Problemy Lekarskie 2012

Transkrypt

E
D
Y
T
O
R
I
A
L
Klinika Kardiologii Inwazyjnej
Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA
History of Invasive Cardiology,
Central Clinical Hospital of Ministry of Interior
Historia Kliniki Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA liczy sobie 10 lat. Klinika powstała w sierpniu 2001 roku w wyniku podziału Oddziału Klinicznego Kardiologii. Na początku liczyła sobie 49 łóżek, jednak od samego
początku podlegała stałemu rozwojowi. Już po 3 latach liczba łóżek zwiększyła się
do 65, z których 24 składały się na Pododdział Intensywnej Opieki Kardiologicznej.
Dzięki temu łatwiejsze było pełnienie 24–h dyżuru dla chorych z ostrymi zespołami
wieńcowymi (OZW), wymagającymi leczenia przezskórnego. Rok później, tj. w 2005
roku, Klinika wzbogaciła się o drugą Pracownię Kardioangiograficzną, pozwalającą
na istotne zwiększenie liczby wykonywanych koronarografii oraz koronaroplastyk,
pomimo coraz liczniejszych zabiegów u chorych z OZW. W 2008 roku w Klinice powstała Pracownia Elektrofizjologiczna, dzięki której można było nie tylko zwiększyć liczbę wszczepień pełnej gamy kardiostymulatorów
oraz automatycznych kardiowerterów–defibrylatorów, ale i ablacji RF. Niejako w międzyczasie powstała i systematycznie wzbogacała się w kolejne aparaty Pracownia Echokardiografii.
W pierwszych latach swojego istnienia działalność Kliniki Kardiologii Inwazyjnej była ukierunkowana na
chorych wymagających procedur kardiologii inwazyjnej (koronarografia, koronaroplastyka, implantacja kardiostymulatorów, automatycznych kardiowerterów–defibrylatorów, ablacja prądem o częstotliwości radiowej).
Jednak po zwiększeniu liczby łóżek w Klinice pojawiła się szansa nie tylko na rozszerzenie gamy procedur
kardiologii inwazyjnej o zamykanie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej, uszka lewego przedsionka, walwuloplastykę mitralną i aortalną oraz przezskórną implantację zastawki aortalnej, ale również na zajęcie
się diagnostyką przyczyn niewydolności serca (NS). W ramach tego ostatniego zagadnienia w ostatnich latach istotnie zwiększyliśmy liczbę zabiegów biopsji mięśnia sercowego (prawej oraz lewej komory). Niewątpliwie pomogła nam współpraca z renomowanymi Ośrodkami Patomorfologii, która umożliwiła bardzo dokładną
analizę pobranych bioptatów, a tym samym coraz bardziej precyzyjną diagnostykę przyczyn NS. Warto podkreślić, iż pozyskanie przez Zakład Radiologii naszego Szpitala aparatu do rezonansu magnetycznego z kardiologicznym oprogramowaniem również okazało się bardzo pomocne w tym celu.
Podstawowym zadaniem Kliniki Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA jest diagnozowanie oraz leczenie chorych, przede wszystkim z ostrymi schorzeniami układu sercowo–naczyniowego. Jednak, oprócz działań typowo usługowych w kierowanej przeze mnie Klinice prowadzone są również badania naukowe poświęcone
głównie: leczeniu zwężeń bifurkacyjnych, wykorzystaniu inwazyjnych metod diagnostycznych do oceny istotności zwężeń pośrednich (ultrasonografia wewnątrzwieńcowa, optyczna koherentna tomografia, cząstkowa
rezerwa wieńcowa) oraz poszukiwaniu przyczyn niewydolności serca o nieznanej etiologii.
Niniejszy numer Problemów Lekarskich został potraktowany przez Nas jako możliwość zaprezentowania
szeregu bardzo aktualnych zagadnień kardiologicznych, w rozwiązywaniu których, aktywnie uczestniczymy,
z jednej strony dzięki bardzo dobrego wyposażeniu sprzętowemu, z drugiej zaś dzięki doskonale wykształconemu Personelowi Medycznemu.
I tak, czytelnicy mogą poznać nasze doświadczenia związane z wykorzystaniem ultrasonografii wewnątrzwieńcowej do optymalizacji zabiegów przezskórnej rewaskularyzacji, możliwości optycznej koherentnej tomografii oraz przydatność nieco zapomnianego testu acetylocholinowego, pozwalającego identyfikować przypadki naczynioskurczowej dusznicy piersiowej (ang. Prinzmetal angina).
Liczymy, że równie ciekawym dla czytelników okażą się artykuły o biopsji mięśnia sercowego – metodzie
diagnostycznej, która od 2007 roku staje się coraz ważniejsza w kardiologii, zwłaszcza w aspekcie poszukiwania celowanego leczenia przyczyn niewydolności serca.
Echokardiografia to najpopularniejsza metoda diagnostyczna, która rozwija się bardzo dynamicznie, pozwalając nie tylko na coraz bardziej precyzyjną diagnostykę schorzeń kardiologicznych, ale i na prowadzenie
w oparciu o nią zabiegów terapeutycznych, takich jak: zamykanie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD, PFO), zamykanie uszka lewego przedsionka oraz przezskórna implantacja zastawki aortalnej.
Rezonans magnetyczny przestał już być eksperymentalną metodą diagnostyczną, wchodząc coraz szerzej do naszej codziennej działalności doskonale uzupełniają się z biopsją mięśnia sercowego. W pracy poświęconej tej metodzie przedstawiamy również nasze własne doświadczenia.
Coraz większa skuteczność zabiegów kardiologii inwazyjnej z jednej strony pozwala ratować życie naszych
chorych, jednak z drugiej strony niejako wymuszała postęp w leczeniu chorych z niewydolnością serca. Dlatego nikogo nie powinno dziwić, że temu zagadnieniu poświęciliśmy aż 3 prace. Naszym celem było pokazanie możliwości współczesnej farmakoterapii, urządzeń wspomagania zwłaszcza lewej komory serca oraz ultrafiltracji, coraz bardziej popularnej w leczeniu niewydolności serca.
Mam głęboką nadzieję, że artykuły przygotowane przez kierowany przeze mnie Zespół lekarski okażą się
ciekawe oraz przydatne w codziennej praktyce dla naszych Czytelników, chociażby w aspekcie kierowania
tzw. „trudnych chorych” do naszej Placówki.
A zatem zapraszam do lektury.
Prof. dr hab. med. Robert J. Gil
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Ocena porównawcza wyników implantacji w tętnicach
nasierdziowych stentu uwalniającego lek oraz klasycznego
stentu metalowego optymalizowanego ultrasonografią
wewnątrznaczyniową u chorych z chorobą wieńcową.
Analiza w oparciu o jednoośrodkowe badanie randomizowane
DESIVUS Study (Drug–Eluting Stents vs IntraVascular
UltraSound–Guided Percutaneous Coronary Angioplasty)
Comparative evaluation of the results of drug eluting stents
implantation(DES) and bare metal stent (BMS) optimized intravascular
ultrasound in patients with coronary artery disease. Analysis based on
a single center randomized study (DESIVUS Study – Drug–Eluting stents
vs. Ultrasound–Guided intravascular percutaneous Coronary Angioplasty)
Jarosław Rzezak, Tomasz Pawłowski, Sławomir Gołębiewski, Dobrin Vasileev,
Tomasz Kulawik, Rafał Krzyżewski, Piotr Kwiatkowski
Problemy Lekarskie 2011;
48, 1: xxx–xxx
Otrzymano 15 września 2011,
zaakceptowano do druku
20 września 2011
Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK
MSWiA w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med.
Robert J. Gil
Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. n med. Robert J. Gil
MSWiA w Warszawie
ul. Wołoska 137; 02–507 Warszawa
tel. (22) 508 11 00
e–mail: [email protected]
Streszczenie
Celem pracy było porównanie wyników odległych implantacji stentów klasycznych (ang. bare metal
stent, BMS) optymalizowanych ultrasonografią wewnątrzwieńcową (IVUS) z wynikami implantacji stentów uwalniających lek antyproliferacyjny (ang. drug eluting stent, DES). W randomizowanym badaniu
116 chorych Grupę 1 (DES) stanowiło 57chorych, Grupę 2 (BMS) 59 chorych. Zabiegi wykonywano do
osiągnięcia punktu końcowego (MLA 100% referencji dystalnej w Grupie 2 i rezydualego zwężenia poniżej 10% w Grupie 1). W Grupie 1 stosowano stenty o mniejszej średnicy niż w Grupie 2 (3,25±0,36
mm vs 3,52±0,39 mm, p<0,001) i istotnie dłuższe (21±6 mm vs 18±6 mm, p=0.003). W obserwacji
odległej (10±2 m–ce) odnotowano znamiennie mniejszą angiograficzną późną utratę światła naczynia
(aLLL) w Grupie 1 (0,20±0,69 mm vs 0,75±0,77 mm, p=0,005). Z analizy krzywej ROC wynika, że wartości aLLL powyżej 0,81 mm wykazują się 80% czułością i 82% swoistością dla wykrywania istotnej restenozy, która znamiennie częściej występowała w Grupie 2 (23,2% vs 7,8% w Grupie 1, p=0,036). Także konieczność ponownej rewaskularyzacji (TLR) w krzywej Kaplana –Meiera wykazała silny, korzystny
trend w Grupie 1 (0,86 vs 0,59; p=0,095). Jednoczynnikowym predykatorem restenozy była wielkość
blaszki miażdżycowej (ang. plaque burden, PB).
Badanie dowodzi, iż stenty lekowe (DES) wykazują się lepszymi wynikami odległymi, w porównaniu
ze stentami klasycznymi (BMS), mimo że ich średnica była znamiennie mniejsza, a ich długość istotnie
większa niż stentów klasycznych. Zastosowanie IVUS w przypadku implantacji BMS nie wpływa bezpośrednio na wyniki odległe zabiegu, jakkolwiek pozwala na bezpieczniejsze wykonanie zabiegu poprzez
dostarczenie dodatkowych informacji odnośnie naczynia i parametrów blaszki miażdżycowej.
Słowa kluczowe: choroba wieńcowa, stendy lekowe, stendy metalowe, restenoza
Summary
The aim of this study was to assess the impact of operator experience on the late results of bare metal stent implantation (BMS) under the control of intravascular ultrasound (IVUS, Group 2 consists of 59
patients) compared with implantation of antiproliferative drug–eluting stents (DES, Group 1consists of 57
patients) in 116 patients (DESIVUS study). The subjects of the evaluation were the direct results – achieving the endpoint of the treatment (MLA ≥ 9 mm2 or 100% of the distal) and long–term results – restenosis and the composite endpoint (MACE: myocardial infarction, death or re–revascularization). In Group
2, we observed a trend (p = 0.130) to improve physical performance in the second subgroup of the patients (over 50th enrolled patients). At long–term follow–up (10 ± 2 months) there were significantly improved results in the second subgroup (over 50th enrolled patient) the entire population for MACE (28.3
vs 2.9; p <0.001) and restenosis (26.6 vs. 10.4, p = 0.027). Particularly significant results were in Group 2 – patients who underwent bare metal stent implantation under the control of IVUS. In the second
subgroup of Group 2 patients restenosis decreased from 36.4 to 13.9, p = 0.031, and MACE from 36.4
to 2.7, p = 0.001. In Group 1 (DES group) this was only observed one positive trend in this direction,
p=0.317 and p=0.042 respectively.
Conclusions: The use of IVUS during bare metal stent implantation reduces differences in restenosis
and MACE compared to DES implantation. However, it must be considered one objection, that the IVUS
procedure must be performed by an experienced operator. Otherwise, the benefit from the application
of this method was not observed.
Key words: coronary artery disease, drug eluting stents, bare metal stents, restenosis
jęła pacjentów leczonych w Pracowni Kardioangiografii Kliniki Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA.
Wstęp
Choroba wieńcowa (ChW) stanowi jedną z głównych przyczyn zgonu na świecie i w Polsce. Wg danych WHO, rocznie z jej powodu umiera na świecie ponad 7mln ludzi i ciągle utrzymuje się tendencja wzrostowa. Zasadnicze znaczenie w jej leczeniu miały techniki rewaskularyzacyjne – wprowadzenie w 1967 roku pomostowania tętnic wieńcowych,
a nieco później (1977r.) rewaskularyzacji przezskórnej – angioplastyki wieńcowej [1]. Jednak dopiero
wprowadzenie stentów wieńcowych przez Sigwarta
i Puela w 1987 roku [2] oraz dalszy, dynamiczny rozwój tej metody leczenia pozwoliły poprawić bezpieczeństwo i trwałość zabiegów PCI. Od tego okresu
datuje się burzliwy rozwój metody, wciąż obarczonej 20–25% ryzykiem restenozy.
Wydawało się, że wprowadzenie z początkiem
XXI w. stentów uwalniających leki antyproliferacyjne [3] (ang. drug eluting stent, DES) usunie wszelkie mankamenty metody [4, 5, 6, 7]. Jednak mimo
znacznego spadku restenozy – do wartości 2–4%,
pojawiły się nowe problemy – zakrzepica w stencie, konieczność długiej terapii dwoma lekami
przeciwpłytkowymi, zwiększająca ryzyko powikłań
krwotocznych. Nie bez znaczenia jest też wyższy
koszt leczenia. Powodują one, że u dość licznej
grupy chorych zastosowanie DES–ów jest obarczone wysokim ryzykiem powikłań lub wręcz przeciwwskazane.
W sytuacjach klinicznych, w których zarówno
wszczepienie DES–ów jak i przeprowadzenie rewaskularyzacji chirurgicznej jest niemożliwe lub mniej
korzystne, alternatywą może być optymalizowane IVUS wszczepienie klasycznych stentów metalowych. Kilkunastoletnie doświadczenie z IVUS [8,
9], wypracowanie kryteriów implantacji stentów [10,
11] oraz wiele badań klinicznych [12, 13, 14] wykazały, że BMS implantowane pod kontrolą USG wewnątrzwieńcowego, skutkujące optymalnym doborem długości stentu i jego średnicy w stosunku do
naczynia oraz lepszą apozycją, dają niższy odsetek restenozy [15] niż zabiegi wykonywane w oparciu tylko o obraz angiograficzny.
Cel pracy
Głównym celem badania był porównanie wyników bezpośrednich i odległych przezskórnej angioplastyki wieńcowej z implantacją stentu klasycznego optymalizowanego IVUS z angioplastyką wieńcową, połączoną z implantacją DES pod kontrolą
angiograficzną w aspekcie oceny odległego wyniku angiograficznego oraz klinicznego, uzyskanego
w badaniu randomizowanym.
Dodatkowym celem było określenie parametrów
angiograficznych oraz ultrasonograficznych skutecznego zabiegu z implantacją stentu BMS, zapewniających dobry wynik odległy.
Metody
Do badania włączono 116 pacjentów z chorobą
wieńcową symptomatyczną – z dławicą piersiową i/
lub dodatnim testem wysiłkowym ekg spełniających
kryteria (Tabela I), którzy wyrazili zgodę na proponowane postępowanie. Rekrutacja grupy badanej ob-
Tabela I. Kryteria włączenia i wyłączenia pacjentów do badania
Table I. The inclusion and exclusion criteria of the study
Kryteria włączenia
wiek > 18 lat
stabilna choroba wieńcowa
pacjent zakwalifikowany do PCI
w GPZ, GO,
PTW
jedno– lub dwunaczyniowa choroba
wieńcowa
naczynie o wymiarze ≥2,75 mm
w ocenie QCA
zmiany de novo w natywnych
naczyniach wieńcowych
Kryteria wyłączenia
ostry zespół wieńcowy (< 3 dni)
NYHA III i IV
całkowite zamknięcie naczynia
przeciwwskazania. do podawania ASA/
clopidogrelu
czynne krwawienie z przewodu pokarmowego w ostatnich 3 miesiącach
zabieg operacyjny przebyty <2 tygodni
znany wywiad w kierunku skazy krwotocznej
przebyty udar krwotoczny mózgu
w ostatnich 3 miesiącach
okres ciąży lub karmienia piersią
Przed włączeniem pacjenta do badania konieczne było poinformowanie go o protokole badania, zatwierdzonym przez Komisję Etyczną decyzją
nr 20/2005 z dnia 4.05.2005 roku i dalszym postępowaniu w okresie obserwacji odległej.
Następnie chorzy byli randomizowani według
układu kolejnych kopert do Grupy 1 z implantacją
stentu lekowego lub do Grupy 2 z implantacją stentu klasycznego pod kontrolą IVUS. O wyniku randomizacji i konsekwencjach dalszego leczenia pacjenci byli niezwłocznie informowani.
Dwa dni przed zabiegiem pacjenci otrzymywali (jeśli nie byli leczeni przewlekle) preparaty kwasu acetylosalicylowego w dawce 300 mg/24h oraz
300mg clopidogrelu, które kontynuowano w dalszym leczeniu w dawce po 75mg na dobę, ASA
na stałe, clopidogrel przez 4 tygodnie w Grupie 2 (BMS) i 12 miesięcy w Grupie 1 (DES). Wszyscy pacjenci otrzymywali statyny, których dawka
była weryfikowana po uzyskaniu lipidogramu, oznaczanego wraz markerami sercowymi (CK–MB, Troponina) w pierwszej dobie przed zabiegiem.
Protokół zabiegu
angioplastyki wieńcowej
Zabieg angioplastyki przeprowadzano z dostępu przez tętnicę promieniową, stosując cewniki prowadzące o średnicy 6F. Na początku zabiegu podawano dożylnie 0,7mg/kg m.c. heparyny niefrakcjonowanej (UFH), natomiast w razie przedłużania się
zabiegu podawano dodatkowo 25–50 mg co godzinę, w zależności od wartości aktywowanego czasu
krzepnięcia (optymalne >300 sec).
Po intubacji cewnika prowadzącego w ujście docelowej tętnicy do naczynia wprowadzano prowadnik wieńcowy. W Grupie 1 sposób wykonania zabiegu implantacji stentu pokrywanego – użycie techniki
bezpośredniej implantacji stentu lub poprzedzonej
predylatacją, zależał od oceny operatora. Zabiegi
Tabela II. Punkty końcowe zabiegu angioplastyki
Table II. The endpoints of the angioplasty
Grupa 1 (DES)
1. Zwężenie rezydualne <10%
redukcji średnicy naczynia w QCA
2. Angiograficzne cechy pełnej
ekspansji stentu: objaw step up–
step down, bez widocznych ugięć
w stencie
Grupa 2 (BMS z IVUS)
1.W IVUS MLA≥80% pola odcinka
bliższego lub 100% odcinka
dalszego poszerzanego segmentu
2. MLA* w stencie ≥ 9 mm2
3. Pełna apozycja stentu
*MLA –minimal lumen area – minimalna powierzchnia światła
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 48 Nr 1 | s. 7
były kontynuowane aż do osiągnięcia punktów końcowych zabiegów wyszczególnionych w tabeli II. Po
zakończeniu zabiegu bezpośrednio w pracowni hemodynamicznej usuwano koszulkę dotętniczą i na
miejsce wkłucia do tętnicy promieniowej zakładano
opatrunek uciskowy na 4–6h.
Protokół badania IVUS
W Grupie 2 przed zabiegiem implantacji stentu wykonywano badanie IVUS celem oceny morfologii blaszki miażdżycowej oraz wielkości naczynia
i doboru wielkości stentu (zalecany stosunek balon
: tętnica – 0,9–1,1). Przed wprowadzeniem sondy
IVUS (typu elektronicznego, Eagle Eye Gold, Volcano Therapeutic Inc.) podawano dowieńcowo 100–
200µg nitrogliceryny, by uzyskać maksymalne poszerzenie naczynia i zapobiec jego ewentualnemu
skurczowi. Po prowadniku wieńcowym 0,014 cala
do tętnicy wieńcowej dystalnie do zmiany stenotycznej (co najmniej 10 mm za zwężeniem) wprowadzano sondę ultrasonograficzną. Następnie, dzięki
automatycznemu urządzeniu (ang. pull–back) wysuwano ją z naczynia ze stałą prędkością 1 mm/sekundę aż do uzyskania obrazu cewnika prowadzącego. Badanie IVUS powtarzano po implantacji Steniu, aż do osiągnięcia parametrów optymalnego zabiegu podanych w Tabeli VI.
Obserwacja szpitalna
Oznaczenie poziomu enzymów martwicy serca
przeprowadzano w czasie 6–10 godzin po zabiegu
i powtarzano w przypadku stwierdzenia ich wzrostu
odpowiedniego dla zawału (wg ogólnie przyjętych
wytycznych). Bezpośrednio po zabiegu i w drugiej dobie wykonywano 12–odprowadzeniowy zapis EKG. Jeśli nie stwierdzano odchyleń od normy
w badaniach dodatkowych i pozwalał na to stan pacjenta, w drugiej dobie po zabiegu pacjent był wypisywany do domu.
Okres obserwacji odległej
W okresie obserwacji odległej pacjenci podlegali typowej opiece, według zaleceń rejonowych
poradni kardiologicznych. Ponadto w sześć miesięcy po zabiegu przeprowadzono z chorymi rozmowę telefoniczną w celu uzyskania informacji
o punktach końcowych (zgon, zawał serca, konieczność ponownej rewaskularyzacji). Podczas
kontroli, w okresie 9–12 miesięcy po zabiegu, wykonano w obu grupach kontrolną koronarografię,
przy czym w Grupie 2 łącznie z badaniem IVUS.
W przypadku stwierdzenia w badanej tętnicy restenozy lub progresji choroby oraz wskazań klinicznych, pacjentowi „ad hoc” wykonywano zabieg angioplastyki wieńcowej według powszechnie przyjętych standardów.
Punkty końcowe okresu
obserwacji odległej
W okresie obserwacji bezpośredniej i odległej oceniano złożony punkt końcowy obejmujący: zgon, zawał serca, konieczność ponownej rewaskularyzacji.
Zgon – obejmuje każdy przypadek śmierci
z przyczyn sercowych (jeżeli zgon nastąpił z przy-
czyn nieznanych, należy domniemywać, że mógł
mieć podłoże sercowe).
Zawał serca – pojawienie się nowych, patologicznych załamków Q i/lub wzrost poziomu kinazy
kreatyninowej (CPK) powyżej trzykrotności wartości
referencyjnych oraz wzrost frakcji MB kinazy powyżej trzykrotności wartości referencyjnych.
Konieczność ponownej rewaskularyzacji – potrzeba wykonania ponownego zabiegu angioplastyki wieńcowej w poprzednio leczonym naczyniu
lub konieczność wykonania zabiegu pomostowania
aortalno–wieńcowego (CABG).
Analiza ilościowa parametrów
angiograficznych
Analizę ilościową przeprowadzano w projekcji,
w której zwężenie było najlepiej uwidocznione, bez
nakładających się naczyń, z minimalnym skróceniem analizowanego odcinka naczynia oraz w której stwierdzono najmniejszą średnicę naczynia
w miejscu zwężenia (MLD).
Do analizy zastosowano standardowe oprogramowanie komputerowe (Siemens, ACOM PC 6,0
Erlangen, D). Przeprowadzano ją w fazie końcoworozkurczowej, wyliczając niżej wymienione parametry: minimalna średnica zwężenia (MLD), stopień
redukcji średnicy naczynia (%DS), stopień redukcji powierzchni (%AS), długość zwężenia oraz średnicę referencyjną naczynia (RVD). Ponadto, opierając się na wartości średnicy referencyjnej obliczano
wielkość współczynnika wielkości nominalnej stentu do wymiaru referencyjnego (ang. stent–artery ratio). Wszystkie obliczenia powtarzano w tej samej
projekcji po zabiegu implantacji stentu oraz podczas kontrolnej koronarografii po 9–12 miesiącach.
Analiza ilościowa parametrów
ultrasonograficznych
Analizę ilościową przeprowadzano na podstawie
obrazu uzyskiwanego w aparacie IVUS firmy Volcano
Therapeutic Inc., zapisywanego w formie cyfrowej na
dysku twardym komputera oraz nośniku CD. Uzyskiwane z badania przekroje poprzeczne oraz podłużne były analizowane przy pomocy zintegrowanego
z systemem programu analizującego In–Vision Gold
V5.3 VH, Volcano Therapeutic Inc.
Przeprowadzano pomiary planimetryczne odcinka naczynia kwalifikowanego do wszczepienia stentu wraz z przylegającymi 5 mm odcinkami referencyjnymi przed stentem, oznaczane przedrostkiem
prox, w zmianie – oznaczane jako target oraz w odcinku referencyjnym dystalnym – distal, bezpośrednio przed zabiegiem, na jego koniec oraz podczas
kontrolnej koronarografii 9–12 miesięcy po zabiegu.
Zmiany w/w parametrów po zabiegu określone
zostały jako bezpośrednie wczesne zwiększenie
(ang. acute gain) światła ( mm2) lub średnicy ( mm)
i zostały wyliczone z różnicy pomiędzy wartościami:
wyjściową i po zabiegu. Odnoszą się odpowiednio
do pomiarów w pozycjach: prox, target i distal.
Określenie późna utrata (ang. late loss, LL) dotyczące wymienionych powyżej parametrów oznacza
ich zmianę stwierdzoną w odległej kontroli (ang. follow up, FU) podczas koronarografii i w IVUS. Stanowi różnicę pomiędzy wartością uzyskaną zaraz
po zabiegu oraz w odległej kontroli, także wyliczaną
w trzech miejscach – prox, target i distal, wyrażaną
w mm lub mm2.
Analiza statystyczna
Dane zostały poddane ocenie w teście normalności rozkładu Shapiro–Wilka. Dane w rozkładzie
normalnym wykazano jako średnią z odchyleniem
standardowym. Dane z rozkładu nienormalnego
jako mediana w 25–75 centylu. Dane nominalne
i porządkowe wyrażano procentowo lub w proporcjach. Dla danych ciągłych w dwu grupach
zastosowano t–test. Jeśli rozkład danych był nienormalny, stosowano test Wilcoxona oraz Mann–
Whitney U test. W przypadku analizy więcej niż
dwu grup stosowano ANOVA test. Dane poza
rozkładem normalnym oceniano testem Kruskall–
Wallis. Do analizy post–hoc różnic pomiędzy grupami stosowano korekcję Bonfferoniego. W przypadku porównywania proporcjonalności stosowano χ2–test lub Fisher Exact test. W celu określenia predyktorów dla zmiennych końcowych zabiegu stosowano współczynnik korelacji Pearson’a i Spearman’a. Wszystkie czynniki z analizy jednoczynnikowej z poziomem istotności poniżej 0,2 włączano do analizy wieloczynnikowej.
Dla zmiennych ciągłych stosowano analizę wieloczynnikowej regresji logistycznej. Niezależne predyktory zostały zaprezentowane jako iloraz szans
(odds ratio, OR) z podanym przedziałem ufności
i poziomem istotności.
Dla wykazania wartości odcięcia dla zmiennych
ciągłych związanych ze zmiennymi dychotomijnymi
przeprowadzono analizę z wykorzystaniem krzywej
ROC (ang. receiver operator characteristic curves,
ROC). Wartości najbardziej zbliżone do osi podano z określeniem swoistości i specyficzności oraz
poziomu istotności. Krzywe przeżycia Kaplana–Meiera obliczono dla zobrazowania wpływu badanych
czynników na wynik odległy. Log–rank test zastosowano w celu określenia istotności statystycznej różnic w przeżyciu.
Przyjęto poziom istotności <0,05 dla wszystkich
opisanych testów. Wszystkie obliczenia były wykonane w oparciu o Statistical Package for Social
Sciences, wersja 13.0 (SPSS Inc., Illinois USA).
Wyniki
Grupę badaną stanowiło 116 chorych. Grupę 1
stanowiło 57 pacjentów, z których u 34 implantowano stent pokrywany rapamycyną, a u pozostałych 23 pokrywany paclitaxelem. W Grupie 2, którą stanowiło 59 chorych, implantowano stenty cienkoprzęsłowe (kobaltowo–chromowe: Vision, Abbott
Vascular oraz Skylor, Invatec) pod kontrolą IVUS.
W 9÷12 (średnio 10±2) miesiącu obserwacji 107
(92%) pacjentów zostało poddanych koronarografii, w Grupie 2 łącznie z badaniem IVUS. Jeden chory (0,9%) zmarł, ośmiu (6,9%) odmówiło dalszego
uczestnictwa w badaniu.
Demografia badanej populacji
Pacjenci włączeni do badania nie różnili się w grupach pod demografii (Tabela III). Relatywnie w niskim
odsetku chorzy obciążeni byli cukrzycą (15%).
Tabela III. Dane demograficzne badanej populacji
Table III. Demographic data of the study population
Parametr
wiek, lata
płeć męska (%)
palacze tytoniu (%)
cukrzyca
nadciśnienie (%)
dodatni wywiad rodzinny %)
przebyty zawał (%)
niewydolność serca, NYHA II
trójglicerydy, mg/dl
cholesterol, mg/dl
LDL, mg/dl
HDL, mg/dl
CCS I CCS II
CCS III
Grupa 1 (DES) Grupa 2 (BMS)
62 ± 9 (45 – 83) 64 ± 10(47–86)
64
71
36
48
16%
14
76
88
33
46
33
46
2% (1)
5%(3)
140 ± 86
112 ± 48
171 ± 47
168 ± 41
93 ± 46
96 ± 35
51 ± 35
48 ± 14
49%(28)
53%(31)
42%(24)
36%(21)
9%(5)
11%(7)
p
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
0,04
ns
ns
ns
ns
ns
ns
Jedynym istotnie różniącym parametrem laboratoryjnym było stężenie trójglicerydów – istotnie
wyższe w Grupie 1. Zmiany miażdżycowe zlokalizowane były zgodnie z kryteriami włączenia w głównych naczyniach, z przewagą początkowych odcinków tych naczyń – segmentów 1, 2, 6, 7 i 11. Dane
z przeprowadzenia zabiegów przedstawia Tabela IV.
Tabela IV. Dane zabiegowe w populacji badania DESIVUS
Table IV. Treatment data in the population of DESIVUS study
średnica stentu( mm)
długość stentu( mm)
ciśnienie inflacji(atm)
CPK pre( mmol)
CPK post( mmol)
CKMB pre ( mmol)
CKMB post ( mmol)
TnI pre ( mmol)
TnI post ( mmol
Czas hospitalizacji (dni)
BMS (liczba pts,%)
DES (liczba pts,%)
PES (liczba pts,%)
SES (liczba pts,%)
Zakres wartości
2,50 – 4,50
8,00 – 40,00
12–22
28,00 – 305,00
32,00 – 927,00
8,00 – 40,00
7,00 – 120,00
0,00 – 20,01
0,00 – 21,00
1,00 – 14,00
59
57
23
34
Średnia ± SD
3,39 ± 0.39
19,18 ± 6.03
14.5±4,7
100 ± 58
121 ± 107
19 ± 6
21 ± 12
0.46 ± 2.85
0.93 ± 4.06
4±3
51%
49%
20%
29%
Bezpośrednie wyniki angiograficzne w grupach
przedstawia Tabela V. Na podkreślenie zasługuje fakt znaczącej różnicy stosunku stent: naczynie
wyliczanego na podstawie angiografii (1,31±0,5)
i IVUS (1,06±0,3), świadczące o niedoszacowaniu
wielkości naczynia w angiografii.
Znamiennie (Tabela V) różniły się grupy co do
średnicy implantowanych stentów: 3,25±0,36 mm w Grupie 1 vs 3,52±0,39 mm w Grupie 2, (p
<0,001) oraz ich długości: 21±6 mm w Grupie 1 vs
18±6 mm w Grupie 2, (p=0,003).
Powikłania okołozabiegowe
Zawał serca stwierdzono u 14 (12%) chorych,
opierając się na trzykrotnym wzroście frakcji CK–
MB ponad normę laboratoryjną: 8(6,9%) w Grupie 1 (DES) i 6(5,1%) w Grupie 2 (BMS), p=NS.
W jednym przypadku, w Grupie 1 (0,9%) odnotowano ponad 5–krotny wzrost CK–MB połączony
Tabela V. Porównanie parametrów zmian miażdżycowych
przed i po zabiegu w obu grupach badania DESIVUS
Table V. Comparison of atherosclerosis parameters
before and after treatment in the both
Parametr
MLD angio pre, mm
MLD angio post, mm
RVD angio pre, mm
RVD angio post, mm
%DS pre angio
%DS post angio
%AS pre angio
%AS post angio
średnica stentu mm
długość stentu mm
acute lumen gain mm
długość zmiany angio mm
DES
BMS
1,17 ± 0,42
1,32 ± 0,51
2,65 ± 0,48 2,82 ± 0,57
2,69 ± 0,49
2,85± 0,73
3,03± 0,55
3,18 ± 0,68
57 ± 18
58 ± 13
13 ± 10
14 ± 11
76 ± 16
75 ± 17
20 ± 16
21 ± 17
3,25±0,36
3,52±0,39
21±6
18±6
1,49 ± 0,57 1,48 ± 0,50
14,69 ± 6,25 12,89 ± 4,70
Tabela VI. Parametry IVUS w Grupie 2 przed (Pre) i po (Post) zabiegu
Table VI. IVUS parameters in Group 2 before (Pre) and after (Post) treatment
p
0,133
0,153
0,241
0,296
0,778
0,848
0,900
0,808
<0,001
0,003
0,915
0,151
z pełnoobjawowym zawałem w wyniku zamknięcia
bocznicy. Natomiast wzrost Troponiny I znamienny dla zawału (trzykrotnie powyżej normy) odnotowano w jednym (0,9%) przypadku, nieznamiennie,
mniej niż trzykrotnie ponad normę laboratoryjną w 7
(6,0%) przypadkach, w tym w 4 (3,4%) w Grupie 1.
Z racji wykonywania zabiegów z dostępu promieniowego nie odnotowano istotnych powikłań
miejscowych, z wyjątkiem kilku małych, nieznaczących wylewów w okolicy wkłucia.
Analiza angiograficzna
W teście ANOVA wykazano, że istotna statystycznie różnica dotycząca średnicy stentów odnosiła się do stentów uwalniających sirolimus (SES):
3,52±0,39 mm w Grupie 2 vs 3,17±0,29 mm w Grupie 1 (p<0,001), natomiast wśród stentów uwalniających paclitaxel (PES) nie odnotowano tej znamienności: 3,52±0,39 mm w Grupie 2 vs 3,37±41 mm
w Grupie 1 ( p=0,140 wg korekcji Bonferroniego).
Podobne zależności stwierdzono też, jeżeli chodzi o długość implantowanych stentów. Stenty SES
były znamiennie dłuższe niż BMS – 17,59±5,74 mm
vs 20,73±6,26 mm, (odpowiednio BMS vs SES,
p=0,013), natomiast w podgrupie stentów PES zaobserwowano jedynie trend w kierunku ich większej
długości niż BMS: 17,59±5,74 mm vs 21,04 ± 5,56
mm, BMS vs PES, (p=0,055; korekcja Bonferroniego).
Analiza ultrasonografii
wewnątrzwieńcowej
Analiza parametrów IVUS w Grupie 2 (Tabela VI)
wykazała, że w odcinkach referencyjnych dane liczbowe odnoszące się do wielkości światła, średnicy
naczynia i wielkości blaszki miażdżycowej nie uległy istotnej zmianie. Zaobserwowano nieznaczne
zwiększenie się PBprox (z 35% na 39%, NS), mogące świadczyć o niewielkim przesunięciu blaszki
miażdżycowej w odcinku proksymalnym podczas
implantacji stentu. W miejscu zabiegu przyrost światła naczynia (LA target) wyniósł średnio 5,14 mm2,
z niewielkim (średnio o 2,36 mm2, 15,9%) wzrostem powierzchni naczynia (VA), co oznacza przyrost światła naczynia w dużej części kosztem kompresji i przesunięcia blaszki miażdżycowej, a nie tylko poszerzenia naczynia.Założony punkt końcowy
Parametr
LD prox (
mm)
VD prox (
mm)
LA prox (
mm²)
VA prox (
mm²)
PA prox (
mm²)
PB prox
(%)
MLD target
( mm)
VD target (
mm)
LA target (
mm²)
VA target (
mm²)
PA target (
mm²)
PB target
( %)
LD dist (
mm)
VD dist (
mm)
LA dist (
mm²)
VA dist (
mm²)
PA dist (
mm²)
PB dist (%)
Range
Pre
Mean ± SD
Range
Post
Mean ± SD
P
1,80 – 5,00
3.41 ±.63
2,50 – 6,10
3.53 ±.69
.179
2,20 – 23,80
4.29 ±.81
3,00 – 6,80
4.52 ±.7
.034
2,40 – 21,40
9.66 ± 3.86
4,80 – 29,20
10.39 ± 4.82
.095
3,50 – 31,60
14.64 ± 5.08
4,70 – 35,20
15.97 ± 5.20
.095
1,10 – 10,20
5.17 ± 2.68
2,00 – 15,00
6.57 ± 3.06
.031
10 – 57
35 ± 11
12 – 65
39 ± 14
.045
1,75 – 2,70
2w.14 ±.27
2,00 – 4,35
3.3 ±.49
<.001
2,50 – 6,50
4.31 ±.72
2,70 – 6,25
4.61 ±.63
<.001
2,30 – 5,80
3.58 ±.9
3,40 – 14,40
8.72 ± 2.43
<.001
4,80 – 33,20
14.79 ± 4.80
6,00 – 30,70
17.05 ± 4.80 <.001
2,40 – 27,50
11.21 ± 4.23
2,90 – 16,30
8.14 ± 2.73 <.001
50 – 85
74 ± 7
30 – 65
48 ± 8
<.001
2,10 – 5,45
3.43 ±.7
2,00 – 6,30
3.66 ±.80
.005
2,20 – 6,75
4.32 ±.90
2,85 – 7,30
4.66 ±.95
.003
3,40 – 22,90
9.28 ± 4.03
2,50 – 30,70
10.8 ± 5.0
.002
6,30 – 35,60
15.48 ± 6.09
5,70 – 43,20
17.64 ± 7.47
.003
2,00 – 15,00
6.56 ± 2.95
1,10 – 15,80
6.79 ± 3.49
.679
17 – 60
40 ± 10
17 – 69
38 ± 12
.233
9 mm uzyskiwano częściej w dużych naczyniach
(GPZ, PTW), w mniejszych (GO) łatwiej było osiągnąć 100% dystalnej referencji.
2
Wyniki odległe – parametry angiograficzne ocenianych 107(92%) pacjentów po 9–12 miesiącach
(średnio 10±2 miesięcy) od zabiegu
Angiograficzna późna utrata światła (aLLL) definiowana jako różnica pomiędzy średnicą światła
naczynia po zabiegu i w kontrolnej koronarografii, w Grupie 1 jest istotnie mniejsza niż w Grupie 2:
0,20±0,69 mm vs 0,75±0,77 mm, p=0,005 (Tabela VII i Tabela VIII). Ponadto stwierdza się silny trend
w kierunku większej późnej utraty światła i wielkości
naczynia (RVD) w dystalnym odcinku referencyjnym
naczynia: DES vs BMS (odpowiednio 0,05±0,58
mm vs 0,35±0,60 mm, p=0,055).
%DS – także istotne różnice wykazano w obrębie Grupy 1 (DES), dotyczące %DS, (Tabela VII) jak
Tabela VII. Różnice pomiędzy parametrami angiograficznymi po zabiegu
i z koronarografii kontrolnej w Grupie 1 (DES)
Table VII. Differences between angiographic parameters after treatment
and control coronary in Group 1 (DES)
Parametr
MLD
RVD dist
% DS
% AS
Długość zmiany
Po PTCA
2.56
3.05
15
23
18.33
Kontrola
2.37
2.99
21
31
19.05
Średnia różnica
0.20±0.69(aLLL)
.05±0.58
6
8
.72
p
.113
.621
.046
.128
.297
Tabela VIII. Różnice pomiędzy parametrami angiograficznymi po zabiegu
i z koronarografii kontrolnej w Grupie 2 (BMS)
Table VIII. Differences between angiographic parameters after treatment
and control coronary in Group 2 (BMS)
Parametr
MLD
RVD dist
% DS
% AS
Długość zmiany
Po PTCA
2.85
3.17
14
17
15
Kontrola
2.10
2.81
28
39
16
Średnia różnica
0.75±0.77(aLLL)
.35±0.60
14
22
.04
p
.000
.005
.001
.000
.950
i Grupy 2 (BMS), gdzie znamiennie pogorszyły się
wszystkie parametry zmiany miażdżycowej – MLD,
RVD oraz %DS i %AS (Tabela VIII). Z poniższych tabel ponadto wynika, że w Grupie 1 jedynym parametrem, który różni się w kontroli istotnie, jest procentowe zwężenie naczynia (%DS), jednakże wartość bezwzględna – średnica naczynia pozostaje
w Grupie 1 większa.
Restenoza angiograficzna wystąpiła u 17
(14,7%) pacjentów badanej populacji. Cztery (4/51,
7,8%) przypadki stwierdzono w Grupie 1 i 13 (13/56,
23,2%) przypadków restenozy w Grupie 2, co daje
różnicę istotną statystycznie (p=036). Przedstawia
to Rycina 2. W obrębie Grupy 1 (DES) doszło do
1 (1/28, 3,6%) przypadku restenozy w Grupie SES
i 3 (3/23, 13%) przypadków w grupie PES, nie osiągając znamienności statystycznej (p=0,316). Nie
stwierdzono znaczącej różnicy odnośnie występowania restenozy zależnie od tętnicy poddanej zabiegowi, ani też istotnej w zależności od typu zmiany w naczyniu (p=0,08), jakkolwiek nie zaobserwowano restenozy w zmianach typu A. Z analizy krzywej ROC wynika, że wartości późnej utraty światła
(aLLL) dla wykrywania istotnej restenozy powyżej
0,81 mm wykazują się 80% czułością i 82% swoistością, p=0,002.
Przebieg krzywych przeżycia pacjentów wolnych
od TLR (ponowna rewaskularyzacja) pokazuje wykres
poniżej (Rycina 1). Zauważa się silny, korzystny trend
w Grupie 1. Pionową linią oddzielono okres obserwacji (12 miesięcy), z prognozą na dalsze miesiące.
Tabela IX. Predyktory jednoczynnikowe angiograficznej
późnej utraty światła (aLLL)
Table IX. One–facotr’s predictors of aLLL
Parametr
IVUS guidance
DES
wiek
nadciśnienie
wywiad rodzinny
Angio MLD pre
Angio MLD post
r
+0.322
–0.297
–0.178
+0.290
+0.216
+0.202
+0.315
Tabela X. Wskaźniki późnej utraty w kontroli IVUS w Grupie 2
Table X. Indicators of late loss in the IVUS in Group 2
Parametr
Zakres
LL lumen diameter IVUS proximal, mm
LL lumen diameter IVUS target, mm
LL lumen diameter IVUS distal, mm
LL vessel diameter IVUS proximal, mm
LL vessel diameter IVUS target, mm
LL vessel diameter IVUS distal, mm
LL lumen area IVUS proximal, mm2
LL lumen area IVUS target, mm2
LL lumen area IVUS distal, mm2
LL vessel area IVUS proximal, mm2
LL vessel area IVUS target, mm2
LL vessel area IVUS distal, mm2
LL plaque area IVUS proximal, mm2
LL plaque area IVUS target, mm2
LL plaque area IVUS distal, mm2
LL plaque burden IVUS proximal, %
LL plaque burden IVUS target, %
LL plaque burden IVUS distal, %
–2,00 – 0,95
–0,50 – 1,15
–1,00 – 1,50
–1,25 – 1,00
–1,10 – 0,75
–0,85 – 1,20
–11,90 – 5,50
–1,30 – 5,60
–6,70 – 9,80
–10,30 – 6,50
–5,60 – 7,40
–5,40 – 8,60
–8,20 – 11,50
–7,00 – 5,70
–4,90 – 3,00
–64,35 – 24,88
–79,52 – 36,48
–65 – –20
Dist MLD pre
Na ocenianą w całej populacji angiograficzną
późną utratę światła (aLLL) wpływa niekorzystnie
wykonywanie zabiegu pod kontrolą IVUS oraz angio MLD przed i po zabiegu. Z kolei zastosowanie
DES–ów wykazuje silny, korzystny wpływ na redukcję aLLL (Tabela IX).
Wartość
śr.± SD
0,13 ± 0,62
0,46 ± 0,36
0,23 ± 0,57
0,06 ± 0,56
–0,03 ± 0,35
0,07 ± 0,47
0,94 ± 3,58
20,26 ± 1,69
10,41 ± 3,23
–0,08 ± 3,97
0,01 ± 2,65
0,75 ± 3,02
–0,26 ± 3,45
–2,49 ± 2,91
–0,77 ± 2,07
–42,47 – 9,31
–60,71 ± 9,96
–44 ± 11
–0.258
Parametry IVUS z kontroli pacjentów w Grupie 2
Wskaźniki tzw. późnej utraty (ang. late loss parameters, LLL) Grupy 2 przedstawiono w tabeli X –
wytłuszczono wartości dotyczące miejsca zabiegu
– późna utrata światła wynosi 0,46 mm i odpowiednio 2,26 mm2, co odpowiada powiększeniu blaszki o 2,49 mm2 w stosunku do wyniku bezpośredniego. Stwierdzono znaczący procentowy przyrost powierzchni i objętości blaszki miażdżycowej w całym
obszarze oceny – tj. przed stentem, w stencie i za
stentem, bez istotnej zmiany wielkości naczynia.
Predyktory restenozy
badanej populacji
Rycina 1. Krzywa Kaplana–Meiera dla przeżycia wolnego od TLR
Figure 1. Kaplan–Meier curves in survival without TLR
p
.003
.006
.048
.007
.046
.023
.000
Analiza w modelu wieloczynnikowej regresji liniowej (Tabela XII), uwzględniająca miażdżycę tętnic obwodowych, klasy CCS, angiograficzny %DS
po zabiegu, powierzchnię naczynia i blaszki miażdżycowej w odcinku proksymalnym przed zabiegiem, powierzchnię światła w miejscu zabiegu, powierzchnię i wielkość blaszki wykazała, że niezależnymi predyktorami LLL są (wytłuszczone): proksymalna powierzchnia i średnica naczynia oraz powierzchnia blaszki miażdżycowej w miejscu stentowania po zabiegu, tzn. wielkość naczynia oraz stopień zwężenia – wielkość blaszki miażdżycowej.
Wystąpieniu LLL sprzyja ponadto niestabilna choroba wieńcowa.
.051
p
n.s.
<0,001
0,036
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
<0,001
.023
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
<,001
0,051
<0,001
<0,001
<0,001
Tabela XI. Jednoczynnikowe predyktory późnej utraty średnicy światła
naczynia (LLL) w odcinku stentowania (Target) i dystalnym w badanej
populacji
Table XI. One–factor’s predictors of late loss of ALL in the stent (Target)
and distal in the study population
Parametr
Miażdżyca naczyń obwodowych
Klasa CCS
Angiographic %DS post
Proximal VD pre
Proximal VA pre
Proximal PA pre
Target PA post
Distal LD post
Distal VA pre
Distal PB pre
r
–.358
.383
.466
.398
.374
.426
–.349
.604
.388
–.454
p
.048
.044
.019
.030
.042
.019
.05
.000
.034
.012
Ponowna rewaskularyzacja zmiany – (Target lesion revascularization, TLR) badanej populacji
TLR – rewaskularyzacja wywołana objawami klinicznymi dla całej populacji wynosiła 10,3% (12/116).
Stwierdzono trend w kierunku istotnej różnicy wielkości TLR pomiędzy Grupami DES i BMS (5,3%,
25
23,3
23,2
20
15,3
15
10
5
0
11,8
7,8
p=
0,036
Restenoza
p=
5,3 0,07
TLR
p=
DES
BMS
0,097
MACE
Rycina 2. Wyniki odległe restenozy, TLR i MACE w badanej populacji
Figure 2. Late results of restenosis, TLR and MACE in the study population
3/57DES vs 15,3%, 9/59 BMS), p=0,07 (Rycina 2),
ale nie wykazano znamienności statystycznej.
Jak pokazuje Rycina 2, w Grupie 1 restenoza
częściej objawiała się klinicznie, wymagając ponownej rewaskularyzacji – restenoza 7,8% vs TLR
5,3%. Z kolei w Grupie 2 ponowna rewaskularyzacja (15,3%) dotyczyła 2/3 przypadków restenozy (23,2%). Jednoczynnikowym predyktorem TLR
okazała się jedynie PB w miejscu zabiegu, r=326,
p=0,049; jednocześnie wykazano trendy w kierunku istotności: miażdżycy tętnic obwodowych (PAD)
(r=0,185, p=0,054), prox VD po PCI (r=–0,280,
p=0,100), prox VA po PCI (r=–0,296, p=0,084),
target MLD post (r=–0,286, p=0,086). Dla całej populacji jedynym niezależnym czynnikiem predykcyjnym TLR w analizie wieloczynnikowej regresji logistycznej okazało się PAD (OR=8,009, CI 1,408
– 45,574, p=0,019). W grupie z wcześniejszą oceną IVUS nie wykazano predyktorów dla TLR w obserwacji odległej.
