: 503 110 452 Streszczenie Operacja transplantacji serca jest zabiegiem chirurgicznym wiążącym się z bardzo silnymi przeżyciami emocjonalnymi zarówno dla pacjenta jak i bliskich mu osób. Mają one znaczący wpływ na przebieg samej hospitalizacji jak i późniejszej rekonwalescencji. Należą do nich czynniki psychologiczne o charakterze pozytywnym takie jak m. in. wewnętrzna i zewnętrzna motywacja szybkiego powrotu do zdrowia, optymistyczne nastawienie na przyszłość oraz negatywnym, do których należy m. in. wypieranie ze świadomości faktu o konieczności poddania się zabiegowi, lęk (przed utratą życia, sprawności, przed bólem i cierpieniem, uzależnieniem się od innych ludzi, a w końcu przed izolacją społeczną i odrzuceniem), niekiedy również gniew i przygnębienie. Powyższe czynniki są miarami dotyczącymi „prędkości”, z jaką chory powraca do zdrowia i dawnej sprawności. Wpływa zaś na nie przede wszystkim: osobowość pacjenta, jego obraz własnej osoby, prywatne doświadczenia związane z chorobą, stosunek najbliższych mu osób do choroby oraz stopnia upośledzenia, jaki z niej wynika, a także różnice międzykulturowe. Zadaniem pracującego w Klinice Kardiochirurgii psychologa jest zwiększenie czynników psychologicznych o charakterze pozytywnym i analogicznie zmniejszenie tych o waliencji negatywnej, poprzez pomaganie w budowaniu przez chorego pozytywnego obrazu własnej osoby, mobilizowanie go do podejmowania normalnego życia, uczenie zasad postępowania w dalszym życiu po operacji kardiochirurgicznej, efektywnych metod radzenia sobie ze stresem życia codziennego oraz wzmacnianiu wiary we własne możliwości pacjenta poprzez ukazywanie pozytywnych skutków transplantacji serca i podjętej rehabilitacji. Słowa kluczowe: leki i mmunosupresyjne, mechanizmy obronne psychiki, mechanizmy wypierania, mechanizm „zaprzestania – rezygnacji”, motywacja wewnętrzna, motywacja zewnętrzna, napięcia psychofizyczne, techniki relaksacyjne, transplantacja serca, wizualizacja, zależność psychosomatyczna, zależność somatopsychiczna. Summary Summary Heart transplantation is a surgical procedure which is associated with a considerable emotional strain for the patients and their families. This in turn has an impact on the course of hospital stay and further recovery. The psychological factors involved are both positive, e.g. strong motivation to return to a normal state of health and optimistic view of the future, and negative, e.g. refusal to acknowledge the need to undergo surgery, fear (of losing one’s life, disability, pain and suffering, dependence on others or social isolation and rejection) and in some cases, anger and despondency. These factors may determine the ‘speed’ at which the patient recovers. They are essentially influenced by the patient’s personality, the way they view themselves, their experiences related to illness, the attitude of their ‘nearest and dearest’ to the illness and related disability, and the cultural background. The tasks of a psychologist employed at the Cardiosurgery Department include enhancing the positive factors and reducing the negative factors by helping the patients to develop a positive view of themselves, encouraging them to return to normal activities as soon as possible, teaching them how cope after cardiac surgery and increasing their self–confidence by showing the positive effects of the heart transplantation and postoperative rehabilitation. Key words: i mmunosuppressive therapy; psychological defence mechanisms; denial mechanism; mechanism of “giving–up–resigning”; internal motivation; external motivation; psychophysical strain; relaxation techniques; heart transplantation; psychosomatic dependence; somatopsychological dependence. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 84 P R A C E O R Na przebieg hospitalizacji i późniejszej rekonwalescencji ogromny wpływ ma psychiczne nastawienie chorego [1] – jego motywacja szybkiego powrotu do zdrowia, optymistyczne nastawienie na przyszłość oraz zdrowie psychiczne. Jest to tzw. „zależność psychosomatyczna”. Istnieje ścisła relacja „umysł–ciało” (ang. mind–body) wpływająca na wegetatywne reakcje organizmu [2]. Choroba serca i związane z nią leczenie medyczne, a w szczególności postępowanie chirurgiczne, skłania chorego do snucia domysłów i refleksji odnośnie przebiegu samego zabiegu transplantacji serca oraz jego skutków (tych bezpośrednich i odległych w przyszłości). Psychika (łac. psyche) oddziałuje na ciało, ale również ciało (łac. soma) na psychikę [3]. Ten drugi przypadek określa się mianem „zależności somatopsychicznej”. Wzajemna komunikacja „psyche” i „soma” jest bardzo subtelna, często pozostająca poza świadomością. Operacja HTX (przeszczepienia serca) wiąże się z narządem potocznie i powszechnie uznawanym za element centralny w organizmie ludzkim. Stwierdzenie, zatem faktu o konieczności przeszczepu tego narządu budzi u większości osób przerażenie, serce bowiem uznawane jest za narząd wyjątkowy. Wyobrażenia pacjenta koncentrują się w szczególności wokół zagrożenia życia oraz na problematyce bólu. Rzadko wywołują natomiast obrazy pozytywne – optymistyczne, skupiające się wokół pozytywnych skutków operacji i ogólnej poprawy jakości dalszego życia. Kiedy diagnoza lekarska okazuje się niepomyślna i zachodzi konieczność przeprowadzenia operacji przeszczepienia serca, pierwszą najczęstszą reakcją jest szok [4]. Wiąże się on z bardzo silnymi, negatywnymi emocjami m. in. – lękiem, przerażeniem, dezorientacją, paniką oraz z