Główne naczyniowo–sercowe
zdarzenia niepożądane (MACE)
w badanej populacji
Odnotowano 1 (0,9%) zgon z przyczyn pozasercowych w Grupie 1 (rak jelita grubego) w 6. miesiącu obserwacji po zabiegu oraz 5 (4,3%, w tym
2 w Grupie 1) przypadków zawału serca. W 3 przypadkach (2 w Grupie 2) zawał nSTEMI związany był
z restenozą w stencie. Podostra zakrzepica w stencie wystąpiła u jednego (0,8%) chorego w Grupie 1,
w 7–mym dniu po zabiegu, przyjętego z obrazem
zawału ściany przedniej (STEMI), i leczonego angioplastyką balonową. W dalszej obserwacji chory
bez zdarzeń niepożądanych i bez restenozy w angiografii wykonanej po 9–ciu miesiącach. Zmiany „de novo” powyżej 70% zwężenia odnotowano
w 7 (6%) przypadkach – 4 w Grupie 1 i 3 w Grupie
2. Zostały poddane skutecznej angioplastyce z implantacją stentów.
Całkowita liczba MACE wyniosła 16,4% (19/116)
– w tym 1 (0,9%) zgon, 5 (4,3%) zawałów serca,
1 (0,9%) podostra zakrzepica w stencie, 12 (10,3%)
ponownych rewaskularyzacji, TLR. Zaobserwowano trend w kierunku różnicy MACE pomiędzy
Grupą DES i BMS: 6/51, 11,8% vs. 13/56, 23,3%,
p=0,097. Jednoczynnikowymi predyktorami MACE
są: wartość CPK po PTCA (r=–0,219, p=0,037)
oraz angiograficzna późna utrata światła (aLLL)
(r=–0,0383,p=0,003). Niezależnymi predyktorami
MACE są CPK po PCI (OR=0,977, CI 0,956 – 1,000,
p=0,048) i aLLL (OR=6,874, CI 1,941 – 24,342,
p=0,003).
Z analizy krzywej ROC wartość odcięcia dla
aLLL powyżej 0,81 mm wykazuje się 80% czułością
oraz 82% swoistością, p=0,002, dla wykrywania restenozy.
Wartości odcięcia parametrów IVUS
dla restenozy, TLR i MACE w Grupie 2
Analiza krzywej ROC parametrów kontrolnych
IVUS w grupie BMS pozwoliła na określenie wartości
odcięcia dla istotnych z punktu widzenia rokowania
parametrów zabiegu, przedstawionych w tabeli XII.
W przypadku MLA, dla wykrywania restenozy i TLR
wartość jest identyczna, ale w przypadku TLR wykazuje istotność (Tabela XII), podobnie jak dla złożonego punktu końcowego przy nieco mniejszej wartości
odcięcia (8,05 mm2). Wartości bezwzględne odcięcia MLD są podobne dla restenozy, TLR i MACE, ale
Tabela XII. Wartości odcięcia parametrów IVUS dla restenozy,
TLR i MACE w Grupie 2
Table XII. Cut–off values for IVUS parameters of restenosis, T
LR and MACE in Group 2
Parametr
MLD Target IVUS post ( mm)
czułość (%)
swoistość (%)
P
Restenoza
3,43
51
71
0,068
TLR
3,23
68
78
0,01
MACE
3,23
67
73
0,023
MLA Target IVUS post ( mm2)
czułość (%)
swoistość (%)
P
8,85
55
67
0,091
8,85
58
72
0,047
8,05
69
67
0,02
dla rewaskularyzacji i złożonego punktu końcowego
osiągnęły istotność statystyczną.
Dyskusja
Zastosowanie stentów wieńcowych zmniejszyło
częstość występowania restenozy16, ale ciągle stanowiła ona istotny problem kliniczny. Wprowadzenie z początkiem lat dziewięćdziesiątych USG wewnątrznaczyniowego (IVUS) pozwoliło poszerzyć
wiedzę w zakresie budowy i zachowania się blaszki miażdżycowej w trakcie zabiegu oraz techniki implantacji stentu. Wcześniejsze badania kliniczne
z wykorzystaniem QCA wykazywały, że wynik bezpośredni stentowania, wyrażany np. poprzez uzyskiwane w zabiegu MLD [17] wpływa na częstość
występowania restenozy. Dopiero jednak badania
z wykorzystaniem IVUS określiły precyzyjnie zależności pomiędzy wynikiem bezpośrednim PCI i odsetkiem restenozy. Badanie MUSIC[15] pozwoliło
określić kryteria optymalnej implantacji stentu. Przyjęto, że dobrego wyniku odległego możemy spodziewać się, gdy przy implantacji stentu w naczyniu o powierzchni ≥9 mm2 (VA) uzyskamy minimum
90% uśrednionej powierzchni referencyjnej (Ref.
VA) proksymalnej i dystalnej, lub 100% mniejszej
z nich. Dla naczyń o powierzchni przekroju mniejszej niż 9 mm2 wartości te powinny wynosić odpowiednio 80% i 90%. Co więcej, Schiele i wsp. [18]
w badaniu BEST wykazali, że także angioplastyka balonowa pod kontrolą IVUS daje lepsze wyniki, zbliżone do uzyskiwanych w stentowaniu. Właściwszy do średnicy naczynia dobór balonu pozwolił na uzyskanie większego acute gain, co przełożyło się automatycznie na lepsze wyniki odległe,
jakkolwiek informacje uzyskiwane z IVUS (dyssekcje niewidoczne w angiografii, MLA) często skłaniały operatorów do implantacji stentów. Badanie TULIP [19] z kolei wykazało, jak pomocny może być
IVUS w leczeniu długich zmian miażdżycowych,
gdzie złożony punkt końcowy w grupie angio– był
ponad dwukrotnie wyższy (12% vs 27%, p=0,026).
W niniejszej pracy uzyskano wyniki dające wartość
MLATarget 8,85 mm2 (czułość 58%, swoistość 70%,
p=0,038) jako punkt odcięcia dla restenozy (Tabela
XII). Z drugiej strony wiadome jest, że niełatwo jest
uzyskać podczas zabiegu wynik spełniający kryteria MUSIC. Na przykład w badaniu OPTICUS [20]
kryteria IVUS optymalnej implantacji stentu spełniło
tylko 56,1% pacjentów, czego wynikiem był wysoki
(24,5%) odsetek restenozy w grupie IVUS. Również
w przedstawianej pracy kryterium 9 mm2 jako punkt
końcowy zabiegu osiągnięto jedynie w 61%, zapewne z obawy przez uszkodzeniem naczynia. Oprócz
tego dobry wynik angiograficzny implantacji stentu, z uzyskanym objawem step–up, step–down często skłania operatora do zakończenia zabiegu, podczas gdy dane z IVUS, niezależne od projekcji angiograficznej, mogą wykazywać niepełną ekspansję i apozycję stentu w pewnych jego fragmentach.
Kolejnym istotnym czynnikiem jest dobór stentu w grupie BMS. Analiza wyników pokazuje, że stosunek stent/naczynie jest w ocenie angiograficznej
znacznie wyższy: 1,31±0,5 niż według pomiarów
IVUS (stent–vessel ratio 1,06±0,3), gdzie te wartości są zgodne z przyjętymi standardami [21] doboru
stentów. Pozwoliło to jednakże jedynie na uzyskanie wyników odległych porównywalnych z przedstawianymi w przez innych badaczy (restenoza w Grupie 2 23%).
Parametry naczyń uzyskane w badaniu kontrolnym pokazują istotną różnicę w późnej utracie
światła (aLLL) pomiędzy grupami – 0,20±0,69 DES
vs 0,75±0,77 mm BMS, p=0,005 oraz silny trend
w tym kierunku w dystalnym odcinku referencyjnym.
W Grupie 1 nie dochodzi do istotnego zmniejszenia MLD natomiast w Grupie 2 znaczącej zmianie
na niekorzyść ulega cały segment – zmniejsza się
istotnie MLD (p<0,001), RVD oraz DS% i AS%. Możemy w tym przypadku mówić o toczącym się remodelingu ujemnym w segmencie, powodującym
większą restenozę. Podobnie jak w pracach Hirshfelda i wsp. [22] oraz Maehary i wsp. [23] wykazano, że na MLD w obserwacji odległej ma wpływ wielkość światła i naczynia po zabiegu, czyli efekt bezpośredni zabiegu oraz wielkość blaszki miażdżycowej w miejscu zabiegu (r=0,370, p=0,037). Silny
trend wpływu na MLD obserwuje się, jeżeli chodzi
o wielkość blaszki miażdżycowej dystalnie przed
zabiegiem, co potwierdzają doniesienia Hoffmanna
i Mintza [24] oraz Pawłowskiego i Gila [25] w tym
zakresie, mówiące o dystrybucji osiowej blaszki
miażdżycowej i jej wpływie na restenozę. Jak wynika z analizy krzywej ROC, LLL>0,83 mm w tym
badaniu jest punktem odcięcia dla istotnej klinicznie restenozy, ze specyficznością 75% i swoistością
83%, p=0,003. Odnosząc się do znanej z pracy
Serruysa i wsp. [26] wartości LLL 0,72 mm nie możemy mówić o różnicy wyników, gdyż wartość 0,72
w pracy Serruysa była przyjęta empirycznie jako podwójne odchylenie standartowe (2x0,36) wynikające z pomiarów naczynia przed dwu niezależnych
obserwatorów. Ponadto stanowi ona kryterium wykrywania restenozy angiograficznej, podczas gdy
wartość 0,83 mm określa występowanie restenozy
klinicznej. W ocenie IVUS późna utrata światła była
powiązana z wynikiem zabiegu w ocenie angiograficznej (angioAS%), p=0,019 oraz wielkością i powierzchnią blaszki miażdżycowej w miejscu stentowania – target PA post, p=0,05 oraz target PB post,
p=0,037, czyli z bezpośrednim wynikiem zabiegu,
będącym rezultatem kompresji i osiowej redystrybucji blaszki miażdżycowej, co koreluje z wynikami
podawanymi w pracy Hoffmanna i wsp. [24]
Przedstawione wyniki i omówione powyżej zależności pomiędzy parametrami naczynia i blaszki
miażdżycowej i wynikami odległymi pozwalają poczynić pewne obserwacje. Restenoza i TLR w grupie stentów klasycznych (Grupa 2) były porównywalne z uzyskanymi przez Keriakesa i wsp. [27]
oraz Kobayashiego i wsp. [28], którzy dla stentów
o 15–20 mm długości podają restenozę w wysokości 23%. Podobnie jest w pracy Eleziego i wsp. [29]
–w grupie stentów powyżej o średnicy 3,2 mm wynosiła ona 20%. Nie wykazano jednakże w prezentowanej pracy korzystnego wpływu z zastosowania
IVUS na częstość restenozy i TLR. Zabieg angioplastyki wieńcowej pod kontrolą IVUS daje pewne korzyści, wynikające z wglądu w budowę i położenie
blaszki miażdżycowej, co pozwala na wybór właściwej strategii – zastosowania predylatacji lub wyboru stentowania bezpośredniego, uniknięcia przesunięcia blaszki miażdżycowej do bocznicy przez wybór najkorzystniejszej techniki stentowania w bifurkacji [30].
Zabiegi z użyciem DES–ów wykazują się niepodważalnie lepszymi wynikami odległymi. W sytuacji,
gdy ich cena uległa radykalnemu spadkowi, ich zastosowanie pozostaje wciąż na pierwszym miejscu,
zwłaszcza u chorych obarczonych zwiększonym ry-
zykiem restenozy.
Z drugiej strony, należy pamiętać o dość licznych sytuacjach klinicznych, w których zastosowanie DES–ów jest przeciwwskazane lub ryzykowne. Takie sytuacje występują u chorych przed planowanym zabiegiem operacyjnym, wymagających
przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego, z czynną chorobą wrzodową, małopłytkowością, opornością na leki przeciwpłytkowe, brakiem współpracy
chorego czy trudną sytuacją ekonomiczną. Zastosowanie stentów klasycznych w tych przypadkach
klinicznych mimo większego ryzyka restenozy ma
pełne uzasadnienie.
Oczywiste jest, ze korzyści z badania IVUS nie
ograniczają się jedynie do zabiegów ze stentami
klasycznymi. Metaanaliza Mintza [31] wykazała, że
ryzyko restenozy w DES–ach zależy głównie od właściwego rozprężenia stentów oraz uniknięcia tzw.
zjawiska „edge effect”, czemu w znaczący sposób
sprzyja IVUS. Jak wykazał między innymi Roy i wsp.
[32], zastosowanie IVUS przy implantacji DES–ów
wpływa korzystnie na częstość zakrzepicy w okresie podostrym i odległym. Dlatego w przypadkach
leczenia zwężeń anatomicznie trudnych (krętych,
silnie uwapnionych, zmian kompleksowych), gdzie
jest obawa, że nie uzyskamy dobrej apozycji i ekspansji stentu lekowego, również możemy wspomóc
się oceną IVUS.
Wnioski
Stenty uwalniające leki antyproliferacyjne (DES)
wykazują się lepszymi wynikami odległymi co do
częstości występowania restenozy i związanej z tym
ponownej rewaskularyzacji w porównaniu ze stentami klasycznymi, (BMS) implantowanymi pod kontrolą IVUS i przy braku przeciwwskazań pozostają najlepszą opcją PCI.
W przypadku konieczności stosowania stentów
klasycznych zastosowanie IVUS podczas ich implantacji nie wpływa bezpośrednio na wyniki odległe zabiegu, jakkolwiek może pozwolić bezpieczniej wykonać zabieg angioplastyki wieńcowej poprzez dostarczenie dodatkowych informacji w trakcie PTCA.
Uzyskane w badaniu minimalne światło naczynia
w stencie 8,85 mm2 jako punkt odcięcia dla wystąpienia restenozy jest zbliżone do kryteriów rejestru
MUSIC (MLA ≥ 9 mm2), które nadal stanowi podstawę optymalnego wykonania zabiegu z implantacją
stentu klasycznego.
Piśmiennictwo
1. Parisi AF, Folland ED, Hartigan P, et al. A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single–
vessel coronary artery disease. Veterans Affairs ACME Investigators. N Engl J Med 1992;326: 10–16.
2. Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, et al. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after Transluminal
angioplasty. N Engl J Med. 1987; 316: 701–706.
3. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. A randomized comparison of a sirolimus–eluting stent with a standard stent
for coronary revascularization. RAVEL Study. N Engl J Med 2002;346: 1773–1780.
4. Moses J, Leon M, Popma J, et al. Sirolimus–Eluting Stents versus Standard Stents in Patients with Stenosis in a
Native Coronary Artery. SIRIUS Study. N Engl J Med 2003;349: 1315–23.
5. Park SJ, Shim WH, Ho DS, et al. A Paclitaxel–Eluting Stent for the Prevention of Coronary Restenosis. ASPECT Study.
N Engl J Med 2003;348: 1537–1545.
6. Gershlick A, De Scheerder I, Chevalier B, et al. Inhibition of Restenosis With a Paclitaxel–Eluting, Polymer–Free
Coronary Stent. The European evaLUation of paclitaxel Eluting Stent (ELUTES) Trial. Circulation 2004;109: 487–493.
7. Grube E, Silber S, Hauptmann KE, et al. TAXUS I: Six– and Twelve–Month Results From a Randomized, Double–Blind
Trial on a Slow–Release Paclitaxel–Eluting Stent for De Novo Coronary Lesions. Circulation 2003;107: 38–42.
8. Spanos V, Stankovic G, Tobis JM et al. The challenge of in–stent restenosis: insight intravascular ultrasound. Eur
Heart J 2003;24:138–150.
9. Nissen SE, Yock P. Intravascular Ultrasound. Novel Pathophysiological Insights and Current Clinical Applications.
Circulation 2001;103: 604–616.
10. Sirnes PA, Golf S, Myreng Y, et al. Stenting in Chronic Coronary Occlusion (SICCO): A randomized, controlled trial of
adding stent implantation after successful angioplasty. J Am Coll Cardiol 1996;28: 1444–1451.
11. Melchior JP, Meier B, Urban P, et al. Percutaneous Transluminal coronary angioplasty for chronic coronary arterial
occlusion. Am J Cardiol 1987;59: 535–538.
12. Gil RJ, Pawłowski T, Dudek D, et al. Comparison of angiographically guided direct stenting technique with direct
stenting and optimal balloon angioplasty guided with intravascular ultrasound. The multicenter, randomized trial
results (DIPOL Study). Am Heart J 2007;154: 669–675.
13. Colombo A, De Gregorio J, Moussa I, et al. Intravascular Ultrasound–Guided Percutaneous Coronary Angioplasty
With Provisional Spot Stenting for Treatment of Long Coronary Lesions. J Am Coll Cardiol 2001;38: 1427– 1433.
14. Kasaoka S, Tobis JM, Akiyama T, et al. Angiographic and Intravascular Ultrasound Predictors of In–Stent Restenosis.
J Am Coll Cardiol 1998;32: 1630–1635.
15. De Jaegere P, Mudra H, Figulla H, et al. Intravascular ultrasound–guided optimized stent deployment. I mmediate
and 6 months clinical and angiographic results from the Multicenter Ultrasound Stenting in Coronaries Study (MUSIC
Study). Eur Heart J 1998;19: 1214–1223.
16. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon–expandable–stent implantation with balloon
angioplasty in patients with coronary artery disease. BENESTENT Study Group. N Engl J Med. 1994; 331:489–495.
17. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary stent–placement and balloon
angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med 1994;331:
496–501.
18. Schiele F, Meneveau N, Martine Gilard M, et al. Intravascular Ultrasound–Guided Balloon Angioplasty Compared With
Stent I mmediate and 6–Month Results of the Multicenter, Randomized Balloon Equivalent to Stent Study (BEST).
Circulation 2003;107: 545–551.
19. Oemrawsingh PV, Mintz GS, MD; Schalij MJ, et al. Intravascular Ultrasound Guidance Improves Angiographic and
Clinical Outcome of Stent Implantation for Long Coronary Artery Stenoses Final Results of a Randomized Comparison
With Angiographic Guidance. (TULIP Study). Circulation 2003;107: 62–67.
20. Mudra H, di Mario C, de Jaegere P, et al. Randomized Comparison of Coronary Stent Implantation Under Ultrasound or
Angiographic Guidance to Reduce Stent Restenosis (OPTICUS Study). Circulation 2001;104: 1343–1349.
21. Roubin GS, Douglas JS, King SB, et al. Influence of balloon size on initial success, acute complications, and
restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. A prospective randomized study. Circulation
1988;78: 557–565.
22. Hirshfeld JW Jr, Schwartz JS, Jugo R, et al. Restenosis after coronary angioplasty: A multivariate statistical model
to relate lesion and procedure variables to restenosis. The M–HEART Investigators. J Am Coll Cardiol 1991;18:
647–656.
23. Maehara A, Takagi A, Okura H, et al. Longitudinal Plaque Redistribution during Stent Expansion. Am J Cardiol
2000;86: 1069–1072.
24. Hoffmann R, Mintz GS, Kent KM, et al. Serial intravascular ultrasound predictors of restenosis at the margins of
Palmaz–Schatz stents. Am J Cardiol 1997;79: 951–953.
25. Pawłowski T. Ultrasonograficzna ocena dystrybucji blaszki miażdżycowej tętnic wieńcowych u pacjentów poddanych
implantacji stentu wewnątrzwieńcowego z użyciem oraz bez użycia predylatacji. Rozprawa na stopień doktora
medycyny. Promotor : Dr hab. med. Robert Gil. PAM, Szczecin 2002.
26. Serruys PW, Luijten HE, Beatt KJ et al. Incidence of restenosis after successful
coronary angioplasty: a time–related phenomenon. A quantitative angiographic study
in 342 consecutive patients at 1, 2, 3, and 4 months. Circulation 1998;77: 361–371.
27. Kereiakes D, Linnemeier TJ, Baim DS, et al. Usefulness of stent length in predicting in–stent restenosis (the MULTI–
LINK stent trials). Am J Cardiol 2000;86: 336–341.
28. Kobayashi Y, De Gregorio J, Kobayashi N, et al. Stented Segment Length as an Independent Predictor of Restenosis.
J Am Coll Cardiol 1999;34: 651–659.
29. Elezi S, Kastrati A, Neumann FJ, et al. Vessel size and long–term outcome after coronary stent placement. Circulation
1998; 98: 1875–1880.
30. Steigen TK, Maeng M,Wiseth R, et al. Randomized Study on Simple Versus Complex Stenting of Coronary Artery
Bifurcation Lesions. The Nordic Bifurcation Study. Circulation 2006;114: 1955–1961.
31. Gary S. Mintz, Neil J. Weissman. Intravascular Ultrasound in the Drug–Eluting Stent Era. J Am Coll Cardiol 2006;48:
421–9.
32. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. The potential clinical utility of intravascular ultrasound guidance in patients
undergoing percutaneous coronary intervention with drug–eluting stents. Eur Heart J 2008; 29: 1851 – 1857.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Wpływ doświadczenia operatora na wyniki
bezpośrednie i odległe implantacji stentu
metalowego optymalizowanego ultrasonografią
wewnątrznaczyniową u chorych z chorobą wieńcową.
Analiza w oparciu o jednoośrodkowe badanie
randomizowane DESIVUS Study (Drug–Eluting Stents
vs IntraVascular UltraSound–Guided Percutaneous
Coronary Angioplasty)
Effect of operator experience on i mmediate and long–
term results of bare metal stent implantation optimized by
intravascular ultrasound in patients with coronary artery disease.
Analysis based on a single center randomized DESIVUS Study
(Drug–Eluting stents vs. Ultrasound–Guided intravascular
percutaneous Coronary Angioplasty).
Jarosław Rzezak, Tomasz Pawłowski, Sławomir Gołębiewski, Dobrin Vasilliev,
Rafał Krzyżewski, Piotr Kwiatkowski
48, 1: xxx–xxx
20 września 2011
MSWiA w Warszawie
Robert J. Gil
MSWiA w Warszawie
tel. (22) 508 11 00
Streszczenie
Celem pracy była ocena wpływu doświadczenia operatora na wyniki odległe implantacji stentów klasycznych (BMS) pod kontrolą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS, Grupa 2 – 59 chorych) w porównaniu z implantacją stentów uwalniajacych leki antyproliferacyjne (DES, Grupa 1 – 57 chorych) u 116
pacjentów włączonych do randomizowanego badania DESIVUS Study. Przedmiotem oceny były wyniki bezpośrednie – uzyskanie punktu końcowego zabiegu MLA ≥ 9 mm2 lub 100% referencji dystalnej
oraz odległe – restenoza oraz złożony punkt końcowy (MACE: zawał, zgon lub ponowna rewaskularyzacja). W Grupie 2 zaobserwowano trend (p=0,130) w kierunku poprawy wyników bezpośrednich w drugiej (powyżej 50–ego włączanego kolejno pacjenta) transzy badanych chorych. W obserwacji odległej
(10 ± 2 miesiące) istotnej poprawie uległy wyniki w drugiej transzy (pow. 50–ego pacjenta) całej badanej populacji odnośnie MACE: 28,3 vs 2,9; p<0,001) jak i restenozy (26,6 vs 10,4; p=0,027). Szczególnie znaczące okazały się wyniki w Grupie 2 – chorych poddanych zabiegowi implantacji stentów klasycznych pod kontrolą IVUS. W drugiej transzy chorych Grupy 2 restenoza spadła z 36,4 do 13,9; p=0,031,
a MACE z 36,4 do 2,7; p=0,001. W Grupie 1, DES–ów obserwowano jedynie korzystny trend w tym kierunku –odpowiednio 0,317 i 0,042.
Wnioski: Zastosowanie IVUS podczas implantacji stentów klasycznych pozwala zmniejszyć różnice
dotyczące restenozy i MACE w porównaniu z wynikami odległymi implantacji DES–ów z zastrzeżeniem,
że procedura zabiegu z użyciem IVUS musi być wykonywana przez operatora mającego doświadczenie
w tym badaniu. W przeciwnym wypadku nie obserwuje się korzyści z zastosowania tej metody.
Słowa kluczowe: implantacja, stenty klasyczne, stenty lekowe
Summary
The aim of this study was to compare the late results of bare metal stents (BMS) optimized intravascular
ultrasound (IVUS) with the results of drug eluting stents (DES). In a randomized study of 116 patients Group
1 (DES) was 57 patients, Group 2 (BMS) 59 patients. All procedures were performed to achieve the endpoint
(MLA 100% of the distal reference of the Group 2 and the residual stenosis less than 10% in Group 1. In Group
1 was used stents of smaller diameter than in Group 2 (3.25 ± 0.36 mm vs. 3.52 ± 0.39 mm, p <0.001) and
significantly longer (21 ± 6 mm vs 18 ± 6 mm, p = 0.003). In the follow–up (10 ± 2 months) there were reported significantly less aLLL in Group 1 (0.20 ± 0.69 mm Vs0, 75 ± 0.77 mm, p = 0.005). The ROC analysis
shows that the value of aLLL over 0.81 mm have a 80% sensitivity and 82% specificity for detecting significant
restenosis, which there was significantly more frequent in Group 2 (23.2% vs 7.8% in group 1, p = 0.036). The
need for repeat revascularization (TLR) in the Kaplan–Meier analysis showed a strong, positive trend in Group
1 (0.86 vs 0, 59, P = 0.095). The one–factor’s predictor of restenosis was the plaque burden (PB).
The study shows that DES was a better performance of remote, compared with BMS, although their dia-
Angioplastyka wieńcowa z implantacją stentów
klasycznych (ang. bare metal stent, BMS) jest uznaną metodą leczenia przez–skórnego choroby wieńcowej (ChW), aczkolwiek obarczoną dość wysokim
odsetkiem restenozy [1, 2]. Znacznie skuteczniejsze
w tym względzie stenty uwalniające leki antyproliferacyjne [3, 4] (ang. drug eluting stent, DES) nie
w każdej sytuacji klinicznej mogą być zastosowane. Optymalizacja implantacji BMS za pomocą ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (ang. intravascular ultrasound, IVUS) jest w takich przypadkach metodą istotnie poprawiająca skuteczność bezpośrednią i odległą zabiegu [5, 6, 7, 8]. Autorzy podjęli próbę oceny, w jakim stopniu doświadczenie operatora
w użyciu IVUS wpływa na wyniki bezpośrednie i odległe implantacji stentów klasycznych.
ocenę całej grupy badanej, bez podziału na DES
i BMS, a jedynie w aspekcie założonego podziału na grupę 1÷50 i pozostałych 66, zwanego dalej
umownie krzywą uczenia, wykazując istotne spadki restenozy, TLR i MACE w drugiej transzy chorych
(Tabela III).
Tabela II. Wyniki bezpośrednie (punkt końcowy MLD) w odniesieniu do
referencyjnej średnicy światła naczynia (Targ. Ref. LD) w Grupie 1. (DES)
w podziale pacjentów na grupy do 50–ego i powyżej.
Table II. Table II. The direct results (endpoint MLD) for the reference of vessel diameter (Ref. Targ. LD) in Group 1 (DES) (in the division of patients per
subgroup to 50th enrolled subjects and over)
13
14
P=0,130
12
Liczba pacjentów
Wstęp
9
10
8
7
6
6
<
50Pts
>
4
2
Metodyka
0
W grupie włączonych do badania 116 pacjentów uzyskano bardzo rozbieżne wyniki bezpośrednie i odległe. Dla określenia umiejętności nabytych
operatorów oraz wyznaczenia krzywej uczenia zastosowano analizę statystyczną w oparciu o Statistical Package for Social Sciences, wersja 13.0 (SPSS
Inc., Illinois USA).
Wyniki – analiza w podziale
pacjentów na podgrupy
Dla odzwierciedlenia wpływu doświadczenia
nabywanego przez operatorów w zakresie IVUS
na wyniki bezpośrednie, analizie poddano wyniki
w grupach DES i BMS z podziałem na dwie podgrupy – do 50–ciu kolejno włączanych chorych i powyżej. W Grupie 2 zauważa się trend (p=0,130) pokazujący lepsze wyniki w podgrupie powyżej 50–ego
pacjenta w odniesieniu do dystalnej referencji jako
punktu końcowego zabiegu, słabszy w stosunku
do wartości 9 mm2 jako punktu końcowego zabiegu (Tabela I). Podobny trend (p=0,130) odnośnie
punktu końcowego zabiegu – dystalnej referencji
światła naczynia – zaobserwowano także w Grupie
1 (Tabela II).
Tabela I. Wyniki bezpośrednie (punkt końcowy MLA>9 mm2) i w
odniesieniu do dystalnej referencyjnej powierzchni światła naczynia (Targ.
Ref. LA) w Grupie 2 w podziale pacjentów na grupę do 50–ego i powyżej
Table I. The direct results (endpoint MLA> 9 mm2) for the distal reference
of vessel diameter (Ref. Targ. LA) in Group 2 (in the division of patients per
subgroup to 50th enrolled subjects and over)
<Targ.Ref.LD
Wyniki w grupach (Tabele IV i V) pokazują istotną przewagę wśród pacjentów 1÷ 50 poddanych zabiegowi z implantacją DES–ów – restenoza 14,3% vs 36,4% w grupie BMS, p=0,065, TLR
8,3% vs 36,4%, p=0,025. Z kolei u dalszych 66 chorych obserwuje znaczący spadek omawianych parametrów, z zachowaniem jedynie słabych trendów w kierunku przewagi DES–ów nad BMS. Także w obrębie grup DES i BMS zauważa się poprawę wyników wśród pacjentów 51÷116 – restenoza
z 14,3% spada do 6,5% w Grupie 1 i z 36,4% do
13,9% w Grupie 2. Podobnie rzecz się ma, gdy chodzi o ponowną rewaskularyzację i MACE.
Zauważono poprawę wyników w obrębie grup –
w Grupie 2 ze znamiennością statystyczną dotyczącą restenozy, TLR i MACE (Tabele VI i VII).
W Grupie 1 zaobserwowano trend w kierunku
poprawy wyników odległych w zakresie restenozy
angiograficznej i TLR (Tabela VII), skutkujący spadkiem odsetka restenozy z 14,3% na 6,5% (p=0,317)
oraz TLR z 8,3% na 3,0% (p=0,380). Z kolei liczba
Tabela III. Wyniki z uwzględnieniem krzywej uczenia w całej badanej populacji
Table III. The results, taking into account the learning curve in the entire
study population
30%
25%
21,7
20%
Liczba pacjentów
20
15
10%
22
P=0,130
P=0,465
13
10
7
6
5
0%
< 50Pts
9
9
5%
16
> 50Pts
5
28,3
26,6
15%
25
>Targ.Ref.LD
<50Pts
10,4
P=
0,027
>50Pts
P=
0,002
Restenoza
R
t
2,9
2,9
9
2,9
TLR
MACE
Tabela IV. Grupa pierwszych 50 pacjentów – porównanie grup DES i BMS
Table IV. The subgroup of first 50th enrolled patients – a comparison of DES
and BMS groups
0
<Targ.Ref.LA
>Targ.Ref.LA
<9mm2
>9mm2
40%
36,4
36,4
36,4
35%
Wyniki odległe
Z zastosowaniem wieloczynnikowej regresji logistycznej wykazano, że znamiennie różnią się wyniki odległe dla pierwszych 50–ciu pacjentów i pozostałych 66 chorych. Przeprowadzono początkowo
30%
25%
20%
15%
20,8
14,3
5%
0%
DES
BMS
8,3
10%
P=0.065
Restenoza
P=0.025
TLR
P=0.200
MACE
Tabela V. Grupa kolejnych 66 pacjentów – porównanie grup DES i BMS
Table V. The subgroup of 66 patients consecutive enrolled – a comparison
of DES and BMS groups
13,9
14%
12%
10%
8%
6,5
6%
DES
3,0
4%
2%
0%
2,7
3,0
2,7
P=0.281
P=0.724
P=0.724
Restenoza
TLR
MACE
BMS
Tabela VI. Wyniki odległe w Grupie BMS wg krzywej uczenia
Table VI. The late results in the BMS group by the learning curve
40%
36,4
36,4
36,4
35%
30%
25%
20%
10%
5%
0%
<50Pts
13,9
15%
P=
0,031
P=
0,001
Restenoza
R
t
2,7
TLR
P=
0,001
>50Pts
2,7
MAC
MACE
A E
Tabela VII. Wyniki odległe w grupie DES wg krzywej uczenia
Table VII. Late results in the group of DES by the learning curve
25%
20,8
20%
15%
14,3
10%
5%
0%
P=
0,317
<50Pts
6,5
>50Pts
8,3
,
P=
0,380
Restenoza
Rest
s eno
TLR
3,0
P=
0,042
3,0
MAC
MACE
MACE uległa znamiennemu (p=0,042) obniżeniu,
w porównaniu z pierwszą, w puli powyżej 50–ego
pacjenta.
Dyskusja
Kryteria optymalnej implantacji stentu określone w badaniu MUSIC [5] (w naczyniu o powierzchni
≥ 9 mm2 uzyskanie minimum 90% uśrednionej powierzchni referencyjnej (Ref. VA) proksymalnej i dystalnej, lub 100% mniejszej z nich oraz dla naczyń
o powierzchni przekroju mniejszej niż 9 mm2 odpowiednio 80% i 90%) nie są łatwe do uzyskania, jak
wynikło chociażby z badania OPTICUS [9], gdzie
kryteria IVUS optymalnej implantacji stentu spełniło tylko 56,1% pacjentów. Jedną z przyczyn jest bariera mentalna u operatorów, wynikająca z faktu, że
istnieje duża rozbieżność pomiędzy MLD uzyskiwanym z angiografii i z badania IVUS, z którego wynika, że rzeczywiste wymiary naczynia są znacząco
większe. Obawa przez perforacją naczynia powoduje skłonność do stosowania balonów i stentów
o zbyt małej średnicy, tj. poniżej 1÷1,1 stent–vessel ratio. Oprócz tego, dobry wynik angiograficzny
implantacji stentu, z uzyskanym objawem step–up,
step–down, często skłania operatora do zakończenia zabiegu, podczas gdy dane z IVUS, niezależne
od projekcji angiograficznej, mogą wykazywać niepełną ekspansję i apozycję stentu w pewnych jego
fragmentach. Ma to szczególne znaczenie wtedy,
gdy wykonujący zabieg nie dysponuje odpowiednim doświadczeniem w interpretacji obrazów IVUS
i jego ocena efektów zabiegu opiera się w dużej
części na angiografii. Ponadto, rzecz najważniejsza,
to właściwa interpretacja obrazu usg, czyli poprawne obliczenie uzyskanych wyników powinno rzutować na decyzję o zakończeniu zabiegu przez operatora. W niniejszej pracy uzyskano wyniki dające
wartość MLA Target 8,85 mm2 (czułość 58%, swoistość 70%, p=0,038 jako punkt odcięcia dla restenozy) zbliżoną do tych z badania MUSIC.
Rozkład wyników w badanej populacji potwierdza fakt wpływu krzywej uczenia na rezultaty badania. Pierwszych 50–ciu rekrutowanych chorych,
stanowiących niejako grupę, na której operatorzy
ugruntowywali doświadczenie w zakresie badania
IVUS oraz kierowania się jego wynikami przy podejmowaniu decyzji podczas przeprowadzania zabiegu, wykazało się znacznie gorszymi wynikami w porównaniu z dalszą grupą pacjentów, traktowanych
w analizie jako grupa poddana zabiegom przez
operatorów z uzyskanym doświadczeniem. Wiele wskazuje, iż w puli pierwszych 50–ciu pacjentów operatorzy przykładali mniejszą wagę do wyniku IVUS, bardziej opierając się na ocenie angiograficznej. Zarówno w odniesieniu do dystalnej referencji naczynia jak i założonego punktu końcowego zabiegu – 9 mm2 (Tablica I), odnotowano trend
(odpowiednio p= 0,130 i 0,465) w kierunku poprawy uzyskiwanych wyników w puli pacjentów powyżej 50–ego. Jest on silniejszy, gdy ocenie poddano uzyskanie wyników bezpośrednich w odniesieniu do referencji, co jest łatwiejsze do uzyskania
w mniejszych naczyniach. W obserwacji odległej
(Tablica IV) w pierwszej z omawianych puli pacjentów restenoza angiograficzna Grupie BMS wyniosła
36,4% vs 14,3% w Grupie DES, p=0,065, natomiast
TLR BMS DES 36,4% vs 8,3%, p=0,025. Analiza
łączna BMS i DES w takich grupach (Tablica III) nie
przedstawia się już tak niekorzystnie – dając 26,8%
restenozę dla pierwszych 50–ciu chorych i 10,4%
dla kolejnych 66–ciu, p=0,027. Jest to w dużej mierze wpływ rezultatów z grupy DES, ale także i krzywej uczenia. Natomiast druga pula pacjentów, tj.
powyżej 50–ego, gdzie zabiegi przeprowadzano
w oparciu o zdobyte już doświadczenie, wykazuje
się znacznie lepszymi rezultatami. Prawie trzykrotny spadek częstości restenozy i ponownej rewaskularyzacji w Grupie BMS (Tablica VI), przy zachowaniu identycznej metodyki, trudno tłumaczyć inaczej
niż wpływem krzywej uczenia na wykonywanie procedury. Poza tym, odsetek restenozy w drugiej części rekrutowanej populacji BMS (13,9%, Tablica VI)
jest znacząco niższy od uzyskiwanych w wielu badaniach, gdzie stenty klasyczne implantowane były
bez pomocy IVUS. Podobnie w badaniu DIPOL [7]
w grupie poddawanej implantacji stentu pod kontrolą IVUS uzyskano 50% redukcję TLR w odniesieniu do grupy stentowanej bez IVUS. Wg Keriakesa
i wsp. [10] oraz Kobayashiego i wsp. [11] dla stentów o 15–20 mm długości wielkość restenozy wynosi 23% i z tą grupą należy porównywać uzyskane wyniki (w Grupie BMS średnia długość stentu
wynosiła 18±6 mm). Mamy tu, więc do czynienia
z niemalże o 40% mniejszym odsetkiem restenozy w porównaniu z wynikami z cytowanych prac. Innym parametrem rozpatrywanym w aspekcie wpływu na częstość restenozy jest średnica naczynia.
Elewi i wsp. [12] w swojej pracy podaje 20% od-
setek restenozy w naczyniach o średnicy powyżej
3,2 mm. W prezentowanej pracy średnica naczynia
poddawanego zabiegowi w grupie BMS (nota bene
bez istotnej różnicy w porównaniu z DES) wynosiła
3,18±0,68 mm. Daje to, w porównaniu do cytowanej pracy Elezi’ego, mniejszy o 6,1% odsetek restenozy w naczyniach o porównywalnej średnicy.
Również w grupie DES obserwuje się korzystny
trend odnośnie bezpośredniego wyniku w relacji
do dystalnej referencji naczynia (p= 0,130, Tablica
II). Prawdopodobnie wynika to z tego, ze początkowo operatorzy zbytnio zaufali skuteczności leku
na stencie, nie przykładając należytej staranności
do technicznych aspektów zabiegu, uważając, że
samo zastosowanie DES–ów rozwiąże problem restenozy, stąd rzadziej (w 1/3 przypadków) uzyskiwano założone 100% dystalnej referencji naczynia, a tym samym gorsze wyniki odległe. Zapewne
spadek częstości restenozy z 14,3% u pierwszych
50–ciu chorych na 6,5%, (p=0,317) u kolejnych
66–ciu (Tablica VII) w Grupie DES jest też wynikiem
przenoszenia zdobytego doświadczenia z IVUS na
sposób wszczepiania stentów lekowych, gdzie poprzez korzystniejszy dobór średnicy stentu, uzyskiwanie lepszej apozycji i ekspansji stentu uzyskano lepsze wyniki.
Przedstawione rezultaty potwierdzają wykazywane w wielu wcześniejszych pracach korzyści ze stosowania IVUS przy wykonywaniu PCI. Informacje
o morfologii i wielkości blaszki miażdżycowej, parametrach naczynia pozwalają lepiej, co wykazano
wcześniej, dopasować rozmiary stentu do naczynia i, co za tym idzie, uzyskać lepszy bezpośredni i odległy wynik. Trzeba mocno podkreślić, że uzyskanie dobrych wyników odległych w grupie stentów klasycznych zostało okupione dość wysoką restenozą w okresie nabywania doświadczenia, przekraczającą poziomem nawet tę z okresu angioplastyki balonowej. Jednak restenoza w całej Grupie 2,
wynosząca 23,2% nie odbiega od wyników uzyskiwanych w innych pracach [12, 13]. Gdy z kolei przeanalizuje się liczbę zabiegów stanowiących niejako pulę treningową w przeliczeniu na pojedynczego operatora, daje to średnio około 5 zabiegów potrzebnych do uzyskania doświadczenia wykazującego się poprawą wyników w kolejnej, 66–cio osobowej grupie chorych. Nie jest to liczba stanowiąca
znaczący problem, gdyż kolejne zabiegi, cechujące się lepszymi wynikami odległymi (TLR dla pierwszych 50–ciu chorych 21,7% vs 2,9% (!) dla pozostałych 66–ciu, p= 0,002, Ryc. 3), znakomicie to rekompensują, poprzez radykalne zmniejszenie restenozy i ponownych rewaskularyzacji.
Korzyści z badania IVUS nie ograniczają się jedynie do zabiegów ze stentami klasycznymi. Jak
wykazał między innymi Roy i wsp. [14], zastosowanie IVUS przy implantacji DES–ów wpływa korzystnie na częstość zakrzepicy w okresie podostrym
i odległym. Z kolei metaanaliza Mintza [15] wykazuje, że ryzyko restenozy w DES–ach zależy głównie
od właściwego rozprężenia stentów oraz uniknięcia
tzw. zjawiska „edge effect”, czemu w znaczący sposób sprzyja IVUS.
Przedstawione wyniki pokazują, że w rękach doświadczonego operatora zabiegi implantacji sten-
tów klasycznych pod kontrolą IVUS dają w pełni
satysfakcjonujące rezultaty. Zastosowanie stentów
klasycznych, jako alternatywy dla DES–ów wydaje
się w pełni uzasadnione wynikami pracy. Nie oznacza to jednak, że stenty klasyczne należy bezkrytycznie stosować we wszystkich sytuacjach klinicznych. W przypadku chorych obarczonych czynnikami ryzyka wystąpienia restenozy – cukrzycą, której
towarzyszą nasilone procesy zapalne i proliferacja
[16], w tętnicach wieńcowych o małej średnicy [12],
przy leczeniu zmian miażdżycowych o długości powyżej 35 mm, cechującym się, jak podaje Kobayashi i wsp. [11] wysoką, 36% restenozą, należy rozważyć zastosowanie stentów lekowych. Także, gdy
mamy do czynienia ze złą odpowiedzią na stent klasyczny w innych zwężeniach/naczyniach wieńcowych [17, 18]. Metodą z wyboru leczenia restenozy
w stencie (ISR) jest stosowanie stentów lekowych,
z przewagą dla stentów uwalniających sirolimus, co
potwierdza badanie ISAR–DESIRE [19], gdzie restenoza wyniosła 14% w porównaniu z 45% w POBA.
Również w przypadku leczenia przewlekłych okluzji tętnic wieńcowych należy stosować stenty lekowe, gdyż wiąże się to z istotnym zmniejszeniem
odsetka restenozy w porównaniu ze stentem klasycznym [20]. W przypadku chorych z dużym ryzykiem krwawienia, w podeszłym wieku, wymagających leczenia antyagregacyjnego czy to z powodu protezy zastawkowej, zaburzeń rytmu, czy zakrzepicy lub zatorowości płucnej, bądź też przed
planowanym zabiegiem operacyjnym, zastosowanie stentu klasycznego lub rozważenie rewaskularyzacji chirurgicznej jest postępowaniem korzystniejszym dla chorego. Ponadto jest wiele sytuacji klinicznych, w których wybór stentu nie jest obarczony wymienionymi wyżej ograniczeniami. Dla takich
pacjentów, ze zwężeniami w tętnicach o średnicy
3 mm i powyżej, bez obciążeń schorzeniami wpływającymi niekorzystnie na restenozę, dla osób młodych i w średnim wieku, zastosowanie stentów klasycznych nie jest gorszą alternatywą. Należy wtedy
pamiętać, że wynik odległy zabiegu, poza czynnikami angiograficznymi i klinicznymi, zależy w dużej
mierze od techniki przeprowadzenia zabiegu i doświadczenia operatora – sposób implantacji stentu
– jego dobór co do długości i średnicy, uzyskiwane
parametry końcowe zabiegu – MLA i MLD, bezpośrednio wpływają na częstość restenozy. Poza tym,
jak pokazały badania ISAR Stereo [21] i ISAR Stereo
2 [22], lepsze wyniki odległe uzyskano dzięki zastosowaniu stentów cienkoprzęsłowych.
Nie bez znaczenia jest fakt, że zmniejszenie częstości restenozy i TLR poprawia wskaźniki koszt–
efektywność w grupie BMS, już wcześniej przemawiającej na korzyść stentów klasycznych, mimo
znaczącego spadku cen stentów lekowych, jak wykazano w badaniu BASKET Trial [23]. Pozwala to
wyrazić opinię, że stenty klasyczne implantowane
pod kontrolą IVUS są w wielu sytuacjach klinicznych dobrą alternatywą dla stentów uwalniających
leki antyproliferacyjne.
Wnioski
Zastosowanie IVUS podczas implantacji BMS
pozwala zmniejszyć różnice dotyczące resteno-
zy oraz ponownej rewaskularyzacji pomiędzy wynikami odległymi chorych z implantowanymi stentami BMS i DES. Metoda ta może być alternatywą
dla DES, zwłaszcza u chorych z przeciwwskazaniami do ich użycia, z zastrzeżeniem wystąpienia większego prawdopodobieństwa restenozy w przypadku implantacji BMS.
Procedura implantacji stentów z użyciem IVUS
wymaga odpowiedniego doświadczenia, związanego z liczbą wykonanych badań IVUS, w przeciwnym
przypadku nie obserwuje się korzyści z zastosowania tej metody. Minimalna liczba badań IVUS pozwalająca na jego efektywne użycie wydaje się wynosić 5.
Piśmiennictwo
1. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon–expandable– stent implantation with balloon
angioplasty in patients with coronary artery disease. BENESTENT Study Group. N Engl J Med. 1994; 331:489–495.
2. Fischman D. Leon B, Baim DS, et al. A randomised comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty
in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med. 1994; 331: 496–501.
3. Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Lack of neointimal proliferation after implantation of sirolimus–coated stents
in human coronary arteries: a quantitative coronary angiography and three–dimensional intravascular ultrasound
study. Circulation 2001;103:192–195.
4. Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Sustained suppression on neointimal proliferation by sirolimus–eluting stent:
one year angiographic and intravascular ultrasound follow–up. Circulation 2001;104:2007–2011.
5. De Jaegere P, Mudra H, Figulla H, et al. Intravascular ultrasound–guided optimized stent deployment. I mmediate
and 6 months clinical and angiographic results from the Multicenter Ultrasound Stenting in Coronaries Study (MUSIC
Study). Eur Heart J 1998;19:1214–1223.
6. Fitzgerald PJ, Oshima A, Hayase M, et al. Final Results of the Can Routine
Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) Study. Circulation 2000;102:523–530.
7. Gil RJ, Pawłowski T, Dudek D, et al. Comparison of angiographically guided direct stenting technique with direct stenting and optimal balloon angioplasty guided with intravascular ultrasound. The multicenter, randomized trial results
(DIPOL Study). Am Heart J 2007;154:669–675.
8. Oemrawsingh PV, Mintz GS, MD; Schalij MJ, et al. Intravascular Ultrasound Guidance Improves Angiographic and
Clinical Outcome of Stent Implantation for Long Coronary Artery Stenoses Final Results of a Randomized Comparison With Angiographic Guidance. (TULIP Study). Circulation 2003;107:62–67.
9. Mudra H, di Mario C, de Jaegere P, et al. Randomized Comparison of Coronary Stent Implantation Under Ultrasound or
Angiographic Guidance to Reduce Stent Restenosis (OPTICUS Study). Circulation 2001;104:1343–1349.
10. Kereiakes D, Linnemeier TJ, Baim DS, et al. Usefulness of stent length in predicting in–stent restenosis (the MULTI–
LINK stent trials). Am J Cardiol 2000;86:336–341.
11. Kobayashi Y, De Gregorio J, Kobayashi N, et al. Stented Segment Length as an Independent Predictor of Restenosis.
J Am Coll Cardiol 1999;34:651–659.
12. Elezi S, Kastrati A, Neumann FJ, et al. Vessel size and long–term outcome after coronary stent placement. Circulation
1998; 98:1875–1880.
13. Ellis SG, Savage M, Fischman D, et al. Restenosis after placement of Palmaz–Schatz stents in native coronary arteries: initial results of a multicenter experience. Circulation 1992;86:1836–44.
14. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. The potential clinical utility of intravascular ultrasound guidance in patients
undergoing percutaneous coronary intervention with drug–eluting stents. Eur Heart J 2008; 29: 1851 – 1857.
15. Hoffmann R, Morice MC, Moses JW, et al. Impact of late incomplete stent apposition after sirolimus–eluting stent
implantation on 4–year clinical events: intravascular ultrasound analysis from the multicentre, randomized, RAVEL,
E–SIRIUS and SIRIUS trials. Heart 2008; 94: 322 – 328.
16. Tatoń J. Mechanizmy etiopatogenetyczne angiopatii cukrzycowej jako podstawa jej wieloczynnikowego leczenia. Terapia 2004;3:51–58.
17. Weintraub WS, Brown CL, Liberman HA, et al. Effect of restenosis at one previously dilated coronary site on the probability of restenosis at another previously dilated coronary site. Am J Cardiol 1993;72:1107–1113.
18. Colombo A, Ferraro M, Itoh A, et al. Results of coronary stenting for restenosis. J Am Coll Cardiol 1996;226:830–836.
19. Kastrati A, Mehilli J, von Beckerath N, et al. Sirolimus–Eluting vs Uncoated Stents for Prevention of Restenosis in
Small Coronary Arteries for Prevention of Recurrences in Patients With Coronary In–Stent Restenosis: A Randomized
Controlled Trial. JAMA 2005;293:165–171.
20. Sirnes PA, Golf S, Myreng Y, et al. Stenting in Chronic Coronary Occlusion (SICCO): A randomized, controlled trial of
adding stent implantation after successful angioplasty. J Am Coll Cardiol 1996;28:1444–1451.
21. Kastrati A, Mehilli J, Dirschinger J, et al. Intracoronary Stenting and Angiographic Results. Strut Thickness Effect on
Restenosis Outcome (ISAR–STEREO) Trial. Circulation 20001;103:2816–2821.
22. Pache J, Kastrati A, Mehilli J, et al. A intracoronary stenting and angiographic results: strut thickness effect on restenosis outcome (ISAR–STEREO–2) Trial. J Am Coll Cardiol 2003;41:1283–1288.
23.Brunner–La Rocca HP, Kaiser C, Bernheim A, et al. Cost–effectiveness of drug–eluting stents in patients at high or
low risk of major cardiac events in the Basel Stent KostenEffektivitӓs Trial (BASKET): an 18–month analysis. Lancet
2007;370:1552–1559.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Rezonans magnetyczny serca – coraz bardziej
przydatne narzędzie diagnostyczne w kardiologii
Magnetic resonance imaging of the heart – an increasingly
useful diagnostic tool in cardiology
Aleksandra Michałek, Agnieszka Pawlak, Robert J. Gil
Streszczenie
Rozwój rezonansu magnetycznego w ostatnich latach pozwolił na wszechstronne badanie serca
(CMR), w którym można ocenić anatomię, objętości jego jam oraz funkcję, a nawet metabolizm mięśnia sercowego. Wartościami wyróżniającymi badanie CMR ponad inne techniki obrazowania nieinwazyjnego są duża rozdzielczość przestrzenna i czasowa, wysoki kontrast pomiędzy krwią i tkanką, szerokie pole widzenia, brak ekspozycji na promieniowanie jonizujące oraz możliwość obrazowania trójwymiarowego. Obecnie CMR uznawany jest za złoty standard w ocenie morfologii i funkcji jam serca.
W artykule przedstawiono poszczególne techniki oraz zastosowanie badania CMR w różnych jednostkach chorobowych.
Słowa kluczowe: rezonans magnetyczny, choroba wieńcowa, wady zastawkowe, wady mięsnia sercowego, guzy serca
Summary
In recent years the development of magnetic resonance imaging allowed for a comprehensive study of
the heart (CMR), which can evaluate the anatomy, the volume of the cavities and function, and even myocardial metabolism. The values of outstanding research CMR imaging over other techniques are noninvasive
high spatial and temporal resolution, high contrast between blood and tissue, a wide field of vision, lack of
exposure to ionizing radiation and the possibility of three–dimensional imaging. Currently, CMR is considered
the gold standard for assessment of morphology and cardiac function. The article presents the various techniques and the use of CMR studies in various diseases.
Key words: magnetic resonance imaging, coronary artery disease, valve disease, cardiac defects, cardiac tumors
48, 1: xxx–xxx
20 września 2011
MSWiA w Warszawie
Robert J. Gil
MSWiA w Warszawie
tel. (22) 508 11 00
Rezonans magnetyczny (MRI) stał się ważnym
narzędziem diagnostycznym chorób układu sercowo–naczyniowego. Rozwój tej techniki w ostatnich
latach pozwolił na wszechstronne badanie serca
(CMR), w którym można ocenić anatomię, objętości
jego jam oraz funkcję, a nawet metabolizm mięśnia
sercowego. Wartościami wyróżniającymi badanie
CMR ponad inne techniki obrazowania nieinwazyjnego są duża rozdzielczość przestrzenna i czasowa, wysoki kontrast pomiędzy krwią i tkanką, szerokie pole widzenia, brak ekspozycji na promieniowanie jonizujące oraz możliwość obrazowania trójwymiarowego. W przeciwieństwie do echokardiografii,
rezonans jest techniką o dużej powtarzalności, niezależną od badającego oraz od indywidualnych warunków obrazowania pacjenta (jak okno akustyczne, budowa klatki piersiowej).
Obecnie CMR uznawany jest za złoty standard
w ocenie morfologii i funkcji jam serca. Wprowadzenie techniki SSFP (ang. Steady–state free procession), zwiększającej rozdzielczość przestrzenną i kontrast pomiędzy ciemnym miokardium i jasną krwią znacznie wpłynęło na jakość uzyskiwanych obrazów. Możliwość obrazowania w dowolnej
płaszczyźnie pozwala na bezpośrednie obliczenia
objętości i wymiarów, bez stosowania modeli geometrycznych. Jest to szczególnie ważne w ocenie
złożonej struktury prawej komory, która jest poddawana analizie w przypadku podejrzenia arytmogennej kardiomiopatii prawej komory, wad serca czy
niektórych chorób spichrzeniowych. Kolejne zalety
badania CMR to bezpośrednia wizualizacja perfuzji miokardium (w technice T1 zależnej, bezpośrednio po podaniu kontrastu) czy identyfikacja obrzęku ( w technikach T2 zależnych). Równie ważne jest
obrazowanie martwicy lub blizny w technice późnego wzmocnienia kontrastu (LGE).
Poniżej przybliżono poszczególne techniki oraz
zastosowanie badania CMR w różnych jednostkach
chorobowych.
na 420 dni) ilość poważnych zdarzeń sercowo naczyniowych była istotnie wyższa w grupie z deficytem perfuzji (17% vs 5%).
W rezonansie magnetycznym można również
wykonać badanie obciążeniowe z wysoką dawką dobutaminy (DSMR), demonstrujące zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego w przypadku
zwężenia tętnic wieńcowych. Badanie jest podobne
do echokardiografii dobutaminowej, z tą przewagą,
że jest dostępne dla pacjentów ze słabym oknem
akustycznym oraz pozwala na dokładniejszą analizę kurczliwości. W szeregu badań wykazano wysoką wartość predykcyjną tej metody, na przykład
w przedoperacyjnej ocenie pacjentów, u chorych
z pośrednim ryzykiem zabiegowym, gdzie pozytywny wynik DSMR okazał się niezależnym predykatorem zawału serca, śmierci z przyczyn kardiologicznych i niewydolności serca po operacji [4]. Hundley
[5] obserwował 279 pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej, którzy mieli wykonany DSMR – pozytywny wynik badania lub frakcja wyrzutowa <40%
(HR 3.3 oraz 4.2 odpowiednio) były związane z wystąpieniem zawału serca lub śmierci z przyczyn sercowych niezależnie od innych czynników ryzyka
choroby wieńcowej.
Głównym wskazaniem zarówno do badania FFP
jak i DSMR jest podejrzenie choroby niedokrwiennej
serca, przy braku możliwości wykonania próby wysiłkowej lub wątpliwościach diagnostycznych związanych z innymi metodami. Porównując wynik badania perfuzji z opóźnionym wzmocnieniem kontrastu jesteśmy w stanie ocenić czy istnieje niedokrwienie mięśnia sercowego niezależne od istniejącej już blizny pozawałowej [6].
Stabilna choroba wieńcowa
Główną techniką stosowaną do oceny niedokrwienia jest ocena perfuzji pierwszego przejścia
(ang. First pass perfusion, FFP) po podaniu kontrastu (gadoliny). Badanie to wykonywane jest przez
porównanie przepływu w mięśniu sercowym w spoczynku oraz po obciążeniu adenozyną lub dypirydamolem. Można ocenić nawet niewielkie podwsierdziowe obszary niedokrwienia oraz zaburzenia przepływu na poziomie mikrokrążenia [1]. Dzięki dużej rozdzielczości przestrzennej FFP znacznie
przewyższa uważany dotychczas za złoty standard
SPECT. Obecność lub brak indukowanej lekiem
perfuzji może wpływać na decyzje terapeutyczne,
a także ma znaczenie prognostyczne. Pilz [2] opublikował dane z obserwacji 218 pacjentów bez zaburzeń perfuzji, gdzie tylko 2 chorych w ciągu 12
miesięcy dotknął poważny incydent sercowo–naczyniowy, a negatywna wartość predykcyjna FFP
wynosiła 99,1%, co przemawia za możliwością uniknięcia wielu niepotrzebnych koronarografii. W pracy Bodi’ego [3] badanie FFP wykonano u 420 pacjentów z bólem w klatce piersiowej i podejrzeniem
choroby wieńcowej. W obserwacji odległej (media-
Rycina 1. Ubytek perfuzji
Figure 1. Perfusion Loss
Zawał mięśnia sercowego
Techniką wykorzystywaną do oceny zawału
serca jest przede wszystkim badanie opóźnionego wzmocnienia kontrastu (ang Late Gadolinium
Enhancement, LGE) [7, 8]. U podłoża tej techniki leży koncepcja zakładająca gromadzenie kontrastu w obszarze uszkodzonej tkanki, który może
być zobrazowany jako wzmocnienie (jasny obraz)
w sekwencjach T–1 zależnych. Badanie to wykonujemy około 10–20 min po podaniu środka za-
wierającego gadolinę. Gadolina jest kontrastem
zewnątrzkomórkowym i ilość zgromadzonego
w danej objętości kontrastu determinuje intensywność wzmocnienia. Objętość prawidłowego miokardium stanowią przede wszystkim kardiomiocyty, co sprawia, że dystrybucja kontrastu w tkance
mięśnia sercowego jest niewielka. Wzmocnienie
występuje w świeżym, jak i przebytym zawale serca oraz w sytuacji zastępowania miokardium tkanką włóknistą. W sytuacji ostrej odbierany sygnał
związany jest z gromadzeniem kontrastu w uszkodzonych komórek, natomiast w przebytym zawale mięśnia sercowego dochodzi do gromadzenia
kontrastu w zwiększającej się przestrzeni międzykomórkowej związanej z utratą komórek miokardium i włóknieniem. Dzięki badaniu opóźnionego wzmocnienia kontrastu można określić żywotność mięśnia sercowego, rozległość zawału oraz
dokładnie zmierzyć bliznę. Strefa graniczna zawału często zawiera fragmenty żywego miokardium
przeplatane elementami blizny. Ten obszar około–
zawałowy może być również zobrazowany w technice LGE i charakteryzuje się mniejszą intensywnością sygnału niż blizna pozawałowa. Wykazano,
że zarówno wielkość tej strefy jak i wielkość blizny
korelują z śmiertelnością oraz adekwatnymi wyładowaniami ICD [9, 10]. Yokota [11], obserwując
przez 20 miesięcy 86 pacjentów po zawale serca,
wykazał, że wielkość zawału w LGE jest lepszym
predyktorem zdarzeń sercowo– aczyniowych niż
frakcja wyrzutowa, objętość końcowo–rozkurczowa i końcowo skurczowa lewej komory. Udowodniono też zależność poprawy kurczliwości po rewaskularyzacji od rozległości blizny [12, 13]. CMR
okazał się lepszy od echokardiografii i EKG w diagnozowaniu zawału prawej komory [14].
Dodatkowo w badaniu z kontrastem możliwe jest
zobrazowanie upośledzenia mikrokrążenia (ang.
Microvascular obstruction, MVO), występujące
w przypadku często towarzyszącego zawałowi serca zjawisku „no–reflow” lub „slow–flow”. Niektórzy
badacze dowodzą, że MVO wnosi dodatkową wartość prognostyczną, poza wielkością blizny i funkcją lewej komory. Hombach [15] wykazał w pracy
obejmującej 110 pacjentów z zawałem serca, że
MVO jest niezależnym czynnikiem remodelingu serca oraz zwiększonej ilości zdarzeń sercowych w obserwacji 8 miesięcznej.
Technika LGE pozwala na wykrycie niewielkich
podwsierdziowych zawałów, które były pominięte
przez SPECT. Kwong [16] wychwycił w grupie 195
pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej, bez
wywiadu przebytego zawału serca, 44 chorych z pozytywnym LGE i dodatkowo udowodnił, że nawet niewielka ilość LGE wiąże się z podwyższonym ryzykiem
sercowo–naczyniowym, niezależnie od klinicznych
czy angiograficznych czynników. Obecnie DE–MRI
jest złotym standardem w ocenie żywotności mięśnia
sercowego. Na ten status składa się brak konieczności stosowania farmakologicznego stresu do oceny
żywotności, wysoka rozdzielczość przestrzenna (ponad 40 x większa niż SPECT) dająca możliwość rejestrowania mikrozawałów <1g oraz bezpośrednie obrazowanie żywotnej vs martwej tkanki (procent grubości ściany objęty wzmocnieniem).
Rycina 2. Blizna po zawale serca (LGE)
Figure 2. The scar after myocardial infarction (LGE)
Rycina 3. Blizna po zawale serca (LGE)
Figure 3. The scar after myocardial infarction (LGE)
Niewydolność serca
W grupie pacjentów z niewydolnością serca badanie LGE wykorzystywane jest do różnicowania
pomiędzy kardiomiopatią niedokrwienną oraz kardiomiopatią o etiologii innej niż niedokrwienna [17,
18]. Pacjenci z prawidłowym obrazem naczyń wieńcowych i dysfunkcją lewej komory nadal mogą mieć
niedokrwienną przyczynę kardiomiopatii, na przykład embolizacja. W przypadku zawału serca blizna
powstaje w obszarze podwsierdziowym i ewentualnie rozszerza się w kierunku transmuralnym, ponadto jest zlokalizowana w obrębie konkretnego terytorium perfuzji poszczególnych naczyń wieńcowych.
Wzmocnienie kontrastu występuje także u wielu pacjentów z kardiomiopatią nie–niedokrwienną, jak amyloidoza serca, sarkoidoza, kardiomiopatia przerostowa, choroba Fabry’ego, czy zapalenie mięśnia sercowego. Wynika ono najprawdopodobniej z uszkodzenia lub zanikania kardiomiocytów. Na podstawie badań porównawczych z histopatologią wypracowano szereg wzorów wzmocnienia kontrastu charakterystycznych dla poszczególnych jednostek chorobowych.
Rycina 4. Sarkoidoza
Figure 4. Sarcoidosis
Rycina 5. Kardiomiopatia rozstrzeniowa w badaniu „cine”
Figure 5. Dilated cardiomyopathy in the „cine” technique
Rozległość obszaru późnego wzmocnienia kontrastu u pacjentów z kardiomiopatią ma wartość
prognostyczną i jest skorelowana z odpowiedzią
pacjentów na farmakoterapię i kierunek rozwoju remodelingu serca. W przypadku kardiomiopatii rozstrzeniowej u około 30% pacjentów obserwuje się
DE, najczęściej linijne pasma w obszarze środkowym miokardium, o dystrybucji niezwiązanej z przebiegiem naczyń wieńcowych, co wiąże się z większym ryzykiem nagłej śmierci sercowej i występowania złożonych zaburzeń rytmu serca [19, 20].
W kardiomiopatii przerostowej obserwuje się
punktowe wzmocnienia w przegrodzie międzykomorowej na połączeniu prawej i lewej komory, niekiedy rozciągające się na inne przerośnięte segmenty. Publikowano już pierwsze prace wykazujące korelację pomiędzy rozległością DE w kardiomiopatii przerostowej, a nagłą śmiercią sercową.
W przyszłości metoda ta może pomóc bardziej selektywnie kwalifikować chorych do implantacji kardiowertera defibrylatora [21, 22].
W przypadku zapalenia mięśnia sercowego obszary wzmocnienia kontrastu występują głównie
podnasierdziowo lub śródsierdziowo, mają charak-
Rycina 6. Kardiomiopatia rozstrzeniowa z obszarami LGE
Figure 6. Dilated cardiomyopathy with LGE areas
ter plamisty, niezwiązany z anatomią naczyń wieńcowych. Niektórzy badacze próbują przypisywać
zajęcie danych segmentów mięśnia sercowego
konkretnym wirusom, jednak te badania wymagają
szerszych obserwacji. Dodatkowo mamy do dyspozycji sekwencje T1 z wytłumieniem sygnału z tkanki tłuszczowej oraz sekwencje T2 zależne pozwalające na ocenę obszarów miokardium o zwiększonej
zawartości wody, a tym samym identyfikację obrzęku tkanki, co pozwala ocenić aktywność procesu
zapalnego [23, 24].
Od lat CMR stosowano do diagnozowania arytmogennej kardiomiopatii prawej komory poszukując obszarów infiltrowanych przez tkankę tłuszczową w sekwencjach T1 zależnych z/bez wytłumieniem sygnału z tkanki tłuszczowej. Metoda ta jednak charakteryzowała się małą czułością i swoistością. Okazuje się, że znacznie lepszym predykatorem choroby jest obecność DE, co koreluje z ostatnimi opracowaniami patologów opisujących zastępowanie miokardium tkanką tłuszczowo–włóknistą, a nie tylko tłuszczową. Obok obszarów późnego wzmocnienia kontrastu najlepszym kryterium dla ARVC są regionalne zaburze-
Rycina 7. Kardiomiopatia przerostowa w technice „cine”
Figure 7. Hypertrophic cardiomyopathy in the „cine” technique
Rycina 8. Kardiomiopatia przerostowa z obszarami LGE
Figure 8. Hypertrophic cardiomyopathy with LGE areas
nia kurczliwości, zwłaszcza w obszarze drogi odpływu oraz mikrotętniaki ([25].
Wady zastawkowe
Obecnie decyzje terapeutyczne dotyczące chorób zastawek podejmowane są na podstawie objawów klinicznych oraz wyników badania echokardiograficznego. Niestety, skądinąd wygodne i łatwo
dostępne, badanie ECHO może okazać się niewystarczające u pacjentów otyłych, ze słabym oknem
akustycznym. Ponadto, nie zawsze techniki Dopplerowskie badające prędkości przepływu przez zastawki dokładnie odzwierciedlają rzeczywiste objętości. Przewaga badania CMR polega na łatwości oceny anatomicznej oraz przepływów w każdej możliwej płaszczyźnie, wysokiej jakości obrazów i powtarzalności pomiarów. Ocena chorób zastawkowych w rezonansie magnetycznym obejmuje: wpływ wady zastawkowej na funkcję i objętości lewej i prawej komory, wpływ na wielkość aorty
i przedsionków, hemodynamiczną ocenę istotności
wady poprzez pomiar prędkości przepływu w wa-
Rycina 10. Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory
(ARVD) w technice „cine”
Figure 10. Arrhythmogenic right ventricular dysplasya (ARVD)
at „cine” technique
Rycina 9. Zapalenie mięśnia sercowego
Figure 9. Myocarditis
dach stenotycznych i objętości fali zwrotnej w niedomykalnościach, anatomiczną ocenę płatków zastawek.
Guzy serca
Na końcu warto wspomnieć o nieocenionej roli
CMR w diagnozowaniu i różnicowaniu guzów serca. Najczęściej spotykane łagodne guzy serca, śluzaki, w badaniu CMR diagnozowane są na podstawie typowej lokalizacji, wysokiej intensywności sygnału w sekwencjach T2 zależnych oraz zróżnicowanym wzmocnieniu kontrastu. Guzy złośliwe charakteryzują się szeroką podstawą, inwazją miokardium, heterogenną tkanką i centralną martwicą. Badanie CMR wykonane bezpośrednio po podaniu
kontrastu gadlinowego (1–3 min.) umożliwia detekcję skrzepliny w jamach serca poprzez bardzo
wyraźne oddzielenie wzmocnionej kontrastem krwi
i miokardium oraz ciemnej skrzepliny. U pacjentów
po zawale serca skrzepliny są znacznie częściej wykrywane w badaniu rezonansu magnetycznego niż
w echokardiografii [26].
Rycina 11. Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory (ARVD)
z widocznymi obszarami LGE
Figure 11. Arrhythmogenic right ventricular dysplasya (ARVD)
with LGE areas
Rycina 14. Lipoma
Figure 14. Lipoma
Podsumowanie
Doświadczenie coraz większej liczby ośrodków
dowodzi, iż 60–minutowe badanie serca w rezonansie magnetycznym daje unikalną informację na
temat anatomii, funkcji i perfuzji serca, pozwalając
jednocześnie ocenić miokardium oraz funkcję zastawek. Dzięki temu badaniu uzyskuje się istotną
pomoc diagnostyczną, wskazówki terapeutyczne
jak również ważną informację prognostyczną. Powtarzalność badania pozwala na wykorzystanie tej
metody do obserwacji odległej pacjentów zarówno
po zabiegach (np. miomektomii w kardiomiopatii
przerostowej) jak i leczeniu farmakologicznym (ocena remodelingu serca w kardiomiopatiach).
Rycina 12. Zawężanie LVOT
Figure 12. LVOT obstruction
Rycina 13. Skrzeplina w koniuszku lewej komory
Figure 13. Thrombus in the left ventricular apex
Piśmiennictwo
1. Barkhausen J, Hunold P, et al. Imaging of myocardial perfusion with magnetic resonance. J magn Reson Imaging
2004;19:750–7.
2. Pilz G, Jaske A, et al. Prognostic value of normal adenosine–stress cardiac magnetic resonance imaging. Am J Cardio 2008; 101: 1408–1412.
3. Bodi V, Sanchis J, et al. Prognostic value of dipiridamole stress cardiovascular magnetic resonance imaging in patients with known or suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol, 2007; 50: 1174–1179.
4. Rerkpattanapipat P, Morgan TM, et al. Assessment of preoperative cardiac risc with magnetic resonance imaging.
Am J Cardiol, 2002; 90: 416–519.
5. Hundley WG, Hamilton CA, et al. Utility of fast cine madnetic resonance imaging and display for detection of myocardial ischemia in patients not well suited for second harmonic stress echocardiography. Circulation, 1999; 100:
1697–1702.
6. Wagner A, Mahrholdt H, et al. Contrast–enhanced MRI and routine single photon emission computed tomography
(SPECT) perfusion imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts. Lancet 2003; 361: 374–79.
7. Kim RJ, Fieno DS, et al. Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and
contractile function. Circulation 1999; 100: 1992–2001.
8. Kim RJ, Wu E, et al. The use of contrast enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial
dysfunction. New Eng J Med 2000; 343:1445–53.
9. Roes SD, Borleffs CJW, et al. Infarct tissue heterogeneity assessed with contrast enhanced MRI predicts spontaneous ventricular arrhythmia in patients with ischemic Cardyomyopathy and ICD. Circ Cardiovacular Imag, 2009; 2:
183–190.
10. Heidary S, Patel H, et al. Quantitative tissue characterization of infarct core and border zone in patients with ischemic
cardiomyopathy by magnetic resonance is associated with future cardiovascular events. J Am Coll Cardiol, 2010;
55: 2762–2768.
11. Yokota H, Heidary S, et al. Quantitative characterization of myocardial infarction by CMR predicts future cardiovascular
events in patients with ischemic cardiomyopathy. J Cardiovasc Magn Reson, 2008; 17:DOI:10.1186/1532–429X–10–17.
12. Wu E, Ortiz JT, et al. Infarct size by contrast enhanced CMR is a stronger predictor of outcomes than LVEF or ESVI.
Prospective cohort study. Heart, 2008; 94:730–736.
13. Larose E, Rodes–Cabau J, et al. Predicting late myocardial recovery and outcomes in the early hours of STEMI traditional measures compared with microvascular obstruction, salvaged myocardium, and necrosis characteristics by
CMR. J Am Coll Cardiol, 2010; 55: 2459–2469.
14. Jensen CJ, Jochims M, et al. Right ventricular involvement in acute left ventricular myocardial infarction. Prognostic
implications of MRI findings. Am J Roentgenol, 2010; 194: 592–598.
15. Hombach V, Grebe O, et al. Sequele of acute myocardial infarction regarding cardiac structure and function and their
prognostic significance as assessed by MRI. Eur Hear J, 2005; 26: 549–557.
16. Kwong RY, Chan AK, et al. Impact of unrecognized myocardial scar detected by cardiac MRI on event free survival in
patients presenting with signs or symptoms of coronary artery disease. Circulation, 2006; 113: 2733–2743.
17. Allman KC, Shaw LJ, et al. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with
coronary artery disease and left ventricular dysfunction – a meta analysis. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1151–8.
18. Casolo G, Minneci S, et al. Identification of the ischemic etiology of heart failure by cardiovascular magnetic resonance imaging: diagnostic accuracy of LGE. Am Heart J, 2006; 151: 101–108.
19. Wu KC, Weiss RG, et al. Late gadolinium enhancement by CMR heralds an adverse prognosis in nonischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2414–2421.
20. Hombach V, Merkle N, et al. Electrocardiographic and CMR imaging parameters as predictors of a worse outcome
in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur Heart J, 2009; 30: 2011–2018.
21. Adabag AS, Maron BJ, et al. Occurrence and frequency of arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy in relation to
delayed enhancement on CMR. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1369–1374.
22. Fluechter S, Kuschyk J, et al. Extent of LGE detected by CMR correlates with the infusibility of ventricular tachyarrhythmia in hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Magn Reson, 2010; 12: 30.
23. Mahrholdt H, Goedecke C, et al. CMR assessment of human myocarditis: a comparison to histology and molecular
pathology. Circulation 2004; 109 (10): 1250–1258.
24. Mahrholdt H, Wagner A, et al. Presentation, patterns of myocardial damage and clinical course of viral myocarditis.
Circulation 2006; 114(15): 1581–1590.
25. Tandri H, Saranathan M, et al. Noninvasive detection of myocardial fibrosis in ARVC using delayed enhancement
MRI. J Am Coll Cardiol, 2005; 45: 98–103.
26. Mollet NR et al. Visualization of ventricular thrombi with contrast enhanced MRI in patients with ischemic heart disease. Circulation 2002; 106: 1873–6.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Rola echokardiografii w obrazowaniu i optymalizacji
przezskórnych zabiegów pozawieńcowych
The role of echocardiography in imaging and optimization
of percutaneous coronary intervention
Aneta I. Gziut
48, 1: xxx–xxx
20 września 2011
MSWiA w Warszawie
Robert J. Gil
MSWiA w Warszawie
tel. (22) 508 11 00
Streszczenie
W niniejszej pracy przedstawiono rolę i miejsce echokardiografii, w tym przezklatkowej, przezprzełykowej oraz wewnątrzsercowej dla przezskórnych zabiegów terapeutycznych, zaliczanych do tzw. pozawieńcowych. Aktualnie, do zabiegów pozawieńcowych, wykonywanych przez kardiologów inwazyjnych
optymalizowanych echokardiografią zalicza się: korekcję wad zastawkowych (stenoza aortalna, niedomykalność mitralna), zamykanie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD, PFO) i międzykomorowej (VSD), zamykanie uszka lewego przedsionka (LAA closure). Echokardiografia jest niezwykle
cenną metodą obrazowania zarówno podczas diagnostyki, monitorowania zabiegu oraz kontrolowania
jego efektów. Niewątpliwie echokardiografia 2–wymiarowa, stosowana w codziennej praktyce, ma ograniczenia. Jednak niewątpliwie zostaną one ograniczone przez coraz dynamiczniej rozwijającą się echokardiografię 3–wymiarową w czasie rzeczywistym.
Słowa kluczowe: echokardiografia, korekcja wad zastawkowych, ubytki w przegrodzie, uszko lewego
przedsionka
Summary
In this paper the authors presents the role and place of echocardiography, including transthoracic,
transesophageal, and intracardiac for transdermal therapeutic procedures. Currently, the outside the coronary treatments performed by invasive cardiologists are optimized using echocardiography include:
correction of valvular (aortic stenosis, mitral regurgitation), the closure of septal defects (ASD, PFO) and
interventricular (VSD), closing the left atrial appendage (LAA closure). Echocardiography is an extremely valuable method both in diagnostic imaging, monitoring, treatment and monitoring its effects. Undoubtedly, two–dimensional echocardiography, used in everyday practice, it has limitations. But no doubt
they will be reduced by more rapidly growing 3–dimensional echocardiography in real time.
Key words: echocardiography, valvular correction, defects in the septum, the atrial appendage
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Wstęp
Współczesny rozwój technologii umożliwia wykonywanie korekcji wielu wad serca, które jeszcze
do niedawna były domeną kardiochirurgii. Niewątpliwie niepodważalną rolę w tych zabiegach odgrywa echokardiografia przezklatkowa (diagnostyka) i przezprzełykowa (diagnostyka, monitorowanie wykonywanego zabiegu). Także mniej dostępne w polskich warunkach badania tj. echokardiografia 3D oraz wewnątrzsercowa ułatwiają diagnostykę i optymalizację takiego leczenia.
Aktualnie, do zabiegów pozawieńcowych, wykonywanych przez kardiologów inwazyjnych optymalizowanych echokardiografią zalicza się:
– korekcję wad zastawkowych (stenoza aortalna,
niedomykalność mitralna),
– zamykanie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD, PFO) i międzykomorowej (VSD),
– zamykanie uszka lewego przedsionka (LAA closure).
Przezskórne wszczepienie zastawki
aortalnej (TAVI)
Najczęstszą wadą zastawkową u dorosłych chorych jest stenoza aortalna (2–7%). Niestety, wraz
z wiekiem pacjenta, a co z tym się wiąże, także
z współwystępowaniem dodatkowych schorzeń, jej
częstość istotnie rośnie. Z tego też powodu, duży
odsetek chorych, ze względu na duże ryzyko, nie zostaje zakwalifikowany do leczenia kardiochirurgicznego. Potencjalnie jest to grupa, w której rozważa
się znacznie mniej inwazyjny zabieg przezskórny implantacji zastawki (TAVI). W chwili obecnej dostępne
są na rynku CoreValve lub Edwards Sapien. Właśnie
wśród tych chorych echokardiografia przezklatkowa
(TTE) i przezprzełykowa (TEE) ma decydujące znaczenie w kwalifikacji do zabiegu [1]. Podstawowym
badaniem diagnostycznym jest TTE, za jego pomocą rozpoznaje się i oszacowuje stopień zaawansowania stenozy. Parametry oceniane podczas TTE
przedstawiono w Tabeli I oraz na Rycinie 1.
Tabela I. Pomiary ilościowe wykonywane podczas badania
echokardiograficznego przy kwalifikacji do TAVI
Table I. Quantitative measurements performed during echocardiography
in qualification for TAVI
parametr
istotność zwężenia
morfologia zastawki
zwapnienia
pierścień aorty (średnica)
średnica opuszki aorty
średnica aorty wstępującej
ocena funkcji lewej komory (EF%)
grubość segmentu podstawnego
przegrody międzykomorowej
wysokość zatok Valsalvy
wielkość końcowo rozkurczowa lewej
komory
niedomykalność mitralna
wartość
– gradient maksymalny
– gradient średni
– pole ujścia ≤0.8cm2
ilość płatków
– wielkość
– ruchomość
– symetryczność rozmieszczenia
20–27 mm CoreValve (Medtronik)
18–24.5 mm Edwards Sapien
>27–29 mm
<40–42 mm
>20%
<16–17 mm
>15 mm
>40ml
mała lub umiarkowana
Rycina 1. Echokardiografia przezklatkowa – pomiar Doppler ciągły
przez istotnie zwężoną zastawkę aortalną
Figure 1. Transthoracic echocardiography – continuously Doppler
measured for a substantially aortic valve stenosis
Ilość ocenianych parametrów w czasie badania
TEE niewątpliwie wymaga zarówno czasu, precyzji jak i doświadczenia echokardiografisty. Niestety, jakość obrazowania (artefakty ze zwapniałych
zastawek, często współistniejąca rozedma, otyłość) utrudniają precyzyjne pomiary. Dlatego też
po wstępnej selekcji chorych wykonuje się badanie przezprzełykowe. Mimo, że w TEE oceniane są
analogiczne parametry jak w TTE, to są one bardziej wiarygodne (Tabela II oraz Ryciny 2 i3) i właśnie na ich podstawie odbywa się ostateczna kwalifikacja.
Tabela II. Pomiary wykonywane w badaniu echokardiograficznym
przezprzełykowym
Table II. Measurements performed during the transesophageal
echocardiography
• weryfikacja ilości płatków zastawki
• planimetryczny pomiar pola powierzchni zastawki
• pomiar średnicy pierścienia (średnica zazwyczaj jest większa niż w TTE)
• pomiar odległości pierścienia aorty od płatka przedniego zastawki mitralnej
• ocena ryzyka zamknięcia pnia głównego zwapnieniami płatków
• ocena obecności rozwarstwień i blaszek miażdżycowych w aorcie
piersiowej
• weryfikacja stopnia niedomykalności zastawek
• ocena obecności skrzeplin w jamach serca (uszko lewego przedsionka,
koniuszek lewej komory)
Rola echokardiografii nie kończy się jednak na
etapie kwalifikacji. Warto podkreślić, iż cały zabieg
implantacji zastawki kontrolowany jest za pomocą TEE. Także za pomocą TEE ocenia się bezpośredni efekt zabiegu. Zaobserwowano u większości chorych występowanie centralnej przejściowej
fali niedomykalności, występującej ze zniekształcenia płatków uciśniętych systemem doprowadzającym oraz niedomykalność około zastawkową wtórną do zwapnień w pierścieniu. Także za pomocą
echo ocenia się występowanie potencjalnych powikłań zabiegu (płyn w worku osierdziowym, przemieszczenie zastawki, ostra niedomykalność mitralna, rozwarstwienie aorty).
P
R
A
C
E
O
R
Rycina 2. Echokardiogarfia przezprzełykowa – obrazy istotnie zwężonej
zastawki aortalnej (1 – zmiany zwyrodnieniowe brzegów płatków, 2 i 3 –
Doppler kolorowy obrazujący przepływ krwi przez zwężoną zastawkę)
Figure 2. Transesophageal echocardiography – images significantly aortic
valve stenosis (1 – degenerative edges of cusps, 2 and 3 – color Doppler
imaging blood flow in the stenosed valve)
measured for a substantially aortic valve stenosis
Przezskórne leczenie
niedomykalności mitralnej
Niedomykalność mitralna jest drugą co do częstości występowania nabytą wadą zastawkową serca. Jeszcze do niedawna metodą leczenia tej wady
był zabieg kardiochirurgiczny polegający na wymianie zastawki na sztuczną z pozostawieniem całości
lub części aparatu zastawkowego lub wymianie zastawki z usunięciem całego aparatu zastawkowego. W ostatnich latach pojawiły się także możliwości przezskórnej korekcji tej wady:
– modyfikacja kształtu i zmniejszenie średnicy pierścienia mitralnego za pomocą wprowadzenia
urządzeń do zatoki wieńcowej,
– redukcja efektywnego pola ujścia niedomykalności (ang. effective regurgitant orfice area – EROA)
za pomocą założenia na płatki zastawki implantów.
Duże nadzieje wzbudza zwłaszcza druga metoda [2]. Aktualnie stosuje się system MitraClip. Jego
celem jest zmniejszenie fali zwrotnej przez zespolenie płatków za pomocą klipsa i wytworzenie dwuujściowej zastawki, co ogranicza wielkość niedomykalności. W czasie kwalifikacji do zabiegu konieczna jest precyzyjna echokardiograficzna ocena całego aparatu zastawki mitralnej (Tablica III) oraz ocena istotności niedomykalności wg standardów European Association of Echocardiography z 2010 r.
[3] (Tablica IV).
Także zabieg implantacji systemu MitraClip przeprowadzany jest pod kontrolą TEE (nakłucie tylnej
części przegrody międzyprzedsionkowej 3,5–4,5 cm
powyżej pierścienia zastawki, ustawienie klipsa nad
Y
G
I
N
A
N
E
Rycina 4. Obraz echokardiograficzny implantowanego klipsu systemu MitraClip i utworzonej w jego wyniku 2–ujściowej zastawki
Figure 4. Echocardiographic image of implanted MitraClip system and, as
its result, created two–estuary valve
miejscem tworzenia się fali zwrotnej, kontrola położenia klipsa w linii prostopadłej do fali w czasie zabiegu, implantacja klipsa i ocena jego położenia). Przed
zakończeniem zabiegu (przed odłączeniem systemu
doprowadzającego klips) echokardiografista obrazuje dwuujściową zastawkę (Rycina 4), ocenia aparat podzastawkowy i stopień niedomykalności.
W sytuacji niezadawalającego efektu zabiegu
można bezpośrednio usunąć założony klips i poTablica III. Parametry echokardiograficzne aparatu zastawkowego
oceniane podczas kwalifikacji do implantacji systemu MitraClip
Table III. Echocardiographic parameters of valve apparatus evaluated
during qualifying for implantation of MitraClip system
pole powierzchni zastawki mitarlnej
długość koaptacji płatków
głębokość kopatacji
przerwa w koaptacji płatków (flail gap)
szerokość wypadającego płatka (flail width)
wymiar końcowo rozkurczowy lewej komory
frakcja wyrzutowa lewej komory
cechy aktywnego infekcyjnego zapalenia wsierdzia
lub choroby reumatycznej
położenie fali zwrotnej mitralnej
masywne zwapnienia zastawki mitralnej i/lub aparatu
zastawkowego
>4cm2
≥2 mm
<11 mm
<10 mm
<15 mm,
<55 mm
>25%
nieobecne
centralna
nieobecne
Tablica IV. Kryteria echokardiograficzne oceny ilościowej niedomykalności
mitralnej
Table IV. Echocardiographic criteria for quantitative evaluation of mitral regurgitation
parametr
Rycina 3. Echokardiografia przezprzełykowa – pomiary aorty wstępującej
i aparatu zastawkowego podczas kwalifikacji do TAVI
Figure 3. Transesophageal echocardiography – measurements of the
ascending aorta and valve apparatus during qualifying for TAVI measured
for a substantially aortic valve stenosis
L
talia niedomykalności
( mm)
objętość fali zwrotnej
(ml/cykl)
efektywne pole ujścia
niedomykalności (cm2)
prędkość maksymalna
napływu mitralnego E
(m/s)
stosunek prędkości
przepływu mitralnego
i aortalnego
przepływ w żyłach
płucnych
stopień nasilenia niedomykalności
łagodna
umiarkowana
ciężka
<3
3–7
≥7
<30
30–60
≥60
<0.2
0.2–0.4
≥0.4
–
–
>1.5
–
–
.1.4
–
–
Skurczowe
odwrócenie
przepływu
P
R
A
C
E
O
R
wtórzyć zabieg lub odszczepić kolejny. Dopiero po
oszacowaniu wystarczającej redukcji niedomykalności system doprowadzający może zostać odłączony. Zadaniem echokardiografisty jest także ocena efektu zabiegu 4–6 godzin po jego zakończeniu, przed wypisem ze szpitala oraz po kolejnych
6, 12, 18 i 24 miesiącach. Kontrolne badanie ma na
celu ocenić obecność powikłań: embolizacja klipsa, częściowe oderwanie klipsa, perforacja ścian
serca, przypadkowe sczepienie haczyków klipsa
i strun ścięgnistych, tamponada.
Przezskórne zamykanie ubytku w przegrodzie
międzyprzedsionkowej typu ASD
Ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej
(ang. atrial septal defekt – ASD) stanowią około 10%
wszystkich wrodzonych wad serca rozpoznanych
po urodzeniu i aż 30–40% stwierdzanych >40 rż [4].
Ze względu na lokalizację wyróżnia się 4 typy ASD:
• Typu otworu wtórnego (ASD II) 65–75%
• Typu otworu pierwotnego (ASD I) 15–20%
• Typu zatoki żylnej 5–10%
• Typu zatoki wieńcowej
Sporadycznie występują mnogie ubytki. Wprowadzenie echokardiografii przezklatkowej, a następnie przezprzełykowej znacznie zwiększyły możliwości nieinwazyjnego rozpoznania wady [5, 6]. Badanie 2–wymiarowe umożliwia uwidocznienie ubytku, określenie jego wielkości i lokalizacji oraz pomiaru wielkości jam serca i pni naczyniowych. Jednak czułość TTE w rozpoznawaniu tej wady zależy
od jego typu (ASD II 70%, ASD I 100%, ASD zatok
żylnej 25%). Ubytki typu zatoki wieńcowej są rozpoznawane tylko w badaniu TEE.
Ze względu na prawie prostopadły kierunek wiązki ultradźwięków w stosunku do przegrody najlepszą
projekcją do zobaczenia ASD jest 4–jamowa podmostkowa. Rejestracja 4–jamowa koniuszkowa daje,
bowiem często fałszywie dodatnie rozpoznanie. Także
projekcja przymostkowa w osi krótkiej (tzw. naczyniowa) ułatwia postawienie rozpoznania. Powiększenie
wymiaru prawej komory i paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej w projekcji 1D świadczą o przeciążeniu objętościowym prawej komory, co stanowi pośredni objaw wskazujący na ASD. Do objawów
stwierdzanych w Dopplerze pulsacyjnym należy także
przepływ skurczowo–rozkurczowy o małej prędkości
w obrębie ubytku oraz barwna fala przepływu pomiędzy przedsionkami w Dopplerze kolorowym.
Ponieważ u znacznej części pacjentów ASD zostaje zdiagnozowany w dojrzałym wieku, nie u każdego z nich możliwe jest wykonanie zabiegu naprawczego. Dlatego też, po wstępnej analizie TTE
konieczne jest wykonanie TEE celem dokładnej
oceny lokalizacji, wielkości ubytku oraz położenia
struktur anatomicznych serca (spływ żył płucnych
do lewego przedsionka, szerokość rąbków przegrody międzyprzedsionkowej) [5, 6]. Parametry echokardiograficzne dyskwalifikujące chorego z przezskórnej korekcji przedstawiono w Tabeli V.
Warto podkreślić, że występowanie kilku ubytków
w przegrodzie międzyprzedsionkowej nie zawsze
stanowi wskazanie do leczenia kardiochirurgicznego. W sytuacji, gdy ASD zlokalizowane są blisko siebie, tj. w odległości <7–8 mm, implantacja dużej zapinki może zamknąć jednocześnie pozostałe.
Y
G
I
N
A
L
N
E
Tabela V. Echokardiograficzne przeciwwskazania do przezskórnego
zamknięcia ASD
Table V. Echocardiographic contraindications for percutaneous
closure of ASD
parametr
wielkość Qp/Qs
lokalizacja ubytku
wielkość ubytku
wymiary rąbków
położenie ubytku w stosunku do
struktur serca
towarzyszące schorzenia
inne
przeciwwskazania
<1.5
ASD I, ASD t. zatoki żylnej, ASD t.
zatoki wieńcowej, mnogie ASD II
>24–32 mm
<5 mm rąbek tylno–górny, tylno–
dolny, górny, przednio–dolny
możliwość utrudnienia napływu krwi
z żyły głównej górnej, dolnej, zatoki
wieńcowej, dysfunkcja zastawki
mitralnej
planowana operacja
kardiochirurgiczna
skrzepliny, aktywne infekcyjne
zapalenie wsierdzia
Rycina 5. Obraz echokardiograficzny poszczególnych etapów zabiegu
implantacji zapinki Amplatza (1– przed zabiegiem, 2– przechodzenie
prowadnika przez przegrodę międzyprzedsionkową, 3– efekt zabiegu)
Figure 5. Echocardiographic image of the various stages of implantation,
defect clips (1 – before treatment, 2 – the guidewire is passing through
the septal barrier, 3 – the effect of surgery)
Aktualnie zabieg implantacji zapinki Amplatza
przebiega pod kontrolą TEE (Rycina 5).
Badanie to nie tylko ułatwia sam zabieg, ale także umożliwia bezpośrednią ocenę efektu zabiegu
(Tabela VI).
Pacjenci po implantacji zapinki wymagają okresowej kontroli echokardiograficznej (dzień oraz
3 i 6 miesięcy po zabiegu) celem oceny skuteczności i wykluczenia potencjalnych powikłań. Jednym
z istotnych powikłań, których stwierdzenie w TTE
wymaga interwencji kardiochirurga lub kardiologa
inwazyjnego jest przemieszczenie się zapinki do
jam serca bądź aorty (Rycina 6).
W kontrolnych badaniach TTE wykonywanych po
korekcji wady obserwuje się zmniejszanie wymiarów oraz powierzchni prawej komory, obu przedsionków oraz normalizację ruchu przegrody mięTabela VI. Ocena TEE efektu zabiegu implantacji zapinki
Table VI. TEE evaluation of the effect of implantation clips
ułożenie zapinki
szczelność zamknięcia ASD
spływ z żył płucnych, systemowych,
zatoki wieńcowej,
funkcja zastawek przedsionkowo–
komorowych
dysk lub parasola lewostronna
w lewym przedsionku, prawostronna
w prawym przedsionku, wyraźne
obrazowanie przegrody z oceną obu
brzeżnych części zapinki (ocena
w kilku projekcjach)
dopuszczalny niewielki rezydualny
przeciek
brak zaburzeń odpływu krwi z żył
brak wpływu zapinki na ruch płatków
zastawek
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Tabela VII. Ocena istotności przecieku przez PFO na podstawie
liczny pęcherzyków przechodzących do lewego przedsionka
Table VII. Relevance of the PFO leakage from large bubbles
passing into the left atrium
istotność
mały
średni
duży
Rycina 6. Obraz echokardiograficzny (TTE – projekcja przymostkowa
długa) przedstawia przemieszczenie zapinki Amplatza i ulokowanie jej
pomiędzy płatkami zastawki mitralnej upośledzające jej zamknięcie
Figure 6. Picture echocardiography (TTE – projection parasternal long)
shows the displacement of clips, defect and locate it between slices of
mitral valve impairs its closure
dzykomorowej. Największe zmiany zachodzą w ciągu pierwszych tygodni od zabiegu. Jednak na tempo mają wpływ: wyjściowe parametry jam serca,
wiek pacjenta.
Przezskórne zamknięcie przetrwałego otworu owalnego (PFO)
Aż u 17–35% populacji występuje drożny otwór
owalny (ang. patent foramen ovale – PFO) [4]. Jednak należy podkreślić, iż nie jest on ubytkiem w przegrody międzyprzedsionkowej ani w sensie anatomicznym ani czynnościowym. W życiu płodowym umożliwia łączność między przedsionkami i zamyka się po
urodzeniu. U większości, jego niezamknięcie nie powoduje żadnych objawów. Niestety, u części chorych
jego obecność może wiązać się z udarem kryptogennym spowodowanym zatorem paradoksalnym, (40%
udarów przed 55 rż.), częściej stwierdza się występowanie migreny (3–5–krotnie) oraz 2–krotnie większą
śmiertelnością w przebiegu zatorowości płucnej.
Badaniem umożliwiającym rozpoznanie PFO jest
TTE (czułość 80%) oraz TEE (czułość 94%) [7]. Badaniem referencyjnym jest jednak echokardiografia
przezprzełykowa. Uwidacznia ono kanał utworzony
przez grubą przegrodę drugą oraz cienką i ruchomą przegrodę pierwotną. Pomiarów, tj. maksymalna
separacja między przegrodami, dokonuje się z projekcji krótkiej. Zarówno kształt elipsoidalny jak i lokalizacja PFO uniemożliwia precyzyjne oszacowanie długości kanału. Analizując istotność PFO nie
można pominąć badania kontrastowego. Za jego
pomocą, na podstawie liczby pęcherzyków środka
kontrastującego przechodzących do lewego przedsionka (Tabela VII), ocenia się nasilenie przecieku.
Należy jednak pamiętać, że ta półilościowa ocena
jest precyzyjna jedynie w sytuacji, gdy środek kontrastujący jest podawany przez dostęp z żyły udowej, a nie odłokciowej. Przy podaniu przez żyłę udową środek z prądem krwi kierowany jest w kierunku
liczba pęcherzyków
3–5 pęcherzyków
6–25 pęcherzyków
> 25 pęcherzyków
dołu owalnego. Podanie go przez żyłę odłokciowa
powoduje, iż płynie w kierunku zastawki trójdzielnej
i lewy przedsionek może nie ulec zakontrastowaniu
niezależnie od wielkości ubytku. Dodatkowo, w czasie podawania środka kontrastującego należy wykonać próbę Valsalvy lub próbę z kaszlem.
Do tej pory brak precyzyjnych wytycznych, wg których należy kwalifikować chorych do korekcji tej wady.
Aktualnie przyjmuje się, że głównym wskazaniem jest
przebyty udar. W czasie badania TEE kwalifikującego do zamknięcia PFO ocenia się: wielkość i długość kanału, grubość i ruchomość przegrody międzyprzedsionkowej oraz współistnienie tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej. Zabieg implantacji zapinki jest podobny do zamykania ASD (Rycina 7).