zawężeniem myślenia i częściową utratą kontaktu z otoczeniem. Po szoku następuje zwykle faza zaprzeczania i nie przyjmowania postawionej diagnozy lekarskiej do wiadomości. Po pewnym czasie fakty zaczynają jednak dochodzić do świadomości. Pojawiają się wtedy równie silne emocje, gwałtowne reakcje, a następnie konfrontacja z otoczeniem. Z jednej strony stan ten może przerodzić się w psychiczne załamanie się i rezygnację, lub przeciwnie – może wyzwolić wewnętrzną motywację pacjenta oraz jego energię do podjęcia leczenia i rehabilitacji. Mechanizmy obronne [5] są często nieświadomymi sposobami, jakie podejmuje psychika, aby pozbyć się lęku. Polegają one np. na takiej zmianie podejścia do swojej choroby, które pozwala dostrzec w niej coś pozytywnego. W okresie przedoperacyjnym choremu towarzyszą najczęściej zjawiska psychologiczne takie jak: przygnębienie; żal; rozgoryczenie; bezradność; bezsilność; brak poczucia bezpieczeństwa, wpływu i kontroli nad własnym życiem; poczucie winy; wypieranie (tj. zaprzeczanie) myśli o konieczności poddania się transplantacji serca, polegające na nie przyjmowaniu do wiadomości, czyli wypieraniu niepomyślnej diagnozy (wtedy pacjent zachowuje się tak, jakby był zupełnie zdrowy i lekceważy objawy choroby); wyolbrzymianie – polegające na nadmiernej koncentracji na objawach i mocnej przesadzie w ich opisywaniu (człowiek myśli wte- Y G I N A L N E dy katastroficznie i ma pesymistyczne wizje przyszłości); lęk przed utratą życia; obawa przed utratą sprawności (wyobrażenie przez chorego negatywnych konsekwencji egzystencjonalnych i finansowych dla rodziny); lęk przed bólem i cierpieniem; lęk przed uzależnieniem się od innych ludzi; lęk przed izolacją społeczną i odrzuceniem (niemożność wypełniania ról społecznych, w jakich na co dzień chory funkcjonuje, może doprowadzić do licznych konfliktów, izolacji i poczucia osamotnienia); niekiedy również gniew, wyrażony w formie refleksji: „dlaczego ja?”, „dlaczego mnie to spotkało?”, „to niemożliwe – musiała nastąpić pomyłka”, „to nie może dotyczyć mnie”, następnie oczekiwanie, przygnębienie, a w końcu podjęcie decyzji o poddaniu się zabiegowi HTX. Równie często pojawiają się symptomy depresji jako reakcji na trudną sytuację [6]. Najkorzystniejszą zaś, najbardziej dojrzałą reakcją na postawioną diagnozę jest pełne jej zaakceptowanie oraz zmobilizowanie swoich sił, aby efektywnie współpracować z personelem medycznym [7] i wykorzystać wszystkie możliwe metody leczenia. Intensywność i barwa powyżej opisanych zjawisk psychologicznych uzależniona jest przede wszystkim od osobowości pacjenta, jego obrazu samego siebie, doświadczeń związanych z chorobą, stosunku najbliższych osób do choroby oraz stopnia upośledzenia, jaki z choroby wynika, a także od różnic międzykulturowych. Niniejsze reakcje psychiczne wpływają negatywnie na stan zdrowia, sytuację hospitalizacji i późniejszej rekonwalescencji. W czasie odczuwania przez chorego lęku wzrasta wydzielanie przez gruczoły nadnerczy adrenaliny, która spowodować może wystąpienie zaburzeń rytmu pracy serca oraz może wpływać na pogłębienie się niedokrwienia mięśnia sercowego. Także tzw. mechanizm „zaprzestania – rezygnacji” może znacząco obniżyć odporność organizmu, zwiększając przez to ryzyko komplikacji i wydłużając czas pełnego powrotu do zdrowia. Pod wpływem stresu we krwi wzrasta również poziom mleczanu, który osłabia układ odporności i mmunologicznej chorego [8]. Ten trudny czas, jakim jest niewątpliwie okres przedoperacyjny, najlepiej w sensie psychicznym znoszą chorzy, którzy uzyskali kompetentne wyjaśnienia na temat mechanizmu działania ich choroby, opis procedur medycznych towarzyszących leczeniu i hospitalizacji, a także wyjaśnienie czynników ryzyka, dobrodziejstw wynikających z poddania się przeszczepowi oraz którym udzielono wskazań odnośnie dalszego życia po zabiegu kardiochirurgicznym [9]. Niezmiernie ważne w tym okresie jest również psychiczne wsparcie najbliższych pacjentowi osób (rodzinę i przyjaciół). Bardzo ważna jest obecność bliskich, życzliwych osób, które towarzyszą w trudnej dla chorego sytuacji i na różne sposoby mu pomagają. Wsparcie ze strony innych ludzi zawsze wzmacnia zdrowie i pomaga zwalczać chorobę. Brak zdyscyplinowania pacjenta i jego rodziny stanowi również znaczny czynnik ryzyka zaprzepaszczenia pozytywnych skutków przeprowadzonej operacji. Często zdarza się brak zrozumienia ze strony partnera i rodziny pacjenta względem jego szczególnych potrzeb po przeszczepie serca. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 85 P R A C E O R Początkowa niemożność wypełnienia ról społecznych, w jakich na co dzień osoba dotychczas funkcjonowała, może doprowadzić do licznych konfliktów wewnętrznych, izolacji oraz poczucia osamotnienia. W celu obniżenia poziomu lęku pracujący w Klinice Kardiochirurgii psycholog prowadzi z pacjentami rozmowy indywidualne i grupowe oraz udziela wskazówek celowego działania w sytuacjach trudnych. Obecnie psychologia kliniczna posiada wiele sposobów efektywnego obniżania napięcia psychofizycznego ( m. in. techniki relaksacyjne, wizualizacja pozytywnych skutków operacji). Do działań psychologicznych w okresie przedoperacyjnym zalicza się informowanie: o chorobie, operacji, zaleceniach i wymaganiach względem chorego (psychoedukacja). Ludzie boją się zazwyczaj najczęściej tego czego nie znają, co jest im obce, a więc ważne jest wyjaśnianie wszelakich wątpliwości pacjenta oraz omawianie z nim reakcji lękowych, wynikających z poczucia