Przezskórne zamykanie ubytku przegrody międzykomorowej
U 21–25% dzieci z wadą wrodzoną serca stwierdzany jest ubytek w przegrodzie międzykomorowej
(ang. ventricular septal defekt – VSD). Ze względu
na lokalizację rozróżnia się kilka jego typów: błoniasty (80%), okołobłoniasty, mięśniowy (5–20%). Natomiast u dorosłych VSD najczęściej jest powikłaniem zawału serca [8].
Zaburzenia hemodynamiczne występujące w tej
wadzie zależą od jego wielkości oraz przecieku. Najlepszą metodą diagnostyczną przy podejrzeniu VSD
jest TTE. W celu identyfikacji mnogich małych ubytków części mięśniowej przegrody międzykomorowej
(typu serca szwajcarskiego) należy dodatkowo wykonać badanie Dopplerem kolorowym. Ponadto, konieczne jest oszacowanie wielkości jam serca i pnia
płucnego celem oceny współistnienia nadciśnienia
płucnego. W czasie badania należy też ocenić gradient przez VSD. Ponieważ ubytki w przegrodzie międzykomorowej nie są okrągłe, to ich ocena w echo 2D
nie jest dokładna. Dlatego też w praktyce porównuje się wielkość VSD z szerokością aorty (Tabela VIII).
Podczas oceny VSD części mięśniowej ocenia
się (projekcja 4–jamowa koniuszkowa, przedserco-
Rycina 7. Obraz echokardiograficzny (TEE) przedstawia zabieg zamknięcia PFO (1– przed zabiegiem, 2– przechodzenie prowadnika przez przegrodę międzyprzedsionkową, 3–rozprężanie dysku lewostronnego,
4– efekt zabiegu)
Figure 7. Picture echocardiography (TEE) shows the PFO closure
procedure (1 – before treatment, 2 – the guidewire is passing through
septal barrier, 3–expansion of left disc, 4 – the effect of treatment
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Tabela VIII. Echokardiograficzna ocena ubytku
w przegrodzie międzykomorowej
Table VIII. Echocardiographic evaluation of septal defect
porównanie wielkości VSD z aortą
wielkość VSD = szerokość aorty
wielkość VSD = ½ – szerokości aorty
wielkość VSD < szerokości aorty
<2 mm
wielkość VSD
duży
średni
mały
szpilkowaty (nitkowaty)
wa długa) wielkość wrót ubytku lewo– i prawostronnie oraz grubość przegrody na brzegach (długość
ubytku). Natomiast, w przypadku okołobłoniastego VSD ocenia się (projekcja 4–jamowa, 5–jamowa, przedsercowa długa i krótka) największy wymiar ubytku i jego odległość od zastawki aortalnej.
Do 1987 roku jedyna metodą leczenia tej wady
był zabieg kardiochirurgiczny. Aktualnie w zależności od typu ubytku stosowane są zapinki Amplatza:
– VSD wrodzony mięśniowy – MVSDO,
– VSD nabyty pozawałowy – PIVSDO,
– wrodzony około błoniasty – PmVSDO.
Mimo coraz lepszych rozwiązań technologicznych, przezskórne zabiegi zamykania pozawałowych VSD należą do trudnych. Niewątpliwie wynika to z ciężkiego stanu ogólnego chorych jak i anatomii tego typu ubytku (współistniejący tętniak pozawałowy przegrody, śródścienne rozwarstwienie
przegrody, nieregularne brzegi ubytku, możliwość
powiększania się ubytku wtórnie do dokonującej się
pozawałowej martwicy miokardium).
Przezskórne zabiegi korekcyjne wykonywane są
pod kontrolą fluoroskopii oraz TEE. Echokardiografista ocenia wprowadzenie koszulki naczyniowej do
jamy lewej komory, monitoruje implantacje obu dysków zapinki, ocenia obecność przecieku oraz funkcję zastawki mitralnej, aortalnej i trójdzielnej. Dzień
po zabiegu wykonywane jest kontrolne TTE.
Przezskórne zamykanie uszka
lewego przedsionka
Najczęstszą przewlekłą arytmią jest migotanie
przedsionków. Stwierdzane jest aż u 0.4–1.0% całej populacji, a jej częstość rośnie z wiekiem pacjentów (8% u pacjentów >80rż). U 15% z tych chorych,
na skutek zatorowości, dochodzi do niedokrwiennego
udaru mózgu. Powszechnie stosowaną metodą jego
zapobiegania jest doustna antykoagulacja. Niestety, część pacjentów z migotaniem przedsionków nie
może jej stosować lub jest ona nieskuteczna. Wyniki badań echokardiograficznych, autopsyjnych oraz
makroskopowych podczas operacji kardiochirurgicznych wykazały, że w 90% źródłem materiału zatorowego jest uszko lewego przedsionka (ang. left atrial
appendage – LAA). Dlatego uznano, iż jego zamknięcie będzie skuteczną terapią zarówno w zapobieganiu tworzenia się skrzeplin, jak i prewencji udarów mózgu wtórnych do zatorowości obwodowej. Hipotezę tę
potwierdziły metody kardiochirurgiczne. Nic dziwnego
więc, że przy ogromnym rozwoju kardiologii interwencyjnej, jaki się dokonał w ostatnich latach, poszukiwano przezskórnej metody zamykania uszka lewego
przedsionka [9]. Aktualnie dostępne są 3 urządzenia
(Rycina 8) umożliwiające wykonanie takiego zabiegu:
– PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage
System),
Rycina 8. Urządzenia umożliwiające obliterację uszka lewego przedsionka
(I. ACP; II. WATCHMAN, III. PLAATO)
Figure 8. Equipment for left atrial appendage obliteration (ACP I., II.
WATCHMAN, III. PLAATO)
– WATCHMAN Left Atrial Appendage System,
– ACP (AMPLATZER Cardiac Plug).
Aktualnie, do przezskórnego zamknięcia uszka lewego przedsionka kwalifikuje się chorych z przewlekłym migotaniem przedsionków niezwiązanym z zastawkową wadą serca i z wysokim ryzykiem powikłań
zakrzepowo–zatorowych (≥2 w skali CHADS2 – Tabele IX i X), mającymi jednocześnie przeciwwskazania do przewlekłego leczenia antykoagulantem.
Tabela IX. Ocena ryzyka udaru mózgu w skali CHADS2
Table IX. Stroke risk assessment scale CHADS2
zdarzenie kliniczne
niewydolność serca
nadciśnienie tętnicze
wiek >75 rż.
cukrzyca
udar mózgu lub TIA
Ilość punktów
1
1
1
1
2
Tabela X. Ocena częstości występowania udaru mózgu w zależności
od wyniku skali CHADS2
Table X. Assessment of the incidence of stroke depending
on the outcome scale CHADS2
wynik w skali CHADS2
0
1
2
3
4
5
6
skorygowane ryzyko udaru mózgu
(%/rok)
1.9
2.8
4.0
5.9
8.5
12.5
18.2
Ponadto, kwalifikuje się pacjentów, u których leczenie przeciwkrzepliwe jest nieskuteczne (zatory systemowe pomimo terapeutycznego wskaźnika krzepnięcia), lub którzy nie są w stanie kontrolować terapii lekami przeciwkrzepliwymi. Kolejną grupą
chorych, którzy potencjalnie mogą skorzystać z zastosowania tej metody są pacjenci z implantowanym
DES, u których konieczne jest dożywotnie stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej, mający duże
ryzyko powikłań przy stosowaniu potrójnej terapii.
W czasie kwalifikacji do zabiegu obliteracji LAA decydujące znaczenie ma badanie TEE. Na jego podstawie ocenia się wielkość ujścia uszka (Rycina 9)
i jego morfologię (Rycina 10) oraz obecność skrzeplin.
Ponadto, za pomocą TEE dobierana jest wielkość implantowanej zapinki. Zwykle średnica okludera jest większa o 20–50% od średnicy ujścia
uszka lewego przedsionka, co zapewnia jego dobrą stabilizację. Urządzenia wprowadzane są z na-
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Rycina 11. Ocena położenia zapinki w obrębie LAA za pomocą
TEE z opcją kolorowego Dopplera (prawidłowe położenie zapinki,
suboptymalne położenie wymagające jej reimplantacji)
Figure 11. Rating position of clips within the LAA by TEE with color
Doppler (correct position of the clips and the sub–optimal location
requiring reimplantation)
Rycina 9. Obraz echokardiograficzny (TEE) – pomiary wielkości uszka
lewego przedsionka (kąt 00 – pomiar na poziomie ujścia lewej tętnicy
wieńcowej, 450 pomiar na wysokości płatka zastawki mitralnej, 900 i 1350
– pomiar na wysokości 1–2 cm poniżej brzegu żyły płucnej)
Figure 9. Echocardiography image (TEE) – measurement of left atrial
appendage size (angle of 00 – measurements at the mouth of the
left coronary artery, 450 measurement of the amount of mitral valve
regurgitation, 900 and 1350, measured at a height of 1–2 cm below the
edge of the pulmonary veins)
kłucia żyły udowej i przegrody międzyprzedsionkowej przez jamę lewego przedsionka do uszka.
Zabieg kontrolowany jest za pomocą fluoroskopii oraz echokardiografii przezprzełykowej. TEE
wraz z opcją Dopplera kolorowego umożliwia także ocenę stopnia zamknięcia uszka (Rycina 11).
W przypadku stwierdzenia istotnego przecieku
przez okluder, można wciągnąć go ponownie do
koszulki i implantować w innej pozycji lub wszczepić większy.
Ponadto, oceniana jest morfologia przegrody
międzyprzedsionkowej „uszkodzonej” podczas zabiegu oraz obecność zakrzepu na zapince. Aktualnie nie ma jednoznacznych wskazań odnośnie konieczności wykonywania kontrolnych badań echokardiograficznych po zabiegu zamknięcia LAA.
Podsumowanie
Rycina 10. Morfologia uszka lewego przedsionka oceniana przy pomocy
TEE ( pojedynczy, mnogie)
Figure 10. Morphology of the left atrial appendage assessed by TEE
(single, multiple)
Echokardiografia jest niezwykle cenną metodą
obrazowania zarówno podczas diagnostyki, monitorowania zabiegu oraz kontrolowania jego efektów. Niewątpliwie echokardiografia 2–wymiarowa,
stosowana w codziennej praktyce, ma ograniczenia. Jednak niewątpliwie zostaną one ograniczone
przez coraz dynamiczniej rozwijającą się echokardiografię 3–wymiarową w czasie rzeczywistym.
Piśmiennictwo:
1. Bagur R, Rodes–cabau J, Doyle D, eta l.: usefulness of TEE as the primary imaging technique to guide transcatheter
transapical aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Imaging 2011;4(2):115–124.
2. Silvestry F, Rodriguez L, Herrmann H, et al.: Echocardiographic Guidance and assessment of percutaneous repair for mitral regurgitation with the Evalve MitraClip: les sons learned from EVEREST I. J Am Soc Echocardiogr
2007;20:1131–1140.
3. Lancellotti P, Moura L, Pierard L, et al.: European Association of Echocardiography reco mmendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiography 2010: 11:307–332.
4. Therrien J, Webb D: Congenital heart disease in adult. W: Braunwald E: Heart disease: A textbook of cardiovascular
medicine. WB Saunders Philadelphia 2001;44e:1592–1618.
5. Nagm AM, Rao PS: Percutaneous occlusion of compalx atrial septal defects. J Inavsiv Cardiol 2004;16:123–125.
6. Hildick–Smith R, Sullivan M, Wisbey R: Amplatzer device closure of atrial septal defects in mature adults: analysis of
76 cases. Heart 2004;3:334–336.
7. Hijazi ZM, Wang Z, Cao QL, et al.: Transcatheter closure of atrial septal defects and patent foramen ovale under intracardiac echocardiographic guidance: feasibility and comparison with transesophageal echocardiography. Cathet
Cardiovasc Interv 2001;52:194–199.
8. Bacha EA, Qi–Ling C, Starr JP, et al.: Periventricular device closure of muscular septal defects on the beating heart.
Technique and results. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 1718–1723.
9. Contractor T, Khasnis A: Left atrial appendage closure In atrail fibrillation: w Word without anticoagulation? Cardiology
Research and Practice 2011;1–7.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Mechaniczne metody wspomagania krążenia
w leczeniu ostrej niewydolności serca
Mechanical circulatory support methods
in the treatment of acute heart failure
Rafał Mańczak, Justyna Pawlukianiec, Hanna Rdzanek
Streszczenie
Zastosowanie inwazyjnych metod rewaskularyzacji serca w leczeniu wstrząsu kardiogennego znacząco poprawiło rokowanie chorych z zespołem małego rzutu o etiologii niedokrwiennej. W wielu jednak przypadkach, pomimo zastosowania pełnej farmakoterapii i udrożnienia tętnicy dozawałowej, chory
pozostaje we wstrząsie. Dlatego trwają poszukiwania innych metod leczenia chorych z ostrą niewydolnością serca. Głównym kierunkiem badań w tym zakresie jest mechaniczne wspomaganie serca (mechanical heart assistance, MHA). Trzy podstawowe cele stosowania MHA w leczeniu ostrej niewydolności serca to terapia pomostowa chorych rokujących poprawę (bridging to recovery), terapia pomostowa w oczekiwaniu na przeszczep serca (bridging to transplant) lub przed zastosowaniem urządzeń do
przewlekłego mechanicznego wspomagania lewej komory jako terapii docelowej (long–term left ventricular assist device as destination therapy).
Jedną z dostępnych technik MHA jest balonowa kontrapulsacja wewnątrzaortalna (intra–aortic counterpulsation baloon pump, IABP). IABP jest najczęściej stosowaną metodą mechanicznego wspomagania pracy serca, której celem jest poprawa perfuzji wieńcowej i zmniejszenie wydatku energetycznego
serca, a więc poprawa bilansu tlenowego serca. Chorzy z ostrą niewydolnością serca oporną na farmakoterapię, dla których IABP nie stanowi dostatecznego wspomagania krążenia, lub którzy mają przeciwwskazania do tej metody leczenia mogą być kandydatami do wszczepienia jednego z dopuszczonych
do stosowania urządzeń wspomagających czynność komór (ventricular assist devices, VAD). U chorych
z ciężką niewydolnością serca, a zwłaszcza w obrzęku płuc, z niejednokrotnie dobrym skutkiem stosuje się sedację farmakologiczną w celu wyłączenia własnego napędu oddechowego i sztuczną wentylację płuc za pomocą respiratora..
Słowa kluczowe: rewaskularyzacja, ostra niewydolność serca, kontrapulsacja balonowa.
Summary
The use of invasive revascularization for the treatment of cardiogenic shock significantly improved the prognosis of patients with low cardiac output syndrome with ischemic etiology. In many cases, however, despite
the complete medication therapy and infarct–related artery patency, the patient remains in shock. Because of
that, there is ongoing search for other methods of treatment of patients with acute heart failure. The main direction of research in this regard is the mechanical heart assistance (MHA). The three main goals of MHA in
the treatment of acute heart failure patients are: bridging therapy to improve prognosis (bridging to recovery),
bridging therapy while awaiting a heart transplant (bridging to transplant) or from the use of mechanical devices for long–term left ventricular assist device as destination therapy.
One of the available techniques is intra–aortic balloon pump counterpulsation (IABP). IABP is the most
co mmon method of mechanical cardiac support, which aims to improve coronary perfusion and decrease
cardiac energy expenditure, and thus improve the oxygen balance of the heart. Patients with acute heart failure refractory to medical therapy, which is not sufficient IABP circulatory support, or who have a contraindication to this treatment may be candidates for implantation of one of the authorized use of ventricular assist
devices (VAD). In patients with severe heart failure, especially in pulmonary edema, often with good effect,
pharmacological sedation is used to disable the drive’s own breathing and artificial ventilation of the lungs
with a respirator.
Key words: revascularization, acute heart failure, balloon pump counterpulsation
48, 1: xxx–xxx
20 września 2011
MSWiA w Warszawie
Robert J. Gil
MSWiA w Warszawie
tel. (22) 508 11 00
P
Wstęp
R
A
C
E
O
R
Leczenie farmakologiczne ostrej niewydolności
serca nadal wiąże się z wysoką śmiertelnością. Zastosowanie inwazyjnych metod rewaskularyzacji serca
w leczeniu wstrząsu kardiogennego znacząco poprawiło rokowanie chorych z zespołem małego rzutu
o etiologii niedokrwiennej. W wielu jednak przypadkach, pomimo zastosowania pełnej farmakoterapii
i udrożnienia tętnicy dozawałowej, chory pozostaje
we wstrząsie. Ostra niewydolność serca bywa także powikłaniem przeprowadzonego leczenia zabiegowego – zarówno rewaskularyzacji przezskórnej,
jak i kardiochirurgicznej. Dlatego równolegle z postępem w dziedzinie farmakoterapii i udoskonalania
techniki zabiegów rewaskularyzacyjnych, trwają poszukiwania innych metod leczenia chorych z ostrą
niewydolnością serca. Głównym kierunkiem badań
w tym zakresie jest mechaniczne wspomaganie
serca (mechanical heart assistance, MHA).
Europejskie
wytyczne
dotyczące
rozpoznawania i leczenia ostrej oraz przewlekłej niewydolności serca z 2008 r. bardzo lakonicznie wypowiadają się na temat wskazań
do zastosowania MHA. Nie znalazło się w nich żadne
wskazanie klasy I. W klasie IIa umieszczono zalecenie
stosowania urządzeń do wspomagania lewej komory (left ventircular assist device, LVAD) oraz sztucznego serca jako pomostu do transplantacji serca oraz
jako terapia chorych z ostrym, ciężkim zapaleniem
mięśnia sercowego. Wytyczne dopuszczają (zalecenie klasy IIb) zastosowanie LVAD w charakterze le-
Y
G
I
N
A
L
N
E
czenia docelowego – u chory nie kwalifikowanych
do żadnych zabiegów kardiologicznych ani kardiochirurgicznych. Oba zalecenia mają poziom dowodu
C, gdyż nie przeprowadzono randomizowanych badań w tym zakresie, a ogólna liczba chory leczonych
za pomocą LVAD pozostaje nadal niewielka, głównie
z powodu wysokich kosztów takiego leczenia. Autorzy wytycznych – świadomi szybkiego postępu technologicznego w kardiologii – wyrazili przekonanie,
że następna edycja wytycznych zostanie rozszerzona o bardziej szczegółowe zalecenia dotyczące wykorzystania tej metody leczenia niewydolności serca
[1]. Niestety, opublikowana w 2010 roku aktualizacja wytycznych nie zawarła nowych zaleceń dotyczących leczenia ostrej niewydolności serca [2]. Z kolei wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia ostrego zawału serca
z przetrwałym uniesieniem odcinka ST z 2008 roku
zalecają zastosowanie MHA w leczenia wstrząsu kardiogennego (zalecenie klasy IC), ostrej niedomykalności mitralnej i pęknięcia przegrody międzykomorowej. Jako metodę pierwszego rzutu z dostępnych
technik MHA wymieniają balonową kontrapulsację
wewnątrzaortalną (intra–aortic counterpulsation baloon pump, IABP) [3].
Balonowa kontrapulsacja wewnątrzaortalna, IABP
IABP jest najczęściej stosowaną metodą mechanicznego wspomagania pracy serca, której celem
jest poprawa perfuzji wieńcowej i zmniejszenie wydatku energetycznego serca, a więc poprawa bilan-
Rycina 1. Konsola balonowej kontrapulsacji aortalnej zastosowana w leczeniu chorego z ostrym zawałem serca powikłanym zespołem małego rzutu
Figure 1. Console intra–aortic balloon counterpulsation used to treat a patient with an acute myocardial infarction with
low output
P
R
A
C
E
O
R
su tlenowego serca. Stanowi ono obecnie standardowe wyposażenie zarówno oddziałów kardiologii
interwencyjnej jak i kardiochirurgii. O jego popularności decyduje dostępność i zebrane przez ponad
40 lat doświadczenie. Po raz pierwszy IABP zostało
zastosowane przez Kantrowitza w 1968 r w leczeniu
wstrząsu kargiogennego [4, 5, 6, 8].
Opis metody
Balon do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej o pojemności 30–50ml wprowadza się najczęściej przez
tętnicę udową wspólną do aorty zstępującej. Umieszcza się go dystalnie od miejsca odejścia lewej tętnicy podobojczykowej i proksymalnie do tętnic nerkowych, tak, aby w stanie rozprężenia nie powodował
on okluzji ujść wymienionych odgałęzień aorty. Balon
na ogół wprowadza się metodą przezskórną przez
nakłucie tętnicy udowej, rzadko chirurgicznie. W warunkach bloku operacyjnego w sytuacji wstrząsu po
kardiotomii można go wprowadzić operacyjnie bezpośrednio do aorty piersiowej. Działanie IABP polega
na synchronicznym, sterowanej rytmem serca wypełnianiu balonu gazem (zazwyczaj helem) w fazie diastole i opróżnianie w fazie systole przez umieszczoną przyłóżkowo jednostkę sterującą (tzw. konsolę).
Dzięki rozprężeniu balonu w fazie rozkurczu komór
serca uzyskujemy wzrost ciśnienia rozkurczowego
krwi w aorcie wstępującej. Powoduje to wzrost ciśnienia perfuzyjnego w tętnicach odchodzących od aorty wstępującej i łuku, a więc m.in. w tętnicach wieńcowych, co ma znacznie dla stanu hemodynamicznego pacjenta, a także w tętnicach mózgowych, co
może mieć znaczenia dla jego stanu neurologicznego. Poprawa perfuzji wieńcowej skutkuje zwiększeniem zaopatrzenia mięśnia sercowego w tlen. Z kolei szybkie opróżnienie balonu przez jednostkę sterującą tuż przed otwarciem zastawki aortalnej przynosi
korzystny efekt hemodynamiczny w postaci zmniejszenia obciążenia następczego, redukując przez to
wysiłek energetyczny serca i konsumpcję tlenu przez
niedokrwiony mięsień sercowy. Częstotliwość napełniania balonu może być dostosowana do każdego,
do drugiego, trzeciego lub nawet do ósmego cyklu
serca, co umożliwia wspomaganie pracy serca w zależności od potrzeb. Praca IABP poprawia istotnie
stosunek podaży do zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen (bilans tlenowy serca). Wpływ IABP
na rzut minutowy serca jest mniej zauważalny, ocenia się go na 0,5–1,0 l/min i jest wtórny do sumy zjawisk: poprawy ukrwienia mięśnia sercowego i redukcji obciążenia następczego. Podobnie relatywnie niewielki jest wpływ IABP na wysokość systemowego ciśnienia tętniczego krwi. Należy przy tym pamiętać, że
skurczowe ciśnienie tętnicze po zastosowaniu IABP
maleje, możemy liczyć jedynie na wzrost rozkurczowego i średniego ciśnienia w tętnicach odchodzących od aorty powyżej od miejsca, w którym umieszczony jest balon do kontrapulsacji. Dlatego systemowe ciśnienie tętnicze nie powinno być traktowane jako wskaźnik skuteczności wspomagania krążenia metodą IABP [6].
Wskazania do IABP
Podstawowym wskazaniem do stosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej jest wstrząs kardio-
Y
G
I
N
A
L
N
E
genny spowodowany zawałem mięśnia sercowego. Wykazano, że zastosowanie IABP w połączeniu z udrożnieniem tętnicy dozawałowej za pomocą farmakoterapii (fibrynoliza), jak i za pomocą angioplastyki wieńcowej, poprawia rokowanie chorych
we wstrząsie spowodowanym ostrą niedokrwienną
dysfunkcją skurczową serca. Skuteczność IABP
w leczeniu wstrząsu bez równoczesnej rewaskularyzacji jest niska. Balon do IABP powinien być implantowany jeszcze w pracowni hemodynamiki – bezpośrednio przed lub po PCI, co umożliwia fluoroskopową kontrolę lokalizacji balonu i poprawia skuteczność leczenia. Ważnym wskazaniem do IABP
u chorych z ostrym zawałem serca są także jego
mechaniczne powikłania: ostra ciężka niedomykalność mitralna, a zwłaszcza pęknięcie przegrody
międzykomorowej. W tych przypadkach IABP znajduje zastosowanie jako leczenie pomostowe przed
zabiegiem kardiochirurgicznym [3, 7, 9, 10, 12, 13].
Pilnym wskazaniem do IABP są nawracające
bóle dławicowe lub groźne zaburzenia rytmu o podłożu niedokrwiennym oporne na leczenie konwencjonalne. Również i w tych stanach IABP pełni rolę
jedynie terapii pomostowej przed rewaskularyzacją,
będącą leczeniem przyczynowym [6].
Istnieją także tzw. profilaktyczne wskazania do
IABP – u pacjentów wysokiego ryzyka przed planowym zabiegiem PCI niezabezpieczonego pnia lewej tętnicy wieńcowej lub dużej tętnicy wieńcowej
przy zaawansowanej miażdżycy pozostałych naczyń wieńcowych. Wykazano, że IABP stosowane podczas tych zabiegów skraca czas ogłuszenia mięśnia sercowego spowodowany przejściowym zamknięciem tętnicy wieńcowej w trakcie angioplastyki balonowej. Wobec braku jednoznacznych zaleceń stopień wykorzystania tej strategii leczenia przez poszczególne pracownie jest bardzo
zróżnicowany. Metoda ta stosowana rutynowo podnosi koszty leczenia i wiąże się z większą ilością powikłań naczyniowych [4, 5, 7, 11].
Istniej również pogląd, że IABP powinno być stosowane profilaktycznie u chorych z zawałem serca
spowodowanym niedrożnością pnia lewej tętnicy
wieńcowej lub początkowego odcinka GPZ nawet
wówczas, gdy bezpośrednio po zakończeniu zabiegu pPCI nie stwierdza się jeszcze cech wstrząsu.
Podejście takie jest podyktowane obserwacjami, że
duży odsetek tych pacjentów, pomimo pełnej rewaskularyzacji rozwija w 2–3 dobie zawału wstrząs,
a zastosowanie wtedy IABP nie jest już w stanie
przerwać kaskady niekorzystnych zmian neurohormonalnych i metabolicznych doprowadzających od
zgonu [5].
IABP znajduje także zastosowanie w leczeniu
relatywnie niewielkiej grupy chorych, u których nie
jest planowana rewaskularyzacjia wieńcowa. Z jednej strony dotyczy to pacjentów, u których nie ma
już możliwości poprawy krążenia wieńcowego za
pomocą zabiegów przeskórnych ani kardiochirurgicznych, i dla których jedyną opcją leczenia pozostaje transplantacja serca. IABP daje w takich sytuacjach szansę poprawy stanu hemodynamicznego przed zabiegiem operacyjnym, który z uwagi na
małą dostępność narządów do przeszczepu, musi
zostać odroczony. Drugą grupą chorych poddawa-
P
R
A
C
E
O
R
Tabela I. Wskazania do zastosowania balonowej kontrapulsacji
wewnątrzaortalnej
Table 1. An indication to use of intra–aortic balloon counterpulsation
W KARDIOLOGII
W KARDIOCHIRURGII
PLANOWE – PROFILAKTYCZNE
przed zabiegiem PCI u chorych
przed zabiegiem kardiochirurgicznym
stabilnych wysokiego ryzyka
u chorych wysokiego ryzyka
PILNE
nawracające bóle dławicowe lub
narastające zaburzenia
groźnie zaburzenia rytmu o podłożu
hemodynamiczne u chorych
niedokrwiennym oporne na leczenie z zespołem małego rzutu
konwencjonalne – terapia pomostowa kwalifikowanych do transplantacji
przed rewaskularyzacją
serca lub leczenia mechanicznym
wspomaganiem komór (ventricular
assist device, VAD) – terapia
pomostowa
polekowa ostra niewydolność serca
oporna na leczenie farmakologiczne
NAGŁE
wstrząs kardiogenny spowodowany
leczenie pomostowe przed zabiegiem
rozległymi zaburzeniami kurczliwości kardiochirurgicznym u chorego
przed lub podczas PCI
we wstrząsie kardiogennym
spowodowanym niestabilną chorobą
wieńcową, zawałem mięśnia
sercowego, ostrą niedomykalnością
mitralną lub pęknięciem przegrody
międzykomorowej
brak możliwości odłączenia pacjenta
od krążenia pozaustrojowego po
zabiegu kardiochiurugicznym
nych IABP bez planowanej rewaskularyzacji są pacjenci z piorunującym zapaleniem mięśnia sercowego, u których IABP jest stosowane w leczeniu zespołu małego rzutu, często jako leczenie pomostowe przed kwalifikacją do wszczepienia bardziej zaawansowanych metod wspomagania mechanicznego serca, jakimi są biopompy i sztuczne komory, ewentualnie przed transplantacją serca [1, 3, 6].
Podsumowanie wskazań do IABP zawarto w tabeli I [1, 3, 6, 9, 13].
Przeciwwskazania do IABP
Leczenie za pomocą IABP ma swoje ograniczenia. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej jest ciężka, a według innych źródeł również umiarkowana niedomykalność zastawki aortalnej oraz rozwarstwienie aorty. Względne przeciwwskazania
związane są z ewentualnymi naczyniowymi konsekwencjami nakłucia tętnicy udowej i wprowadzania balonu na naczyń tętniczych. Zaliczmy do nich
tętniaka aorty zstępującej i brzusznej oraz zaawansowane zmiany miażdżycowe w tętnicach biodrowych i aorcie [6, 9, 13].
Powikłania IABP
Częstość powikłań IABP podawana w literaturze waha się w od 8–15%. Głównym powikłaniem jest niedokrwienie kończyny związane z upośledzeniem przepływu przez zaopatrującą ją tętnicą na skutek wprowadzenia balonu do IABP. Powikłanie to występuje
w 9–25% przypadków, przy czym niedokrwienie
kończyny zmuszające do amputacji kończyny zdarza się z częstością poniżej 1%. Stwierdzenie niedokrwienia kończyny jest bezwzględnym wskazaniem
do natychmiastowego usunięcia balonu. Rzadziej
występują powikłania miejscowe w okolicy wkłucia
do tętnicy (krwiak tętniak rzekomy, przetoka tętni-
Y
G
I
N
A
L
N
E
czo–żylna) lub powikłania zatorowe wywołane oderwaniem fragmentu blaszki miażdżycowej od ściany aorty podczas wprowadzania balonu lub skrzepliny utworzonej na balonie lub cewniku. Zdarzają
się również przypadki neuropatii obwodowej uszkodzeniem nerwu strzałkowego lub udowego. Osobną grupę stanowią infekcje związane z naruszeniem ciągłości tkanek i wielodniowym utrzymywaniem wkłucia tętniczego [4, 6, 8].
Wskazania do usunięcia balonu to niedokrwienie
kończyny dolnej, pojawienie się krwi w cewniku doprowadzającym gaz do balonu, świadczące o pęknięciu balonu oraz brak możliwości dostosowania
pracy balonu do rytmu serca [5, 6].
Osobnym problemem jest dostosowanie momentu inflacji i deflacji balonu od rytmu serca. Zła
synchronizacja pracy balonu z rytmem serca przynosi przeciwny do zamierzonego efekt hemodynamiczny, a w konsekwencji pogorszenie stanu chorego, mogące być bezpośrednią przyczyną zgonu.
Szczegółowe omówienie tego zagadnienia wykracza poza ramy niniejszej pracy. Należy jednak mieć
świadomość, że wraz z liczbą zaburzeń rytmu serca
sterowanie pracą IABP staje się coraz trudniejsze.
Dlatego z tej metody leczenia najbardziej korzystają chorzy ze stabilnym rytmem serca.
Urządzenia wspomagające
czynność komór
Chorzy z ostrą niewydolnością serca oporną na
farmakoterapię, dla których IABP nie stanowi dostatecznego wspomagania krążenia lub, którzy mają
przeciwwskazania do tej metody leczenia mogą być
kandydatami do wszczepienia jednego z dopuszczonych do stosowania urządzeń wspomagających
czynność komór (ventricular assist devices, VAD).
Zadaniem VAD jest wspomaganie lub zastąpienie pracy lewej, prawej lub obu komór serca poprzez jego odciążanie przy utrzymaniu prawidłowego rzutu. Urządzenia te wykorzystuje się do wspomagania do krótkoterminowego (do 7 dni), średnioterminowego (od 7 dni do 3 miesięcy) oraz długoterminowego. Mogą być umieszczane na zewnątrz ciała pacjenta, można je implantować pod
powłokami brzusznymi lub wewnątrz klatki piersiowej i jamy brzusznej. Pod względem trybu pracy
dzieli się je na pompy rotacyjne zapewniające ciągły przepływ krwi, do których zalicza się pompę odśrodkową (centryfugalną) i system do pozaustrojowego utlenowania krwi–ECMO przy współistniejącej niewydolności oddechowej. Do wspomagania
średnio i długoterminowego stosuje się pompy pulsacyjne (na przykład ABIOMED, POLCAS.).
Wskazaniami do stosowania VAD w ostrej niewydolności serca jest wstrząs kardiogenny, zwłaszcza przebiegający z cechami obukomorowej niewydolności serca. Wczesne implantowanie urządzeń
z pełnym wspomaganiem i dzięki temu uzyskanie
zadowalających parametrów hemodynamicznych,
pozwalają uniknąć trwałego uszkodzenia wielonarządowego. Dotyczy to pacjentów ze wstrząsem
kardiogennym w przebiegu ostrego zawału mięśnia
sercowego. Uważa się, ze uszkodzenie 40% masy
mięśnia lewej komory wiąże się z 80% śmiertelnością. U tych chorych szybkie wdrożenie mechanicz-
P
R
A
C
E
O
R
nego wspomagania lewej komory może w dużej
mierze wpłynąć na przeżycie [14].
Osobną grupę wskazań stanowią chorzy
z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego, u których
zastosowania VAD może stanowić terapię stabilizującą do chwili wyzdrowienia lub czasu przeszczepu
serca [13, 14]. Z kolei u pacjentów z komorowymi
zaburzeniami rytmu serca, niepoddającymi się farmakoterapii lub przy nieskuteczności urządzeń defibrylujących, leczenie odciążające może przyczynić
się do zmniejszenia liczby zaburzeń rytmu serca lub
sprawić, że arytmia będzie lepiej tolerowana.
Pompy odśrodkowe
Od lat siedemdziesiątych stosowane są stosunkowo niedrogie pompy odśrodkowe (rotacyjne). Te
zewnątrzustrojowe urządzenia wymuszające przepływ krwi łączy się z krążeniem małym pacjenta
(prawym przedsionkiem i tętnicą płucną) lub krążeniem systemowym (lewy przedsionek lub koniuszek serca i aorta), uzyskując w ten sposób odciążenie prawego lub lewego serca. Pompy odśrodkowe znajdują także zastosowanie w pozaustrojowych urządzeniach od utlenowania krwi (ECMO),
które wspomagają pracę płuc i serca. Wadą wymienionych urządzeń jest konieczność ich operacyjnej implantacji i ciągłej ogólnoustrojowej heparynizacji, a w przypadku ECMO również pełnej sedacji
i zwiotczenia. Ponadto generują one reakcję zapalną, czego efektem są obrzęki śródmiąższowe [6].
System wspomagania
sercowo–płucnego
Stosowany od lat osiemdziesiątych w pracowniach hemodynamicznych system Bard CardioPulmonary Bypass Support, w przeciwieństwie do
IABP zapewnia możliwość uzyskania pełnego rzutu serca. To zewnątrzustrojowe urządzenie łączy się
dwoma kaniulami z krążeniem pacjenta, umieszczając końcówkę kaniuli doprowadzającej krew pacjenta do układu w prawym przedsionku, a końcówkę kaniuli odprowadzającej krew do pacjenta
w rozwidleniu aorty. Kaniule wprowadza się metodą przezskórną, poprzez nakłucie żyły i tętnicy udowej. To niezwykle wydajne urządzenie, wyposażone oprócz pompy wirującej w membranowy natleniacz i wymiennik ciepła, może pracować jedynie
przez 6 godzin [17]. Stosowanie go po tym czasie
doprowadza do zagrażających życiu powikłań hematologicznych.
TandemHeart pVAD
Prostsze w konstrukcji, zaprojektowane wyłącznie w celu odciążenia lewej komory, urządzenie
wyposażone w zewnątrzustrojową pompę rotacyjną pozwala na zwiększenie rzutu serca o 3,5 l/min
i może być stosowane do 2 tygodni. Jego wadą jest
stosunkowo duża inwazyjność implantacji – wymaga nakłucia przegrody międzyprzedsionkowej
w celu wprowadzenia do lewego przedsionka końcówki kaniuli doprowadzającej, zakładanej z dostępu przez żyłę udową. Kaniula odprowadzająca jest
wprowadzana do tętnicy udowej. Zabieg ten może
być wykonany przez doświadczonego hemodynamistę i wiąże się z większym odsetkiem powikłań
Y
G
I
N
A
L
N
E
naczyniowych, jak również zajmuje więcej czasu niż
w przypadku IABP [18].
Urządzenie Impella
W przeciwieństwie do wyżej opisanych urządzeń, których działanie opiera się na wymuszaniu
krążenia krwi za pomocą pompy zewnątrzustrojowej, Impella 5,0 posiada wewnątrzustrojową minipompę wirnikową, która umieszczana jest w lewej
komorze. Czerpiąc krew z jamy lewej komory przepompowuje ją przez zastawkę aortalną do aorty
wstępującej. Urządzenie to jest w stanie przepompować do 5,0 l krwi w ciągu minuty, co stanowi znaczące odciążenie lewej komory. Impella 5,0 zmniejsza obciążenie serca oraz zużycie tlenu przez mięsień sercowy, ponadto poprzez istotną poprawę
rzutu serca zwiększa przepływ wieńcowy i tkankowy. Urządzenie implantuje się przezskórnie z dostępu przez tętnicę udową lub pachową i łączy cewnikiem z przenośną konsolą, dostarczającą prąd i pozwalającą na kontrolę pracy urządzenia. Innym wariantem jest Impella LD, która różni się techniką implantacji – ten model wprowadzany jest do lewej komory z dostępu przez torakotomię [18, 19]. Pompa
wymaga heparynizacji i może pracować do 7 dni.
Jej zastosowanie wiąże się z podwyższonym ryzykiem uszkodzenia zastawki aortalnej i powstania
skrzeplin w lewej komorze. Do implantacji urządzenia konieczne jest założenie do tętnicy odpowiednio szerokiej koszulki – najszerszy wymiar pompy
to 21Fr, podczas gdy do wprowadzenia balonu do
IABP wystarczy koszulka 8 lub 9 Fr. W efekcie zabieg stwarza podwyższone ryzyko miejscowych powikłań naczyniowych i niedokrwienia. Nie przeprowadzono randomizowanych badań udowadniających skuteczność tego urządzenia, niemniej jednak dzięki miniaturyzacji pompy umożliwiającej jej
nieoperacyjną implantację w lewej komorze stanowi niewątpliwą rewolucję w leczeniu niewydolności
serca.
Mechaniczna wentylacja płuc
Choć zagadnienie to nie zostało uwzględnione
w wytycznych ESC leczenia niewydolności serce,
w praktyce klinicznej, u chorych z ciężką niewydolnością serca, a zwłaszcza w obrzęku płuc, z niejednokrotnie dobrym skutkiem stosuje się sedację farmakologiczną w celu wyłączenia własnego napędu
oddechowego i sztuczną wentylację płuc za pomocą respiratora. Zastosowanie wyższych stężeń tlenu
w mieszance niż te, które można uzyskać z pomocą
cewników donosowych lub maski tlenowej poprawia
utlenowanie krwi i narządów. Z kolei wyłącznie własnego napędu oddechowego pacjenta, poprzez eliminację pracy mięśni oddechowych, zapewnia poprawę bilansu oddechowego. Niejednokrotnie metoda ta jest konieczna w celu bezpiecznego przeprowadzenia rewaskularyzacji przezskórnej tętnic wieńcowych w ostrym zawale serca powikłanym ostrą
niewydolnością lewokomorową, gdy pacjent będący w obrzęku płuc nie jest w stanie tolerować pozycji leżącej ciała, a jego pobudzenie wynikające z hipoksji i niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego skutkuje brakiem współpracy pacjenta, niezbędnym do przeprowadzenia zabiegu u przytom-
P
R
A
C
E
O
R
nego pacjenta. Można także sądzić, ze wprowadzając pacjenta znajdującego się w obrzęku płuc w stan
śpiączki farmakologicznej i mechanicznie korygując
niewydolność oddechową uwalniamy go od cierpień
wynikających z hipoksemii.
Podsumowanie
Mechaniczne wspomaganie serca stało się ważnym, choć nadal relatywnie rzadko stosowanym
uzupełnieniem leczenia farmakologicznego i rewaskularyzacji chorych z ostrą niewydolnością serca
[20]. Doświadczenie zbierane podczas stosowania obecnie dopuszczonych do użycia urządzeń,
jak i wprowadzenie nowych rozwiązań i technolo-
Y
G
I
N
A
L
N
E
gii, wyznaczą w najbliższych latach kierunek rozwoju tej niezwykle obiecującej dziedziny. Wraz z upowszechnieniem metod możemy się spodziewać
poprawy ich bezpieczeństwa i obniżenia kosztów,
a w konsekwencji zwiększenia dostępności dla pacjentów. Trzy podstawowe cele stosowania MHA
w leczeniu ostrej niewydolności serca to terapia pomostowa chorych rokujących poprawę (bridging
to recovery), terapia pomostowa w oczekiwaniu na
przeszczep serca (bridging to transplant) lub przed
zastosowaniem urządzeń do przewlekłego mechanicznego wspomagania lewej komory jako terapii
docelowej (long–term left ventricular assist device
as destination therapy) [1, 2].
Piśmiennictwo
1. Dickstein K., Cohen–Solar A., Filippatos G. i wsp.: ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and
Chronic Heart Failure 2008. Eur Heart J 2008, 29, 2388–2442.
2. Dickstein K., Verdas P.E., Auricchio A. i wsp.: 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure. An update of the 2008 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and
the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy Developed with the special contribution of the
Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Published online Eur Heart J, Aug 27, 2010.
3. Van de Werf F, Bax J., Amadeo Betriu A.: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST–segment elevation. Eur Heart J 2008, 29, 2909–2945.
4. Topol E.J.: Kardiologia Interwencyjna. Wyd.I pol. pod red. Roberta J.Gila i Grzegorza Opolskiego. Elservier Urban
& Partner, Wrocław 2009, tom 2, rozdz.36.
5. Brzezińska–Rajszys G., Dąbrowski M., Rużyłło W., Witkowski A.: Kardiologia Interwencyjna. PZWL Warszawa 2009,
rozdz.19.8.2.
6. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Braunwald E.: Braunwald Choroby Serca.Wyd.I pol. po red. Waldemara Banasiaka,
Grzegorza Opolskiego i Lecha Polońskiego. Elselvier Urban & Partner, Wrocław 2007, tom 1, rozdz. 24–25.
7. Chen E., Canto J., Parsons L. i wsp.: Relation Between Hospital Intra–Aortic Balloon Counterpulsation Volume and
Mortality in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. Circ 2003 online.
8. De Morchena E., Ferreira A.: Sekrety kardiologii interwencyjnej. Urban & Partner, Wrocław 2006.
9. Bouki K., Pavlakis G., Papasteriadis E.: Manaement of Cardiogenic Srock Due to Acute Coronary Syndrome. Angiology Mar/Apr 2005, 56, 2, 123–130.
10. Azevedo C., Amado L., Kraitchman D. i wsp:. The effect of intra–aortic balloon counterpulsation on left ventricular
funcjtional recovery early after acute myocardial infarction: a randomized experimental magnetic resonance imaging
study. Eur Heart Jour 2005, 26, 1235–1241.
11. Arnoud van’t Hoft, Liem L, Boer M. i wsp.: A randomized comparixon of intra–aortic balloon pumping after primary
coronary angioplasty in high rixk patients with acute myocardial infarction. Eur Heart Jour 1999, 20, 659–665.
12. Olasińska–Wiśniewska A., Mularek–Kubzdela T., Grajek S. i wsp.: Indication, results of therapy and factors wich influence survival in patient treated with intra–aortic balloon counterpulsation. Kardiol Pol 2008, 66: 9, 950–954.
13. Zieliński T. Kontrapulsacja wewnątrzaortalna i inne metody niefarmakologicznego leczenia ostrej niewydolności serca – dlaczego tak rzadko są stosowane? Kardiol Pol 2008, 66: 9, 956–957.
14. Lietz K. Miller L.W: Left ventricular assist devices: evoving devices and indications for use in ischemic heart disease.
Curr opin cardiol 2004, 19, 613–618
15. Kherani A.R., Maybaum S: Ventricular assist devices as a bridge to transplant or recovery. Cardiology 2004, 101,
93–103
16. Stevenson LW, Shekar P.: Ventricular assist devices for durable support. Circulation 2005, 112, 111–115.
17. Kurusz M., Zwischenberger J.B.: Percutaneous cardiopulmonary bypass for cardiac emergencies.Perfusion
2002,17(4): 269–77
18. Kępka C.: Przezskórne systemy do czasowego wspomagania serca; Post Kardiol Interw 2007, 3, 4 (10): 202–205
19. www.abiomed.com
20. Brieke A., Cleveland J.Jr, Lindenfeld J.: Mechanical support in acute and chronic heart failure. Curr Cardiol Rep.
2008, 10(3), 168–75.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Rola biopsji mięśnia sercowego w diagnostyce
chorób układu sercowo–naczyniowego
The role of endomyocardial biopsy in the diagnosis
of cardiovascular diseases
A.Pawlak, K. Byczkowska, K.Gil, A. Michałem
Streszczenie
W pracy przedstawiono miejsce i rolę endokardialnej biopsji serca w nowoczesnej diagnostyce chorób serca, zwracając przy tym szczególną uwagę na powiązanie z rozwojem biologii molekularnej.
Słowa kluczowe: choroby serca, biopsja mięśnia sercowego, bioptaty
Summary
The paper presents place and role of endocardial biopsy in the modern diagnosis of heart disease, paying particular attention to the relationship with the development of molecular biology.
Key words: heart disease, myocardial biopsy, biopsies
48, 1: xxx–xxx
20 września 2011
MSWiA w Warszawie
Robert J. Gil
MSWiA w Warszawie
tel. (22) 508 11 00
P
R
A
C
E
O
R
Wstęp
Jeszcze do niedawna w instrumentarium diagnostycznym chorób serca można było znaleźć jedynie stetoskop, badania laboratoryjne, EKG czy
echo serca. Niedawno do tego zestawu dołączyły również nieinwazyjne techniki obrazowe, jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa serca oraz inwazyjne, jak biopsja mięśnia serca
(BMS). BMS ze względu na swój inwazyjny charakter budziła i jeszcze czasami budzi wiele kontrowersji. Jednak ilość informacji, które jesteśmy w stanie
uzyskać z niewielkiego fragmentu serca przy zastosowaniu współczesnych technik badawczych stwarza niepowtarzalną szansę nie tylko oceny rokowania chorego, ale i ustalenia ostatecznego rozpoznania i, co bardzo ważne, coraz częściej celowanego leczenia.
Y
G
Klasyfikacja zaleceń i danych
naukowych
Droga dostępu w celu wykonania biopsji
W celu wykonania biopsji mięśnia sercowego
najczęściej wykorzystuje się dostęp przez tętnicę udową ( w biopsji lewej komory) lub żyłę udową
(w biopsji prawej komory). Ale możliwe są również
inne drogi dostępu jak żyła szyjna wewnętrzna czy
żyła podobojczykowa.
Wybór miejsca biopsji i liczby
bioptatów
W klinicznym wykorzystaniu BMS kluczowym jest
pobranie odpowiedniej liczby bioptatów z różnych
miejsc mięśnia sercowego, co zwiększa prawdopodobieństwo natrafienia na obszar zmieniony chorobowo. Wiadomym jest, że patologia może lokalizować się w różnych miejscach w sercu. Dlatego też
ograniczenie się jedynie do biopsji prawej komory
wydaje się błędne. Obecnie w ośrodkach referencyjnych wykonuje się biopsję mięśnia sercowego
prawej lub lewej komory lub jednocześnie ich obu.
N
A
L
N
E
Tabela I. Rola biopsji endomiokardianej wg 14 scenariuszy klinicznych
Table I. The role of endomyocardial biopsy according to 14 clinical scenarios
I
II
IIa
IIb
III
A
Wskazania do biopsji mięśnia
sercowego
BMS, wg obecnych wytycznych, to metoda diagnostyczna zarezerwowana jedynie dla wybranych
przypadków klinicznych. Konsensus opracowany
przez amerykańskich i europejskich ekspertów, opublikowany w 2008 r. ustala 14 sytuacji klinicznych,
w których powinno się rozważyć BMS. (Tabela I)
[1]. Interesującym jest fakt, że jedynie pierwsze dwa
przypadki kliniczne posiadają klasę zaleceń I i poziom wiarygodności B. Pozostałe wskazania to klasa
zaleceń IIA, IIB lub III z poziomem wiarygodności C.
To oznacza, że nasza wiedza na temat BMS i jej istotności opiera się nie na badaniach klinicznych, a jedynie na wiedzy eksperckiej, która nierzadko odnosi się do danych uzyskanych z dużo uboższego wachlarza oznaczeń niż jest to obecnie możliwe. Uzyskany w ostatnim czasie postęp wydaje się dowodzić, że nasza wiedza w stosunkowo krótkim czasie
zostanie w sposób znaczny poszerzona. Tej wiedzy
wydaje się sprzyjać fakt, iż zainteresowanie tą metodą diagnostyczną jest coraz większe i coraz częściej
przynosi wymierne efekty kliniczne.
I
B
C
Klasa zalecenia
dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że
określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze jest korzystne,
użyteczne i skuteczne (co oznacza: zdecydowanie powinno się
stosować daną interwencję – przyp. red.)
dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub skuteczności
określonego postępowania diagnostycznego lub leczniczego nie są
zgodne
dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością lub
skutecznością (co oznacza: należy rozważyć stosowanie – przyp. red.)
użyteczność lub skuteczność jest słabiej potwierdzona przez dane
naukowe lub opinie (co oznacza: można rozważyć stosowanie –
przyp. red.)
dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują,
że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze nie jest
użyteczne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach może być
szkodliwe (co oznacza: zdecydowanie nie należy stosować danej
interwencji – przyp. red.)
Stopień wiarygodności danych
dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz
dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych
badań bez randomizacji
uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań,
lub z badań retrospektywnych bądź rejestrów
Tabela II. Rola biopsji endomiokardialnej
wg wytycznych AHA/ACCF/ESC 2007r.
Table II. The role of endomyocardial biopsy
according to AHA / ACCF / ESC 2007
Nr
1
2
3
4
5
6
Scenariusz
Nowo powstała niewydolność serca, trwająca poniżej 2 tygodni, z LV prawidłowej wielkości lub poszerzoną i niestabilnością hemodynamiczną
Nowo powstała niewydolność serca, 2 tygodnie do 3 miesięcy od wystąpienia, z poszerzeniem lewej komory i nowymi komorowymi zaburzeniami rytmu, blokiem przedsionkowo–komorowym II lub III stopnia lub brak reakcji na typowe leczenie w ciągu 1–2– tyg.
Niewydolność serca trwająca ponad 3 mies.,
z poszerzeniem lewej komory i nowymi komorowymi zaburzeniami rytmu, blokiem przedsionkowo–komorowym II lub III stopnia lub brak
reakcji na typowe leczenie w ciągu 1–2– tyg.
Niewydolność serca w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej niezależnie od czasu trwania w razie podejrzenia reakcji alergicznej i/lub
z eozynofilią
Niewydolność serca w razie podejrzenia kardiomiopatii po antracyklinie
Niewydolność serca na podłożu kardiomiopatii restrykcyjnej o nieznanej etiologii
Klasa
Poziom
zaleceń wiarygodności
I
B
I
B
IIa
C
IIa
C
IIa
C
IIa
C
7
Podejrzenie guza serca
Iia
C
8
Kardiomiopatia o nieznanej etiologii u dzieci
Iia
C
IIb
B
IIb
C
IIb
C
Iib
C
IIb
C
III
C
9
10
11
12
13
Nowo powstała niewydolność serca, 2 tygodnie do 3 miesięcy od wystąpienia, z poszerzeniem lewej komory, ale bez nowych komorowych zaburzeń rytmu, bloku przedsionkowo–komorowego II Iub III stopnia i z dobrą reakcją na typowe leczenie w ciągu 1–2– tyg.
Niewydolność serca trwająca ponad 3 miesiące, z poszerzeniem lewej komory i bez nowych
komorowych zaburzeń rytmu, bloku przedsionkowo–komorowego II Iub III stopnia i z dobrą
reakcją na typowe leczenie w ciągu 1–2– tyg.
Niewydolność serca na podłożu kardiomiopatii przerostowej
Podejrzenie arytmogennej kardiomiopatii prawej komory
Komorowe zaburzenia rytmu o nieznanej etiologii
14 Migotanie przedsionków o nieznanej etiologii
P
R
A
C
E
O
R
Analiza dokonana przez ośrodek niemiecki wykazuje, że biopsja obu komór zwiększa szansę ustalenia ostatecznego rozpoznania prawie do 80%, zaś
w przypadku selektywnej biopsji lewej lub prawej
komory szansa ta wynosi 67% [2]. Miejsce biopsji
ustala się na podstawie badania echo serca i/lub
rezonansu magnetycznego. Istotne znaczenie dla
ustalenia rozpoznania ma również ilość uzyskanych
bioptatów. Uznane jest pobieranie od 5 do 10 bioptatów o objętości 1–2 mm3 każdy. Wydaje się oczywistym, iż pobieranie zbyt małej ilości bioptatów
Y
G
I
N
A
L
N
E
cji naczynia, uszkodzenie zastawki trójdzielnej, tamponada serca oraz zakrzepica żył głębokich [1].
Analiza bioptatów
Obecnie stosuje się wiele technik badawczych,
pozwalających w sposób precyzyjny opisać zmiany w sercu pacjenta poddanego biopsji. Wstępnych informacji odnoszących się do stanu tkanki
mięśnia serca, nacieku komórkowego czy zaawansowania procesu włóknienia dostarczają podstawowe barwienia – hematoksylina i eozyna oraz trichrom. Barwienia te pozwalają na zakontrastowanie
przedziałów komórkowych i zewnątrzkomórkowych
oraz wybarwienie poszczególnych organelli komórkowych. W badaniach tych hematoksylina barwi jądra komórkowe na niebiesko, eozyna cytoplazmę
i substancję pozakomórkową na różowo. Barwienie trichromem jest metodą barwienia tkanki łącznej. W metodzie tej włókna mięśniowe barwią się na
czerwono, kolagen na zielono lub niebiesko, a jądra komórkowe są czarne lub niebieskie. Kolejnym
standardowym badaniem jest barwienie i mmunohistochemiczne wykrywające antygeny za pomocą
Rycina 1. Schemat BMS
Figure 1. BMS scheme
nie pozwala na zastosowanie różnych technik badawczych, które precyzują rozpoznanie, a ponadto stwarza dużo mniejsze szanse na pobranie wycinka mięśnia sercowego zajętego procesem chorobowym, szczególnie, jeśli choroba ma charakter ogniskowy (np. zapalenie mięśnia sercowego).
Prawdą jest jednak też to, iż znaczne zwiększanie
liczby bioptatów może przyczynić się do istotnego
wzrostu liczby powikłań. W cytowanej powyżej pracy Yilmaz’a tak wysoki odsetek rozpoznań uzyskano dzięki pobieraniu średnio 8 bioptatów serca [2].
Powikłania
Ryzyko powikłań BMS zależy od doświadczenia
operatora, stanu klinicznego pacjenta, miejsca dostępu naczyniowego, ilości pobieranych bioptatów,
ilości bioptowanych jam serca (lewa, prawa komora, obie, przedsionki) a także rodzaju użytego bioptomu. Całkowita częstość powikłań związanych
z BMS jest porównywalna z ryzykiem powikłań, jakie towarzyszą koronarografii i stanowi około 1%,
a w odniesieniu do najcięższych powikłań, jak zgon
i perforacja, wartość ta wynosi poniżej 0,01%. Warto
zauważyć, że analizy pojedynczych prac wykazują,
iż powikłania częściej towarzyszą biopsji prawej komory niż lewej [2]. Powikłania związane z BMS można podzielić na wczesne i późne. Do wczesnych
powikłań biopsji zalicza się perforację serca z tamponadą, komorowe lub nadkomorowe zaburzenia
rytmu serca, zaburzenia przewodzenia pod postacią bloków przedsionkowo–komorowych, odmę
opłucnową, uszkodzenie dużych tętnic, zator tętnicy płucnej, porażenie nerwów, krwiak żylny, uszkodzenie zastawki trójdzielnej, jatrogenne wytworzenie przetoki tętniczo–żylnej w sercu. Natomiast powikłania odległe to krwawienie z miejsca po kaniula-
Rycina 2. Analiza wycinków mięśnia serca. A ,B i C . Analiza w mikroskopie świetlnym. Barwienie hematoksyliną i eozyną (A); Barwienie trichromem
(B); Barwienie i mmunochstochemiczne w kierunku ekspresji desminy ( kolor brązowy) (C); D Analiza w mikroskopie fluorescencyjnym. Ekspresja desminy (kolor zielony) i mRNA dla desminy (kolor czerwony); E i F Analiza
w mikroskopie elektronowym. Zwiększona liczba mitochondriów–podejrzenie choroby mitochondrialnej (E), Długie desmosomy – substrat zaburzeń
rytmu (zaznaczone strzałką) (F).
Figure 2. Analysis of the heart muscle slices. A, B and C. Analysis by optical
microscopy. Staining with hematoxylin and eosin (A) Trichrome staining (B)
I mmunohistochemical staining for the expression of desmin (brown) (C),
D Analysis by fluorescence microscope. The expression of desmin (green)
and desmin mRNA (red), E and F Analysis by electron microscope. Increased number of mitochondrion – mitochondrial disease is suspected
(E), Long desmosomes – arrhythmia substrate (indicated by arrow) (F).
P
R
A
C
E
O
R
znakowanych przeciwciał. Badanie to pozwala diagnozować np.: zapalenie mięśnia sercowego, choroby spichrzeniowe, amyloidozę, typ nowotworu.
Panel oznaczeń w tą metodą jest dobierany w zależności od podejrzeń klinicznych (inne przeciwciała dla fibroelastozy, inne dla nacieku zapalenego). Badaniem bardzo dobrze obrazującym zmiany strukturalne w mięśniu sercowym na poziomie
komórki oraz elementów ją tworzących (wielkość,
kształt, lokalizacja mitochondriów, ocena jądra, naczyń mikrokrążenia) jest badanie w mikroskopie
elektronowym. Badanie to pozwala na stwierdzenie typowych zmian m.in. w amyloidozie, glikogenozach, lizosomalnych chorobach spichrzeniowych
i innych. Ostatnią grupą badań, ale nie mniej ważną, są badania molekularne i genetyczne. Postępy
biologii molekularnej w ostatnich latach umożliwiły
rozpoznawanie patologii na poziomie ultrastruktury,
ilości i jakości białek, mutacji genetycznych. Możliwe również stało się wykrywanie genomu wirusowego jak również identyfikowanie typu wirusa.
Znaczenie praktyczne BMS
Do niedawna, głównym wskazaniem do BMS
była ocena serca po przeszczepie oraz diagnostyka
guzów. Akceptowano również wykonywanie biopsji
w przypadku podejrzenia zapalenia mięśnia sercowego, jak również w ustaleniu ostatecznego rozpoznania w takich jednostkach chorobowych jak amyloidoza, sarkoidoza, hemochromatoza czy arytmogenna kardiomiopatia prawej komory. Dokonujący
się postęp naukowy pozwala coraz częściej nie tylko na ustalenie rozpoznania ostatecznego, ale jego
zmianę w stosunku do diagnozy postawionej na
podstawie danych klinicznych i innych badań diagnostycznych jak również na dobór celowanej skutecznej terapii, co prezentowaliśmy w jednej z naszych prac [3]. Największe postępy dające nowe
nadzieje i zmieniające nasze postrzeganie niektórych patomechanizmów dokonały się w odniesieniu do kardiomiopatii o nieustalonej etiologii, zapaleniu mięśnia sercowego i arytmogennej kardiomiopatii prawej komory. Coraz częściej podkreśla
się rolę biopsji w kardiomiopatii o nieznanej etiologii oraz w zapaleniu mięśnia sercowego. Obecnie
uważa się, że około 30–50% kardiomiopatii o nieznanej etiologii jest wynikiem procesu zapalnego
przebytego w przeszłości [4].
Y
G
I
N
A
L
N
E
10 do 30% przypadków. Największą skuteczność
uzyskiwano, gdy biopsji poddawano obie komory,
zdecydowani mniejszą, gdy bioptowana była jedynie lewa komora a najmniejszą, gdy tylko prawa [2].
Istotną informację, jaką wnosiła biopsja, były dane
dotyczące typu ZMS (olbrzymiokomórkowe, piorunujące, przewlekłe aktywne oraz przewlekłe przetrwałe) oraz nasilenia procesu zapalnego. Znajomość typu zapalenia pozwalała na ustalenie rokowania, ale nie miała istotnego wpływu na wybór terapii i jej skuteczność, poza olbrzymiokomórkowym
i alergicznym zapaleniem mięśnia sercowego.
Najnowsze prace odnoszące się do ZMS wskazują na możliwość zdecydowanie precyzyjniejszego diagnozowania zaplenia mięśnia serca oraz skuteczniejszego leczenia. Obecnie, oprócz stwierdzenia nacieku zapalnego, uszkodzenia kardiomiocytów oraz obecności antygenów powierzchniowych,
istnieje możliwość stwierdzenia obecności wirusa
w tkance mięśnia sercowego oraz typowanie tego
wirusa. Stwarza to szansę ustalenia etiologii zapalenia w bardzo precyzyjny sposób. Jak niedoskonałych narzędzi używaliśmy do tej pory w diagnostyce
ZMS, pokazuje praca F. Mohfoud’a z 2011 roku, publikowana w European Heart Journal, porównująca
oznaczenia serologiczne surowicy krwi (przeciwciała p/wirusowe), klasyczną ocenę zaplenia w bioptacie oraz ocenę genomu wirusa w tkance pacjentów
podejrzanych o ZMS. Dane wykazują, że metody te
charakteryzują się odpowiednio 16%, 4% i 47% skutecznością rozpoznania ZMS. Ponadto, stwierdzono w części przypadków brak korelacji między ustaleniem rodzaju wirusa uzyskanym w oznaczeniach
serologicznych a typowaniem genetycznym [5].
Inne prace wykazują zmianę najczęstszej etiologii
zapalenia z Coxackievirus na Parvovirus B19 [6]. Wykazano również dowody na odmienne mechanizmy
uszkodzenia tkanki mięśnia sercowego i lokalizację
wirusa w sercu (komórki śródbłonka, kardiomiocyty, fibroblasty, limfocyty) powodowane przez różne wirusy
[7]. Powyższe informacje wydają się tłumaczyć brak
skuteczności stosowanej wcześniej terapii. Dlatego
też z dużą nadzieją obserwuje się wyniki pierwszych
badań, w których stosowana terapia celowana w ZMS
(gancyklowir w HHV–6 czy interferon B w PVB19) wykazuje dobre efekty kliniczne [ESC Kongres 2010, 8].
Istnieją dowody, że utrzymywanie się wirusa
w miokardium jest związane z postępującą dys-
Zapalenie mięśnia sercowego
Zapalenie mięśnia sercowego (ZMS) jest dość
powszechnie występującą, potencjalnie zagrażającą życiu chorobą. Infekcje wirusowe są najczęstszą przyczyną ZMS. ZMS może również wystąpić
w przebiegu toksycznego uszkodzenia, reakcji polekowych, chorób autoi mmunologicznych czy sarkoidozy. Zwykło się uważać, że w większości przypadków przebieg choroby jest łagodny, a pacjenci odzyskują zdrowie spontanicznie, zaś u pozostałej części chorych infekcja wirusowa powoduje wystąpienie ostrej lub przewlekłej NS. BMS wykonywana u chorych z podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego pozwalała do tej pory, na podstawie kryteriów Dallas oraz oznaczania antygenów powierzchniowych, na potwierdzenie procesu zapalnego od
Rycina 3. Preparaty mięśnia sercowego od chorych z klinicznymi
objawami ZMS. A – barwienie i mmunohistochemiczne na obecność
antygenów powierzchniowych CD8. B – barwienie H&E wykazujące
obecność komórki olbrzymiej (olbrzymiokomórkowe ZMS).
Figure 3. Figure 3. Myocardial preparations from patients with clinical
symptoms of ZMS. A – I mmunohistochemical staining for the presence of
surface antigens CD8. B – H & E staining showing the presence of giant
cell (giant–cell ZMS).
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
funkcją lewej komory, nawet gdy zajęcie tkanki jest
niewielkie, dlatego obecnie uważa się, że od 30–
50% kardiomiopatii idiopatycznych jest wynikiem
przebytego ZMS [6]. Jak istotne implikacje kliniczne
może mieć ta informacja, okaże się w przyszłości.
Arytmogenna kardiomiopatia
prawej komory
Arytmogenna dysplazja prawej komory (ADPK)
charakteryzuje się wysoką częstością występowania
komorowych zaburzeń rytmu serca i nagłej śmierci
sercowej, które mogą pojawić się wcześniej niż znaczący remodeling prawej komory. Dlatego precyzyjna i na czas wykonana diagnostyka może mieć istotne znaczenie w prewencji nagłej śmierci sercowej.
Kliniczna prezentacja tych chorych jest bardzo różnorodna. Badania echokardiograficzne i MRI mogą
nie wykazać zmian w sercu we wczesnym stadium
choroby. Typową patologią, występującą w ADPK,
jest degeneracja miokardium wolnej ściany prawej
komory i zastępowanie go tkanką tłuszczową i włóknistą. Dlatego biopsja jest uważana za złoty standard
w diagnostyce tej choroby. Jednak i ona, wykorzystując kryteria oparte na obecności tkanek włóknistej
i tłuszczowej, może być zawodna, szczególnie w początkowym stadium choroby, gdzie zmiany nie są
tak silnie wyrażone i mogą mieć charakter ogniskowy, nierzadko nie obejmując wsierdzia. Dlatego bardzo przydatna wydaje się opisana w 2009 roku nowa
metoda diagnostyki ADPK: oznaczenie białka plakoglobiny metodą i mmunochistochemiczną w bioptacie mięśnia sercowego. Metoda ta wykazuje wysoką czułość i swoistość (odpowiednio 91% i 82%),
nawet wtedy, gdy analizowano łącznie z bioptatami uzyskanymi z przegrody międzykomorowej i lewej
komory. Dużo większa skuteczność w rozpoznawaniu ADPK przy zastosowaniu oznaczenia plakoglobiny wynika najprawdopodobniej z faktu, że nieprawidłowości w ADPK najpierw pojawiają się w obrębie
desmosomów, gdzie uszkodzenie ich budowy (brak
plakoglobiny) i funkcji prowadzi do przesyłania nieprawidłowych sygnałów do kardiomiocyt, co sprawia, że odróżnicowuje się on do fibroblasta a następnie komórki tłuszczowej. Tak więc, obecność tkanki tłuszczowej w bioptacie jest objawem występującym zdecydowanie później niż zmniejszona ekspresja plakoglobiny w ADPK [9]. Metoda ta jest z powodzeniem stosowana w naszej klinice.
Rycina 4. Analiza wycinków mięśnia serca od chorego z podejrzeniem
ADRV. A– barwienie H&E, obecność komórek tłuszczowych; B–barwienie
i mmunofluorescencyjne, brak ekspresji plakoglobiny w wstawkach
mięśnia sercowego.
Figure 4. Analysis of myocardial slices from a patient with suspected
ADRV. A–H & E staining, the presence of fat cells, B–i mmunofluorescence
staining, no expression of plakoglobin in cardiac muscle inserts.
Podsumowanie
Dzięki postępowi naukowemu i technologicznemu biopsja mięśnia sercowego (BMS) ma coraz większe znaczenie w diagnostyce jak i doborze
właściwej terapii w swoistych chorobach mięśnia
sercowego, których na podstawie badań nieinwazyjnych nie udaje się rozpoznać. BMS obecnie pozwala nie tylko na ocenę struktury kardiomiocytów
i ich remodelingu (np.przerostu), ocenę defektów
molekularnych (np. ocena ilości składowych łańcucha oddechowego w mitochondriach), ale również na ocenę ekspresji białek (sprzyjających wystąpieniu np. zaburzeń rytmu serca) i obecności
genomów kardiotropowych patogenów. W przyszłości wydaje się, że powyższe informacje pozwolą nam na zrozumienie patogenezy choroby
oraz ustalenie znaczenia strukturalnych i molekularnych zmian w procesie leczenia.
BMS może znacząco przyczynić się do zwiększenia ilości rozpoznań, zwłaszcza wraz z rozwojem technik biologii molekularnej i badań genetycznych. Analiza danych uzyskanych z BMS będzie prawdopodobnie kluczem do tajemnic dysfunkcji mięśnia sercowego. Warto poszukiwać przyczyny niewydolności serca innej niż choroba niedokrwienna, a także chorób współistniejących, gdyż
ma to znaczenie terapeutyczne i rokownicze. Kierowanie takich chorych do ośrodków referencyjnych
może przyczynić się do zastosowania metod leczenia optymalnych w danym momencie, dostosowanych do potrzeb danego chorego.
Piśmiennictwo:
1. 1. Leslie T. Cooper, MD, FAHA, FACC; Kenneth L. Baughman, MD, FAHA, FACC; Arthur M. Feldman, MD, PhD.,
FAHA, FACC; Andrea Frustaci, MD; Mariell Jessup, MD, FAHA, FACC; Uwe Kuhl, MD; Glenn N. Levine, MD,FAHA,
FACC; Jagat Narula, MD, PhD, FAHA; Randall C. Starling, MD, MPH; Jeffrey Towbin, MD, FAHA, FACC; Renu Virmani, MD, FACC – Rola biopsji endomiokardialnej w terapii chorób sercowo–naczyniowych. Stanowisko American Heart Association, American College of Cardiology oraz European Society of Cardiology w uzgodnieniu z Heart Failure
Society of America i Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. 2008.
2. 2. Yilmaz A, Kindermann I, Kindermann M, Mahfoud F, Ukena C, Athanasiadis A, Hill S, Mahrholdt H, Voehringer M,
Schieber M, Klingel K, Kandolf R, Böhm M, Sechtem U. Comparative evaluation of left and right ventricular endomyocardial biopsy: differences in complication rate and diagnostic performance. Circulation. 2010 Aug 31;122(9):900–
9. Epub 2010 Aug 16.
3. 3. Pawlak A, Walczak E, Gil RJ, Wagner T, Rzezak J, Seweryniak P. Is diagnostic myocardial biopsy useful in the XXI
century? Kardiol Pol. 2005 Apr;62(4):360–71.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
4. 4. Pankuweit S, Lamparter S, Schoppet M, Maisch B. Parvovirus B19 genome in endomyocardial biopsy specimen.
Circulation. 2004 Apr 13;109(14):e179.
5. 5. Mahfoud F, Gärtner B, Kindermann M, Ukena C, Gadomski K, Klingel K, Kandolf R, Böhm M, Kindermann I. Virus
serology in patients with suspected myocarditis: utility or futility? Eur Heart J. 2011 Apr;32(7):897–903. Epub 2011
Jan 8.
6. 6. Kühl U, Pauschinger M, Seeberg B, Lassner D, Noutsias M, Poller W, Schultheiss HP.Viral persistence in the myocardium is associated with progressive cardiac dysfunction. Circulation. 2005 Sep 27;112(13):1965–70. Epub 2005
Sep 19.
7. 7. Yajima T, Knowlton KU. Viral myocarditis: from the perspective of the virus. Circulation. 2009 May 19;119(19):2615–
24.
8. 8. Frustaci A, Russo MA, Chimenti C. Randomized study on the efficacy of i mmunosuppressive therapy in patients
with virus–negative infla mmatory cardiomyopathy: the TIMIC study. Eur Heart J. 2009 Aug;30(16):1995–2002.
9. 9. Asimaki A, Tandri H, Huang H, Halushka MK, Gautam S, Basso C, Thiene G, Tsatsopoulou A, Protonotarios N,
McKenna WJ, Calkins H, Saffitz JE.A new diagnostic test for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.N Engl
J Med. 2009 Mar 12;360(11):1075–84.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Wykorzystanie optycznej tomografii koherentnej
w Pracowni Kardioangiografii
The use of optical coherence tomography
in the Cardioangiography Laboratory
Tomasz Pawłowski, Robert J. Gil
Streszczenie
Optyczna tomografia koherentna (OCT) jest nową techniką inwazyjnego obrazowania tętnic wieńcowych.
Jest to technika wykorzystująca źródło światła o częstotliwości zbliżonej pod podczerwieni, wytwarzając
obrazy zbliżone do tych, jakie uzyskujemy podczas badania ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (IVUS).
Głównym zastosowaniem OCT jest obrazowanie procesu gojenia stentów wewnątrzwieńcowych oraz
wykrywanie niestabilnych blaszek miażdżycowych. W chwili obecnej jest to metoda używana głównie
w badaniach klinicznych i naukowych.
Słowa kluczowe: optyczna tomografia koherentna, stent, miażdżyca
Summary
Optical coherence tomography (OCT) is a new invasive imaging of coronary arteries. It is a technique that
uses a light source with a frequency near the infrared, producing images similar to those obtained during the
intracoronary ultrasound (IVUS). The main use of OCT imaging is intracoronary stent healing process and
detection of unstable atherosclerotic plaques. At present, this method is mainly used in clinical trials and
research.
Key words: optical coherence tomography, stent, atherosclerosis
48, 1: xxx–xxx
20 września 2011
MSWiA w Warszawie
Robert J. Gil
Dr n. med. Tomasz Pawłowski
MSWiA w Warszawie
ul. Wołoska 137; 02-507 Warszawa
tel. (22) 508 11 77
e-mail: [email protected]
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Wstęp
Dwuwymiarowy przekrój światła naczynia, który uzyskujemy dzięki angiografii tętnic wieńcowych
jest w pewnych sytuacjach niewystarczający do poznania patologii ściany naczyniowej. Posługując się
technikami śródnaczyniowymi, np. ultrasonografią
wewnątrzwieńcową (IVUS–ang. intravascular ultrasound) czy najnowszą optyczną tomografią koherentną (OCT – ang. optical coherence tomography),
możemy rozszerzyć naszą wiedzę na ten temat.
Optyczna tomografia koherentna (OCT) jest techniką wykorzystującą źródło światła o częstotliwości
zbliżonej pod podczerwieni, z zakresem długości fali
1250–1350 nm. Badanie wykorzystuje włókno światłowodu, zakończone mikroskopijną soczewką, które
obracając się „skanuje” naczynie od wewnątrz, podobnie jak sonda do IVUS (Rycina 1). Różnica polega na wielkości urządzenia oraz długości fali, pozwalającej na osiągnięcie większej rozdzielczości. Wadą
systemu OCT jest niska penetracja fali światła we
krwi, dlatego też do wykonania badania OCT należy
zastąpić krew innym płynem pozwalającym na penetracje fali [1]. Obecnie stosuje się do tego celu roztwór soli fizjologicznej lub Ringera, a także izojonowy
kontrast radiologiczny (iodixanolum) [1]. Dotychczasowe badania wykazały, że badanie OCT jest bezpieczne dla pacjentów, jednak wymaga dość długiej
krzywej uczenia i powinno być wykonywane przez
doświadczonych operatorów [2].
Jednakże to ostatnie zalecenie może zostać złagodzone dzięki wprowadzeniu do sprzedaży nowego sytemu opartego na zmodyfikowanej technice analizy obrazu i konstrukcji cewnika w systemie
„monorail”.
Wykonanie badania OCT jest obwarowane kilkoma warunkami. Pierwszym jest wielkość naczynia, do którego wprowadzamy cewnik – nie powinna ona przekraczać 2,0–3,75 mm średnicy referencyjnej, co wynika z wielkości penetracji fali światła
[3] oraz z obawy o uszkodzenie naczynia. Kolejnym ograniczeniem jest brak istotnych krzywizn naczynia, co zwłaszcza przy starszym systemie obrazowania miało duże znaczenie. W tym przypadku
cewnik OCT był wprowadzany do tętnicy wieńcowej
jako osobne instrumentarium, bez związku z prowadnikiem wieńcowym, co wiązało się z ryzykiem
uszkodzenia ściany naczynia. W nowszym systemie
problem ten został zniwelowany przez system „monorail”. Następnym krokiem jest uzyskanie dobrego obrazu. Jest to możliwe przez zamknięcie proksymalnego odcinka referencyjnego specjalnym balonem i zamknięcie dzięki temu napływu krwi do naczynia a następnie podanie soli lub roztworu Ringera, którego celem jest wypełnienie naczynia z równoczesnym rozpoczęciem badania (ang. pullback).
Drugim sposobem jest podanie wspomnianego
środka kontrastowego z prędkością 4–6 ml/sekundę, co pozwala na wypełnienie naczynia i uzyskanie obrazu. Niestety, czas okluzji balonem lub podawania kontrastu jest ograniczony do ok. 30 sekund, powyżej którego występuje duże ryzyko wystąpienia migotania komór lub asystori. Z tego też
powodu od prędkości obrazowania zależy długość
zobrazowanego segmentu (Rycina 2).
Rycina 1. Obraz przedstawia OCT uzyskane w zdrowym, wolnym
od miażdżycy odcinku tętnicy wieńcowej
Figure 1. The picture shows OCT obtained in healthy, free of
atherosclerosis of artery
Uzyskane obrazy są analizowane i przedstawiane podobnie jak w przypadku badania IVUS [4].
Z łatwością możemy uzyskać średnicę oraz pole
powierzchni światła naczynia, grubość warstwy in-
Rycina 2. Podłużna rekonstrukcja obrazu OCT, przedstawiająca możliwości
pomiaru długości
Figure 2. Longitudinal reconstruction of OCT image, showing the
possibility of measuring length
fimy i neointimy, ale co najważniejsze, obrazy pojedynczych elementów implantowanego stentu (ang.
struts) (Rycina 3). Dodatkowym aspektem obrazowania OCT jest możliwość przyżyciowej oceny zakrzepu wewnątrzwieńcowego, z dużą rozdzielczością (Rycina 4). Wiąże się z tym także możliwość
wizualizacji niestabilnych blaszek miażdżycowych.
Wspomniane powyżej zastosowanie OCT do
oceny blaszek miażdżycowych pozwala na uwidocznienie pękniętych lub owrzodziałych blaszek
[5]. OTC często uwidacznia zakrzep w obrębie tzw.
zmiany ranliwej (ang. culprit lesion). Właściwości
obrazowania OCT (stabilny pullback) pozwala na
dokładne obliczenie długości naczynia, w którym
on się znajduje, a także na zróżnicowanie jego
charakteru [6]. Przy pewnym stopniu doświadczenia możliwe jest odróżnienie zakrzepu czerwonego od starszego, białego [6]. Istotna jest także, w przypadku zakrzepicy, możliwość wizualizacji zakrzepu związanego ze implantowanym sten-
P
R
A
C
E
O
R
tem, co pozwala na różnicowanie jej formy podostrej i wczesnej restenozy.
Kilka badań porównujących OCT z IVUS pokazało, że ze znacznie większą rozdzielczością,
a przede wszystkim czułością i specyficznością,
możliwe jest wykazanie w naczyniu obecności złogów lipidowych (ang. lipid pool), a także dokładne
zmierzenie grubości łącznotkankowej czapeczki je
pokrywającej, co może mieć znaczenie dla występowania ostrych zespołów wieńcowych [7]. Z innych właściwości OCT możemy wymienić przyżyciowe rozpoznawanie zwapnień, blaszek włóknistych, a także stanów zapalnych z obecnością makrofagów w blaszce [8].
Jak wspomniano powyżej, OCT pozwala na
przyżyciowe wykrycie zakrzepu, a także na obserwacje zmian na wskutek zastosowanego leczenia
[9]. Badania autorów pokazały, że OCT jest skuteczne w wykrywania nawet niewielkich objętości
zakrzepu, i co ważniejsze, jest znakomitym narzędziem do oceny zmian objętości zakrzepu po podaniu leków z grupy IIb/IIIa [9]. W przyszłości te właśnie właściwości pozwolą na opracowanie zindywidualizowanego podejścia do leczenia ostrych zespołów wieńcowych poprzez decyzje, którego pacjenta można i trzeba podać bardziej agresywnemu leczeniu.
W przypadku oceny zmian w tętnicach nadaktywnych, OCT można wykorzystać w tych samych wskazaniach jak w przypadku IVUS. Dotyczy to głównie
potwierdzenia obecności miażdżycy w przypadku
zmian angiograficznie wątpliwych (ang. ambiguous
lesions) lub oceny zmian pośrednich. W chwili obecnej piśmiennictwo na ten temat jest bardzo skromne i dotyczy głównie pojedynczych chorych, jednakże prace w tym kierunku trwają.
Największe możliwości wykorzystania OCT są
w przypadku oceny wyniku zabiegów angioplastyki wieńcowej z implantacją stentów, także w okresie
obserwacji odległej. Szczególną rolę OCT dostrzeżono w przypadku oceny stentów uwalniających leki
(DES). Znane ograniczenia tych stentów i późne powikłania pod postacią zakrzepicy w stencie, zmusiły
badaczy do drobiazgowej oceny wyników odległych
implantacji DES. Właśnie dzięki OCT udało się wykazać, że proces malapozycji elementów stentu i późna przebudowa ściany naczyniowej może wiązać się
z występowaniem zakrzepicy w stencie [10]. Dzięki dużej rozdzielczości OCT możliwe stało się bardzo dokładne określenie wielkości malapozycji stentu, a także określenie grubości polimeru, na którym
umieszczony jest lek i jego stopniowe zanikanie [11].
Jak wiadomo, głównie brak endotelizacji może być
przyczyną występowania późnej zakrzepicy w stencie, czemu w chwili obecne zapobiega się poprzez
dożywotnie stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (Rycina 5). OCT pozwala na określenie
stopnia endotelizacji pojedynczych elementów stentu przez śródbłonek. Dokładna analiza pozwala na
podział tych elementów, na co najmniej 4 kategorie: pokryte–przylegające do ściany naczynia, pokryte–wystające do światła naczynia, niepokryte–przylegające oraz wykazujące malapozycję [3], (Rycina 6).
Ponadto, podejmowane są próby różnicowania
jakości pokrycia (śródbłonek – fibryna – neointima),
Y
G
I
N
A
L
N
E
Rycina 3. Obraz przedstawia powiększenie z licznymi elementami stentu,
zarówno pokrytymi, jak i niepokrytymi, jednakże dobrze przylegającymi do
ściany naczynia
Figure 3. Image shows an enlargement with the events of the stent, both
covered and uncoverd, but well fitting to the vessel wall.
Rycina 4. Wewnątrznaczyniowy zakrzep u pacjenta z rozpoznanym zawałem
bez uniesienia ST
Figure 4. Intravascular thrombosis in a patient with heart attack without ST
elevation
P
R
A
C
E
O
R
Rycina 5. Widoczna skrzeplina związana z niepokrytymi elementami stentu
(na godz. 8 oraz 9), w pozostałej części naczynia stent pokryty neointimą
Figure 5. Visible thrombus associated with uncovered elements stent (per
8 and 9 hour), in the rest of the vessel the stent covered by neointima
jednak brak jest szczegółowych danych na ten temat. Należy się spodziewać, że w przyszłości dane
uzyskane z badań OCT pozwolą na weryfikację stanu pokrycia stentów przez śródbłonek, a przez to,
na opracowanie schematu postępowania, łącznie
z identyfikacją pacjentów, którzy „skazani” są na
dożywotnie przyjmowanie klopidogrelu.
W związku z oceną endotelizacji stentów, możliwa jest bardzo dokładna ocena procesu restenozy
w przypadku zarówno stentów metalowych jak i pokrywanych lekiem. Wydaje się, że OCT jest dokładniejszą niż IVUS metodą do obliczeń wielkości neointimy, a także bardziej powtarzalną niż klasyczna
ultrasonografia [12].
Ostatnim potencjalnym zastosowaniem OCT jest
wykrywanie i monitorowanie waskulopatii po przeszczepie serca. Dzięki dużej rozdzielczości, możliwe jest wykrywanie bardzo wczesnych postaci choroby, a także identyfikację powikłań (np. skrzeplin)
[15]. Rycina 7 pokazuje przykład zastosowania
OCT w diagnostyce waskulopatii.
W chwili obecnej brak jest ustalonych, pewnych wskazań do wykonywania badania OCT
w codziennej praktyce klinicznej. Prowadzone
badania kliniczne z pewnością potwierdzą wartość tej metody, zwłaszcza, że stały postęp technologiczny temu sprzyja. Do najbardziej oczekiwanych zastosowań OCT będzie możliwość oceny blaszki miażdżycowej w metodzie tzw. „wirtualnej histologii” czy ocena stopnia endotelizacji implantowanych stentów uwalniających leki przed
Y
G
I
N
A
L
N
E
Rycina 6. Widoczna znacznego stopnia malapozycja stentu u pacjenta
z ostrym zespołem wieńcowym, w 4 dobie po angioplastyce
Figure 6. The high degree of stent malapposition in a patient with acute
coronary syndrome, in 4 days after angioplasty
Rycina 7. Panel przedstawia obraz angiograficzny (A), uzyskany z OCT (B),
a także z ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (D) z opcją wirtualnej histologii
(C). Pośrodku, powiększone fragmenty obrazów IVUS i OCT z widocznymi
pomiarami grubości błony wewnętrznej.
Figure 7. The panel shows the angiographic image (A), obtained from
OCT (B), as well as intracoronary ultrasound (D) with the option of virtual
histology (C). In the middle, enlarged fragments of IVUS and OCT images
showing measurements of thickness of intimal.
zakończeniem podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Potencjał tej techniki jest duży i w niedługim
czasie pozwoli na szerokie wprowadzenie techniki jako rutynowej w Pracowniach Kardioangiograficznych.
Piśmiennictwo:
1. Prati F., Cera M, Ramazzotti V. I wsp. Safety and feasibility of a new non–occlusive technique for facilitated intracoronary
optical coherence tomography (OCT) acquisition in various clinical and anatomical scenarios. EuroInterv.2007;3:365–370
2.Barlis P, Gonzalo N, DiMario C i wsp. A multicentre evaluation of the safety of intracoronary optical coherence
tomography. EuroInterv 2009; 5: 90–95
3.Bezerra H, Costa M, Guagliumi G i wsp. Intracoronary Optical Coherence Tomography: A Comprehensive Review:
Clinical and Research Applications. J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2009;2;1035–1046
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
4. Prati F, Regar E, Mintz G i wsp. Expert review document on methodology, terminology, and clinical applications of
optical coherence tomography: physical principles, methodology of image acquisition, and clinical application for
assessment of coronary arteries and atherosclerosis European Heart Journal 2010; 31, 401–415
5. Sawada T, Shite J, Garcia–Garcia H I wsp. Feasibility of combined use of intravascular ultrasound radiofrequency
data analysis and optical coherence tomography for detecting thin–cap fibroatheroma European Heart Journal
2008; 29, 1136–1146
6. Kubo T, Imanishi T, Takarada S i wsp. Assessment of culprit lesion morphology in acute myocardial infarction: ability of
Optical Coherence Tomography compared with intravascular ultrasound and coronary angioscopy. J Am Coll Cardiol
2007;50:933–939.
7. Tanaka A, Imanishi T, Kitabata H, et al. Distribution and frequency of thin–capped fibroatheromas and ruptured plaques
in the entire culprit coronary artery in patients with acute coronary syndrome as determined by optical coherence
tomography. Am J Cardiol 2008;102:975–9.
8. Raffel OC, Tearney GJ, Gauthier DD, Halpern EF, Bouma BE, Jang IK. Relationship between a systemic infla mmatory
marker, plaque infla mmation, and plaque characteristics determined by intravascular optical coherence tomography.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007; 27:1820 –7.
9. Prati F, Capodanno D, Tomasz Pawlowski T i wsp. Local Delivery Versus Intracoronary Infusion of Abciximab in Patients
With Acute Coronary Syndromes J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;928–934
10.Hassan A Bergheanu S, Stijnen L i wsp., Late stent malapposition risk is higher after drug–eluting stent compared with
bare–metal stent implantation and associates with late stent thrombosis European Heart Journal 2010; 31, 1172–1180
11.Tanigawa J, Barlis P, Di Mario C. Intravascular optical coherence tomography: optimisation of image acquisition and
quantitative assessment of stent strut apposition. EuroInterv 2007;3:128–136.
12.Goar F, Pinto FJ, Alderman EL, Valentin HA, Schroeder JS, Gao S, Stinson EB, Popp RL. Intracoronary ultrasound in
cardiac transplant recipients: in vivo evidence of angiographically silent intimal thickening. Circulation 1992;85:979–987.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Rola ultrafiltracji w leczeniu
zdekompensowanej niewydolności serca
The role of ultrafiltration in the treatment
of decompensated heart failure
Tomasz Andrzejewski, Małgorzata Urbańczyk, Hanna Rdzanek
48, 1: xxx–xxx
20 września 2011
MSWiA w Warszawie
Robert J. Gil
MSWiA w Warszawie
tel. (22) 508 11 00
Streszczenie
Bezpośrednią przyczyną dekompensacji niewydolności krążenia u wielu pacjentów (powodującą
jednocześnie większość objawów klinicznych zmuszających do zgłoszenia się do szpitala) najczęściej
jest retencja płynów. W przypadku nieskuteczności diuretyków pętlowych u pacjentów z zaostrzeniem
niewydolności serca alternatywną (a często jedyną) metodą redukcji przewodnienia jest usunięcie płynów przy pomocy urządzeń do dializy. Klasyczne leczenie nerkozastępcze pacjentów z ostrą niewydolnością serca jest utrudnione, a często wręcz niemożliwe z uwagi na ich niestabilność hemodynamiczną. Szansą dla tych pacjentów są „powolne ciągłe terapie”. Ultrafiltracja jest najprostszą formą ciągłej
terapii nerkozastępczej i opiera się na zjawisku konwekcji, które wykorzystuje różnicę ciśnień hydrostatycznych i osmotycznych po dwóch stronach błony półprzepuszczalnej. Korzyści terapii za pomocą ultrafiltracji nie ograniczają się tylko do redukcji objawów przewodnienia. W trakcie leczenia przy użyciu
SCUF obserwuje się wzrost stężenia sodu we krwi, w związku z czym wydaje się być korzystna u osób
z hiponatremią.
Słowa kluczowe: ultrafiltracja, terapia nerkozastępcza, redukcja przewodnienia, diuretyki.
Summary
In many patients the i mmediate cause of decompensation of heart failure (at the same time causing the
most compelling clinical symptoms forcing admission to hospital) is mostly fluid retention. In case of failure
of loop diuretics in patients with exacerbation of heart failure, an alternative (and often the only) way to reduce
overhydration is to remove the fluid by means of dialysis equipment. Classic renal replacement therapy in patients with acute heart failure is difficult and often impossible due to their hemodynamic instability. The opportunity for these patients is „slow continuous therapies.” Ultrafiltration is the simplest form of continuous renal
replacement therapy and is based on the phenomenon of convection, which uses the difference in hydrostatic and osmotic pressures on both sides of a semipermeable membrane. The benefits of therapy by means
of ultrafiltration are not limited to reducing symptoms of overhydration. During treatment with SCUF, there is an
increase in sodium levels in the blood, and therefore appears to be beneficial in patients with hyponatremia.
Key words: ultrafiltration, renal replacement therapy, reduction of overhydration, diuretics
P
Wstęp
R
A
C
E
O
R
W dobie coraz skuteczniejszej terapii farmakologicznej wielu chorób przewlekłych tj. choroby niedokrwiennej czy cukrzycy oraz coraz szerszego stosowania leczenia inwazyjnego (zarówno naczyniowego jak i elektroterapii), a w związku z tym wydłużaniem się średniej życia, lawinowo narasta liczba
pacjentów z niewydolnością serca, a liczba hospitalizacji związanych z zaostrzeniem niedomogi krążenia stanowi jeden z najpoważniejszych problemów
ekonomicznych współczesnej medycyny.
Bezpośrednią przyczyną dekompensacji niewydolności krążenia u wielu pacjentów (powodującą
jednocześnie większość objawów klinicznych zmuszających do zgłoszenia się do szpitala) najczęściej
jest retencja płynów. Terapią odciążającą pierwszego rzutu u tych chorych w warunkach szpitalnych
jest dożylne podawanie diuretyków pętlowych. Jak
wynika z rejestru ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry), mimo stosowania diuretyków pętlowych (iv), aż 42% pacjentów
po dekompensacji niewydolności krążenia jest wypisywana ze szpitala bez pełnego ustąpienia objawów przewodnienia. Jak łatwo przewidzieć, osoby
te w krótkim czasie wymagają ponownej hospitalizacji. W wielu przypadkach ta ograniczona skuteczność stosowanego leczenia jest spowodowana rozwojem oporności na diuretyki. Z drugiej strony, leki
moczopędne podawane dożylnie mają wiele poważnych działań niepożądanych – mogą zwiększać
ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, zwiększać
systemowy opór naczyniowy, zmniejszać pojemność minutową serca czy pogarszać funkcję nerek,
co przekłada się na spadek GFR [1]. Upośledzona funkcja nerek jest niezależnym czynnikiem rokowniczym zgonu chorych z niewydolnością serca [2]. Równoczesne nasilenie niewydolności serca i nerek określane mianem zespołu sercowo–nerkowego jest stanem, w którym dochodzi do dalszego narastania oporności na leczenie moczopędne, przewodnienia, pogorszenia niewydolności serca, w końcu zaburzeń hemodynamicznych i bezpośredniego zagrożenia życia.
W przypadku nieskuteczności diuretyków pętlowych u pacjentów z zaostrzeniem niewydolności
serca alternatywną (a często jedyną) metodą redukcji przewodnienia jest usunięcie płynów przy pomocy urządzeń do dializy. Klasyczne leczenie nerkozastępcze pacjentów z ostrą niewydolnością serca
jest utrudnione, a często wręcz niemożliwe z uwagi
na ich niestabilność hemodynamiczną. Szansą dla
tych pacjentów są „powolne ciągłe terapie” (ang.
Continuous Renal Replacement Therapies– CRRT),
stosowane w nefrologii od lat 70–tych XX wieku,
jednak dopiero od niedawna wykorzystywane w intensywnej opiece kardiologicznej. Zalicza się do
nich ciągłą hemodializę żylno–żylną (CVVHD–Continuous Veno–Venous Haemodialysis), ciągłą hemofiltrację żylno–żylną (CVVH– Continuous Veno–Venous Haemofiltration), ciągłą hemodiafiltrację żylno–żylną (CVVHDF–Continuous Veno–Venous HemoDiafiltration) i powolną ciągłą ultrafiltrację (SCUF
– Slow Continuous Ultrafiltration). Ze względu na
jej znikomy wpływ na parametry hemodynamiczne
Y
G
I
N
A
L
N
E
u niestabilnych pacjentów w leczeniu ostrej niewydolności serca wykorzystuje się przede wszystkim
ultrafiltrację, jednak z uwagi na współistniejące często pogorszenie funkcji nerek czy objawy uszkodzenia wielonarządowego, jak u chorych w rozwiniętym
wstrząsem kardiogennym, czasami mają zastosowanie również pozostałe techniki [3].
Przegląd urządzeń stosowanych
w celu ultrafiltracji
Ultrafiltracja jest najprostszą formą ciągłej terapii
nerkozastępczej i opiera się na zjawisku konwekcji,
które wykorzystuje różnicę ciśnień hydrostatycznych
i osmotycznych po dwóch stronach błony półprzepuszczalnej. Nie wymaga użycia płynu dializacyjnego ani substytucyjnego. Jest możliwa do przeprowadzenia jako odrębny zabieg na wszystkich aparatach do leczenia nerkozastępczego. W przeciwieństwie do standardowej dializy powolna ciągła ultrafiltracja może być przeprowadzona przy łóżku chorego. W Klinice Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA
wykorzystywany jest system Prisma i PrismaFlex firmy Gambro (Rycina 1). Składa się on z 4 zintegrowanych pomp (dla krwi, dializatu, wypływu oraz płynu substytucyjnego), trzech wag (dla dializatu, wy-
Rycina 1. System Prisma i PrismaFlex
Figure 1. Figure 1. Prisma System and PrismaFlex
P
R
A
C
E
O
R
pływu i płynu substytucyjnego) oraz strzykawki z antykoagulantem oraz 4 czujników ciśnienia. Kolejny
system BSM–22 składa się z dwóch skoordynowanych pomp rolkowych – pompy krwi i pompy wypływu dializatu, do których dołączona jest pompa napływu roztworu dializacyjnego. Innym systemem jest
pompa–czujnik krwi BM–11 oraz pompa Flo–Gard
6300 firmy Baxter Healthcare.
Ponadto, wiele standardowych maszyn dializacyjnych może być użytych do technik ciągłych, jedną z nich jest modyfikowana maszyna „2008H” Fresenius Inc. Można za jej pomocą przeprowadzić
również inną opcję leczenia – SLED (podtrzymywana nisko wydajna dializa), która polega na prowadzeniu terapii przez 6–12 godzin dziennie przy
użyciu niskich przepływów krwi i dializatu, z przerwą nocną.
Wyżej wymienione urządzenia wymagają dostępu naczyniowego przez wkłucie centralne. Preferowana jest żyła udowa lub żyła szyjna [3]. W literaturze dostępne są dane o użyciu sprzętu z wykorzystaniem dostępu obwodowego (Simple Access
Fluid Extraction – SAFE, UFC 100, CHF Solutions,
Minneapolis, Min). Uproszczone systemy do ultrafiltracji nie wymagają pobytu w oddziale intensywnej opieki, pozwalają na szybkie rozpoczęcie terapii. Cewniki dożylne oddzielnie do wypływu i powrotu krwi są zakładane przez personel pielęgniarski
do żył obwodowych kończyny górnej, zapewniają
przepływ krwi do 40 ml/min oraz ultrafiltrację na poziomie do 500 ml/h. Według doświadczeń Jaskiego
i wsp. pozwalają na usunięcie średnio 2600 ml płynu w ciągu 8 godzin [4].