zagrożenia, także podtrzymywanie, czyli ukazywanie własnych możliwości pacjenta w radzeniu sobie z chorobą. Psycholog pomaga w budowaniu przez chorego pozytywnego obrazu własnej osoby. W okresie pooperacyjnym stosuje zaś tzw. „wzmocnienia”, czyli wzmacnia wiarę we własne możliwości chorego poprzez ukazywanie pozytywnych skutków transplantacji serca i podjętej później rehabilitacji. Mobilizuje i zachęca chorego do podejmowania normalnego życia i nie wycofywania się z życia społecznego. Ponadto uczy zasad postępowania w dalszym życiu po operacji kardiochirurgicznej [10, 11] oraz efektywnych metod radzenia sobie ze stresem życia codziennego [12]. Wczesny okres pooperacyjny [13, 14] jest czasem euforii związanej z faktem pomyślnego przebycia transplantacji serca i częściowym pozbyciem się przedoperacyjnego lęku oraz towarzyszącego mu napięcia. Między drugim a piątym tygodniem po operacji może powrócić uczucie strachu, ale tym razem o podtrzymanie pozytywnych efektów zabiegu i leczenia. Następnym etapem powrotu do zdrowia jest budowanie przez rekonwalescenta w swej świadomości planów na przyszłość oraz kształtowanie i wzmacnianie motywacji podążania ku stawianym celom. Mimo różnych ograniczeń po przeszczepie pacjenci wracają do swoich domów. Większość osób po zabiegu HTX wraca do aktywnego, w pełni wartościowego życia [15] – powracają oni do pracy (jednak często o zmniejszonym zakresie obowiązków), czynnie uprawiają sporty. Kobiety po przeszczepach mogą zachodzić w ciążę i rodzić zdrowe, nie obciążone genetycznie chorobą dzieci, co stanowi wielką radość dla chorego i jego najbliższych. Chorzy na zawsze muszą jednak zapomnieć o wyniszczających organizm używkach takich jak alkohol i nikotyna. Do najczęstszych problemów [16], które mogą wystąpić po zabiegu transplantacji serca zalicza się: brak zdyscyplinowania pacjenta i jego rodziny, nie stosowanie się do zaleceń lekarskich, co stanowi poważne zagrożenie dla życia biorcy, skłonność do samodzielnego zmniejszania dawek przepisanych lekarstw (m. in. leków i mmunosupresyjnych) lub całkowitego zaprzestania ich Y G I N A L N E stosowania oraz stosowanie używek takich jak: alkohol, nikotyna, narkotyki. Z psychologicznego punktu widzenia istotną rolę w tym okresie odgrywa wsparcie rodziny, budowanie pozytywnego obrazu własnej osoby oraz rozwój optymizmu życiowego. Materiał i metody Charakterystyka badanej grupy Badanie przeprowadzono na reprezentatywnej grupie pacjentów Kliniki Kardiochirurgii CSK MSWiA w Warszawie oczekujących na przeszczep i po transplantacji serca. W grupie badanej znalazło się 59 mężczyzn, którzy stanowili 83,1% całej badanej populacji i 12 kobiet, które stanowiły 16,9% badanej populacji w wieku od 14 do 65 lat. Procedura W celu przeprowadzenia badania zastosowano Inwentarz Osobowości NEO–FFI Costy i McCrae, Kwestionariusz Osobowości EPQ–R Eysencka, jak również wywiad psychologiczny oraz obserwację. Z każdym z chorych przeprowadzano ustrukturalizowaną rozmowę psychologiczną, po czym wypełniał on indywidualnie dwa testy psychologiczne (NEO–FFI i EPQ–R). Obserwację przeprowadzano natomiast w okresie okołooperacyjnym, do momentu wypisu pacjenta z Kliniki (ok. 7 – 10 dni). Zebrany materiał pochodzi z okresu od kwietnia do stycznia 2006 roku (obejmuje czas 10 miesięcy). W badaniu wzięły udział cztery podgrupy pacjentów. 1. kobiety oczekujące na zabieg HTX (4 osoby, czyli 5,6% z ogólnej liczby badanych osób), 2. kobiety po transplantacji serca (8 osób, co stanowiło 11,3% badanych osób), 3. mężczyźni oczekujący na zabieg HTX (16 osób, czyli 22,5% z ogólnej liczby badanych osób), 4. mężczyźni po transplantacji serca (43 osoby, co stanowiło 60,6% badanych osób). Ogólny schemat podziału na podgrupy ilustruje tabela I. Tabela I. Ogólny schemat podziału na podgrupy Table I. General scheme of division into subgroups przed operacją po operacji Kobiety 1 2 Mężczyźni 3 4 Opis zmiennych Zmienne niezależne: 1. płeć – różnice w subiektywnym odczuwaniu własnego zdrowia oraz szacowaniu jakości życia zdeterminowane są przez czynnik płci. Mężczyźni inaczej niż kobiety zachowują się w obliczu sytuacji stresowej. Niewątpliwy wpływ na to ma środowisko zewnętrzne (bliskie – m.in. rodzina, w której się wzrastało i dalekie – kultura) oraz różnice biologiczne (powszechnie wiadomo, iż kobiety są bardziej odporne na przewlekły ból niż mężczyźni), 2. czas operacji, 3. wewnętrzna vs. zewnętrzna motywacja szybkiego powrotu do zdrowia i dawnej sprawności – dane Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 86 P R A C E O R Y G I N A L N E zebrane na podstawie wywiadu i przeprowadzonej obserwacji, 4. wsparcie psychiczne ze strony rodziny – dane zebrane na podstawie wywiadu i obserwacji, 5. cechy osobowościowe: sumienność (tj. zdyscyplinowanie pacjenta przejawiające się np. poprzez stosunek do zaleceń lekarskich, częstotliwość wizyt kontrolnych w Poradni Transplantacyjnej) – dane zebrane na podstawie wyników, jakie pacjenci uzyskali w Inwentarzu Osobowości NEO–FFI Costy i McCrae oraz na podstawie obserwacji, neurotyczność – zrównoważenie emocjonalne – dane zebrane na podstawie wyników, jakie pacjenci uzyskali w Inwentarzu Osobowości NEO– FFI Costy i McCrae, Kwestionariuszu Osobowości EPQ–R Eysencka oraz pochodzące z obserwacji, 6. optymizm życiowy, czyli optymistyczne nastawienie na przyszłość – dane zebrane na podstawie wywiadu, 7. pozytywny vs. negatywny obraz własnej osoby – dane zebrane na podstawie wywiadu. 