CRRT, podobnie jak techniki klasyczne, wymaga
stosowania antykoagulacji. Najczęściej używana
jest heparyna niefrakcjonowana, podawana początkowo w bolusie, a następnie we wlewie ciągłym modyfikowanym w zależności od wartości APTT. U pacjentów z chorobami wątroby, w okresie pooperacyjnym, z krwawieniem lub trombocytopenią indukowaną heparyną możliwe jest prowadzenie terapii
bez użycia heparyny, jednakże prowadzi to do konieczności częstszej wymiany hemofiltra z powodu
jego zakrzepnięcia. Możliwa jest także miejscowa
antykoagulacja heparyną polegająca na neutralizacji heparyny przez protaminę podawaną do żylnej linii krwi. Kolejną metodą jest miejscowa antykoagulacja cytrynianem, który jest podawany we wlewie
do wlotu krwi do dializatora pod kontrolą aktywowanego czasu krzepnięcia – ACT (180–220s). Wymaga ona specjalnego roztworu dializacyjnego z małą
zawartością sodu, bez wapnia i zasad. Wapń jest
podawany przez osobne dojście naczyniowe [3].
Ultrafiltracja w badaniach
klinicznych
Skuteczność i bezpieczeństwo ultrafiltracji w leczeniu chorych z niewydolnością serca i objawami przewodnienia została udowodniona w kilku badaniach klinicznych. Jednym z pierwszych było badanie RAPID–CHF. Włączono do niego pacjentów
z niewydolnością serca i objawami retencji płynów:
obrzękami obwodowymi, podwyższonych ciśnieniem w żyłach płucnych, zastojem w krążeniu płucnym, ciśnieniem końcoworozkurczowym w LV>20
Y
G
I
N
A
L
N
E
mmHg lub wodobrzuszem, których poddano zabiegowi ultrafiltracji. Przeprowadzano 8–godzinne
kursy z usunięciem płynów max 500 ml/h uzyskując utratę średnio 3213 ml w trakcie sesji. Wykazano
jednoznacznie, że ultrafiltracja wiązała się z większą
utratą płynów i spadkiem masy ciała w porównaniu
do leczenia diuretykami, nie powodując istotnych
powikłań [5].
Jednym z najważniejszych dla szerszego zastosowania CRRT w kardiologii było badanie UNLOAD.
Było to randomizowane wieloośrodkowe prospektywne badanie obejmujące 200 pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności serca z objawami retencji płynów. Pacjentów zrandomizowano
do leczenia diuretykami pętlowymi iv lub do ultrafiltracji. W grupie UF (Ultrafiltration) dostęp żylny uzyskano przez wkłucie do żył centralnych lub obwodowych. Prowadzono standardową terapię heparyną niefrakcjonowaną pod kontrolą ACT (180–220
ms) lub aPTT (65–85 s). Stosowano urządzenia zawierające 0,12 m2 filtry polisulfonowe z przepływem
krwi 10–40 ml/min i całkowitą objętością krwi pozaustrojowej 33 ml. Czas i intensywność ultrafiltracji
(do 500 ml/h) były ustalane przez nadzorujących lekarzy. W grupie pacjentów leczonych UF wykazano
większą utratę płynów i spadek masy ciała, ponadto
w obserwacji 3–miesięcznej UF wiązała się z mniejszym ryzykiem ponownej hospitalizacji lub nieplanowej wizyty ambulatoryjnej z powodu zaostrzenia
niewydolności serca [6].
W kolejnym badaniu oceniającym bezpieczeństwo ultrafiltracji u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i wpływ zabiegu na zmiany hemodynamiczne w trakcie i po zabiegu SCUF poddano obserwacji 24 pacjentów (Dr Marenzi i wsp.).
Po usunięciu każdego litra płynu mierzono parametry hemodynamiczne, gazometrię krwi tętnic
obwodowych i tętnicy płucnej oraz zmiany objętości wewnątrznaczyniowej. Stwierdzono stopniowe
zmniejszanie się ciśnienia w prawym przedsionku,
tętnicy płucnej i kapilarach płucnych. Po zakończeniu terapii oraz 24 godziny później obserwowano wzrost pojemności minutowej serca i objętości
wyrzutowej bez wzrostu częstości rytmu serca ani
systemowego oporu naczyniowego. Nie obserwowano również zmian ciśnienia tętniczego krwi. Pojemność wewnątrznaczyniowa pozostawała stała
wskazując pośrednio, że płyny były usuwane z tkanek obwodowych [8].
Pomijając korzyści medyczne, wydaje się atrakcyjne także z ekonomicznego punktu widzenia
wczesne rozpoczynanie ultrafiltracji, nawet bez
uprzedniej próby stosowania dożylnego diuretyków pętlowych u pacjentów ze zdekompensowaną niewydolnością serca. Costonzo przeprowadził badanie na 20 pacjentach, u których zastosowano SCUF przed parenteralnym podaniem diuretyków. U 12 pacjentów skrócono czas hospitalizacji poniżej 3 dni, usunięto 8600 +/– 4200 ml płynu. Uzyskano poprawę jakości życia wg Living with
HeartFailureScore i Global Assesment, co utrzymywało się w obserwacji 30 i 90–dniowej i wiązało się
ze znacznie mniejszą ilością ponownych hospitalizacji. U większości zaobserwowano również obniżenie poziomu NT–proBNP, co jest uznanym ko-
P
R
A
C
E
O
R
rzystnym czynnikiem prognostycznym u pacjentów
z CHF [9].
Najnowszym badaniem zajmującym się problemem SCUF u pacjentów z CHF jest opublikowane
w European Journal of HeartFailure w 2011 r. badanie ULTRADISCO. Celem tego prospektywnego, randomizowanego, jednoośrodkowego badania było
porównanie efektów klinicznych, biohumoralnych
i hemodynamicznych ultrafiltracji vs terapii diuretykami pętlowymi. Do badania włączono 30 pacjentów,
których zrandomizowano do leczenia furosemidem
w ciągłym wlewie dożylnym lub ultrafiltracją. Zastosowano technikę predylucji z użyciem systemu PRISMA firmy Gambro, filtru M 100 PRESET PRISMA
i przepływu krwi 150ml/min. Użyto dojścia z żyły udowej. Antykoagulację prowadzono heparyną niefrakcjonowaną w dawce dostosowanej do aPTT 65–85
s. Poziom ultrafiltracji dostosowywano do wartości
ciśnienia tętniczego krwi – 100ml/h dla SBP <100
mmHg, 200 ml/h dla SBP pomiędzy 100–110 mmHg
i 300 ml/h dla SBP > 110 mmHg. Czas trwania terapii był uzależniony od stanu klinicznego pacjenta. Po
zakończeniu obu intensywnych strategii leczenia podawano diuretyki doustnie w dawce zapewniającej
ujemny bilans płynów. W grupie leczonej ultrafiltracją
uzyskano większą utratę płynów i spadek masy ciała. W obu grupach nie odnotowano istotnych zmian
w poziomie kreatyniny i elektrolitów. Stosowanie diuretyków wiązało się z obniżeniem wartości ciśnienia
tętniczego krwi i przyspieszeniem rytmu serca utrzymującym się do 36 godzin po zakończeniu intensywnego leczenia, czego nie obserwowano w grupie
poddanej ultrafiltracji. U pacjentów leczonych SCUF
zarejestrowano poprawę wielu parametrów hemodynamicznych takich jak wskaźnik sercowy (CI), objętość wyrzutowa, dP/dT oraz zmniejszenie systemowego oporu naczyniowego.
Korzyści terapii za pomocą ultrafiltracji nie ograniczają się tylko do redukcji objawów przewodnienia. W trakcie leczenia przy użyciu SCUF obserwuje się wzrost stężenia sodu we krwi, w związku
Y
G
I
N
A
L
N
E
z czym wydaje się być korzystna u osób z hiponatremią, które stanowią znaczny odsetek pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca [7].
W porównaniu ze standardową terapią diuretynami, SCUF wiąże się także z mniejszym wydalaniem
jonów potasu i magnezu, powodując mniejsze zaburzenia elektrolitowe, pośrednio zmniejszając ryzyko arytmii. Ponadto, u pacjentów opornych na
stosowane diuretyki ultrafltracja przywraca wrażliwość na leki. W trakcie ultrafiltracji dochodzi również do obniżenia aktywacji neurohormonalnej,
dzięki czemu obniża się poziom reniny, adrenaliny
i aldosteronu, a więc substancji w nadmiarze występujących u pacjentów z niewydolnością serca
i leżących u podstaw patofizjologii niewydolności
krążenia
Podsumowanie
Ultrafiltracja wydaje się być ciekawą i obiecującą opcją leczenia pacjentów z objawami retencji płynów w przebiegu niewydolności serca. Jak
udowodniono w przytoczonych badaniach klinicznych jest metodą skuteczną i bezpieczną. Według
wytycznych ESC dotyczących postępowania w niewydolności serca, należy rozważyć jej zastosowanie u chorych z objawami przewodnienia opornych
na standardową terapię diuretykami, szczególnie
w przypadku hiponatremii (klasa rekomendacji IIa,
poziom wiarygodności B) [11]. Przedmiotem dyskusji pozostaje wczesne rozpoczynanie ultrafiltracji w krótkim czasie od przyjęcia do szpitala, nawet przed podjęciem terapii diuretykiem parenteralnie, jednakże coraz więcej badań potwierdza korzyści, również ekonomiczne, takiej strategii postępowania. Istotnym odrębnym problemem jest dostępność aparatury i wykwalifikowanego personelu medycznego. Z drugiej strony stały rozwój technologii i uproszczenie systemów daje nadzieję na coraz niższe koszty i szersze zastosowanie tej korzystnej, a niejednokrotnie ratującej życie pacjentów formy terapii.
Piśmiennictwo:
1. Early Ultrafiltrationin Patients With Decompensated Heart Failure and Diuretic Resistance. Maria Rosa Costanzo, MD,
FACC*,*, Mitchell Saltzberg, MD, FACC*, Jeanne O’Sullivan, RN* and Paul Sobotka, MD, FACC J Am CollCardiol,
2005; 46:2047–2051.
2. Zespół sercowo–nerkowy – współistnienie niewydolności dwóch narządów czy nowa jednostka chorobowa? Robert
Małecki Kardiologia w praktyce ISSN 1643–9961 VOL. 1/Nr 1(1)/2007.
3. Podręcznik dializoterapii. John T.Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing
4. Peripherally inserted veno–venous ultrafiltration for rapid treatment of volume overloaded patients. J Card Fail. 2003
Jun;9(3):227–31. Jaski BE, Ha J, Denys BG, Lamba S, Trupp RJ, Abraham WT.
5.Ultrafiltration Versus Usual Care for Hospitalized Patients With Heart Failure: The Relief for Acutely Fluid–Overloaded
Patients With Decompensated Congestive Heart Failure (RAPID–CHF) Trial Bradley A. Bart, Andrew Boyle, Alan J.
Bank, InderAnand, Maria Teresa Olivari, Mark Kraemer, Shari Mackedanz, Paul A. Sobotka, Mike Schollmeyer, and
Steven R. Goldsmith J. Am. Coll. Cardiol. 2005;46;2043–2046.
6.Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure. Maria
Rosa Costanzo, MD, FACC*,1,*, Maya E. Guglin, MD, FACC, Mitchell T. Saltzberg, MD, FACC*,2, Mariell L. Jessup,
MD, FACC, Bradley A. Bart, MD, FACC, John R. Teerlink, MD, FACC||, Brian E. Jaski, MD, FACC¶, James C. Fang,
MD, FACC#, Erika D. Feller, MD, FACC**, Garrie J. Haas, MD, FACC, Allen S. Anderson, MD, FACC, Michael P. Schollmeyer, DVM Paul A. Sobotka, MD, FACC,J Am CollCardiol, 2007; 49:675–683.
7. Zastosowanie ultrafiltracji żylnej w leczeniu chorych z ciężką, oporną na leczenie zastoinową niewydolnością serca –
opis sześciu przypadków. Grażyna Snopek, Joanna Kotlarska, Dorota Daniewska, Tomasz Żelek, Wojciech Drewniak,
Agnieszka Król–Jaskulska, Marek Dąbrowski Kardiologia Polska 2008, 66:11.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
8. Circulatory response to fluid overload removal by extracorporeal ultrafiltrationin refractory congestive heart failure.
GianCarloMarenzi, MDa, Gianfranco Lauri, MDa, Marco Grazi, MDa, Emilio Assanelli, MDa, JenessCampodonico,
MDa and PierGiuseppeAgostoni, MD, PhDaJ Am CollCardiol, 2001; 38:963–968.
9. Early Ultrafiltration in Patients With Decompensated Heart Failure and Diuretic Resistance . Maria Rosa Costanzo, MD,
FACC*,*, Mitchell Saltzberg, MD, FACC*, Jeanne O’Sullivan, RN* and Paul Sobotka, MD, FACC J Am CollCardiol,
2005; 46:2047–2051.
10.Effects of ULTRAfiltration vs. DIureticS on clinical, biohumoral and haemodynamic variables in patients with deCOmpensated heart failure: the ULTRADISCO study. Cristina Giglioli, Daniele Landi, EmanueleCecchi, Marco Chiostri, Gian
Franco Gensini, Serafina Valente, Mauro Ciaccheri, Gabriele Castelli, and Salvatore Mario Romano.European Journal
of Heart Failure (2011) 13, 337–346.
11. ESC Guidelines for diagnosis and treatement for acute and chronic heart failure 2008. European Heart Journal (2008)
29, 2388–2442.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Leczenie farmakologiczne ostrej niewydolności serca
Pharmacological treatment of acute heart failure
Joanna Latek, Tomasz Niemirka
Streszczenie
W niniejszej pracy przedstawiono farmakologiczne leczenie chorych z ostrą niewydolnością serca
z uwzględnieniem grup leków stosowanych obecnie oraz tych, które prawdopodobnie będą stosowane
w nieodległej przyszłości, na co wskazują wyniki obecnie toczących się na różnych etapach badań klinicznych.
Słowa kluczowe: nie–niedokrwienna niewydolność serca, naczynia krążenia wieńcowego
Summary
In this paper we present the pharmacological treatment of patients with acute heart failure. The
article includs the groups of drugs currently used and those that are likely to be used in the near future,
as demonstrated by the results of currently ongoing of clinical trials at various stages.
Key words: non–ischemic heart failure, coronary vascular circulation
48, 1: xxx–xxx
20 września 2011
MSWiA w Warszawie
Robert J. Gil
MSWiA w Warszawie
tel. (22) 508 11 00
P
R
A
C
E
O
R
Wstęp
Niezależnie od etiologii ostrej niewydolności serca istnieją działania, które powinny być podjęte
w każdym przypadku. W leczeniu ostrej niewydolności serca bezpośrednim celem jest opanowanie
objawów podmiotowych oraz ustabilizowanie warunków hemodynamicznych. Szczególnie istotne
jest również utrzymanie prawidłowego poziomu saturacji, osiągane za pomocą zwiększenia stężenia
tlenu w mieszaninie oddechowej oraz wspomaganie wentylacji. Stosowane leczenie farmakologiczne
zależy od warunków hemodynamicznych, stanu nawodnienia chorego oraz wysokości ciśnienia systemowego, oceny perfuzji obwodowej oraz narządowej [1].
Tlenoterapia i wspomaganie
wentylacji.
U chorych z ostrą niewydolnością serca należy
dążyć do utrzymania poziomu saturacji>95%, natomiast u chorego z COPD >90% [1]. Ten cel może
zostać osiągnięty dzięki zwiększeniu stężenia tlenu
we wdychanym powietrzu, zastosowaniu nieinwazyjnych metod wspomagania wentylacji, intubacji
dotchawiczej i mechanicznego wspomagania wentylacji. Wspomaganie wentylacji bez intubacji dotchawiczej (wentylacja nieinwazyjna) można prowadzić jedną z dwu technik: CPAP lub NIPPV. Stosowanie NIPPV w ostrym kardiogennym obrzęku płuc
znacznie zmniejsza częstość intubacji dotchawiczej
i wentylacji mechanicznej [2, 3, 4, 5].
Morfina
Morfina jest zalecana we wczesnej fazie leczenia ONS, szczególnie u pacjentów z dużym niepokojem, dusznością oraz bólem w klatce piersiowej
[6, 7, 8]. Morfina powoduje rozszerzenie żył, zmniejszenie częstości rytmu serca. Podaje się zwykle bolusy dożylne w dawce 2,5–5mg, dawkę można powtarzać w zależności od potrzeb. Częstym objawem niepożądanym są nudności, czasami konieczne jest leczenie przeciwwymiotne. Należy zachować ostrożność u pacjentów z bradykardią, niskimi wartościami ciśnienia tętniczego krwi, zaawansowanym blokiem p–k [1].
Leki rozszerzające naczynia
Leki rozszerzające naczynia zaleca się u większości pacjentów z ostrą niewydolnością serca, u których hipoperfuzji obwodowej towarzyszą prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego krwi (SBP >110
mmHg) z cechami zastoju w płucach. Celem leczenia jest zmniejszenie obciążenia wstępnego, zmniejszenie ciśnienia napełniania lewego i prawego serca
[9, 10]. Najczęściej stosowaną grupą leków są azotany, a wśród nich nitrogliceryna. Należy unikać stosowania leków rozszerzających naczynia u chorych
z SBP <90 mmHg, ponieważ może doprowadzić do
zmniejszenia przepływu krwi w narządach (głównie
obawiamy się pogorszenia funkcji nerek). Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania azotanów u chorych ze stenozą aortalną [1].
Efekt działania azotanów w ostrej niewydolności
serca to rozszerzenie łożyska żylnego, w większych
Y
G
I
N
A
L
N
E
dawkach rozszerzenie łożyska tętniczego, w tym
tętnic wieńcowych, zmniejszając w ten sposób obciążenie wstępne i następcze lewej komory bez pogorszenia perfuzji obwodowej. Ograniczeniem do
stosowania azotanów jest rozwijająca się tolerancja
na ich działanie, zwłaszcza przy stosowaniu dużych
dawek dożylnych. Skraca to czas ich podawania do
16–24 godzin. Połączenie azotanów z diuretykami
pozwala zmniejszyć dawki diuretyku.
Nitroglicerynę można stosować w postaci aerozolu 400ug, dwa rozpylenia, co 5–10 minut oraz
w postaci tabletki pod język 0,25–0,5mg, następnie kontynuować jej podawanie we wlewie ciągłym
dożylnym. Na początek zalecana dawka nitrogliceryny podanej dożylnie to 10–20ug/min, stopniowe zwiększenie dawki w zależności od konieczności o 5–10ug/min, co 3–5 min, do dawki 200ug/min.
Nitroprusydek sodu
Nitroprusydek sodu powoduje rozkurcz mięśni gładkich, naczyń oporowych oraz naczyń żylnych, powodując silne obniżenie ciśnienia krwi. Zalecany jest w przypadku ostrej niewydolności serca
przebiegającej z dużym obciążeniem następczym,
jak w przypadku przełomu nadciśnieniowego lub
w niedomykalności mitralnej jako lek silnie rozszerzający naczynia. Na początku należy zastosować
wlew z dawką 0,3ug/kg/min, stopniowo zwiększać
do 5ug/kg/min [1]. Nie powinien być stosowany
u chorych z niewydolnością nerek i/lub wątroby, ze
względu na zwiększone ryzyko toksycznego działania metabolitów nitroprusydku (tiocyjanku i cyjanku). Nie należy go podawać chorym z OZW, ponieważ może powodować zespół podkradania w krążeniu wieńcowym oraz gwałtowny spadek ciśnienia.
Leki moczopędne
Diuretyki są wskazane u chorych z ostrą niewydolnością serca, u których współistnieją objawy związane z retencją płynów oraz z przeciążeniem objętościowym. Diuretyki pętlowe charakteryzują się najsilniejszym działaniem moczopędnym,
wyrażającym się wydaleniem 20–25% ilości Na+
przefiltrowanego w kłębuszkach nerkowych. Są one
odwracalnymi inhibitorami kotransportera Na+/
K+/2Cl–, znajdującego się w grubościennej części ramienia wstępującego pętli Henlego oraz w obrębie plamki gęstej nefronu [24]. Podawane dożylnie, oprócz działania moczopędnego, mają działanie wazodylatacyjne, objawiające się spadkiem ciśnienia w prawym przedsionku oraz zmniejszeniem
oporów płucnych.
Do diuretyków pętlowych należą: furosemid, torasemid, bumetanid, kwas etakrynowy. Bumetanid
(Bumex) i kwas etakrynowy (Edecrin) są niedostępne w Polsce.
Torasemid charakteryzuje się lepszym wchłanianiem, większą biodostępnością po podaniu doustnym w stosunku do furosemidu, wykazuje ponadto
działanie antyaldosteronowe i w związku z tym powoduje mniejszą utratę K+ z moczem w porównaniu do furosemidu [25].
Dawkowanie diuretyków powinno być dobrane
do stopnia przewodnienia. W umiarkowanym przewodnieniu wystarczające może się okazać stoso-
P
R
A
C
E
O
R
wanie niewielkich dawek diuretyków pętlowych podawanych doustnie. W przypadku dużej retencji
płynów konieczne jest zastosowanie dużych dawek
formie dożylnej we wlewie ciągłym (skuteczniejsze
niż podawanie dużych dawek w bolusie) [1].
Dawkowanie diuretyków w zależności od stanu
przewodnienia [1]:
• umiarkowane: –Furosemid 20–40mg po lub iv,
w zależności od stanu klinicznego
– Torasemid 10–20mg
• duże: – Furosemid 40–100mg iv
– Furosemid w ciągłym wlewie iv 5–40mg/godz.
– Torasemid 20–200mg doustnie
Podczas terapii może wystąpić oporność na zastosowane leczenie [10, 11]. Zjawisko jest do definiowane jako zmniejszenie efektu moczopędnego
lub nawet jego utrata przed osiągnięciem celu terapeutycznego w postaci ustąpienia obrzęków i objawów przewodnienia. Częściej zdarza się w przewlekłej niewydolności serca, ale może wystąpić również w ostrej niewydolności serca.
Przyczyny oporności na leczenie diuretyczne:
• spadek objętości wewnątrznaczyniowej,
• aktywacja neurohormonalna,
• zmniejszona perfuzja nerek spowodowana niskim
rzutem,
• upośledzone wydalanie nerkowe spowodowane
niewydolnością nerek,
• efekt z odbicia (zwiększenie wchłaniania sodu po
utracie po utracie płynów wywołanej diuretykami).
Należy pamiętać o niekorzystnych następstwach
leczenia diuretykami [1]:
• spadek ciśnienia tętniczego,
• zmniejszenie objętości wyrzutowej i pojemności
minutowej (przy nasilonej diurezie),
• zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiponatremia, hipomagnezemia),
• hiperurykemia,
• nefrotoksyczność i pogorszenie niewydolności
nerek.
Metody postępowania w przypadku oporności
na diuretyki [1, 12]:
• zwiększenie dawki i/lub częstości stosowania diuretyku,
• podawanie leku dożylnie zamiast doustnie,
• podawanie leku w ciągłym wlewie dożylnym zamiast w bolusach,
• stosowanie terapii skojarzonej:
– Furosemid+spironolakton
– Furosemid+ hydrochlorotiazyd,
• dodanie do leczenie diuretykami dopaminy lub
dobutaminy,
• zastosowanie ultrafiltracji lub dializy w razie braku
skuteczności innych metod.
W ostatnich latach pojawiły się nowe grupy leków o działaniu moczopędnym m.in.: waptany (antagoniści receptorów wazopresyny): koniwaptan;
tolwaptan; satawaptan; lixiwaptan.
Antagoniści receptora ADH zwiększają wydalanie wolnej wody, nie wpływając na wydalanie jo-
Y
G
I
N
A
L
N
E
nów Na+ i K+. Taki mechanizm działania zapewnia
redukcję przewodnienia oraz zdolność do korekcji
ewentualnej hiponatremii i hipoosmolalności, przy
jednoczesnym braku kompensacyjnego pobudzenia układu renina–angiotensyna–aldosteron i niewywoływaniu hipokalemii [26].
Przeprowadzone badania kliniczne oceniające skuteczność i bezpieczeństwo antagonistów receptorów ADH dołączonych do standardowej terapii u chorych ze zrekompensowaną niewydolnością
serca wykazały, że leki te są skuteczne w zwiększaniu diurezy, redukcji objawów przewodnienia oraz
zmniejszeniu masy ciała, nie powodując przy tym
niekorzystnych zmian ciśnienia tętniczego, częstotliwości rytmu serca, stężeń elektrolitów ani zaburzeń funkcji nerek [27].
W badaniu EVEREST w grupie 4133 chorych, hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca, stosowanie tolwaptanu w dawce 30mg na
dobę wiązało się z poprawą objawów niewydolności serca tzn. zmniejszeniem duszności, obrzęków
oraz istotnym zmniejszeniem masy ciała. W podgrupie pacjentów z hiponatremią otrzymujących tolwaptan obserwowano istotny wzrost stężenia sodu.
Tolwaptan został zarejestrowany w Stanach Zjednoczonych do leczenia istotnej klinicznie hiponatremii
hiperwolemicznej lub euwolemicznej, w tym również w przebiegu niewydolności serca i marskości
wątroby w celu zwiększenia natremii i prewencji powikłań neurologicznych przy stężeniu Na+ poniżej
135 mmol/l./33
Analogi peptydów natriuretycznych
Ich efekt działania obejmuje zwiększenie diurezy, natriurezy, rozszerzenie naczyń, zahamowanie
układu renina–angiotensyna–aldosteron, obniżenie
osoczowych stężeń noradrenaliny i endoteliny.
W efekcie zmniejszają one obciążenie wstępne
i następcze, zwiększają rzut serca. Do tej pory do
użytku klinicznego wprowadzono ludzki rekombinowany BNP (nesirytyd) zarejestrowany w Stanach
Zjednoczonych oraz ludzki rekombinowany ANP
(karperytyd) wprowadzony w Japonii.
Nesirytyd jest ujęty w wytycznych ESC z 2008
roku jako jeden z leków rozszerzających naczynia
do dożylnego stosowania w początkowej fazie leczenia chorych z ostrą niewydolnością serca bez
objawów hipotonii ani ciężkiego zwężenia zastawki, z ciśnieniem skurczowym >110 mmHg. W Polsce nie jest zarejestrowany [31].
Antagoniści receptora adenozyny
typu A1
Rolofilina, swoisty antagonista receptora A1, działa diuretycznie natriuretycznie, bez wpływu na wydalanie K+, a także poprawia przepływ przez nerki.
Z kolei pilotażowe badanie PROTECT (Hemodynamic, Echo–cardiographic and Neurohormonal Effects of Istraoxime and Lusitropic Agent in
Acute Heart Failure Syndromem) wykazało, że
zastosowanie nefroprotekcyjnego leku, rolofiliny,
może przynosić korzyści w zaostrzeniu niewydolności serca. Rolofilina to selektywny antagonista
receptora A1 dla adenozyny, wzmagający diurezę przez hamowanie reabsorbcji sodu w bliższej
P
R
A
C
E
O
R
cewce nefronu. Lek ten zapobiega także zależnej
od adenozyny wazokonstrykcji tętniczek doprowadzających, co prowadzi do zwiększenia przepływu nerkowego i filtracji kłębuszkowej (GFR).
W grupie rolofiliny w pilotowym badaniu zaobserwowano częstszą poprawę kliniczną, definiowaną jako zgłaszane zmniejszenie duszności po 2–3
dniach terapii, bez obiektywnych cech pogorszenia i wzrostu kreatyninemii >0,3 mg/dL po tygodniu leczenia. Taki wynik obserwowano znamiennie częściej u pacjentów leczonych nowym lekiem, niż w grupie placebo. Korzystne trendy zaobserwowano także we wskaźnikach śmiertelności i rehospitalizacji, a tolerancja leku była dobra.
Zdaniem badaczy, wyniki te stanowią pierwsze
potwierdzenie, że lek nefroprotekcyjny może poprawiać wyniki leczenia zdekompensowanej niewydolności serca [28].
Wyniki zakończonego badania PROTECT rozczarowały – stosowanie rolofylliny nie wiązało się
z istotnymi korzyściami klinicznymi w porównaniu
z podawaniem placebo.
Wprawdzie w grupie leczonej rolofylliną częściej
obserwowano poprawę objawów niewydolności
serca (zmniejszenie duszności), ale jednocześnie
w grupie tej stwierdzono zwiększoną częstość napadów drgawkowych i udarów mózgu [30].
Na podstawie zakończonego w 2009 roku badania REACH–UP, oceniono efekt dodania rolofiliny /iv przez 3 dni/ w porównaniu z placebo, do
standardowej terapii na pierwszorzędowe punkty
końcowe obejmujące objawy niewydolności serca
oraz funkcję nerek w obserwacji 7 dniowej u chorych ze zdekompensowaną niewydolnością serca
i upośledzoną funkcją nerek wymagających dożylnej podaży diuretyków. Rolofilina może odegrać
istotną rolę terapeutyczną u chorych z niewydolnością serca, zwłaszcza z dysfunkcją nerek oraz
opornością na diuretyki.
Leki o działaniu
inotropowododatnim (agoniści
receptorów adrenergicznych)
Zastosowanie preparatów inotropowych wskazane jest u pacjentów z niskim rzutem serca,
z objawami hipoperfuzji i zastoju w krążeniu płucnym, mimo stosowanego optymalnego leczenia
innymi standardowymi grupami leków [1]. Leki
z tej grupy włącza się w celu poprawy wydolności
serca jako pompy. Najczęściej stosowanym lekiem o działaniu inotropowododatnim jest dobutamina, ponieważ obniża opór systemowy i płucny oraz najsilniej ze wszystkich leków z tej grupy
zwiększa rzut serca. Natomiast dopamina zalecana jest u chorych z SBP <90 mmHg, gdyż silniej
niż dobutamina podwyższa ciśnienie tętnicze,
działając inotropowododatnio, zwiększając także
opór obwodowy poprzez skurcz naczyń. Niestety,
z ich podawaniem wiąże się zwiększone ryzyko
zaburzeń rytmu serca, dlatego powinny być stosowane ostrożnie.
Leki tej grupy powodują tymczasową poprawę
parametrów hemodynamicznych i objawów niewydolności serca, ale nie zmniejszają śmiertelności
w tej grupie chorych.
Y
G
I
N
A
L
N
E
Działanie dopaminy zależy od wielkości stosowanej dawki:
• 0,5–2 ug/kg/min – działanie głównie przez obwodowe receptory dopaminergiczne, powodujące
zwiększony przepływ nerkowy, natiurezę oraz diurezę (rozszerzenie naczyń głównie w łożysku nerkowym, trzewnym, wieńcowym i mózgowym ) [13],
• 2–5ug/kg/min – pobudzenie receptorów dopaminergicznych i B1–adrenergicznych, powodujące
zwiększenie kurczliwości mięśnia serca przy niewielkim rozszerzeniu tętnic obwodowych i zmniejszeniu oporu obwodowego. Zachowane jest działanie zwiększające przepływ krwi przez nerki, natiurezę oraz diurezę [14, 15, 16],
• >5ug/kg/min – pobudzenie zarówno receptorów
adrenergicznych alfa, jaki i B1 powodujące dodatni efekt inotropowy i chronotropowy. Poprzez
działanie na receptory alfa prowadzi do zwiększenia oporu naczyniowego oraz ciśnienia tętniczego (może pogorszyć stan chorego z OSN, zwiększyć obciążenie następcze, zwiększyć ciśnienie w tętnicy płucnej i opór w krążeniu płucnym)
[14–15,16].
Dobutamina działa głównie za pośrednictwem
receptorów B1 i B2, poprzez ich pobudzenie, w zależności od dawki ma działanie inotropowo i chronotropowo dodatnie:
• 2,5–15ug/kg/min – poprawia kurczliwość mięśnia
sercowego, zwiększa rzut serca (poprzez zwiększenie objętości wyrzutowej) i indeks sercowy
przy minimalnym wpływie na częstotliwość rytmu
serca [16],
• >15ug/kg/min – dodatni efekt chronotropowy.
Pobudzenie receptorów B2 powoduje zmniejszenie obciążenia następczego, zmniejszenie ciśnienia napełniania lewej komory, zmniejszenie płucnego oporu naczyniowego oraz poprawienie przepływu wieńcowego [16].
Wskutek zwiększenia rzutu serca dochodzi do
wzrostu perfuzji nerkowej i zwiększenia diurezy.
Noradrenalina wywiera bezpośredni wpływ na
mięsień sercowy poprzez receptory adrenergiczne
alfa 1 i B1.
• działa słabo inotropowo–dodatnio oraz silnie batmotropowo–dodatnio (zwiększa pobudliwość
kardiomiocytów),
• zwiększa przepływ wieńcowy poprzez bezpośrednie pobudzenie receptorów B2– adrenergicznych [17],
• silnie pobudza receptory alfa1–adrenergiczne
powodując skurcz naczyń krwionośnych, wzrost
oporu obwodowego systemowego, a także
płucnego i tym samym wzrost ciśnienia tętniczego [14].
Noradrenalina nie jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu ONS. Ma niewielkie działanie izotropowo–dodatnie i nieznacznie zwiększa rzut serca,
ale ma silne działanie wazokonstrykcyjne, które jest
przydatne w sytuacji braku odpowiedzi na leczenie
pozostałymi lekami z tej grupy (brak wzrostu ciśnienia tętniczego krwi), a podwyższenie tego ciśnienia
niezbędne jest do uzyskania odpowiedniej perfuzji
narządów [1].
P
R
A
C
E
O
R
Inhibitory fosfodiesterazy
W praktyce klinicznej stosowane są dwa inhibitory fosfodiesterazy typu III: milrinon i enoksimon (niedostępny w Polsce). Leki te hamują rozpad cyklicznego AMP. Ich działanie prowadzi do wzrostu objętości wyrzutowej, pojemności minutowej i spadku systemowego oraz płucnego oporu naczyniowego, obniżają ciśnienie w t. płucnej, ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej [18]. Stosowanie inhibitorów fosfodiesterazy typu III jest wskazane u chorych z hipoperfuzją obwodową i utrzymanym ciśnieniem tętniczym, z towarzyszącym zastojem krwi
w krążeniu płucnym lub bez zastoju, u których leczenie diuretykami i lekami rozszerzającymi naczynia w optymalnych dawkach jest nieskuteczne. Inhibitory fosfodiesterazy mogą być również wskazane
u pacjentów otrzymujących beta–adrenolityki (blokada receptorów β nie osłabia ich działania, ponieważ komórkowe miejsca ich działania znajdują się
obwodowo w stosunku do receptorów b–adrenergicznych) [19]. Milrinon i enoksymonon podaje się
we wlewach dożylnych poprzedzonych bolusami,
u chorych z prawidłowym BP [1].
Dawkowanie milrinonu:
• wstrzyknięcie dożylne 25–75 µg/kg/min w ciągu
10–20 min, następnie ciągły wlew dożylny 0,375–
0,75 µg/kg/min [1].
Dawkowanie enoksymon:
• bolus 0,25–0,75ug/kg, następnie ciągły wlew iv
1,25–7,5ug/kg/min [1].
Leki uwrażliwiające
kardiomiocyty na wapń
Lewosimendan jest stosunkowo nowym lekiem
inotropowym i naczyniorozszerzającym. Jego
działanie inotropowe jest związane z zależnymi od
stężenia wapnia zmianami konformacji troponiny
C w czasie skurczu, co prowadzi do uwrażliwienia aparatu kurczliwego na działanie jonów wapnia. Działanie naczyniorozszerzające wiąże się
z otwarciem kanałów potasowych w komórkach
mięśni gładkich naczyń [20]. Korzystnym działaniem jest brak dodatniego działania chronotropowego. Lewosimendan działa poprzez aktywny metabolit o długim okresie półtrwania, odpowiedzialnym za długotrwały hemodynamiczny efekt nawet
do 2 tygodnie [21].
W ogłoszonym roku 2007 badaniu SURVIVE,
w którym stosowano lewosimendan vs. dobutamina u pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrej
niewydolności serca, wykazano, że stosowanie lewosimendanu skuteczniej niż podawanie dobutaminy zapobiegało dekompensacji niewydolności serca i wiązało się z większą redukcją stężenia BNP, jednakże w obserwacji 6–miesięcznej
śmiertelność w obu grupach była taka sama. Dodatkowa analiza wyników badania SURVIVE opublikowana w 2009 roku, wykazała, że w podgrupach chorych w wywiadem przewlekłej niewydolności serca lub leczonych B–blokerami przed hospitalizacją stosowanie lewosimendanu powodowało istotne zmniejszenie śmiertelności 5–dniowej
w porówaniu z leczeniem dobutaminą [32]. Wynika to prawdopodobnie z faktu, że lewosimendan
Y
G
I
N
A
L
N
E
zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego, jednocześnie nie przeciwdziałając korzystnym efektom
zahamowania receptorów betaadrenergicznych
tzn. redukcji częstotliwości pracy serca czy zmniejszeniu zapotrzebowania na tlen.
Lek jest zarejestrowany w ponad 50 krajach pod
nazwą handlową (Simdax).
Dawkowanie:
• bolus iv 3–12ug/kg przez 10 minut, następnie
wlew iv 0,05–0,2 ug/kg/min [1].
Obecnie prowadzone badania na etapie eksperymentalnym i klinicznym nad nowymi lekami:
Aktywatory miozyny
Ich działanie wynika ze zwiększonej aktywności ATP–azy sercowej miozyny, dzięki czemu powstaje silne połączenie miozyna–aktyna i poprawia się efektywność procesu zużytkowania energii
z ATP bez wpływu na wewnątrzkomórkowe stężenie
Ca2+ [22]. Pierwsze badanie (CY–1111) z udziałem zdrowych ochotników, wykazało zwiększenie
frakcji wyrzutowej nie powodując zaburzeń rytmu
serca ani niedokrwienia. Obecnie toczy się badanie
II fazy (CY–1121) obejmujących chorych stabilnych
z przewlekłą NS.
Inhibitory Na+/K+–ATP–azy niebędące pochodnymi glikozydów nasercowych
Istaroksym jest to preparat w fazie badań klinicznych. Charakteryzuje się złożonym mechanizmem
działania obejmującym hamowanie Na+/K+ ATP–
azy w błonie komórkowej kardiomiocytów (efekt
inotropowododatni) oraz zwiększenie aktywności
Ca2+–ATP–azy siateczki sarkoplazmatycznej typu
2a (efekt luzitropowy) [23].
W badaniu “Hemodynamic Effects of Istaroxime in Patients with Worsening Heart Failure and
Reduced Left Ventricular Systolic Function” (HORIZON–HF) stwierdzono, że istaroksym w grupie
chorych z AHF, których poddano monitorowaniu
hemodynamicznemu, charakteryzował się licznymi korzystnymi działaniami (m.in. obniżył ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, ciśnienie końcoworozkurczowe w lewej komorze, zwiększył indeks sercowy), a jednocześnie nie powodował nasilenia niedokrwienia mięśnia sercowego i arytmii.
W przeciwieństwie do innych leków izotropowych,
w czasie podawania istaroksymu przy wzroście
skurczowego ciśnienia tętniczego, obserwuje się
zwolnienie pracy serca [29].
Podsumowanie:
W ostatnich latach nastąpił dynamiczny rozwój
farmakoterapii niewydolności serca. Cały wysiłek
badaczy skupiony jest na znalezieniu nowych leków, których zastosowanie spowodowałoby nie tylko zmniejszenie objawów, ale przede wszystkim
wpłynęłoby na poprawienie rokowania w tej grupie
chorych. Duże nadzieję pokłada się w nowych lekach moczopędnych (antagoniści wazopresyny)
oraz w lekach o działaniu inotropowym (aktywatory
miozyny), które dzięki swojemu działaniu zwiększają efektywność skurczu bez wzrostu zapotrzebowania serca na tlen.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Piśmiennictwo:
1. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego Dotyczące Rozpoznania i Leczenia Ostrej oraz Przewlekłej
Niewydolności Serca z 2008r.
2. Cleland JG, Abdellah AT, Khaleva O, Coletta AP, Clark AL. Clinical trials update from European Society of Cardiology
Congress 2007; 3CPO, ALOFT, PROSPECT and statins for heart failure. Eur J Heart Fail 2007; 9: 1070–3.
3. Masip J Non–invasive ventilation. Heart Fail Rev 2007;12:119–24.
4. Masip j, Rouge M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exposito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema; systematic review and meta–analysis. JAMA 2005; 294: 3124–30.
5. Peter JV, Moran JL, Phillips–Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of noninvasive positive pressure ventilation
(NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta–analysis. Lancet 2006; 367:
1155–63.
6. Hoffman JR, Reynolds S. Comparison of nitroglycerin, morphine and furosemide in treatment of presumend pre–hospital pulmonary edema.Chest 1987; 92: 586–93.
7. Lee G, DeMaria AN, Amsterdam EA, Realyvasquez F, Angel J, Morrison S, Mason DT. Coparative effects of morphine, meperidine and pentazocine on cardiocirculatory dynamics in patients with acute myoradial infarction. Am J Med
1976; 60: 949–55.
8. Peacock WHJ, Diercka D, Fonorow G, Emerman C, Morphine for acute decompensated heart failure: valuable adjunct
or a historical remnant? Acad Emerg Med 2005; 12: 97b–98b.
9. Elkayam U, Bitar F, Akhter MW, Khan S, Patrus S, Derakhshani M. Intravenous nitroglycerin in the treatment of decompensated heart failure: potential benefits and limitations. J Cardiovasc Pharamcol Ther 2004; 9: 227–41.
10. Dunn C.J, Fitton A, Borgden R.N: Torasemide. An update of its pharmacological properities and therapeutic efficacy. Drug Eval.1995; 49: 121–142.
11. Salvador D.R.K, Punzalan F.E, Ramos G.C: Continous infusion versus bolus injection of loop diuretics in congestive
heart failure. Cochrane Database Syst.Rev.2005; 3: CD003178.
12. Channer K.S, Mc Lean K.A, Lawson–Matthew P. i wsp: Combination diuretic treatment in severe heart failure: a randomized controlled trial.Br.Heart J.1994; 71: 146–150.
13. Missale C, Nash S.R., Robinson S.W. I wsp: Dopamine receptors: from structure to function.Physiol.Rev.1998; 78: 189–225.
14. Katzung B; Basic and clinical pharmacology.McGraw–Hill 2003.
15. Kaplan’s Cardiac Anesthesia. Elsevier 2006.
16. Goodman &Gilman’s The Pharmacological Basis Of Therapeutics–11th Ed. McGrawHill 2006.
17. Sun D., Huang A., Mital S. i wsp; Norepinephrine elicites b2–receptor–mediated dilation of isolated human coronary
arterioles.Circulation 2002; 106: 550–555.
18. Millard R.W., Dube G., Grupp G. i wsp.: Direct vasodilatator and positive inotropic action of amilorid. J.Moll. Cell. Cardil.1980; 12: 647–652.
19. Metra M, Nodari S, D’Aloia A, Muneretto C, Robertson AD,Bristow MR, Dei Cas L. Beta–blocker therapy influences
the hemodynamic response to inotropic agents in patients with heart failure:a randomized comparison of dobutamine
and enoximone before and after chronic treatment with metoprolol or carvedilol.J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1248–58.
20. Lewosimendan: nowa epoka leczenia inotropowego i naczyniorozszerzającego w niewydolności serca? John G.F.
Cleland, MD., FRCP (Edin and London), James McGowan, MD. Current opinion in Cardiology 2002; 17: 257–265.
21. Nieminen M.S., Akkila J., Hasenfuss G. i wsp: Hemodynamic and neurohumoral effects of continuous infusion of levosimendan in patients with congestive heart failure. J.Am.Coll.Cardiol. 2000: 36: 1903–1912.
22. Donlan S.M., Quattromani E., Pang P.S. I wsp.: Therapy for acute heart failure syndromes. Curr.Cardiol.Rep.2009;
11: 192–201.
23. Dec G.W.: Istaroxime in Heart Failure: New hope or more hype. J Am.Coll.Cardiol. 2008; 51: 2286–2288.
24. Brater D.C: Diuretic therapy. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 387–395.
25. Uchida T., Yamanaga K., Nishikawa M. i wsp.: Anti–aldosteronergic effect of torasemode. Eur.J.Pharmaloc. 1991;
205: 145–150.
26. Rai A., Connel A.W., Mc Farlane S., Sowers J.,Hyponatremia,arginine vasopresin dysregulation,and vasopressin receptor antagonism. Am. J. Nephrol. 2006; 26: 579–589
27. Finley J.J ,Konstam M.A., James E.: Arginine vasopresin antagonists for the treatment of heart failure and hypernatremia.Circulation 2008; 118: 410–421.
28. Polish Journal of Cardiology.Late–breaking clinical trials at 57th American College of Cardiology Annual Scientific
Session, Chicago 29.03–1.04.2008. Nowe badania kliniczne – 57th American College of Cardiology Annual Scientific
Session, Chicago 29.03–1.04.2008 r.
29. Gheorghiade M., Blair J.E., Filippatos G.S. i wsp. Hemodynamic, echocardiographic, and neurohormonal effects of
istaroxime, a novel intravenous inotropic and lusitropic agent: a randomized controlled trial in patients hospitalized
with heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 51: 2276–2285.
30. Metra M. European Society of Cardiology 2009 Congress; September 1, 2009; Barcelona, Spain
31. Cohen–Solal A., Filippatos G., McMurray J.J.V i wsp.: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2008. Eur. Heart J. 2008; 29: 2388–2442
32. Mebazaa A., Nieminen M.S., Packer M i wsp. Levosimendan vs.dubutamine: outcomes for acute failure patients on
beta–blockers in SURVIVE. Eur.J. Heart Fail. 2009; 11: 304–311.
33. Kanstam M.A., Gheorghiade M., Burnett J.C.i wsp. Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized with worsening
herat failure: result of EVEREST out–come study. JAMA 2007; 297: 1319–1331.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Iwabradyna prowadzi do poprawy parametrów
echokardiograficznych w badaniu SHIFT
Ivabradine leads to improve echocardiography’s shift
in the SHIFT test parameters
Nowości ze Kongresu ESC, Paryż 2011
Karla Swedberga1, Michela Komajdy2
Słowa kluczowe: parametry echokardiograficzne, badanie SHIFT, iwabradyna,
Key words: the echocardiography’s parameters, the SHIFT examination, Ivabradine
48, 1: xxx–xxx
20 września 2011
ddział Medycyny Ratunkowej
O
i Układu Krążenia, Akademia
Sahlagrenska, Uniwersytet
w Göteburgu, Szwecja
2 Uniwersytet Piotra i Marie Curie, Pitié
Salpêtrière Hospital, Paryż
1
P
R
A
C
E
O
R
Echokardiograficzne badanie pomocnicze w ramach badania SHIFT zostało zaprojektowane dla
oceny wpływu iwabradyny w porównaniu z placebo
na funkcję i przebudowę lewej komory u pacjentów
ze stabilną przewlekłą niewydolnością serca, z rytmem zatokowym, ze spoczynkową częstotliwością
rytmu serca ≥ 70 uderzeń na minutę.
Zapobieganie przebudowie lewej komory
Jednym z głównych czynników determinujących odległe rokowanie pacjentów z niewydolnością serca jest proces przebudowy lewej komory,
w ramach którego występuje tendencja do powiększania lewej komory w celu utrzymania dostatecznej pojemności minutowej serca. Chociaż ten mechanizm adaptacyjny początkowo może wydawać
się korzystny, szybko staje się niekorzystny, gdyż
powiększenie lewej komory nie tylko prowadzi do
dalszego pogorszenia funkcji skurczowej, ale także
wiąże się ze złym rokowaniem. Dlatego zapobieganie przebudowie lewej komory jest jednym z celów
leczenia zastoinowej niewydolności serca. Chociaż
inhibitory układu renina–angiotensyna–aldosteron
i –adrenolityki ograniczają intensywność tego procesu, nie było żadnych danych o tym, czy dodanie
iwabradyny do tych terapii może dostarczyć dodatkowych korzyści.
Metody
Do echokardiograficznego badania pomocniczego włączono 611 pacjentów w ośrodkach biorących udział w badaniu SHIFT (304 do grupy iwabradyny, a 307 do grupy placebo). Ostateczna populacja tego badania dodatkowego składała się z 411
Pacjenci włączeni do badania echokardiograficznego = 611
304 pacjentów przyjmujących
iwabradynę
307 pacjentów przyjmujących
placebo
Wykluczeni z badania (n = 96)
– niedostępne badanie w punkcie
wyjściowym
Wykluczeni z badania (n = 104)
– niedostępne badanie w punkcie
wyjściowym
i po 8 miesiącach
– LVESV z projekcji
czterojamowej niemożliwa do
określenia
i po 8 miesiącach
– LVESV z projekcji
czterojamowej niemożliwa do
określenia
208
203
411
Rycina 1. Pacjenci włączeni do badania echokardiograficznego
Figure 1. Patients enrolled in the echocardiographic
Y
G
I
N
A
L
N
E
pacjentów (208 w grupie iwabradyny, a 203 w grupie placebo) (Rycina 1).