9. subiektywna ocena przebiegu hospitalizacji i rekonwalescencji. Hipotezy badawcze Badanie dotyczyło wpływu czynników takich jak: płeć, czas przeprowadzenia operacji, cechy osobowościowe, wewnętrzna motywacja powrotu do zdrowia, wsparcie psychiczne ze strony rodziny – na jakość subiektywnej oceny powrotu do zdrowia po zabiegu HTX. Podejmując je, oczekiwano, iż: H¹ Motywacja wewnętrzna jest istotniejszym czynnikiem warunkującym subiektywnie szybszy powrót do zdrowia niż motywacja zewnętrzna, czyli narzucona choremu przez jego otoczenie (rodzinę, przyjaciół, personel medyczny. H² Osoby zrównoważone emocjonalnie wyżej oceniają jakość swojego życia po zabiegu HTX niż pacjenci o osobowości neurotycznej. Zmienne zależne: 8. jakość życia (Quality of life), Dyskusja Wyniki W tabeli II przedstawiono otrzymane dane dotyczące wpływu omówionych czynników na stan zdrowia (mierzony jako subiektywne poczucie jakości życia) pacjenta. Obydwie postawione hipotezy potwierdziły się. Tabela II. Wyniki otrzymane w 4 podgrupach Table II. The results obtained in four subgroups kobiety przed HTX po HTX n= 4 n= 8 n= 16 n= 43 n= 71 3 75% 1 25% 2 50% 2 50% 4 100% 4 100% 7 87,5% 1 12,5% 5 62,5% 3 37,5% 8 100,0% 7 87,5% 14 87,5% 2 12,5% 11 68,8% 5 31,3% 16 100% 14 87,5% 40 93% 3 7% 26 60,5% 17 39,5% 43 100% 36 83,7% 64 90,1% 7 9,9% 44 62% 27 38% 71 100,0% 61 85,9% wysoki 3 75% 5 62,5% 15 93,25% 36 83,7% 59 83,1% niski 1 25% 3 37,5% 1 6,25% 7 16,3% 12 16,9% pozytywna 4 100% 5 62,5% 16 100% 36 83,7% 61 85,9% negatywna 0 0% 3 37,5% 0 0% 7 16,3% 10 14,1% 4 100% 0 0% 0 0% 0 0% 4 100% 5 62,5% 3 37,5% 5% 62,5% 3 37,5% 0 0% 8 50% 8 50% 0 0% 0 0% 16 100% 36 83,7% 7 9,3% 35 81,4% 4 9,3% 4 9,3% 53 74,60% 18 25,40% 40 56,3% 7 9,9% 24 33,8% sumienność niska ogółem po HTX wysoka mężczyźni przed HTX zrównoważenie emocjonalne neurotyczność zadeklarowana motywacja powrotu do zdrowia zadeklarowane wsparcie rodziny i innych bliskich osób optymizm życiowy ocena własnej osoby wysoka (aktywni) jakość życia (aktywność) niska (bierni) bardzo dobre subiektywna ocena przebiegu hospitalizacji i rekonwalescencji dobre złe Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 87 P R A C E O R Hipoteza H¹ uznająca motywację wewnętrzną za czynnik istotniejszy niż motywacja zewnętrzna, znalazła częściowe potwierdzenie w wynikach przeprowadzonego eksperymentu. Grupa pacjentów cechujących się zdeklarowaną wysoką motywacją wewnętrzną (100% badanej populacji) uzyskała równie wysokie wyniki dotyczące subiektywnie postrzeganej jako wysokiej jakości życia (74,6%). Również hipoteza H² znalazła potwierdzenie w wynikach eksperymentu. Osoby zrównoważone emocjonalnie (62% grupy badawczej) rzeczywiście wyżej oceniają jakość swojego życia po zabiegu HTX (62%) niż pacjenci o osobowości neurotycznej (38%). Można przypuszczać więc, iż zrównoważenie emocjonalne pozytywnie koreluje z subiektywnie postrzeganą przez pacjentów jako „wysoka” jakością życia. Oznacza to, iż zarówno czynnik osobowościowy, jakim jest zrównoważenie emocjonalne, jak również motywacja wewnętrzna ma ogromny wpływ na szybki powrót do zdrowia i dawnej sprawności. A zatem, psychologicznymi warunkami, jakie powinien spełniać kandydat do przeszczepu serca są: stabilność emocjonalna, motywacja do powrotu do aktywności życiowej, brak uzależnienia od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych, dobra współpraca z personelem medycznym oraz przestrzeganie zaleceń lekarskich. Przyczyną trudności we współpracy z chorym może być upośledzenie świadomości pacjenta, a także pomniejszanie jego dolegliwości przez rodzinę [15]. Dlatego tak istotną jest rola pracującego w Klinice Kardiochirurgii psychologa, który powinien w sposób przystępny i łagodny wyjaśnić choremu, jakie dolegliwości mogą się pojawić w przebiegu pooperacyjnym oraz ogólne zasady postępowania chirurgicznego, a także jak przebiegać będzie jego rekonwalescencja, ze szczególnym zwróceniem uwagi na znaczenie rehabilitacji pooperacyjnej [8]. Doświadczanie emocji wiąże się z uwalnianiem w organizmie różnorodnych substancji chemicznych oraz ogólną zmianą jego aktywności. Zmiany te zaznaczają się w wielu obszarach, np. aktywności Y G I N A L N E układu nerwowego, pokarmowego, hormonalnego, w napięciu mięśniowym i odporności psychofizycznej. Zarówno myśli, jak i emocje są przejawem funkcjonowania psychiki, ale ich skutki odczuwa także ciało. Mogą pojawiać się takie charakterystyczne objawy jak m. in.: szybsze bicie serca i/lub ból brzucha. W tym przypadku nastawienie i emocje wpływają na organizm. Pozytywne emocje wzmacniają odporność i wydolność organizmu, negatywne zaś je osłabiają i doprowadzają do większej podatności na czynniki chorobotwórcze. Na osobowość człowieka składa się wiele czynników m. in. sposób radzenia sobie ze stresem. Stres, jak wiadomo, zdecydowanie osłabia odporność [6] i sprawia, że człowiek staje się bardziej podatny na czynniki chorobotwórcze. To, jak pacjent reaguje na chorobę zależy głównie od jego indywidualnych cech i doświadczeń. Pacjent jednak może również mieć na to świadomy wpływ i wybierać taki styl reagowania, który będzie najskuteczniejszy w konkretnej sytuacji. Po zabiegu HTX, po etapie początkowej rezygnacji, może pojawić się nadzieja i chęć walki. Jednakże tak samo po okresie wzmożonej motywacji może nastać czas beznadziejności i rozpaczy. Największy wpływ na to mają momenty przełomowe choroby, tzn. nagłe pogorszenia lub poprawy. Wtedy zmianie ulega zwykle system wartości. Pojawia się wówczas refleksja, że nic nie jest tak cenne jak zdrowie i życie. Może w tym momencie nastąpić rozliczenie się z własną przeszłością i tworzenie silnych postanowień, dotyczących zmiany stylu życia. Przeszczep serca daje nie tylko nadzieję na przeżycie. W zdecydowanej większości umożliwia powrót do normalnego, aktywnego, a u niektórych pacjentów nawet sportowego życia. Powrót do zdrowia powinien wiązać się nie tylko z pielęgnowaniem i wzmacnianiem ciała, ale również myśli i emocji. Chory musi zaakceptować emocjonalnie fakt posiadania narządu, który wiele lat służył innemu człowiekowi o określonej historii życia i temperamencie. Aby wzmacniać swoją odporność, pacjent powinien zatem dbać na co dzień o higienę psychiczną. Piśmiennictwo 1. Bąk – Sosnowska, M. Choroba – jak reagujemy na jej pojawienie się? Śląsk: Zakład Psychologii Śląskiej Akademii Medycznej; 2003. 2. Bujak, T. Życie po transplantacji. W: Tadeusz Bujak (red.). Drugie serce. Vademecum. Transplantacje serca w Polsce. Kraków: Stowarzyszenie Transplantacji serca; 2000. 3. Czubalski, K. Pośredni wpływ choroby na funkcjonowanie człowieka. W: Kazimierz Wrześniewski, Barbara Skuza (red.). Wybrane zagadnienia medycyny psychosomatycznej i psychologii chorego somatycznie. Warszawa: Dział Wydawnictw Akademii Medycznej; 2002. 4. Gordon, T Pacjent jako partner. Warszawa: Instytut Wydawniczy PAX; 1999. 5. Gulla, B. Stres nasz powszedni... W: Serce, Biuletyn Stowarzyszenia Transplantacji Serca. (nr. 3); 2001. 6. Kondaś, O. Psychologia Kliniczna. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Naukowe; 1984. 7. Meiser B. M, Reichart B. Życie toczy się dalej! Fujisawa 8. Mrozek, R. Błach, A. Pomostowanie tętnic wieńcowych u ludzi w podeszłym wieku. W: Stanisław Woś (red.) Choroba niedokrwienna serca. Postępy w leczeniu chirurgicznym. Katowice: Wydawnictwo Naukowe „Śląsk”; 2001. 9. Mrozek, R. Kargul T. Przygotowanie pacjenta do operacji pomostowania tętnic wieńcowych w trybie planowym i pilnym. W: Stanisław Woś (red.) Choroba niedokrwienna serca. Postępy w leczeniu chirurgicznym. Katowice: Wydawnictwo Naukowe „Śląsk”; 2001. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 88 P R A C E O R Y G I N A L N E 10. Orzechowska – Rajecka, A., Szufladowicz M., Tylka J. Jak żyć po operacji serca? Warszawa: Fundacja Metalowych Serc; 1994. 11. Rybicki, J. Rehabilitacja chorych po transplantacji serca. W: Tadeusz Bujak (red.). Drugie serce. Vademecum. Transplantacje serca w Polsce. Kraków: Stowarzyszenie Transplantacji serca; 2000. 12. Trzcińska, I. Zalecenia dla pacjentów po przeszczepie serca. W: Tadeusz Bujak (red.). Drugie serce. Vademecum. Transplantacje serca w Polsce. Kraków: Stowarzyszenie Transplantacji serca; 2000. 13. Zakliczyński, M. Ogólne zasady prowadzenia pacjentów po transplantacji serca. W: Tadeusz Bujak (red.). Drugie serce. Vademecum. Transplantacje serca w Polsce. Kraków: Stowarzyszenie Transplantacji serca; 2000. 14. Wilson, P. Spokój od zaraz. Poznań: Dom Wydawniczy Rebis; 2000. 15. Wrześniewski, K. Medycyna psychosomatyczna i behawioralna. W: Jan Strelau (red.). Psychologia. Podręcznik Akademicki. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne; 2000. 16. Wrześniewski, K. Postawa wobec choroby. W: Kazimierz Wrześniewski, Barbara Skuza (red.). Wybrane zagadnienia medycyny psychosomatycznej i psychologii chorego somatycznie. Warszawa: Dział Wydawnictw Akademii Medycznej; 2002. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 89 P R A C E O R Y G I N A L N E Toczeń rumieniowaty układowy i jego wpływ na jakość życia pacjentów z zajęciem nerek i bez zajęcia nerek Systemic lupus erythematosus and its connection with quality of life in patients with involvement of kidneys and without involvement of kidneys Małgorzata Wisłowska1, Tomasz Korcz2, Hubert Czaplicki1 Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx–xxx Otrzymano 19 marca 2012, zaakceptowano do druku 20 marca 2012 Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii CSK MSWiA w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n med. Małgorzata Wisłowska 2 Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Kierownik Zakładu: dr n med. Krystyna Stępień 1 Adres do korespondencji: prof. dr hab. n med. Małgorzata Wisłowska Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137 02–507 Warszawa tel. (22) 508 15 24 e–mail: [email protected] Streszczenie Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest ciężką chorobą, która może dotyczyć każdego narządu. W TRU zawsze należy brać pod uwagę możliwość zajęcia nerek. Jest ono często stwierdzane, czasami nawet przy braku charakterystycznych zmian w surowicy krwi i w badaniu ogólnym moczu. Celem badania była odpowiedź na pytanie o jakość życia u pacjentów chorujących na toczeń przebiegający z zajęciem nerek i z toczniem bez zmian w nerkach. Stworzyliśmy prosty kwestionariusz, składający się z 7 prostych pytań dotyczący fizycznej i psychicznej jakości życia. Ponadto oceniano status socjoekonomiczny chorych. Badana grupa obejmowała 59 osób w średnim wieku 51,9 ± 16,6 lat. U 21 z nich występowały zmiany w nerkach. Badanie poziomu jakości życia przeprowadzone w podgrupach chorych na TRU w zależności od obecności zmian w nerkach nie wykazało, by fakt ten wpływał negatywnie na funkcjonowanie pacjentów, gdyż nie obserwowano różnic istotnych statystycznie pomiędzy grupami. W podgrupie pacjentów z obecnością zmian w nerkach obserwuje się jednak istotnie statystycznie gorszy status socjoekonomiczny niż u chorych, u których zmiany te nie występują. Słowa kluczowe: toczeń