Po okresie wprowadzającym trwającym od 7 do
30 dni, pacjentów randomizowano do grupy iwabradyny (5 mg dwa razy na dobę, którą po 14 dniach
zmniejszano do 2,5 mg dwa razy na dobę lub zwiększano do 7,5 mg dwa razy na dobę w zależności
od osiągniętej częstotliwości rytmu serca i tolerancji leku) lub do grupy placebo. Pacjenci mieli wykonywane badanie echokardiograficzne w punkcie
wyjściowym, a następnie powtarzane w odstępach
8 miesięcy.
Pierwszorzędowym punktem końcowym tego
badania dodatkowego była ocena wskaźnika objętości końcowo–skurczowej lewej komory (LVESVI)
w ml/m2 w trakcie badania. Wybrano LVESVI jako
pierwszorzędowy punkt końcowy badania, gdyż
jest to jeden z najsilniejszych wskaźników rokowniczych u pacjentów z niewydolnością serca, odzwierciedlający zarówno powiększenie lewej komory, jak i kurczliwość mięśnia sercowego.
Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały
frakcję wyrzucania lewej komory (LVEF) (%), objętość końcowo–skurczową lewej komory (ml), objętość końcowo–rozkurczową lewej komory (ml)
i wskaźnik objętości końcowo–rozkurczowej lewej
komory (LVEDVI) (ml/m2). Wszystkie zapisy echokardiograficzne interpretowano w centralnej pracowni echokardiograficznej, przy czym obserwatorzy nie znali przydziału pacjentów do badanych
grup ani punktów czasowych, w których wykonywano badania.
Główne wyniki
Wyjściowe parametry echokardiograficzne były
podobne w grupie iwabradyny i w grupie placebo:
LVESVI (odpowiednio 65±29 ml/m2 i 64±30 ml/
m2), LVEDVI (odpowiednio 94±33 ml/m2 i 91±33
ml/m2) i LVEF (32±9% w obu grupach) i typowe dla
populacji pacjentów z przewlekłą niewydolnością
serca związaną z dysfunkcją skurczową.
LVESVI uległ poprawie w grupie iwabradyny
w porównaniu ze stabilizacją w grupie placebo
LVESVI spadł o –716 ml/m2 w grupie iwabradyny w porównaniu z –0,917 ml/m2 w grupie placebo;
różnica między grupami (–5,8, zakres międzykwartylowy –8,8; –2,7) była silnie istotna statystycznie (P
< 0,001) (Rycina 6).
Gdy przeanalizowano zmiany LVESVI w poszczególnych kategoriach, LVESVI nie zmienił się
(co zdefiniowano jako zmiana o 15% w stosunku
do wartości wyjściowej) u nieznacznie mniej niż
połowy pacjentów. Poprawę, o co najmniej 15%
stwierdzono u istotnie większego odsetka pacjentów w grupie iwabradyny niż w grupie placebo (odpowiednio 38% wobec 25%, P = 0,005), podczas
gdy pogorszenie, o co najmniej 15% u odpowiednio 13% i 27%. Wyniki te obserwowano konsekwentnie we wszystkich podgrupach, co potwierdza siłę tych wyników echokardiograficznych: bez
względu na etiologię niewydolności serca (niedokrwienna czy inna niż niedokrwienna), otrzymywanie, co najmniej połowy docelowej dawki dobowej
–adrenolityku lub nie oraz LVEF powyżej lub poniżej mediany dla całej grupy (32%).
P
R
A
C
E
O
R
Poprawa LVEF pod wpływem
iwabradyny
LVEF jest najczęściej stosowanym parametrem
funkcji lewej komory w rutynowej praktyce klinicznej i jest silnym wskaźnikiem rokowniczym u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. LVEF
wzrosła o +2,4  7,7% w grupie iwabradyny, a spadła o –0,1  8,0% w grupie placebo. Różnica między grupami (2,7 [1,3; 4,2]) była silnie istotna statystycznie (P < 0,001).
Pod wpływem leczenia iwabradyną doszło do
spadku zarówno końcowo–rozkruczowej, jak i końcowo–skurczowej objętości lewej komory
Konsekwentnie do spadku LVESVI doszło do
spadku bezwzględnej LVESV o –1332 ml pod wpływem leczenia iwabradyną i o –133 ml w grupie placebo, przy czym różnica między grupami była silnie
istotna statystycznie (–11,2 [–17,1; –5,4], P<0,001).
Dodatkowo, chociaż w grupie placebo (w której
94% pacjentów przyjmowało inhibitory układu reni-
Y
G
I
N
A
L
N
E
na–angiotensyna–aldosteron, a 92% –adrenolityki) uzyskano średnio stabilizację LVEDV (–337 ml),
u pacjentów przyjmujących iwabradynę stwierdzono istotny spadek LVEDV (–1536 ml), przy czym
różnica w redukcji LVEDV między grupą iwabradyna
a placebo po 8 miesiącach leczenia wyniosła 11 ml
(zakres międzykwartylowy: –18; –4 ml. P = 0,001).
Te wyniki dotyczące bezwzględnych wartości objętości końcowo–rozkurczowej potwierdzono podobnym spadkiem LVEDVI w grupie leku Procoralan®.
Echokardiograficzne badanie pomocnicze w ramach badania SHIFT zapewnia wgląd w mechanizmy korzyści klinicznych z zastosowania iwabradyny obserwowanych u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca.
Kontrolując częstotliwość rytmu serca, iwabradyna była w stanie przerwać błędne koło związane
ze zwiększonym napięciem układu współczulnego
i przyspieszonym rytmem serca i pozwoliła na stabilizację, a nawet odwrócenie procesu przebudowy
wraz z poprawą kurczliwości.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Stan naczyń krążenia wieńcowego
w nie–niedokrwiennej niewydolności serca
Condition of coronary vascular circulation
in non–ischemic heart failure
Katarzyna Gil, Agnieszka Pawlak, Katarzyna Byczkowska, Aleksandra Michałek
48, 1: xxx–xxx
20 września 2011
MSWiA w Warszawie
Robert J. Gil
MSWiA w Warszawie
tel. (22) 508 11 00
Streszczenie
W artykule podjęto próbę wyjaśnienia roli naczyń krążenia wieńcowego na wszystkich poziomach
w etiologii innej niż niedokrwienna niewydolność serca. Stosowane powszechnie metody badawcze
umożliwiają uzyskanie informacji jedynie na temat stanu naczyń nasierdziowych, a naczynia mikrokrążenia oceniane są w sposób pośredni. Pełne zrozumienie zmian zachodzących na tym poziomie pozwoliłoby określić miejsca uchwytu nowych leków oraz potencjalnie przyczynowe leczenie choroby.
Słowa kluczowe: nie–niedokrwienna niewydolność serca, naczynia krążenia wieńcowego.
Summary
This article attempts to clarify the role of coronary vascular circulation at all levels in non–ischemic etiology of heart failure. Co mmonly used testing methods allow to obtain information only on the state of the epicardial vessels, and microcirculation vessels are assessed indirectly. A clear understanding of the changes
taking place at this level would determine the location of new drugs and handle potentially causal treatment
of the disease
Key words: non–ischemic heart failure, coronary vascular circulation
P
R
A
C
E
O
R
Wstęp
W miarę starzenia się społeczeństwa coraz większym problemem staje się niewydolność serca (HF
– heart failure). Częstość jej występowania wynosi w populacji ogólnej ok. 2%, a wśród osób powyżej 70–go roku życia sięga ona 10%. Jej leczenie
jest w rzeczywistości jedynie objawowe, a śmiertelność 5–letnia przekracza 50%.
Podstawowy podział niewydolności serca oparty
jest o stan naczyń nasierdziowych. W niedokrwiennej niewydolności serca zmiany w naczyniach nasierdziowych stanowią przyczynę progresji choroby.
Podstawowym patomechanizmem jej rozwoju jest
miażdżyca. W dużo rzadziej występującej nie–niedokrwiennej niewydolności serca zmiany obserwowane w koronarografii nie korespondują z zaawansowaniem HF. Jej leczenie stanowi trudny klinicznie
problem z powodu braku znajomości patomechanizmów rozwoju procesu chorobowego.
Niezwykle ciekawym zagadnieniem jest stan naczyń mikrokrążenia w tej podrupie chorych. Większość przeprowadzonych dotychczas badań koncentrowała się na elementach kurczliwych serca,
a wiedza na temat pozostałych elementów budujących ścianę mięśnia sercowego (mikrokrążenia, fibroblastów tworzących macierz zewnątrzkomórkową) jest dość uboga.
Naczynia
Budowa i funkcja
Krążenie wieńcowe uważane jest za model dwukompartmentowy – pierwszy stanowią naczynia nasierdziowe, a drugi kompartment tworzą małe naczynia o średnicy <400 µm, które odpowiadają za
regulację przepływu w miokardium. W jego skład
wchodzą odchodząca od aorty wstępującej lewa
tętnica wieńcowa (dzieląca się na gałąź międzykomorową przednią i gałąź okalającą), prawa tętnica
wieńcowa, naczynia żylne oraz mikrokrążenie.
Tętnice nasierdziowe mają średnią średnicę równą 0,5–5 mm i nie są naczyniami wysokooporowymi. Przepływ odbywa się w nich głównie w czasie
rozkurczu, zaś w czasie skurczu w warstwach podwsierdziowych odbywa się przepływ w przeciwną
stronę. Obecne są między nimi anastomozy, ale
jest ich na tyle mało, iż tętnice wieńcowe określa się
mianem czynnościowo końcowych.
Szacuje się, iż naczynia mikrokrążenia wieńcowego stanowią do 90% całego łożyska wieńcowego.
Składa się ono z oporowych mikronaczyń o średnicy 0,01–0,5 mm oraz naczyń włosowatych o średnicy 0,01 mm, w obrębie których dochodzi do wymiany gazów i składników odżywczych [2]. Do mikronaczyń oporowych zalicza się małe tętniczki (prearteriole; średnica 0,1–0,5 mm) oraz arteriole (średnica 0,01–0,1 mm), które łącznie generują 60% oporu wieńcowego. Mikronaczynia oporowe dostarczają krew do naczyń włosowatych o średnicy 0,01
mm i mniejszej, których w mięśniu sercowym znajduje się około 8 milionów [3]. Pojedyncze naczynie
włosowate cechuje duży, w stosunku do wymiarów,
opór, ale ich równoległe ułożenie sprawia, iż łączny
opór jest możliwie najniższy [3, 4]. Same naczynia
włosowate w spoczynku odpowiedzialne są za oko-
Y
G
I
N
A
L
N
E
ło jedną czwartą oporu całego łożyska wieńcowego, a w czasie przekrwienia – mimo rozszerzenia arterioli i żyłek – za trzy czwarte [2,3]. Tym samym, naczynia te są głównym czynnikiem determinującym
rezerwę krążenia wieńcowego (CFR – coronary flow
reserve), obliczaną jako stosunek przepływu uzyskiwanego w trakcie maksymalnego rozszerzenia naczyń po dożylnym podaniu adenozyny lub dipyridamolu do przepływu w spoczynku [2].
Wydaje się, że kilka parametrów jest istotnych dla
opisu stanu mikrokrążenia – gęstość (MCD – microvascular density), promień cylindra tlenowego Krogha oraz heterogeniczność rozmieszczenia. Początkowo istnieje ujemna korelacja między gęstością naczyń włosowatych a wzrastaniem, a później, mimo
wzrostu masy mięśnia sercowego, gęstość utrzymuje się na stałym poziomie – u niemowląt wynosi średnio 3315 na mm2, u starszych dzieci 2388 na mm2,
u osób dorosłych 2249 na mm2 [4]. Odległość od
pojedynczego naczynia włosowatego do połowy odległości między sąsiadującymi kapilarami to tzw. promień cylindra tlenowego Krogha. Pojęcie to określa
średni obszar perfundowany przez pojedyncze naczynie włosowate. Ważna jest również heterogeniczność rozmieszczenia naczyń włosowatych – duża
oznacza większą odległość dużej części miokardium
od najbliższego naczynia włosowatego [4].
Żadna obecnie dostępna technika nie umożliwia
przyżyciowego obrazowania mikrokrążenia. Granicą technik obrazowych jest średnica 0,5 mm, poniżej której naczynia są niewidoczne. Jedyną alternatywą jest biopsja mięśnia sercowego, która pozwala uwidocznić naczynia o średnicy poniżej 0,2 mm,
a więc te, które stanowią o mikrokrążeniu [2].
Do oceny czynnościowej wykorzystywanych jest
szereg technik. Wśród nich należy wymienić koronarografię, pozytronową tomografię emisyjną (PET
– positron emission tomography) oraz tomografię
emisyjną pojedynczego fotonu (SPECT – single–
photon emission computed tomography) z oceną rezerwy przepływu wieńcowego (CFR). Badaniem pozwalającym na jednoczesną ocenę perfuzji oraz dynamiki powstawania podnasierdziowych
i śródściennych ognisk niedokrwienia jest rezonans
magnetyczny serca (CMR – cardiac magnetic resonance) z oceną późnego wzmocnienia pokontrastowego (LGE – late gadolinum enhancement) [1,
2, 7, 10, 11, 12]. W przypadku braku zmian w tętnicach nasierdziowych, zmiany perfuzji obserwowane
w wyżej wymienionych badaniach służą do czynnościowej oceny mikrokrążenia. W nie–niedokrwiennych kardiomiopatiach obserwuje się zmniejszony
przepływ nie tylko po podaniu substancji działających rozszerzająco na naczynia, ale również często
obniżony przepływ spoczynkowy [4, 7].
Zmiany na poziomie naczyń
nasierdziowych i mikrokrążenia
w nie–niedokrwiennych
kardiomiopatiach
Ważnymi parametrami opisującymi stan naczyń
nasierdziowych u chorych z kardiomiopatią nie–niedokrwienną jest średnica światła, długość oraz ilość
rozgałęzień. U pacjentów z idiopatyczną kardiomiopatią rozstrzeniową, mimo braku dostrzegalnych
P
R
A
C
E
O
R
Rycina 1. Badanie angiograficzne wykonane u pacjenta z idiopatyczną
kardiomiopatią rozstrzeniową. Widoczna charakterystyczna dysproporcja
między wielkością naczyń nasierdziowych i ilością ich rozgałęzień a wymiarami mięśnia sercowego.
Figure 1. Angiography performed in a patient with idiopathic dilated
cardiomyopathy. The apparent disparity between the sizes of the
epicardial vessels and the number of their branches and the dimensions
of the heart muscle.
w koronarografii zmian w tętnicach nasierdziowych,
stwierdzono, iż ich wielkość w stosunku do masy lewej komory jest niewystarczająca [6]. Podobne wyniki uzyskał Roura i wsp.[5], którzy w badaniu opracowanym na sercach pobranych od pacjentów ze
skrajną niewydolnością serca przed transplantacją
dowiedli, iż tętnice nasierdziowe w tej grupie chorych mają zmniejszoną długość i średnicę po korekcji do masy. Zauważono ponadto, iż gałąź przednia
zstępująca i okalająca mają mniej gałęzi bocznych
w stosunku do grupy kontrolnej, prawidłowości tej
nie zaobserwowano dla prawej tętnicy wieńcowej.
Wskazuje to na upośledzoną w tym procesie chorobowym waskularyzację.
Niewydolność serca nieodłącznie łączy się
z dysfunkcją mikrokrążenia wieńcowego. Stosunkowo skromne piśmiennictwo (np. u chorych z niewydolnością nerek) pozwala wierzyć, iż w miarę postępu NS dochodzi do zmian (w tym remodelingu)
naczyń mikrokrążenia, odzwierciedlających progresję choroby podstawowej lub też zmiany te zapoczątkowują procesy chorobowe. Przyczyniają się
do tego aktywowane procesy adaptacyjne (wzrost
aktywacji współczulnej, szlak renina–angiotensyna–aldosteron (RAA), mechanizm Franka–Starlinga). Zmiany w mikrokrążeniu są do pewnego momentu wyrazem adaptacji komórek do zmienionych warunków, ale na pewnym etapie zaczynają
być niekorzystne i nieodwracalne. Pojawiające się
nieprawidłowości można podzielić na czynnościowe i strukturalne [2].
Wśród przyczyn pierwszej grupy należy wymienić zaburzenia naczynioruchowe. Wykazano, iż
w niewydolności serca gorsza jest odpowiedź śródbłonka na substancje działające wazodylatacyj-
Y
G
I
N
A
L
N
E
nie. Wynika to najprawdopodobniej z nieprawidłowej ekspresji syntazy tlenku azotu (NOS – nitrix oxide synthase), niedoboru L–argininy będącej substratem tlenku azotu oraz nieprawidłowej funkcji receptorów endotelium [7]. Ta dysfunkcja może być
pierwszym etapem procesu chorobowego.
Do przyczyn drugiej grupy należy pogrubienie
warstwy środkowej naczyń, obecność skrzeplin
w ich świetle, włóknienie okołonaczyniowe i śródmiąższowe, zwiększony ucisk na naczynia z powodu wzrostu ciśnienie końcoworozkurczowego i,
w konsekwencji, spadek liczby naczyń mikrokrążenia (MCV – microvasculature) [8, 9]. W pracy Roury
i wsp. [5] stwierdzono istotny spadek MCD w warstwie nasierdziowej w porównaniu z grupą kontrolną (w warstwie wsierdziowej różnica w liczbie MCV
nie miała istotności statystycznej). Z kolei w jednej z prac wykonanych na materiale pochodzącym
z mięśnia sercowego pacjentów poddawanych
transplantacji, stwierdzono, iż spadek MCD może
sięgać nawet 66% [8].
W badaniu przeprowadzonym przez Tsagalou
i wsp. oceniono naczynia mikrokrążenia u pacjentów z niewydolnością serca w przebiegu idiopatycznej kardiomiopatii rozstrzeniowej optymalnie leczonej farmakologicznie. Poza spadkiem gęstości mikronaczyń (MCD – microvessel density) stwierdzono, iż światło MCV było węższe w stosunku do naczyń z grupy kontrolnej, a między CFR a MCD istniał silny związek. W grupie pacjentów z CFR <2,5
MCD był istotnie niższy.
Dla porównania, w kardiomiopatii przerostowej
(HCM – hypertrophic cardiomiopathy) na poziomie
śródściennie przebiegających arterioli, stwierdza
się liczne nieprawidłowości. Typowy jest przerost
warstwy środkowej, której może towarzyszyć hiperplazja błony wewnętrznej [10]. Zmiany te, wspólnie
ze śródściennym i wewnątrztętniczym włóknieniem,
prowadzą do istotnego zwężenia ich światła [10].
Zmiany zachodzą nie tylko w naczyniach segmentów przerośniętych, ale w sposób rozsiany w całym
mięśniu sercowym [10, 13].
W warunkach spoczynkowych przepływ utlenowanej krwi znajduje się odbywa się jedynie w części
naczyń włosowatych, w warunkach hiperemii rekrutowana jest większa ilość kapilar. Kiedy w nie–niedokrwiennej HF dochodzi do zmniejszenia MCD
już w warunkach spoczynkowych, wykorzystywane są wszystkie naczynia włosowate i nie jest możliwe istotne zwiększenie przepływu przy zwiększonym zapotrzebowaniu na tlen [8]. Wieloczynnikowa
dysfunkcja mikrokrążenia wieńcowego prowadzi do
nieprawidłowej regulacji przepływu, gorszej perfuzji
mięśnia sercowego oraz nawracających epizodów
hipoperfuzji i cichego niedokrwienia nawet w przypadku braku istotnych zmian w obrębie tętnic nasierdziowych. Prowadzi to do wtórnego powstawania ognisk włóknienia i dalszej progresji choroby [8]. Włóknienie i spadek MCD to procesy, które
wzajemnie się napędzają [10].
Nasze badania (wyniki w trakcie opracowywania) wskazują, iż stan naczyń nasierdziowych u pacjentów z nie–niedokrwienną kardiomiopatią można podzielić na trzy grupy – brak zmian (gr.1 – TIMI
III), zwolniony przepływ kontrastu (gr.2 – TIMI II; [SCF
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Rycina 2. Zamknięte naczynia włosowate w mikroskopii elektronowej.
Figure 2. Closed capillaries in electron microscopy.
Tabela I. Wzrastający stopień zwłóknienia widoczny w bioptatach mięśnia
sercowego w zależności od nasilenia zmian w tętnicach nasierdziowych
u chorych z nie–niedokrwienną niewydolnością serca (podział grup
w tekście)
Table I. Increasing degree of fibrosis seen in cardiac muscle biopsies,
depending on the severity of changes of the epicardial coronary arteries
in patients with non–ischemic heart failure (breakdown of groups in the
text)
Rycina 3. Widoczne naczynia mikrokrążenia z zachowanym światłem.
A– widoczny erytrocyt w świetle. B – puste naczynie.
Figure 3. Visible microvascular vessels with preserved gap. A–erythrocyte
seen in the gap. B – an empty vessel.
pach tych ocenialiśmy również liczbę klatek niezbędnych do przepływu kontrastu od początku naczynia
nasierdziowego do określonego punktu w dystalnej
części naczynia czyli tzw. skorygowaną liczbę klatek
TIMI (corrected TIMI Frame Count – cTFC) oraz włóknienie w bioptatach (Tabele I i II).
Tabela II. Wzrost wskaźnika cTFC (corrected TIMI Frame Count) w zależności od nasilenia zmian w tętnicach nasierdziowych u chorych z nie–niedokrwienną niewydolnością serca (podział grup w tekście)
Table II. Increase of the cTFC (corrected TIMI Frame Count), depending
on the severity of changes of the epicardial coronary arteries in patients
with non–ischemic heart failure (breakdown of groups in the text)
– slow coronary flow]) oraz obecność zmian przyściennych lub nieistotnych hemodynamicznie (gr.3 –
TIMI II/III z blaszką miażdżycową redukującą światło
o 40–80%). Wydaje się, iż w grupie chorych z naczyniami nasierdziowymi bez stwierdzanych zmian miażdżycowych i prawidłowym przepływem (TIMI III) prawidłowy jest również stan mikrokrążenia, co potwierdzaliśmy w bioptatach mięśnia sercowego. W grupie
SCF obserwowaliśmy umiarkowane zmniejszenie
przepływu przez zapadnięte kapilary. Proces ten był
najsilniej wyrażony w grupie ze zmianami przyściennymi lub nieistotnymi hemodynamicznie. W podgru-
Stan naczyń mikrokrążenia,
a możliwości terapii
Należy przypuszczać, że zmiany zachodzące
na poziomie mikrokrążenia w przebiegu nie–niedokrwiennych kardiomiopatii korespondują z zaawansowaniem procesu chorobowego. Zrozumienie tych
patomechanizmów pozwoliłoby w bardziej dokładny
sposób określać rokowanie pacjentów i etap, do którego zachodzące procesy są potencjalnie odwracalne. Ponadto, dokładne określenie istniejących u pacjenta nieprawidłowości pozwoliłoby na dopasowanie odpowiedniej dla niego terapii oraz opracowanie nowych leków specyficznie i wybiórczo odwracających patologiczne procesy prowadzące do IDC.
Przykładami obecnie stosowanych leków, które wydają się poprawiać funkcję mikrokrążenia są inhibitory konwertazy angiotensyny, statyny, inhibitory kinazy
Rho (fasudil), dipirydamol, trimetazydyna.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Wstęp do leczenia ostrej niewydolność serca
Introduction to the treatment of acute heart failure
Justyna Pawlukianiec, Hanna Rdzanek
48, 1: xxx–xxx
20 września 2011
MSWiA w Warszawie
Robert J. Gil
MSWiA w Warszawie
tel. (22) 508 11 00
Streszczenie
Ostra niewydolność serca (acute heart failure, AHF) jest to stan o gwałtownym początku lub dynamicznym nasileniu objawów podmiotowych i przedmiotowych HF i wymaga podjęcia pilnego leczenia. Najczęstszą przyczyną AHF jest ostry zespół wieńcowy, przełom nadciśnieniowy, zaburzenia rytmu i przewodzenia, nadciśnienie płucne, zapalenie mięśnia sercowego, infekcyjne zapalenie wsierdzia.
AHF może mieć różną manifestację kliniczną: obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny, ostry zespół wieńcowy z niewydolnością serca, dekompensacja przewlekłej HF, AHF z wysokim ciśnieniem tętniczym. Pacjent z ostrą niewydolnością serca, oprócz ścisłego monitorowania, leczenia farmakologicznego, często
wymaga nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji oraz mechanicznego wspomagania czynności serca.
Słowa kluczowe: ostra niewydolność serca.
Summary
Acute heart failure (AHF) is a state of rapid beginning and dynamic intensity early symptoms of HF and
requires urgent medical treatment. AHF is the most co mmon cause of acute coronary syndrome, hypertensive crisis, arrhythmias and conduction, pulmonary hypertension, myocarditis, endocarditis. AHF may have
different clinical manifestations: pulmonary edema, cardiogenic shock, acute coronary syndrome with heart
failure, decompensation of chronic HF, AHF with high blood pressure. Patient with acute heart failure, in addition to close monitoring and medical treatment, is often requiring noninvasive or invasive mechanical ventilation and cardiac support.
Key words: acute heart failure
P
R
A
C
E
O
R
Niewydolność serca (heart failure, HF) jest zespołem klinicznym, w którym chory
ma podmiotowe i przedmiotowe objawy niewydolności serca. Częstość występowania niewydolności serca ocenia się na około 2–3% w populacji
dorosłych. Rokowanie w niewydolności serca jest
złe. Jest to choroba postępująca i 50% chorych
umiera w ciągu 4 lat od rozpoznania. Śmiertelność
w całej populacji chorych z przewlekłą niewydolnością serca wynosi 10% rocznie. Przyczyną HF są
choroby serca, które zaburzają napełnianie lub wyrzut krwi z komór. W leczeniu przewlekłej niewydolności serca równie ważne jak farmakoterapia, są:
postępowanie niefarmakologiczne, rewaskularyzacja metodą przez–skórną lub wszczepienie pomostów aortalno–wieńcowych. Przeszczep serca pozostaje metodą leczenia u chorych ze skrajną niewydolnością serca. Ostra niewydolność serca (acute heart failure, AHF) jest to stan o gwałtownym początku lub dynamicznym nasileniu objawów podmiotowych i przedmiotowych HF i wymaga podjęcia pilnego leczenia. Najczęstszą przyczyną AHF
jest ostry zespół wieńcowy, przełom nadciśnieniowy, zaburzenia rytmu i przewodzenia, nadciśnienie
płucne, zapalenie mięśnia sercowego, infekcyjne
zapalenie wsierdzia.
Niewydolność serca (heart failure, HF) jest zespołem klinicznym, w którym chory ma podmiotowe i przedmiotowe objawy niewydolności serca, tj.
odczuwa duszność i/lub zmęczenie w spoczynku
lub podczas wysiłku, ma objawy retencji płynów, takie jak zastój w krążeniu płucnym lub obrzęk wokół kostek. Jednocześnie, obiektywne dane wskazują na istnienie nieprawidłowości budowy i czynności serca w spoczynku, np. powiększenie serca,
trzeci ton, nieprawidłowości w badaniu echokardiograficznym, podwyższone stężenie peptydu natriuretycznego). Jeżeli rozpoznanie niewydolności serca pozostaje niepewne, poprawa po zastosowanym leczeniu farmakologicznym może być pomocna w ustaleniu rozpoznania.
Najbardziej przydatnym z klinicznego punktu widzenia jest podział na niewydolność serca rozpoznaną de novo (pierwszy incydent, początek ostry
lub powolny), przejściową (nawracającą lub przebiegającą w postaci pojedynczych epizodów)
i przewlekłą (stabilną, pogarszającą się lub zdekompensowaną). Dekompensacja przewlekłej niewydolności serca jest najczęściej spotykaną postacią HF i zarazem stanowi główną przyczynę hospitalizacji chorych z niewydolnością serca. Inny podział rozróżnia niewydolność serca skurczową i rozkurczową. Rozkurczowa HF dotyczy chorych z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory powyżej
40–50% i występuje częściej u ludzi starszych, kobiet i chorych z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą.
W związku z tym, że niewydolność serca, zwłaszcza rozkurczowa, pozostaje często nie rozpoznana,
warto w tym momencie podkreślić kluczową rolę
echokardiografii w diagnostyce niewydolności serca. Badanie echokardiograficzne pozwala określić
przyczynę jak i stopień zaawansowania skurczowej
HF i, co równie istotne, jest to badanie podstawowe w stwierdzeniu zaburzeń funkcji rozkurczowej
lewej komory. W praktyce klinicznej nadal używa-
Y
G
I
N
A
L
N
E
ny jest podział na HF przebiegającą z zastojem lub
bez, niewydolność prawo–, lewo–, bądź obukomorową, w zależności od dominującego zespołu objawów zastoju w krążeniu dużym lub małym.
Należy też wspomnieć o HF wtórnej do stanu
o wysokim rzucie serca, występującej np. przy niedokrwistości, nadczynność tarczycy, posocznicy,
niewydolność wątroby. Objawy niewydolności serca występujące w powyższych schorzeniach, ustępują pod wpływem leczenia choroby zasadniczej.
Częstość występowania niewydolności serca
ocenia się na około 2–3% w populacji dorosłych,
przy czym zachorowalność znacznie zwiększa się
u osób powyżej 75 roku życia, sięgając 10–20%
wśród pacjentów miedzy 70 a 80 rokiem życia.
Z uwagi na wzrost częstości występowania niewydolności serca, będącego wynikiem starzenia się
populacji i wydłużania życia pacjentów w wyniku
stosowania nowoczesnych metod diagnostyki i leczenia, hospitalizacje z powodu niewydolności serca pochłaniają około 2% środków przeznaczonych
na ochronę zdrowia.
Rokowanie w niewydolności serca jest złe. Jest
to choroba postępująca i 50% chorych umiera
w ciągu 4 lat od rozpoznania. Śmiertelność w całej
populacji chorych z przewlekłą niewydolnością serca wynosi 10% rocznie. Progresji choroby sprzyja
niedostatecznie leczona choroba podstawowa, najczęściej choroba wieńcowa i nadciśnienie tętnicze.
Obserwuje się stopniowe pogarszanie wydolności
czynnościowej (do jej oceny, a zarazem stopnia zaawansowania choroby służy skala NYHA) oraz dekompensacje niewydolności serca, przebiegające
często z obrazem ostrej niewydolności serca. 50%
pacjentów w IV klasie NYHA umiera w ciągu roku.
Przyczyną HF są choroby serca, które zaburzają
napełnianie lub wyrzut krwi z komór. Podstawowym
mechanizmem prowadzącym do niewydolności serca jest upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego wskutek choroby niedokrwiennej lub kardiomiopatii rozstrzeniowej, co spowodowane jest uszkodzeniem lub utratą kardiomiocytów (zawał, zapalenie mięśnia serca) lub zmniejszoną kurczliwością
żywotnych obszarów mięśnia serca, (np. wskutek
hibernacji czy ogłuszenia po epizodzie ostrego niedokrwienia). Kolejną przyczyną jest przeciążenie ciśnieniowe lub objętościowe komór wskutek nadciśnienia tętniczego lub wad serca, upośledzenie rozkurczu wskutek chorób osierdzia, np. kardiomiopatii restrykcyjnej lub przerostowej oraz tachyarytmie
(np. migotanie przedsionków) i bradyarytmie.
Zgodnie z Europejskimi Wytycznymi dotyczącymi rozpoznania i leczenia ostrej oraz przewlekłej
niewydolności serca z 2008 roku, choroba wieńcowa jest najczęstszą przyczyną choroby mięśnia sercowego i odpowiada za 70% przypadków HF. Wady
zastawkowe, podobnie jak kardiomiopatie, są czynnikami etiologicznymi kolejnych 10%.
W leczeniu przewlekłej niewydolności serca równie ważne jak farmakoterapia, jest postępowanie
niefarmakologiczne z naciskiem na edukację pacjenta odnośnie diety, aktywności fizycznej, postępowania w razie nasilenia objawów niewydolności
serca. Rewaskularyzacja metodą przez–skórną lub
wszczepienie pomostów aortalno–wieńcowych, chi-
P
R
A
C
E
O
R
rurgiczne leczenie wad zastawkowych są niezwykle
ważnym elementem leczenia przyczynowego chorych z niewydolnością serca. Przeszczep serca pozostaje metodą leczenia u chorych ze skrajną niewydolnością serca i niekorzystnym rokowaniem, dla
których nie ma innych alternatywnych metod terapii.
Implantacja układów resynchronizujących (CRT–P, CRT–D), kardiowerterów defibrylatorów redukuje w istotny sposób śmiertelność u wybranych grup
pacjentów z HF. Zagadnienia te są szczegółowo
omówione w uaktualnionych wytycznych ESC dotyczących stosowania urządzeń u chorych z niewydolnością serca z 2010 r.
Ostra niewydolność serca (acute heart failure,
AHF) jest to stan o gwałtownym początku lub dynamicznym nasileniu objawów podmiotowych i przedmiotowych HF i wymaga podjęcia pilnego leczenia. Ostra niewydolność serca może być rozpoznana de novo lub być objawem dekompensacji przewlekłej niewydolności serca. Najczęstszą przyczyną
Y
G
I
N
A
L
N
E
AHF jest ostry zespół wieńcowy, przełom nadciśnieniowy, zaburzenia rytmu i przewodzenia, nadciśnienie płucne, zapalenie mięśnia sercowego, infekcyjne zapalenie wsierdzia. W badaniu przedmiotowym
charakterystyczny jest zastój w krążeniu płucnym
i /lub systemowym, często zmniejszony rzut serca
i objawy hipoperfuzji tkankowej. AHF może mieć
różną manifestację kliniczną: obrzęk płuc, wstrząs
kardiogenny, ostry zespół wieńcowy z niewydolnością serca, dekompensacja przewlekłej HF, AHF
z wysokim ciśnieniem tętniczym.
Pacjent z ostrą niewydolnością serca, oprócz ścisłego monitorowania, leczenia farmakologicznego,
często wymaga nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji oraz mechanicznego wspomagania czynności
serca. Należy podkreślić, ze zintegrowane leczenie
przyczynowe (np. rewaskularyzacja wieńcowa, leczenie mechanicznych powikłań zawału) z opisanym powyżej leczeniem objawowym i wspomagającym decyduje o skuteczności podjętej terapii.
Piśmiennictwo
1. Dickstein K., Cohen–Solar A., Filippatos G. i wsp.: ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and
Chronic Heart Failure 2008. Eur Heart J 2008, 29, 2388–2442.
2. Dickstein K., Verdas P.E., Auricchio A. i wsp.: 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure. An update of the 2008 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the
2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy Developed with the special contribution of the Heart
Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Published online Eur Heart J, Aug 27, 2010.
3. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Braunwald E.: Braunwald Choroby Serca.Wyd.I pol. po red. Waldemara Banasiaka,
Grzegorza Opolskiego i Lecha Polońskiego. Elselvier Urban & Partner, Wrocław 2007, tom 1, rozdz. 24–25.
4. Aurige mma GP, Gaasch WH.: Clinical practice. Diastolic heart failure. N Engl J Med 2004; 351: 1097–105..
5. Mosterd A, Hoes AW: Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007; 93:1137–46.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Implantowany monitor czynności serca – skuteczne
narzędzie w diagnostyce omdleń i zasłabnięć
The insertable cardiac monitor – an effective tool
in the diagnosis of syncope and fainting.
Rafał Supryn, Aneta I. Gziut
Streszczenie
Praca w oparciu o przypadek kliniczny przedstawia możliwości oraz przydatność implantowalnego
rejestratora rytmu serca (ang. insertable cardiac monitor) – urządzenia, które pozwala w dużym stopniu
wykryć groźne zaburzenia rytmu serca oraz zaburzenia przewodzenia wewnątrzsercowego występujące
napadowo.
Słowa kluczowe: implanotwany monitor czynności serca, ICM, diagnostyka omdleń
Summary
The paper based on clinical case shows the possibility and usefulness the insertable cardiac monitor
– a device that can detect highly threatening arrhythmias and conduction disturbances.
Key words: implantable cardiac monitor, ICM, diagnosis of syncope
48, 1: xxx–xxx
20 września 2011
MSWiA w Warszawie
Robert J. Gil
MSWiA w Warszawie
tel. (22) 508 11 00
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Wstęp
Pacjenci z wywiadem omdleń i zasłabnięć to
problem, z którym podczas swojej praktyki zawodowej spotyka się większość lekarzy. Pamiętając, że
wśród osób z organiczną chorobą serca, omdlenie
jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka nagłej śmierci sercowej, to wystąpienie tych objawów
budzi obawy o ich zdrowie i życie. Celem poniższego artykułu jest przybliżenie stosunkowo nowej, ale
skutecznej metody diagnostycznej, jaką jest użycie
implantowanego rejestratora rytmu serca (ICM).
Opis przypadku
Pacjentka, 60 lat, została przyjęta do Kliniki celem diagnostyki omdleń i zasłabnięć. W wywiadzie:
przewlekła choroba wieńcowa, zawał ściany dolnej serca i prawej komory leczony pierwotną angioplastyką z implantacją stentu do prawej tętnicy
wieńcowej, angioplastka z implantacją stentu do
gałęzi okalającej, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia oraz jodoterapia z powodu wola guzowatego.
Chora otrzymywała następujące leczenie: ASA 1x
75mg, Sotalol 2x20mg, Gopten 1x2mg, Simvasterol 1x40mg Letrox 1x25ug.
Objawy, które były przyczyną hospitalizacji pojawiły się przed mniej więcej rokiem i występowały
średnio raz na 2–3 tygodnie. Dolegliwości występowały o różnych porach dnia, niezależnie od pozycji
ciała (częściej przy siedzeniu), przebiegały bez bólu
w klatce piersiowej i duszności. Chora negowała także oddanie moczu czy przegryzienie języka. Najczęściej dochodziło do całkowitej krótkotrwałej utraty
przytomności, a po powrocie do pełnej świadomości pacjentka odczuwała szybkie bicie serca, które
następnie powoli zwalniało. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzano odchyleń od normy. W zapisie EKG poza niską amplitudą zespołów QRS w odprowadzeniach przedsercowych nie stwierdzano zaburzeń rytmu i przewodzenia (odstępy PQ i QTc prawidłowe). Wykonane w ramach diagnostyki badania (m.in. ECHO serca, kilkukrotne badania Holtera EKG, test wysiłkowy, stymulacja przezprzełykowa, badanie neurologiczne, USG tętnic szyjnych, CT
głowy) nie wyjaśniły jednak przyczyny dolegliwości.
Wobec nawrotów objawów, które znacznie utrudniały pacjentce normalny tryb życia, zdecydowano o implantacji monitora czynności serca (ang. insertable
cardiac monitor – ICM) Reveal DX 9528. Zabieg wykonano bez powikłań. Po przeszkoleniu w zakresie obsługi urządzenia następnego dnia po zabiegu
chorą wypisano do domu.
Po kilkutygodniowym okresie obserwacji, w którym doszło do kilku epizodów zasłabnięć, pacjentka zgłosiła się do Kliniki. W zapisach zarejestrowanych przez ICM stwierdzono napadowy blok przedsionkowo–komorowy II i III stopnia (Ryciny 1 i 2).
W zapisie EKG po ustąpieniu bloku zarejestrowano tachykardię zatokową, która ustąpiła samoistnie
po kilku minutach. Ponadto, zanotowano pojedyncze komorowe zaburzenia rytmu i samoograniczające się, złożone z kilku pobudzeń epizody częstoskurczu przedsionkowego. Z uwagi na rodzaj zaburzeń przewodzenia i rytmu oraz wskazania do leczenia β–adrenolitykiem (w wywiadzie zawał serca) zdecydowano o implantacji układu stymulującego typu
Rycina 1.
Figure 1.
Rycina 2.
Figure 2.
DDDR. Przed powyższym zabiegiem usunięto ICM.
Zabieg wszczepienia rozrusznika wykonano bez
powikłań. Dwa dni później pacjentka została wypisana ze szpitala. Podczas kontrolnych wizyt (ostatnia w rok po implantacji kardiostymulatora) w Poradni Kontroli Stymulatorów chora negowała wystąpienie ponownych epizodów zasłabnięć i omdleń.
Dyskusja
Implantowany monitor czynności serca ICM
(dawniej pętlowy rejestrator rytmu – ang. insertable loop recorder – ILR) to programowalne urządzenie przeznaczone do ciągłego zapisu EKG pacjenta. Obecne modele są wyposażone w baterie pozwalającą na pracę do 36 miesięcy. Daje to
o wiele większe możliwości diagnostyki w porównaniu z klasycznymi zapisami holterowskimi czy
zewnętrznymi rejestratorami rytmu. Zapis do stałej pamięci może być aktywowany w dwojaki sposób: za pomocą zdalnej aktywacji przez pacjenta
za pomocą specjalnego urządzenia, tzw. asystent
(Rycina 3) w momencie wystąpienia omdlenia lub
po nim lub przy automatycznej aktywacji w przypadku przekroczenia przez rytm pacjenta zaprogramowanych granic (np. <40/min i >150/min;
pauza powyżej 2 sekundy).
Urządzenie ma niewielkie wymiary 62 mm x 19 mm
x 8 mm ( Rycina 3). Lokalizacja urządzenia zależy od
wykonanego przed zabiegiem pomiaru najlepszego
sygnału EKG na skórze pacjenta. Zalecanym miej-
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Tablica II. Ocena przydatności ICM w diagnostyce innych schorzeń
Table II. Assess the usefulness of ICM in the diagnosis of other diseases
podejrzenie padaczki przy braku skuteczności leczenia
podejrzenie nawracających omdleń neurogennych, w sytuacji, gdy znajomość
mechanizmu spontanicznych omdleń może zmienić podejście terapeutyczne
pacjenci z blokiem odnogi pęczka Hisa, u których istnieje
prawdopodobieństwo napadowego bloku przedsionkowo–komorowego,
pomimo ujemnego wyniku pełnej diagnostyki elektrofizjologicznej
pacjenci ze stwierdzoną organiczną chorobą serca i/lub nieutrwaloną
tachyarytmią komorową, której wystąpienie w/w zaburzenia rytmu jest
prawdopodobne mimo ujemnego pełnego badania elektrofizjologicznego (EPS)
pacjenci, u których występują upadki o niewyjaśnionej przyczynie
Rycina 3. Implantowany monitor czynności serca ICM
Figure 3. The implantable cardiac monitor ICM
scem implantacji jest obszar między pierwszą przestrzenią międzyżebrową i czwartym żebrem, od linii
przymostkowej do linii środkowoobojczykowej. Alternatywnym miejscem implantacji jest obszar V3 u dołu
klatki piersiowej, między czwartym i piątym żebrem
(Rycina 4). Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Polega na wykonaniu około 2 cm nacięcia
w skórze klatki piersiowej i wytworzeniu wąskiej kieszonki w tkance tłuszczowej, w której umieszcza się
rejestrator. Po zabiegu celem potwierdzenia właściwej odczytu sygnału EKG oraz zaprogramowania progów detekcji arytmii kontroluje się urządzenie. Po zabiegu pacjent zostaje przeszkolony w zakresie aktywacji ICM przy użyciu tzw. asystenta pacjenta. Pacjent
może być wypisany do domu następnego dnia po zabiegu.
Jeszcze kilka lat temu ICM był tzw. badaniem
„ostatniej szansy” w przypadkach występowania
omdleń o niewyjaśnionej etiologii po zakończeniu
klasycznego postępowania diagnostycznego. Aktualne wytyczne ESC z 2009 r. rozszerzyły wskazania
do zastosowania tego urządzenia (Tablica 1).
dzinny nagłej śmierci sercowej, nieutrwalone częstoskurcze komorowe, blok dwuwiązkowy lub inne
środkomorowe zaburzenia przewodzenia z czasem trwania QRS, co najmniej 120ms, nieadekwatna bradykardia zatokowa <50/min lub blok zatokowo przedsionkowy przy nieobecności leków chronotropowo ujemnych, cechy preekscytacji zespołu Brugadów, wydłużony lub skrócony odstęp QT,
ujemne załamki T w prawokomorowych odprowadzeniach, fala epsilon, późne potencjały komorowe
sugerujące arytmogenną kardiomiopatię prawo komorową ARVC.
Warto podkreślić, iż oceniano także przydatność
ICD w diagnostyce innych schorzeń, w których występują omdlenia o niewyjaśnionej przyczynie (Tablica 2).
Jednak skuteczność diagnostyczna różni się
istotnie w poszczególnych populacjach chorych
(36–88%). Niewątpliwie wynika z prawdopodobieństwa występowania arytmicznego podłoża objawów. Wśród diagnozowanych za pomocą ICM pacjentów stwierdzono, że w grupie chorych z organiczną chorobą serca najczęściej stwierdza się napadowy blok przedsionkowo komorowy i tachyarytmie. Natomiast u pacjentów bez uszkodzenia serca
najczęściej obserwowano bradykardię zatokową,
asystolię lub prawidłową czynność serca.
Niewątpliwie, zaletą ICM jest możliwość ciągłej rejestracji wysokiej jakości zapisu EKG w postaci pętli. Natomiast do wad można zaliczyć konieczność wykonania niewielkiego zabiegu chirurgicznego. Ponadto, u niewielkiego odsetka chorych
czasami trudno jest rozróżnić nadkomorowe i ko-
Tablica I. Wytyczne ESC z 2009 dotyczące wskazań do zastosowania ICM
Table I. The 2009 ESC Guidelines for the indications of ICM
wczesny etap procesu diagnostycznego u chorych z nawracającymi,
niewyjaśnionymi po wstępnej ocenie omdleniami, u których nie stwierdza
się określonych czynników ryzyka * oraz u których istnieje duże
prawdopodobieństwo, że omdlenie nawróci przed wyczerpaniem baterii
rejestratora
u chorych obciążonych dużym ryzykiem, u których dotychczasowe
postępowanie diagnostyczne nie wyjaśniło przyczyny omdlenia ani nie
spowodowało włączenia odpowiedniego leczenia
w celu udokumentowania bradykardii jako przyczyny omdlenia przed
podjęciem decyzji o wszczepieniu układu stymulującego serce u chorych z
licznymi lub urazowymi omdleniami odruchowymi
* Ciężka strukturalna choroba serca lub naczyń
wieńcowych np. niewydolność serca z niską frakcją wyrzutową, kliniczne lub elektrokardiograficzne
cechy wskazujące na omdlenie pochodzenia arytmicznego (objawy przy wysiłku lub w pozycji leżącej, z towarzyszącym kołataniem serca), wywiad ro-
Rycina 4. Implantowany monitor czynności serca ICM
Figure 4. The implantable cardiac monitor ICM
P
R
A
C
E
O
R
morowe zaburzenia rytmu oraz zdarza się, że występuje zjawisko zbyt niskiej lub nadmiernej czułości, które może doprowadzić do zapełnienia pamięci urządzenia. Zwraca także uwagę stosunkowo wysoki jednostkowy koszt wszczepianego urządzenia.
Jednakże biorąc pod uwagę liczne pobyty w szpitalnych oddziałach ratunkowych, kolejne hospitalizacje i coraz droższe badania, a także koszty poniesione przez pracodawców pacjentów nasuwa
Y
G
I
N
A
L
N
E
się wniosek, że implantacja ICM powinna być coraz
szerzej stosowana w procesie diagnostyki omdleń
i zasłabnięć. Podstawową zaletą jest niewątpliwie możliwość potwierdzenia lub wykluczenia arytmicznego podłoża objawów. Daje to z kolei możliwość zastosowania właściwej terapii, a tym samym
powrotu chorych do normalnego życia lub znaczne zacieśnienie obszaru prowadzonej diagnostyki
elektrofizjologicznej.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Czynniki psychologiczne wpływające na powrót
do zdrowia po zabiegu HTX
Psychological factors influencing recovery
after heart transplantation
Paulina Hakim, Mirosław Garlicki, Magdalena Rozmysłowicz
Streszczenie
Transplantacja serca jest operacją kardiochirurgiczną mającą na celu wprowadzenie do organizmu
biorcy narząd pochodzący z organizmu dawcy. Oddawanie własnych organów bądź narządów osoby
bliskiej po śmierci jest czynem szlachetnym i godnym pochwały. Istnieje jednakże szereg istotnych
czynników o charakterze psychospołecznym, które mogą dyskwalifikować potencjalnych pacjentów do
operacji przeszczepienia serca. Należą do nich przede wszystkim choroby i/lub zaburzenia psychiczne
(m. in. schizofrenia, depresja, anoreksja, bulimia, ortoreksja), nałogi (m. in. alkoholizm, nikotynizm,
narkomania) oraz brak zdyscyplinowania i motywacji powrotu do zdrowia.
Szybki postęp nauki oraz wzmożone starania wykwalifikowanych zespołów odpowiedzialnych za cały
proces transplantacji organów umożliwia obecnie coraz większe ograniczenie bądź całkowite wykluczenie
negatywnych konsekwencji przeszczepu u osób dotkniętych którymś z powyższych czynników.
Niniejsza praca jest próbą odpowiedzi na pytanie, czy jest możliwym przeciwdziałanie wystąpieniu
negatywnych skutków psychofizycznych u pacjentów z problemami psychospołecznymi, którzy poddani
zostali zabiegowi transplantacji serca. Celem pracy, było zweryfikowanie powyższego założenia, w oparciu
o badania psychologiczne prowadzone na pacjentach Kliniki Kardiochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego
MSWiA w Warszawie.