rumieniowaty układowy, toczniowe zapalenie nerek, jakość życia Summary Systemic lupus erythematosus (SLE) is a serious disease that can affect virtually any organ in the body. Renal involvement is always to be considered and can often be found, sometimes even in the absence of urinary or serum evidence. This study attempts to answer the question – how is the quality of life different in patients with kidney pathology and without. In order to achieve this we have created a new simple questionnaire, in spite of a number of questionnaires already existing. Our questionnaire consists of 7 simple questions concerning physical and psychical quality of life. Furthermore we estimated socioeconomic status of patients. Examination group consists of 59 patients in medium age 51,9 ± 16,6 years old. In this sample 21 of them had changes in kidneys. Quality of life survey carried out in subgroups of patients with SLE according to the presence of changes in the kidneys did not show that this fact had a negative influence on the functioning of patients, since there was no statistically significant differences between groups. In the subgroup of patients with the presence of changes in the kidney is observed, however, significantly poorer socioeconomic status than in patients in whom these changes do not occur. Key words: systemic lupus erythematosus, lupus nephritis, quality of life Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 90 P R A C E O R Wstęp Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest ciężką chorobą, która może dotyczyć każdego narządu. Częściej stwierdza się go u kobiet i członków mniejszości etnicznych określonych ras ludzkich. Szczególnie często występuje u Hiszpanek, Afroamerykanek oraz Azjatek i Indianek mieszkających w Ameryce. Przyczyna powstania tocznia nie jest znana, niemniej wiadomo, że rolę w podatności na zachorowanie odgrywają czynniki genetyczne, hormonalne oraz środowiskowe. Rozpoczęto badania w kierunku identyfikacji genów i środowiskowych czynników wywołujących chorobę, aby wytłumaczyć to zagadnienie. Niektórzy pacjenci z toczniem podają, że najpierw pojawia się zmęczenie, u innych występuje rumień na twarzy po ekspozycji na promieniowanie słoneczne, niektórzy skarżą się na bóle stawów. Część chorych dowiaduje się o rozpoznaniu u nich tocznia po hospitalizacji z powodu ciężkiego uszkodzenia narządów wewnętrznych. W TRU zawsze należy brać pod uwagę możliwość zajęcia nerek. Jest ono często stwierdzane, czasami nawet przy braku charakterystycznych zmian w surowicy krwi i w badaniu ogólnym moczu [1]. Olbrzymie łożysko naczyniowe oraz skomplikowany układ cewek nerkowych, tworzą środowisko bardzo podatne na uszkodzenie zapalne powodowane przez przeciwciała. Nawet w przypadku wykonania biopsji nerki, należy wykonać badanie moczu w kierunku obecności białka i osadu oraz badanie stężenia kreatyniny w surowicy krwi, co jest najskuteczniejszą metodą monitorowania pacjenta. Stwierdzenie takich objawów, jak nadciśnienie, niski poziom dopełniacza oraz limfopenia może potwierdzić pogorszenie funkcji nerek [2]. Istnieją wystarczające dowody na to, że w rozwoju choroby dużą rolę odgrywają czynniki genetyczne, rasa, status socjoekonomiczny, szczególnie złe warunki materialne. Interesujące jest, więc pytanie, czy u chorych z toczniem z zajęciem nerek i bez zajęcia nerek można mówić o innej jakości życia. Celem badania była odpowiedź na pytanie o jakość życia u pacjentów chorujących na toczeń przebiegający z zajęciem nerek i z toczniem bez zmian w nerkach. Materiał Badana grupa obejmowała 59 osób w średnim wieku 51,9±16,6 lat, przy czym wiek najmłodszej wynosił 18 a najstarszej 86 lat. Przeważającą większość osób stanowiły kobiety 54, (91,5%). Przeciętny (mediana) czas trwania choroby wynosił 7 lat. Pacjenci chorowali od roku do 50 lat. Objawy kliniczne chorych przedstawiono w tabeli I, w kolejności częstości ich występowania. U przeważającej większości osób z badanej grupy (86%) obserwowano zapalenie stawów. Mimo, że zdecydowanie rzadziej stwierdzano nadwrażliwość na światło (58%), rumień twarzy (56%) i zaburzenia hematologiczne (54%), dotyczyły one ponad połowy pacjentów. Pozostałe objawy wykazywano w mniejszych podgrupach pacjentów. Y G I N A L N E Tabela I. Objawy kliniczne chorych na TRU Table I. obserwowane cechy zapalenie stawów nadwrażliwość na światło rumień twarzy zaburzenia hematologiczne zmiany w nerkach zapalenie opłucnej owrzodzenie jamy ustnej zaburzenia neurologiczne rumień krążkowy Grupa TRU 51 (86%) 34 (58%) 33 (56%) 32 (54%) 21 (36%) 13 (22%) 8 (14%) 6 (10%) 5 (8%) Metodyka Toczeń rumieniowaty układowy rozpoznawano na podstawie spełnienia 4 kryteriów klasyfikacyjnych wg. ACR z 1982 roku zmodyfikowanych w 1997 roku, w tym obowiązkowo kryterium 10 (obecność zaburzeń i mmunologicznych) lub kryterium 11 (nieprawidłowe miana przeciwciał przeciwjądrowych) [3] . Zmiany w nerkach rozpoznawano na podstawie utrzymującego się białkomoczu >0,5g na dobę i obecności wałeczków komórkowych (erytrocytowych, z hemoglobiny, ziarnistych, cewkowych lub mieszanych) [3]. Istnieją bardzo rozbudowane kwestionariusze [4, 5, 6, 7]. Opracowany przez nas kwestionariusz składał się z 7 prostych pytań dotyczących sfery psychospołecznej i fizycznej jakości życia pacjenta. Obszar fizyczny obejmował wydolność fizyczną i ogólne poczucie zmęczenia. Obszar psychospołeczny dotyczył: poczucia smutku/przygnębienia, występowania sytuacji stresujących i zaburzeniami snu. Dodatkowo pacjenta poproszono o podanie swojego statusu socjoekonomicznego. Każde pytanie było oceniane w 3 kategoriach, z których najniższa kategoria oznaczała ocenę negatywną a najwyższa pozytywną (na przykład wydolność fizyczna: zła, umiarkowana, dobra; poczucie smutku lub sytuacje stresujące: często, umiarkowanie często, rzadko/sporadycznie, status socjoekonomiczny: niski, średni, dobry). Wyniki Spośród badanej grupy chorych zmiany w nerkach stwierdzono u 21 (36%) osób, w średnim wieku 54,1±18,2 lat i przeciętnym (mediana) czasie trwania choroby 7 lat. Oba te parametry (wiek i czas trwania choroby) w pozostałej podgrupie pacjentów były niższe (odpowiednio 50,7±15,8 oraz 6,5 lat), ale różnica ta nie uzyskała istotności statystycznej. Nie zaobserwowano związku pomiędzy występowaniem zmian w nerkach a płcią chorego oraz wymienionymi w tabeli I objawami klinicznymi. Analiza poziomu jakości życia przeprowadzona w całej grupie chorych na TRU wykazała zdecydowanie gorsze funkcjonowanie w sferze fizycznej niż psychospołecznej. Prawie wszyscy chorzy (56 osób, co stanowi 94,9%), narzekali na zmęczenie, w tym w silnym stopniu 31 (52,5%) z nich. Podobnie, na niską wydolność fizyczną skarżyło się 55 osób, (93,2%), w tym na bardzo słabą 26 pacjentów (44,1%). Obecność częstych sytuacji stresowych oraz uczucie przygnębienia towarzyszyło już mniejszej Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 91 P R A C E O R liczbie chorych, gdyż odpowiednio: 46 (78%) i 44 (74,6%) chorym. Najrzadziej dokuczały pacjentom zaburzenia snu, niemniej jednak nadal zdecydowanej większości (40 osób, 68%). Badanie poziomu jakości życia przeprowadzone w podgrupach chorych na TRU w zależności od obecności zmian w nerkach nie wykazało, by fakt ten wpływał negatywnie na funkcjonowanie pacjentów, gdyż nie obserwowano różnic istotnych statystycznie pomiędzy grupami (tabela II). Na uwagę zasługują jednak częste lub bardzo częste zaburzenia snu, które dotyczą większej podgrupy pacjentów (o 20%) spośród tych, u których występują zmiany w nerkach, niż tych, u których nie są one wykazywane (odpowiednio: 38,1% oraz 18,4%). Dodatkowo, pacjentom z grupy z zajęciem nerek rzadziej (o 12%) nie dokuczają sytuacje stresowe (odpowiednio: 14,3% oraz 26,3%), co jest również faktem dla nich niekorzystnym. Różnice w sferze funkcjonowania fizycznego wydają się już zdecydowanie mniejsze, gdyż wynoszą około 5% i 7%. Swoją wydolność fizyczną jako słabą oceniło 47,6% osób ze zmianami w nerkach i 42,1% osób, u których tych zmian nie stwierdzono. Podobnie częste zmęczenia zdarzały się odpowiednio u 57,1% i 50% pacjentów. W podgrupie pacjentów z obecnością zmian w nerkach obserwuje się jednak istotnie statystycznie gorszy status socjoekonomiczny niż u chorych, u których zmiany te nie występują. Dyskusja Wpływ tocznia na jakość życia u wielu pacjentów i jego długość jest znaczący. Jest udowodnione, że osoby z niższym socjoekonomicznym statusem chorujące na toczeń mają cięższą postać choroby Tabela II. Jakość życia chorych na TRU w zależności od obecności zmian w nerkach Table II. bez zajęcia nerek z zajęciem nerek wydolność fizyczna słaba, zła 16 (42,1%) 10 (47,6%) umiarkowana 20 (52,6%) 9 (42,9%) bardzo dobra, dobra 2 (5,3%) 2 (9,5%) zmęczenie często, bardzo często 19 (50%) 12 (57,1%) umiarkowanie często 18 (47,4%) 7 (33,3%) nie występuje, sporadycznie 1 (2,6%) 2 (9,5%) stres często, bardzo często 11 (29,0%) 5 (23,8%) umiarkowanie często 17 (44,7%) 13 (61,9%) nie występuje, sporadycznie 10 (26,3%) 3 (14,3%) uczucie smutku często, bardzo często 10 (26,3%) 5 (23,8%) umiarkowanie często 18 (47,4%) 11 (52,4%) nie występuje, sporadycznie 10 (26,3%) 5 (23,8%) zaburzenia snu często, bardzo często 7 (18,4%) 8 (38,1%) umiarkowanie często 17 (44,7%) 8 (38,1%) nie występują, sporadycznie 14 (36,8%) 5 (23,8%) status socjoekonomiczny niski 4 (10,5%) 6 (28,6%) średni 33 (86,8%) 12 (57,1%) bardzo dobry 1 (2,6%) 3 (14,3%) P 0,6374 0,3615 0,4058 1,00 0,2330 0,0364 Y G I N A L N E i większy wskaźnik śmiertelności. Wiadomość, że choruje na toczeń wpływa deprymująco na pacjenta. Ciekawa jest odpowiedź na pytanie, czy świadomość zajęcia nerek przez toczeń dodatkowo pogarsza jakość życia pacjenta. Określając większy lub mniejszy stopień zajęcia nerek przez proces chorobowy należy brać pod uwagę duże prawdopodobieństwo, że stan nerek może się zmieniać – pogarszać lub poprawiać. U chorych, u których stwierdza się prawidłową czynność nerek, prawdopodobnie nie ulegnie ona pogorszeniu podczas roku, o ile stężenie albuminy w surowicy jest większe niż 40 mg/l oraz stwierdzi się prawidłowe skurczowe ciśnienie tętnicze krwi podczas całorocznej kontroli. Jednakże, jeżeli stężenie albumin w surowicy krwi jest niskie, a liczba limfocytów mniejsza niż 1000, to prawdopodobne jest pogorszenie funkcji nerek o 50%. W przybliżeniu 25% pacjentów będzie miało białkomocz, ale bez wzrostu kreatyniny i może pojawić się azotemia podczas następnych 10 do 12 miesięcy, szczególnie u tych pacjentów, u których występuje erytrocyturia lub niewielka leukocyturia w moczu oraz niski poziom dopełniacza w surowicy krwi. Niski status socjoekonomiczny wpływa na przebieg TRU mierzony w stosownych skalach aktywności, objawów, stanu funkcjonowania i depresji. Udowodniono jego wpływ na wzrost liczby przypadków depresji u osób z toczniem [8]. Przeprowadzone przez nas badania wykazały związek pomiędzy niskim statusem socjoekonomicznym a występowaniem zmian w nerkach. W jednym z badań [9] zauważono, że głównym wskaźnikiem jakości opieki, a tym samym stanu chorego z toczniem, są różnice w typie ubezpieczenia danego chorego – im niższa wartość ubezpieczenia, tym gorsza jakość opieki [10]. Ostatnie badania wykazały, że znacząca liczba chorych z toczniem jest objęta gorszą opieką socjalną w porównaniu ze zdrową populacją, co pośrednio przyczynia się u chorych na toczeń do gorszej jakości życia i prawdopodobnie wpływa na zwiększenie aktywności choroby [11, 12, 13]. Zbadano wpływ dwóch różnych terapii na zapalenie nerek i jakość życia zależną od zdrowia (HRQopL) u chorych z toczniem rumieniowatym układowym [14]. W pierwszym badaniu stosowano wysokie dawki cyklofosfamidu (CYC) według protokołu Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH), w drugim badaniu podawano małe dawki CYC według protokołu Euro–Lupus u 32 chorych z toczniem współistniejącym z rozlanym toczniowym zapaleniem nerek. Porównano w tych grupach HRQoL określając SF–36. W grupie Euro–Lupus (N=16) HRQoL była wyższa w porównaniu z grupą NIH (N=16) w 4 na 7 skali SF–36. W innym badaniu [15] oceniono zależność pomiędzy aktywnością choroby nerek a jakością życia (QOL) u pacjentów z toczniem. Kwestionariusz Short Form–36 wypełniło 386 pacjentów, a lekarze oceniali stan chorych na podstawie SLEDAI (SLE Disease Activity Index). U pacjentów z aktywną chorobą nerek wykazano gorszą jakość życia w porównaniu z pacjentami bez choroby nerek. W kolejnym randomizowanym kontrolowanym badaniu [16] oceniono prospektywnie wpływ le- Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 92 P R A C E O R czenia pulsami cyklofosfamidu (CYC) lub azatiopryną z metylprednizolonem (AZA), na jakość życia zależną od zdrowia (HRQOL) u chorych z rozplemowym toczniowym zapaleniem nerek. Kompletne dane uzyskane na podstawie kwestionariusza były dostępne u 47 spośród 87 pacjentów zakwalifikowanych do badania. Leczenie pacjentów z rozplemowym toczniowym zapaleniem nerek lekami i mmunosupresyjnymi i kortykosteroidami poprawia HRQOL, szczególnie w pierwszym roku. Z powodu małej liczebności badanej grupy brak różnic pomiędzy stosowaniem u chorych AZA i CYC dla większości skal HRQOL musi być interpretowana ostrożnie: Y G I N A L N E dane sugerują, że może nie być różnic znamiennych statystycznie. W grupie leczonej CYC stwierdzono gorsze samopoczucie psychiczne. Przedstawione badanie poziomu jakości życia przeprowadzone w podgrupach chorych na TRU w zależności od obecności zmian w nerkach nie wykazało, by fakt ten wpływał negatywnie na funkcjonowanie pacjentów, gdyż nie obserwowano różnic istotnych statystycznie pomiędzy grupami. W podgrupie pacjentów z obecnością zmian w nerkach zaobserwowano jednak istotnie statystycznie gorszy status socjoekonomiczny niż u chorych, u których zmiany te nie występują. Piśmiennictwo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Font J, Torras A, Cervera R et al. Silent renal disease in systemic lupus erythematosus. Clin Nephrol 1987; 6: 283–288 Edwoorthy SM, Block DA, McShane DJ et al. A “state model” of renal function in systemic lupus erythematosus:Its value in the prediction of outcome in 292 patients J Rheumatol 1989; 16: 29–35 Hochberg MC Updating The American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;42:1725 Scott DL, Garrood T. Quality of life measures: use and abuse. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 2000; 14: 663–687. Fries JF, Spitz P, Kraines RG et al. Measurement of patient outcome in arthritis. Arthritis Rheum 1980; 23: 137–145. Meenan RF, Gertman PM, Mason JH. Measuring health status in arthritis. The arthritis impact measurement scales. Arthritis Rheum 1980; 23: 146–152. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 236–item short–form health survey (SF–36).I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: 473–483. Trupin L, Tonner MC, Yazdany J et al. The role of neighborhood and individual socioeconomic status in outcomes of systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2008; 35: 1782–1788 Yazdany J, Trupin LS, Tonner C et al. Quality of care in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2010; 62 (10–supp): S884, #2113 Yelin EH, Yazdany J, Trupin LS et al. The effect of health insurance and physician speciality on quality of care for SLE. Arthritis Rheum 2010; 62 (10–supp): S330,# 789 Archenholtz B, Burckhardt CS, Segesten K Quality of life of women with systemic lupus erythematosus or rheumatoid arthritis: Domains of importance and dissatisfaction. Qual Life Res 1999; 8: 411–416 Zheng Y, Ye DQ, Pan HF et al. Influence of social support on health–related quality of life in patients with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol 2009; 28: 265 – 269 Alarcon GS, McGwin G, Bertoli AM et al. Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L) Ann Rheum Dis 2006; 66:1168–1217 Daleboudt GM, Berger SP, Broadbent E et al. Health–related quality of life in patients with systemic lupus erythematosus and proliferative lupus nephritis. Psych Health Med 2011; 16:393–404. Appenzeller S, Clarke AE, Panopalis P et al. The relationship between renal activity and quality of life in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2009; 36: 947–952. Grootscholten C, Snoek FJ, Bijl M et al. Health–related quality of life and treatment burden in patients with proliferative lupus nephritis treated with cyclophosphamide or azthioprine/methylprednisolone in a randomized controlled trial. J Rheumatol 2007; 34: 1699–1707. Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 93