Słowa kluczowe: anoreksja, introjekcja, kardiomiopatia niedokrwienna, kardiomiopatia rozstrzeniowa,
kortykosteoidy, leki i mmunosupresyjne, mechanizmy wypierania, projekcja, schizofrenia, transplantacja
serca.
Summary
Heart transplantation is a cardiothoracic surgical procedure by which the organ from a donor’s body is
grafted into the recipient’s body. Consent to post–mortem donation of our own organs or organs obtained
from our close relatives is perceived as noble and praiseworthy. However, there a number of important
psycho–social factors which may compromise a candidate’s eligibility for receiving the gift of heart graft.
These are mostly psychiatric disorders such as schizophrenia, depressive or eating disorders, addictions
(alcohol or drug dependence and cigarette smoking) and high likelihood of nonadherence due to lack of
self–discipline and motivation to recover.
Nowadays, advances in the science and practice of medicine and involvement of the multidisciplinary
team in the organ transplantation process should allow us to limit or even exclude the undesirable post–
transplantation effects in patients previously considered not eligible. Is it possible to prevent adverse
psychological and somatic events associated with heart transplantation in patients with psychosocial
problems?
The aim of this study was test this hypothesis using psychological tests conducted in patients of the
Cardiosurgery Department, Central Clinical Hospital of the Ministry of Internal Affairs in Warsaw.
Key words: anorexia; introjection; ischaemic cardiomyopathy; dilated cardiomyopathy; corticosteroids;
i mmunosuppressive therapy; denial mechanisms; projection; schizophrenia; heart transplantation.
48, 1: xxx–xxx
20 września 2011
Klinika Onkologii i Hematologii CSK
MSWiA w Warszawie
Kierownik Kliniki dr hab. n. med.
Andrzej Deptała
mgr Paulina Hakim
MSWiA w Warszawie
ul. Wołoska 137
02–507 Warszawa
Tel: 503 110 452
P
R
A
C
E
O
R
Na przebieg hospitalizacji i późniejszej rekonwalescencji ma wpływ psychiczne nastawienie chorego [1], jego motywacja oraz zdrowie psychiczne. Istnieje, bowiem ścisła relacja „umysł – ciało”
(mind – body) wpływająca na wegetatywne reakcje
organizmu [2]. Niniejsza zależność psychosomatyczna [3] oznacza znaczący wpływ czynników psychicznych (motywacja szybkiego powrotu do zdrowia oraz optymistyczne nastawienie na przyszłość)
na funkcje somatyczne (obiektywnie sprawniejsza
i szybsza regeneracja tkanek, brak lub ograniczenie
symptomów odrzucania przeszczepionego narządu). Sytuacja, w jakiej znajdują się chorzy po transplantacji serca, to w znacznej mierze problem nie
tylko medyczny [4, 5], ale również psychologiczny
[6, 7, 8]. Część pacjentów powraca do wcześniejszych aktywności, bądź poszukuje nowych wyzwań
[9, 10, 11] – realizują swoje pasje, pracują, z kolei inni przyjęli całkowicie bierną postawę życiową
nie próbując nawet szukać jakiegokolwiek zajęcia.
Każda choroba zmienia zwykły tryb życia człowieka
[12], zmuszając go do natychmiastowego przystosowania się do zmienionych okoliczności i stawiając większe wymagania mechanizmom adaptacyjnym. Medycyna psychosomatyczna, zajmując się
zależnościami pomiędzy funkcjonowaniem emocjonalnym a cielesnym, podejmuje badania nad korelacją procesów psychologicznych i fizjologicznych
człowieka [13].
Od wielu lat, zaburzenia psychiczne, które są
najogólniej rzecz ujmując rozumiane jako stany nieprawidłowego funkcjonowania psychiki uznawane
były przez wielu lekarzy jako czynniki dyskwalifikujące chorego do przeszczepu serca [14]. W przypadku anoreksji motywowano ten fakt twierdzeniem, iż
istnieje znaczny stopień ryzyka, iż osoby cierpiące
na jadłowstręt psychiczny nie będą zażywały leków
i mmunosupresyjnych w związku z obawą, iż od ich
przyjmowania przytyją. Jednym z efektów ubocznych działań kortykosteoidów jest znaczny wzrost
apetytu, co u części chorych doprowadza do otyłości w stosunkowo krótkim czasie.
Z przeszczepu serca wykluczano również osoby
chorujące obecnie lub w przeszłości na depresję,
bądź takie, które miały epizody podejmowania prób
samobójczych. Na depresję składa się zwykle wiele
dolegliwości dotyczących sfery psychiki oraz dolegliwości fizycznych. Jej mechanizm działania opiera się na kompleksie niższości podmiotu, jego poczuciu nienawiści do własnej osoby oraz poczuciu
bezwartościowości życia i niemożności poradzenia
sobie z jego trudnościami. Obniżony nastrój [15]
to coś więcej niż tylko uczucie smutku – to także
niemożność odczuwania radości, zamartwianie się
i permanentne uczucie przygnębienia. W cięższych
depresjach może istnieć ponadto uczucie pustki
i obojętności. Ze stale obniżonego nastroju oraz niskiej samooceny rodzą się myśli samobójcze. Poszczególne rodzaje depresji zwykle różnią się niektórymi objawami u różnych osób, jednak istnieją
typowe dla wszystkich depresji dolegliwości i objawy [16], do których zalicza się m. in.: uczucie żalu,
utrata zainteresowań i planów na przyszłość, wzmożona płaczliwość, niestabilność emocjonalna, lęk
przysłaniający racjonalną ocenę sytuacji, utrata sił
Y
G
I
N
A
L
N
E
– energii, trudności w podejmowaniu najprostszych
decyzji, brak poczucia własnej wartości oraz myśli
samobójcze. Jedną z podstawowych cech charakteryzujących depresję jest jej cykliczność, czyli tendencja do okresowego jej nawracania. Niniejsza reakcja psychiczna wpływa w sposób destrukcyjny na
stan zdrowia pacjenta po zabiegu HTX, jego hospitalizację oraz późniejszą rekonwalescencję.
Kolejnym czynnikiem ryzyka dla pomyślnych
konsekwencji przeszczepu serca jest schizofrenia,
czyli choroba składająca się z dwóch psychotycznych objawów: „wytwórczych” (obejmują one min.
zaburzenia myślenia, urojenia, omamy lub halucynacje, zmienione uczucia i zachowanie) oraz „ubytkowych” (m. in. apatia, brak inicjatywy, brak spontanicznych wypowiedzi, ubóstwo mowy, stereotypowe myślenie, izolacja społeczna i brak adekwatnych do sytuacji reakcji emocjonalnych). Niekiedy, w związku z przeżyciami psychotycznymi pojawia się również agresja lub tendencje samobójcze.
Przejścia związane z operacją i okresem rekonwalescencji są dla organizmu olbrzymim szokiem, którego efektem mogą być problemy emocjonalne – od
apatii (całkowitej obojętności) począwszy, na euforii (stanie nienaturalnego pobudzenia i zadowolenia
ze wszystkiego) skończywszy.
Brak zdyscyplinowania pacjenta i jego rodziny,
a także brak wsparcia psychicznego z jej strony
stanowią również czynniki ryzyka zaprzepaszczenia
pozytywnych skutków przeprowadzonej operacji.
Często zdarza się brak zrozumienia ze strony partnera i rodziny pacjenta dla jego szczególnych potrzeb po przeszczepie serca. Niemożność wypełnienia ról społecznych [17], w jakich na co dzień
osoba dotychczas funkcjonowała, może doprowadzić do licznych konfliktów, izolacji oraz poczucia
osamotnienia. Długotrwała choroba i następująca
po niej transplantacja nie pozostają bez echa na
sytuację rodzinną, jak również społeczną oraz zawodową biorców. O ile część z nich całkiem nieźle
przystosowuje się do nowej sytuacji uznając istniejące ograniczenia własnego organizmu za zjawisko
normalne i wykazując znaczną aktywność, to drudzy z trudem pokonują przeciwności codziennego
życia. Stopień poczucia mniejszej wartości i brak
zaufania we własne siły jest zależny od tego, jak
dany osobnik subiektywnie przeżywa swoje nowe
ograniczenia, od jego cech osobowościowych oraz
od reakcji otoczenia społecznego. Otoczenie może
zauważać nie tylko odmienność w jego wyglądzie
bądź zachowaniu, ale okazywać nietaktowną ciekawość albo równie nietaktowne współczucie, co pogłębia uczucie niepełnowartościowości i działa pejoratywnie na stan psychiczny chorego. Niewłaściwa postawa otoczenia należy do najbardziej negatywnych czynników. Jedynie wzajemne zaufanie,
ciepło i życzliwość oraz przyzwolenie na okazywanie smutku i rozpaczy, pomagają w ujawnieniu swoich obaw i odreagowaniu przykrych uczuć.
Nie stosowanie się do zaleceń lekarskich stanowi poważne zagrożenie dla życia biorcy. Niezmiernie istotne są systematyczne badania kontrolne [18,
19] w poradni transplantacyjnej, gdyż dzięki tym wizytom możliwe jest wczesne wykrycie ewentualnych powikłań oraz regularne monitorowanie postę-
P
R
A
C
E
O
R
pów w leczeniu. Najczęstszymi problemami w czasie rehabilitacji, jak podaje Rybicki [18], są: wykonywanie uciążliwych dla pacjenta biopsji serca przerywających program usprawniania, ostre odrzucanie przeszczepionego serca, upośledzenie odporności wskutek i mmunosupresji (infekcje wirusowe
i grzybicze), niewydolność rytmu wiodącego serca,
nadciśnienie tętnicze, upośledzenie funkcji wątroby oraz cukrzyca. Do typowych powikłań występujących po przeszczepie serca należą zaś zaburzenia rytmu serca, choroba tętnic wieńcowych przeszczepionego serca, niewydolność nerek oraz zaburzenia lipidowe [20]. Chorym często może się
ponadto wydawać, że tracą kontrolę nad swoim
życiem. Osoby nade wszystko ceniące sobie niezależność nie potrafią, więc od razu pogodzić się
z zależnością od leków i lekarzy. W trakcie owych
spotkań badana jest czynność serca oraz wykonywane są testy mające na celu wykrycie zakażeń
bądź epizodów odrzucania przeszczepu. Pierwsze
tygodnie po operacji to, z jednej strony okres radości, wynikającej z obniżenia się poziomu napięcia
i lęku wynikającego z oczekiwania na zabieg, z drugiej strony okres obfitujący w chwile niepewności
i rezygnacji. W tym trudnym czasie większość pacjentów miewa kłopoty ze skupieniem się i koncentracją uwagi. Chorzy odczuwają ból nierozerwalnie
związany z zabiegiem chirurgicznym, często ogarniające uczucie zniecierpliwienia, zwłaszcza, kiedy
poprawa stanu zdrowia nie następuje zbyt szybko.
Dlatego trudno jest im zmobilizować się do rehabilitacji, która wymaga znacznego wysiłku. Ponadto podawane leki i mmunosupresyjne mogą nasilać objawy wzmożonego napięcia emocjonalnego
i rozdrażnienia. Pacjenci muszą zatem zdawać sobie sprawę z tego, że leczenie nie ogranicza się jedynie do wykonania zabiegu operacyjnego. Biorcy
żyjąc pod stałym nadzorem lekarskim muszą regularnie przyjmować leki (przede wszystkim i mmunosupresyjne) [21]. Muszą także (pomimo uciążliwości) poddawać się kontrolnym biopsjom, które
są podstawowymi badaniami stwierdzającymi stan
mięśnia sercowego i dzięki którym rozpoznać można wczesne objawy odrzutu. Należy, więc zawsze
postępować zgodnie ze wskazówkami i zaleceniami lekarza, które są kluczowym warunkiem szybkiego powrotu do zdrowia i aktywnego życia.
Skłonność do samodzielnego zmniejszania dawek przepisanych lekarstw lub całkowitego zaprzestania ich stosowania może być fatalna w skutkach.
Tragicznym może być nie przyjmowanie przepisanych leków i mmunosupresyjnych w określonych
dawkach, które w sposób dramatyczny zmniejszają odporność na choroby infekcyjne, dają objawy
uboczne i dodatkowo wymagają dużej dyscypliny
przyjmowania – podawane są codziennie, o ściśle
określonej godzinie i nie mogą wchodzić w interakcje z innymi stosowanymi lekami. Mimo to nie wolno
nigdy zaprzestać ich przyjmowania ani samowolnie
zmniejszać ich dawki bez zgody prowadzącego lekarza z zespołu transplantacyjnego.
Alkohol, podobnie jak przyjmowane leki i mmunosupresyjne, rozkładany jest w wątrobie, wpływając na ich metabolizm oraz osłabiając ich działanie, przez co w dalszej kolejności może doprowa-
Y
G
I
N
A
L
N
E
dzić do odrzucenia przeszczepu. Ponadto, na skutek nadmiernego spożywania alkoholu mogą rozwinąć się m. in. następujące schorzenia: kardiomiopatia niedokrwienna (choroba naczyń wieńcowych)
i kardiomiopatia rozstrzeniowa (choroba mięśnia
sercowego) [22]. Nadmierne picie alkoholu naraża
również serce na nadciśnienie tętnicze lub chorobę wieńcową, która często wyraża się zawałem serca. Regularne spożywanie alkoholu może spowodować ponadto zwyrodnienie mięśnia serca. Kiedy
zatem ilość spożywanego alkoholu wzrasta ponad
umiarkowane ilości, rośnie zagrożenie nagłym zgonem sercowym.
Palacze papierosów są narażeni natomiast na
zwiększone ryzyko w związku z narkozą, a po operacji znacznie wolniej wracają do zdrowia niż osoby nieuzależnione. Nałóg ten powoduje zaleganie
wydzieliny w oskrzelach oraz wzmożony kaszel, poprzez co warunkuje większą podatność na zakażenia górnych dróg oddechowych. Substancje smoliste zawarte w dymie papierosowym powodują
w organizmie szereg niekorzystnych skutków [23].
W układzie krążenia – wzrasta krzepliwość krwi.
Wzrasta także poziom „złego” cholesterolu LDL we
krwi, a spada poziom „dobrego” cholesterolu HDL.
Proces odkładania blaszek miażdżycowych przebiega szybciej. W obwodowym układzie krążenia
obserwuje się skurcz naczyń. Wskutek łączenia się
tlenku węgla z hemoglobiną następuje zmniejszenie transportu tlenu do tkanek. Palacze tytoniu są
poważnie narażeni na ryzyko choroby niedokrwiennej serca. Nikotyna podnosi również ciśnienie krwi,
przez co przyspieszona zostaje akcja serca. Tlenek
węgla wdychany z papierosa znacznie ogranicza
ilość tlenu wędrującego do serca i reszty ciała. Nikotynizm powoduje liczne choroby serca takie jak
m. in. nadciśnienie i choroba wieńcowa. Stwierdzono empirycznie, iż przeszczepione serce jest bardziej podatne na ryzyko chorób sercowo–naczyniowych w wyniku palenia nikotyny. Pacjenci mający
skłonność do nałogów (papierosy, alkohol) powinni niezwłocznie zasięgnąć porady specjalisty, który wskaże im skuteczny sposób walki z nałogiem.
Do najczęściej wymienianych przyczyn uszkodzenia mięśnia lewej komory i jej niewydolności zalicza również działanie kokainy. Aby zatem konkretny przeszczepiany narząd trafił do „właściwej” osoby – godnej tego bezcennego daru nowego życia,
należy przeprowadzać szczegółowe wywiady psychologiczne oraz testy osobowościowe z potencjalnym biorcą oraz z jego najbliższą rodziną [14,
24]. Zespół ekspertów odpowiedzialnych za selekcję kandydatów do HTX [25] powinien kłaść szczególny nacisk na konieczność uwzględnienia problemów psychospołecznych pacjenta.
Materiał i metody
Charakterystyka badanej grupy
Badanie przeprowadzono na reprezentatywnej grupie pacjentów Kliniki Kardiochirurgii CSK
MSWiA w Warszawie oczekujących na przeszczep
i po transplantacji serca. W grupie badanej znalazło
się 53 mężczyzn, którzy stanowili 84,1% całej badanej populacji i 10 kobiet, które stanowiły 15,9% badanej populacji w wieku od 14 do 65 lat.
P
R
A
C
E
O
R
Procedura
W celu przeprowadzenia badania zastosowano
Inwentarz Osobowości NEO–FFI Costy i McCrae,
Kwestionariusz Osobowości EPQ–R Eysencka, jak
również wywiad psychologiczny oraz obserwację.
Z każdym z chorych przeprowadzano ustrukturalizowaną rozmowę psychologiczną, po czym wypełniał on indywidualnie dwa testy psychologiczne (NEO–FFI i EPQ–R). Obserwację przeprowadzano natomiast w okresie okołooperacyjnym, do momentu wypisu pacjenta z Kliniki (ok. 7 – 10 dni). Zebrany materiał pochodzi z okresu od kwietnia do listopada 2005 roku (obejmuje czas 7 miesięcy).
W badaniu wzięły udział cztery podgrupy pacjentów.
1. Kobiety oczekujące na zabieg HTX (2 osoby,
czyli 3,2% z ogólnej liczby badanych osób).
2. Kobiety po transplantacji serca (8 osób, co stanowiło 12,7% badanych osób).
3. Mężczyźni oczekujący na zabieg HTX (10 osób,
czyli 15,8% z ogólnej liczby badanych osób).
4. Mężczyźni po transplantacji serca (43 osoby, co
stanowiło 68,3% badanych osób).
Ogólny schemat podziału na podgrupy ilustruje Tabela I.
przed operacją
po operacji
G
I
N
A
L
N
E
wentarzu Osobowości NEO–FFI Costy i McCrae
oraz na podstawie obserwacji,
neurotyczność – zrównoważenie emocjonalne –
dane zebrane na podstawie wyników, jakie pacjenci uzyskali w Inwentarzu Osobowości NEO–
FFI Costy i McCrae, Kwestionariuszu Osobowości
EPQ–R Eysencka oraz pochodzące z obserwacji.
Zmienne zależne:
7. jakość życia,
8. subiektywne poczucie stanu własnego zdrowia.
Hipotezy badawcze
Badanie dotyczyło wpływu czynników takich jak:
płeć, czas przeprowadzenia operacji, występowanie w przeszłości chorób i/lub zaburzeń psychicznych, epizodów depresyjnych, nałogów, cechy osobowościowe, wewnętrzna motywacja powrotu do
zdrowia, wsparcie psychiczne ze strony rodziny –
na powrót do zdrowia po zabiegu HTX. Podejmując
je, oczekiwano iż:
H¹ Najbardziej istotnym czynnikiem w powrocie do zdrowia i dawnej aktywności jest wysoka sumienność.
H² Kobiety po zabiegu HTX szybciej powracają
do zdrowia i deklarują wyższy poziom „szczęścia”
niż mężczyźni.
Wyniki
Tabela I. Ogólny schemat podziału na podgrupy
Table I. General scheme of division into subgroups
Kobiety
1
2
Y
Mężczyźni
3
4
Opis zmiennych
Zmienne niezależne:
1. płeć – różnice w subiektywnym odczuwaniu własnego zdrowia oraz szacowaniu jakości życia
zdeterminowane są przez czynnik płci. Mężczyźni inaczej niż kobiety zachowują się w obliczu
sytuacji stresowej. Niewątpliwy wpływ na to ma
środowisko zewnętrzne (bliskie – m.in. rodzina,
w której się wzrastało i dalekie – kultura) oraz różnice biologiczne (powszechnie wiadomo, iż kobiety są bardziej odporne na przewlekły ból niż
mężczyźni),
2. czas operacji,
3. choroby i/lub zaburzenia psychiczne (m.in. schizofrenia, bulimia, anoreksja, ortoreksja) – dane
zbierane na podstawie wywiadu psychologicznego,
4. depresja (przejawiająca się m.in. poprzez wskaźniki takie jak: myśli i podejmowane w przeszłości
próby samobójcze, wzmożona płaczliwość, niestabilność emocjonalna, trudności w podejmowaniu najprostszych decyzji) – na podstawie danych zebranych z wywiadu,
5. nałogi (alkoholizm, nikotynizm, narkomania) –
dane zbierane na podstawie wywiadu psychologicznego oraz obserwacji,
6.cechy osobowościowe:
sumienność (tj. zdyscyplinowanie pacjenta
przejawiające się np. poprzez stosunek do zaleceń lekarskich, częstotliwość wizyt kontrolnych
w Poradni Transplantacyjnej) – dane zebrane na
podstawie wyników, jakie pacjenci uzyskali w In-
W tabeli II zostały przedstawione otrzymane
dane dotyczące wpływu omówionych czynników na
stan zdrowia (mierzony jako subiektywne poczucie
jakości życia) pacjenta.
Dyskusja
Hipoteza (H¹) uznająca „wysoką” sumienność
za czynnik mający największy wpływ na powrót do
zdrowia po zabiegu HTX znalazła swe potwierdzenie w wynikach przeprowadzonego eksperymentu.
Grupa pacjentów cechujących się ponadprzeciętną sumiennością (83,7%) uzyskała również najwyższe wyniki dotyczące subiektywnego poczucia jako
„bardzo dobre” stanu własnego zdrowia, a „jakość”
swego życia uznała za wysoką. Osoby cechujące się wysoką sumiennością wykazują wytrwałość
w realizowaniu swoich celów, są zmotywowane do
działania oraz charakteryzuje je silna wola.
Uzyskane wyniki nie potwierdzają kolejnej hipotezy (H²) zakładającej, jakoby to kobiety subiektywnie odczuwały swój powrót do pełnej sprawności i zdrowia jako szybszy i sprawniejszy oraz deklarowały wyższy poziom „szczęścia” niż mężczyźni. Grupa mężczyzn po transplantacji serca zadeklarowała najwyższą liczbę subiektywnie postrzeganej jako „wysoka” jakości życia oraz aktywności
(83,7%), a także byli grupą najbardziej zadowoloną
ze stanu swego zdrowia (81,4%).
Obecnie operacje przeszczepiania serca są coraz bardziej popularną metodą leczenia skrajnych
postaci niewydolności krążenia [26], a wyniki leczenia są bardzo dobre [27]. Śmiertelność wśród dzieci
oczekujących na przeszczep jest jednak wciąż wysoka (ok. 20–25%). Wczesna śmiertelność pooperacyjna (do 30 dnia po operacji) wynosi 10–20%, późna natomiast ok. 15%. Do najczęstszych powikłań,
związanych głównie z podawaniem leków i mmuno-
P
R
A
C
E
O
R
supresyjnych Malec i Januszewska [27] zaliczają:
zakażenia (50%), chorobę wieńcową (2–40%), nadciśnienie tętnicze, upośledzenie funkcji nerek oraz
choroby limfoproliferacyjne. Religa [20] podaje zaś,
iż „przeżycia roczne po przeszczepie wynoszą 80%,
5–letnie 70%, 10–letnie 50%, a 16–letnie 30%”. Podaje on również, iż około 90% ludzi po przeszczepieniu serca odzyskuje dawną wydolność psychofizyczną, a „ponad 40% operowanych wraca do pełnowymiarowej pracy.”
Choroba somatyczna może być rozpatrywana w kategoriach sytuacji stresowej [28]. Stanowi
ona zagrożenie zarówno biologiczne jak i psychospołeczne, zakłócające realizację celów życiowych
i stawianych zadań oraz utrudnia bądź uniemożliwia zaspakajanie różnorodnych potrzeb człowieka. Szczególnym składnikiem stresowym choroby
są dolegliwości jej towarzyszące np. ból. Stanowić
mogą one dla pacjenta istotę samej choroby, zmieniając układ hierarchiczny dopływających doń in-
Y
G
I
N
A
L
N
E
formacji, zakłócając procesy poznawcze i emocjonalne oraz obniżając ogólną sprawność umysłową.
Hospitalizacja jest szczególnym przykładem wskazującym, że choroba i towarzyszące jej okoliczności są dla pacjenta znacznymi stresorami. Już sama
decyzja lekarza o skierowaniu chorego do szpitala może być postrzegana przez pacjenta jako silnie stresowa [29]. Niektórzy chorzy zyskują wtedy
przeświadczenie, że ich stan zdrowia jest bardzo
zły i konieczne są poważne zabiegi lecznicze, których nie można wykonać w przychodni. Przyjęcie do
szpitala wiąże się z koniecznością przerwania dotychczasowych kontaktów społecznych, a jednocześnie chory zostaje zmuszony do nowych aktywności, które wymagają dużego wysiłku adaptacyjnego.
Istnieją silne związki między psychologią społeczną a naukami medycznymi [30]. Rozmowa z lekarzem i psychologiem z Zespołu Przeszczepowego ma na celu nie tylko uzyskanie informacji o sta-
Tabela II. Wyniki otrzymane w 4 podgrupach
Table II. The results obtained in four subgroups
kobiety
schizofrenia
anoreksja
nerwica neurosteniczna
epizody depresyjne
nikotynizm
alkoholizm
narkomania
wysoka
sumienność
niska
zrównoważenie emocjonalne
neurotyczność
zadeklarowana motywacja
powrotu do zdrowia
zadeklarowane wsparcie
rodziny i innych bliskich osób
jakość życia
(aktywność)
wysoka (aktywni)
niska (bierni)
bardzo dobre
subiektywne poczucie
stanu swego zdrowia
dobre
złe
mężczyźni
Ogółem
Przed HTX
Po HTX
Przed HTX
Po HTX
n= 2
n= 8
n= 10
n= 43
n= 63
0
0%
1
50%
0
0%
0
0%
1
50%
1
50%
0
0%
1
50%
1
50%
1
50%
1
50%
2
100%
2
100%
2
100%
0
0%
0
0%
0
0%
2
100%
0
0%
0
0%
0
0%
2
25%
2
25%
0
0%
0
0%
7
87,5%
1
12,5%
5
62,5%
3
37,5%
8
100,0%
7
87,5%
5
62,5%
3
37,5%
5%
62,5%
3
37,5%
0
0%
1
10%
0
0%
0
0%
2
20%
2
20%
0
0%
0
0%
8
80%
2
20%
7
70%
3
30%
10
100%
8
80%
5
50%
5
50%
0
0%
0
0%
10
100%
0
0%
0
0%
3
7%
3
7%
8
18,6%
4
9,3%
0
0%
40
93%
3
7%
26
60,5%
17
39,5%
43
100%
36
83,7%
36
83,7%
7
16%
35
81,4%
4
9,3%
4
9,3%
1
1,6%
1
1,6%
3
4,8%
7
11,1%
13
20,6%
5
7,9%
0
0,0%
56
88,9%
7
11,1%
39
61,9%
24
38,1%
63
100,0%
53%
84,1%
48
76,20%
15
23,80%
40
63,5%
7
11,1%
16
25,4%
P
R
A
C
E
O
R
nie zdrowia, ale również o plusach i minusach życia
z przeszczepionym sercem. Wielu osobom trudno
jest zaakceptować żelazną dyscyplinę w przestrzeganiu zaleceń lekarskich, stałe zażywanie mających
wiele skutków ubocznych leków czy też częste badania kontrolne, które wiążą się z pobytem w szpitalu. Corocznie odnotowuje się coraz więcej przypadków wspomagania medycyny przez psychologów. Lekarze, pielęgniarki oraz urzędnicy działający
w służbie zdrowia często stwierdzają, że nie potrafią nakłonić pacjentów do rzucenia palenia, zmiany
sposobu odżywiania się, uprawiania ćwiczeń fizycznych, czy choćby do systematycznego zażywania
przepisanych lekarstw. Coraz większa liczba psychologów społecznych prowadzi badania nad profilaktyką medyczną.
W warunkach stresu psychologicznego zauważa się nadwyżkę rytmu serca (additional heart rate),
czyli toniczny wzrost rytmu serca powyżej poziomu,
jaki można by przewidywać na podstawie wydatków
energetycznych ustroju. Efekt ten jest skutkiem wzrostu pobudzenia układu sympatycznego (betaadrenergicznego). Podobną nadwyżkę wykazują również inne wskaźniki aktywności sercowo–naczyniowej, takie jak objętość wyrzutowa serca czy ciśnienie skurczowe krwi, dlatego należałoby właściwie
mówić o nadwyżce aktywności sercowo–naczyniowej. Niniejsza nadwyżka stanowi wymierny wskaźnik
wpływu czynników psychologicznych na prace układu sercowo–naczyniowego. Życie w stanie przewlekłego stresu wiąże się z ujemnymi skutkami, których
konsekwencją bywają stany nadmiernej nerwowości,
drażliwość, bezsenność, wyczerpanie oraz choroby
psychosomatyczne. Gulla [9] proponuje, aby zawsze próbować oceniać pojawiające się zdarzenia
i sytuacje życiowe jako wyzwania, a nie jako obciążenia – zagrożenia, uświadamiać sobie przeżywane aktualnie emocje, spróbować je nazwać i wyrazić oraz
oprócz próby rozwiązania konkretnego problemu,
zapewnić sobie chwile wytchnienia i relaksu w tym
trudniejszym okresie, uniknąć w tym czasie innych
dodatkowych obciążeń, a także uruchomić wszelką pomoc, z jakiej można byłoby skorzystać. Bardzo
pomocnym jest tutaj pozytywne myślenie, wyobrażanie sobie sukcesów, a nie porażek. W chorobie do
cierpienia dołącza się także uczucie słabości i towarzyszący jej lęk, zwłaszcza przed następstwami i powikłaniami, przed bólem – często związanym z zabiegami diagnostycznymi i terapeutycznymi, a nawet przed śmiercią. Najczęściej jednak w przeżywanych emocjach dominuje lęk przed operacją. Jest on
naturalną ludzką reakcją w tej sytuacji, której nie należy się wstydzić. Dopiero wówczas większość ludzi
uświadamia sobie, jaką wartością jest zdrowie i wysuwa je na jedno z pierwszych miejsc w hierarchii
swych wartości. Niekiedy pojawia się również poczucie winy oraz wyrzuty, z powodu doprowadzenia się
do takiego stanu. Z psychologicznego punktu widzenia jest bardzo ważne, jak pacjent przeżywa fakt choroby: czy wykazuje realistyczne postawy wobec faktu zachorowania, czy wzbrania się przyjąć go do wiadomości stosując mechanizmy wypierania (negowanie powagi swojego stanu zdrowia aż do braku ak-
Y
G
I
N
A
L
N
E
ceptacji postawionej diagnozy), introjekcji (oskarżanie samego siebie o naruszenie zdrowia) albo projekcji (oskarżanie o swój stan innych ludzi). Psychologiczna reakcja lękowa działa poprzez wegetatywny
układ nerwowy i poprzez układ hormonalny. W odpowiedzi na lęk wzrasta m. in. poziom wydzielanej przez
gruczoły nadnerczy adrenaliny, która może np. spowodować wystąpienie zaburzeń rytmu pracy serca
oraz wpływać na pogłębianie się niedokrwienia mięśnia serca. Ciągła obecność personelu medycznego
gwarantuje jednak pacjentowi poczucie bezpieczeństwa, obniżając tym samym poziom lęku o stan zdrowia. Orzechowska–Rajecka, Szufladowicz, Tylka [17]
twierdzą, iż sam zabieg chirurgiczny jest osłabieniem
dla organizmu, ale kiedy towarzyszy mu dodatkowo
przygnębienie, to organizm jest niejako „podwójnie
osłabiony”. Tłumione napięcie psychiczne może nasilić objawy choroby i utrudnić okres oczekiwania na
operację.
Oprócz właściwej rehabilitacji potrzebne jest
również psychologiczne, subiektywne pogodzenie
się z faktem planowanego zabiegu HTX. Chodzi
głównie o emocjonalne pogodzenie się z powstałą sytuacją, jak również z osobistymi i społecznymi
problemami, które z niej wynikają. Konieczna jest
niekiedy reorientacja zainteresowań, a nawet zmiana zawodu (i wyćwiczenie się w nowym). Badania
psychologiczne pomagają w wyborze nowej profesji, a także w stwierdzeniu rozmiaru zmian psychicznych, w określeniu rodzaju konfliktów, osobistych
problemów oraz poziomu zdolności.
Postawa wobec choroby rozumiana jest jako
stosunek pacjenta do faktu zachorowania i sytuacji, związanych z leczeniem i rehabilitacją. Zawiera następujące komponenty: poznawczy (informacje o przyczynach i istocie choroby, wyobrażenia
dotyczące najbliższej przyszłości oraz oczekiwania
względem personelu leczącego), emocjonalny (stany emocjonalne) i motywacyjny (dążenia i dyspozycje do określonych zachowań, związanych z leczeniem i zdrowiem). Te składniki są ze sobą ściśle
powiązane, mając tendencję do utrzymywania pomiędzy sobą stanu równowagi, homeostazy. Zmiana jednego z nich pociąga za sobą przekształcenia
dwóch pozostałych. Bardzo ważne jest wyrobienie
sobie pozytywnego, ale realnego obrazu sytuacji
pooperacyjnej. Planowanie przyszłości, kreowanie
nowych zadań życiowych, wczuwanie się w nową
rolę, wyobrażanie sobie siebie jako człowieka, który
odzyskał utracone zdrowie pomaga przetrwać trudne chwile. Możemy w ten sposób również wypracować nowe schematy myślenia i zachowania, które
ułatwią życie po operacji. Od tego jak dana osoba
przebrnie przez okres oczekiwania na operację, jak
się do niej nastawi oraz przygotuje, zależy jej dobre
samopoczucie po zabiegu.
Istotne jest, aby w kwalifikacji chorych na listę
oczekujących do przeszczepu kierować się również
obok kryteriów medycznych, normami etycznymi –
poprzez unikanie osobistych preferencji, nieuczciwości i współzawodnictwa, które często wiążą się
z niesprawiedliwością. Uwzględnić należy takie kryteria jak równość i godność osoby ludzkiej.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Piśmiennictwo
1. Bąk – Sosnowska, M. Choroba – jak reagujemy na jej pojawienie się? Śląsk: Zakład Psychologii Śląskiej Akademii
Medycznej; 2003.
2. Czubalski, K. Pośredni wpływ choroby na funkcjonowanie człowieka. W: Kazimierz Wrześniewski, Barbara Skuza
(red.). Wybrane zagadnienia medycyny psychosomatycznej i psychologii chorego somatycznie. Warszawa: Dział
Wydawnictw Akademii Medycznej; 2002.
3. Wrześniewski, K. Medycyna psychosomatyczna i behawioralna. W: Jan Strelau (red.). Psychologia. Podręcznik
Akademicki. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne; 2000.
4. Bujak, T. Życie po transplantacji. W: Tadeusz Bujak (red.). Drugie serce. Vademecum. Transplantacje serca w Polsce.
Kraków: Stowarzyszenie Transplantacji serca; 2000.
5. Dickinson, E. From Illness to Wellness: Life After Transplantation. New York: National Kidney Foundation; 2004.
6. Franklin, J. E., Paine, R. M. Psychiatric Issues in Organ Transplantation. W: Frank Stuart, Michael Abecassis, Dixon
Kaufman (red.). Organ Transplantation. Georgetown: Landes Bioscience; 2003.
7. Siwińska, J. Nowe serce – nowe życie czy nowy problem? W: Serce, Biuletyn Stowarzyszenia Transplantacji Serca.
(nr. 2); 2000.
8. Siwińska, J. Nowe serce – nowe życie czy nowy problem? W: Serce, Biuletyn Stowarzyszenia Transplantacji Serca.
(nr. 3); 2001.
9. Meiser B. M, Reichart B. Życie toczy się dalej! Fujisawa
10. Orzechowska – Rajecka, A., Szufladowicz M., Tylka J. Jak żyć po operacji serca? Warszawa: Fundacja Metalowych
Serc; 1994.
11. Orzechowska – Rajecka, A., Szufladowicz, M., Tylka, J. Jak żyć po operacji serca? Warszawa: Fundacja Metalowych
Serc; 1994.
12. Szlagura, W. Człowiekowi kryzys dano. Charaktery (nr. 3); 2005.
13. Wrześniewski, K. Postawa wobec choroby. W: Kazimierz Wrześniewski, Barbara Skuza (red.). Wybrane zagadnienia
medycyny psychosomatycznej i psychologii chorego somatycznie. Warszawa: Dział Wydawnictw Akademii
Medycznej; 2002.
14. Rowiński, W., Wałaszewski, J., Safjan, D., Safjan, M. Problemy etyczno – obyczajowe przeszczepiania narządów.
W: Wojciech Rowiński, Janusz Wałaszewski, Leszek Pączek. Transplantologia kliniczna. Warszawa: Wydawnictwo
Lekarskie PZWL; 2004.
15. Kondaś, O. Psychologia Kliniczna. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Naukowe; 1984.
16. Fealten, S. Rodzinny Poradnik Medyczny. Warszawa: Świat Książki; 2003.
17. Kenrick, D. T., Neuberg, S. L., Cialdini, R. B. Psychologia społeczna. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne;
2002.
18. Rybicki, J. Rehabilitacja chorych po transplantacji serca. W: Tadeusz Bujak (red.). Drugie serce. Vademecum.
Transplantacje serca w Polsce. Kraków: Stowarzyszenie Transplantacji serca; 2000.
19. Trzcińska, I. Zalecenia dla pacjentów po przeszczepie serca. W: Tadeusz Bujak (red.). Drugie serce. Vademecum.
Transplantacje serca w Polsce. Kraków: Stowarzyszenie Transplantacji serca; 2000.
20. Religa, Z. Przeszczepianie serca. W: Wojciech Rowiński, Janusz Wałaszewski, Leszek Pączek. Transplantologia
kliniczna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2004.
21. Zakliczyński, M. Ogólne zasady prowadzenia pacjentów po transplantacji serca. W: Tadeusz Bujak (red.). Drugie
serce. Vademecum. Transplantacje serca w Polsce. Kraków: Stowarzyszenie Transplantacji serca; 2000.
22. Zalewska, B. Co to jest kardiomiopatia? Żyjmy dłużej (nr. 3); 2001.
23. Gulla, B. Po pierwsze – rzuć palenie! W: Serce, Biuletyn Stowarzyszenia Transplantacji Serca. (nr. 2); (2000).
24. Kniaź, G. Kościół a transplantacja. Skwierzyna: Stowarzyszenie „Życie po przeszczepie”; 2005.
25. Dickinson, E. (2002). Waiting for a transplant. New York: National Kidney Foundation.
26. Zalewska, B. Niewydolność serca. Żyjmy dłużej (nr. 7); 1998.
27. Malec, E., Januszewska, K. Zespół niedorozwoju lewego serca. W: Janusz Skalski, Zbigniew Religa (red.).
Kardiochirurgia dziecięca. Katowice: Wydawnictwo Naukowe „Śląsk”; 2003.
28. Gulla, B. Stres nasz powszedni... W: Serce, Biuletyn Stowarzyszenia Transplantacji Serca. (nr. 3); 2001.
29. Gordon, T Pacjent jako partner. Warszawa: Instytut Wydawniczy PAX; 1999.
30. Sosnowski, T. Psychofizjologia. W: Jan Strelau (red.). Psychologia. Podręcznik Akademicki. Gdańsk: Gdańskie
Wydawnictwo Psychologiczne; 2000.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Psychologiczne problemy chorych
przed i po przeszczepie serca
Psychological problem of patients
before and after heart transplantation
Paulina Hakim, Mirosław Garlicki, Magdalena Rozmysłowicz
48, 1: xxx–xxx
20 września 2011
MSWiA w Warszawie
Kierownik Kliniki dr hab. n. med.
Andrzej Deptała
mgr Paulina Hakim
MSWiA w Warszawie
ul. Wołoska 137
02–507 Warszawa
Tel: 503 110 452
Streszczenie
Operacja transplantacji serca jest zabiegiem chirurgicznym wiążącym się z bardzo silnymi przeżyciami emocjonalnymi zarówno dla pacjenta jak i bliskich mu osób. Mają one znaczący wpływ na przebieg
samej hospitalizacji jak i późniejszej rekonwalescencji. Należą do nich czynniki psychologiczne o charakterze pozytywnym takie jak m. in. wewnętrzna i zewnętrzna motywacja szybkiego powrotu do zdrowia, optymistyczne nastawienie na przyszłość oraz negatywnym, do których należy m. in. wypieranie ze
świadomości faktu o konieczności poddania się zabiegowi, lęk (przed utratą życia, sprawności, przed
bólem i cierpieniem, uzależnieniem się od innych ludzi, a w końcu przed izolacją społeczną i odrzuceniem), niekiedy również gniew i przygnębienie.
Powyższe czynniki są miarami dotyczącymi „prędkości”, z jaką chory powraca do zdrowia i dawnej sprawności. Wpływa zaś na nie przede wszystkim: osobowość pacjenta, jego obraz własnej osoby,
prywatne doświadczenia związane z chorobą, stosunek najbliższych mu osób do choroby oraz stopnia
upośledzenia, jaki z niej wynika, a także różnice międzykulturowe.
Zadaniem pracującego w Klinice Kardiochirurgii psychologa jest zwiększenie czynników psychologicznych o charakterze pozytywnym i analogicznie zmniejszenie tych o waliencji negatywnej, poprzez
pomaganie w budowaniu przez chorego pozytywnego obrazu własnej osoby, mobilizowanie go do podejmowania normalnego życia, uczenie zasad postępowania w dalszym życiu po operacji kardiochirurgicznej, efektywnych metod radzenia sobie ze stresem życia codziennego oraz wzmacnianiu wiary we
własne możliwości pacjenta poprzez ukazywanie pozytywnych skutków transplantacji serca i podjętej
rehabilitacji.
Słowa kluczowe: leki i mmunosupresyjne, mechanizmy obronne psychiki, mechanizmy wypierania, mechanizm „zaprzestania – rezygnacji”, motywacja wewnętrzna, motywacja zewnętrzna, napięcia psychofizyczne, techniki relaksacyjne, transplantacja serca, wizualizacja, zależność psychosomatyczna, zależność somatopsychiczna.
Summary
Summary
Heart transplantation is a surgical procedure which is associated with a considerable emotional strain for
the patients and their families. This in turn has an impact on the course of hospital stay and further recovery.
The psychological factors involved are both positive, e.g. strong motivation to return to a normal state of health and optimistic view of the future, and negative, e.g. refusal to acknowledge the need to undergo surgery,
fear (of losing one’s life, disability, pain and suffering, dependence on others or social isolation and rejection)
and in some cases, anger and despondency.
These factors may determine the ‘speed’ at which the patient recovers. They are essentially influenced by
the patient’s personality, the way they view themselves, their experiences related to illness, the attitude of their
‘nearest and dearest’ to the illness and related disability, and the cultural background.
The tasks of a psychologist employed at the Cardiosurgery Department include enhancing the positive
factors and reducing the negative factors by helping the patients to develop a positive view of themselves,
encouraging them to return to normal activities as soon as possible, teaching them how cope after cardiac
surgery and increasing their self–confidence by showing the positive effects of the heart transplantation and
postoperative rehabilitation.
Key words: i mmunosuppressive therapy; psychological defence mechanisms; denial mechanism; mechanism of “giving–up–resigning”; internal motivation; external motivation; psychophysical strain; relaxation
techniques; heart transplantation; psychosomatic dependence; somatopsychological dependence.
P
R
A
C
E
O
R
Na przebieg hospitalizacji i późniejszej rekonwalescencji ogromny wpływ ma psychiczne nastawienie chorego [1] – jego motywacja szybkiego powrotu do zdrowia, optymistyczne nastawienie na przyszłość oraz zdrowie psychiczne. Jest to
tzw. „zależność psychosomatyczna”. Istnieje ścisła relacja „umysł–ciało” (ang. mind–body) wpływająca na wegetatywne reakcje organizmu [2].
Choroba serca i związane z nią leczenie medyczne, a w szczególności postępowanie chirurgiczne,
skłania chorego do snucia domysłów i refleksji odnośnie przebiegu samego zabiegu transplantacji
serca oraz jego skutków (tych bezpośrednich i odległych w przyszłości). Psychika (łac. psyche) oddziałuje na ciało, ale również ciało (łac. soma) na
psychikę [3]. Ten drugi przypadek określa się mianem „zależności somatopsychicznej”. Wzajemna
komunikacja „psyche” i „soma” jest bardzo subtelna, często pozostająca poza świadomością. Operacja HTX (przeszczepienia serca) wiąże się z narządem potocznie i powszechnie uznawanym za
element centralny w organizmie ludzkim. Stwierdzenie, zatem faktu o konieczności przeszczepu
tego narządu budzi u większości osób przerażenie, serce bowiem uznawane jest za narząd wyjątkowy. Wyobrażenia pacjenta koncentrują się
w szczególności wokół zagrożenia życia oraz na
problematyce bólu. Rzadko wywołują natomiast
obrazy pozytywne – optymistyczne, skupiające się
wokół pozytywnych skutków operacji i ogólnej poprawy jakości dalszego życia.
Kiedy diagnoza lekarska okazuje się niepomyślna i zachodzi konieczność przeprowadzenia operacji przeszczepienia serca, pierwszą najczęstszą
reakcją jest szok [4]. Wiąże się on z bardzo silnymi, negatywnymi emocjami m. in. – lękiem, przerażeniem, dezorientacją, paniką oraz z zawężeniem
myślenia i częściową utratą kontaktu z otoczeniem.
Po szoku następuje zwykle faza zaprzeczania i nie
przyjmowania postawionej diagnozy lekarskiej do
wiadomości. Po pewnym czasie fakty zaczynają jednak dochodzić do świadomości. Pojawiają się wtedy równie silne emocje, gwałtowne reakcje, a następnie konfrontacja z otoczeniem. Z jednej strony
stan ten może przerodzić się w psychiczne załamanie się i rezygnację, lub przeciwnie – może wyzwolić wewnętrzną motywację pacjenta oraz jego energię do podjęcia leczenia i rehabilitacji. Mechanizmy
obronne [5] są często nieświadomymi sposobami,
jakie podejmuje psychika, aby pozbyć się lęku. Polegają one np. na takiej zmianie podejścia do swojej choroby, które pozwala dostrzec w niej coś pozytywnego. W okresie przedoperacyjnym choremu
towarzyszą najczęściej zjawiska psychologiczne takie jak: przygnębienie; żal; rozgoryczenie; bezradność; bezsilność; brak poczucia bezpieczeństwa,
wpływu i kontroli nad własnym życiem; poczucie
winy; wypieranie (tj. zaprzeczanie) myśli o konieczności poddania się transplantacji serca, polegające
na nie przyjmowaniu do wiadomości, czyli wypieraniu niepomyślnej diagnozy (wtedy pacjent zachowuje się tak, jakby był zupełnie zdrowy i lekceważy objawy choroby); wyolbrzymianie – polegające
na nadmiernej koncentracji na objawach i mocnej
przesadzie w ich opisywaniu (człowiek myśli wte-
Y
G
I
N
A
L
N
E
dy katastroficznie i ma pesymistyczne wizje przyszłości); lęk przed utratą życia; obawa przed utratą
sprawności (wyobrażenie przez chorego negatywnych konsekwencji egzystencjonalnych i finansowych dla rodziny); lęk przed bólem i cierpieniem; lęk
przed uzależnieniem się od innych ludzi; lęk przed
izolacją społeczną i odrzuceniem (niemożność wypełniania ról społecznych, w jakich na co dzień chory funkcjonuje, może doprowadzić do licznych konfliktów, izolacji i poczucia osamotnienia); niekiedy
również gniew, wyrażony w formie refleksji: „dlaczego ja?”, „dlaczego mnie to spotkało?”, „to niemożliwe – musiała nastąpić pomyłka”, „to nie może dotyczyć mnie”, następnie oczekiwanie, przygnębienie,
a w końcu podjęcie decyzji o poddaniu się zabiegowi HTX. Równie często pojawiają się symptomy depresji jako reakcji na trudną sytuację [6].
Najkorzystniejszą zaś, najbardziej dojrzałą reakcją na postawioną diagnozę jest pełne jej zaakceptowanie oraz zmobilizowanie swoich sił, aby efektywnie współpracować z personelem medycznym
[7] i wykorzystać wszystkie możliwe metody leczenia. Intensywność i barwa powyżej opisanych zjawisk psychologicznych uzależniona jest przede
wszystkim od osobowości pacjenta, jego obrazu
samego siebie, doświadczeń związanych z chorobą, stosunku najbliższych osób do choroby oraz
stopnia upośledzenia, jaki z choroby wynika, a także od różnic międzykulturowych. Niniejsze reakcje psychiczne wpływają negatywnie na stan zdrowia, sytuację hospitalizacji i późniejszej rekonwalescencji. W czasie odczuwania przez chorego lęku
wzrasta wydzielanie przez gruczoły nadnerczy adrenaliny, która spowodować może wystąpienie zaburzeń rytmu pracy serca oraz może wpływać na
pogłębienie się niedokrwienia mięśnia sercowego. Także tzw. mechanizm „zaprzestania – rezygnacji” może znacząco obniżyć odporność organizmu,
zwiększając przez to ryzyko komplikacji i wydłużając czas pełnego powrotu do zdrowia. Pod wpływem stresu we krwi wzrasta również poziom mleczanu, który osłabia układ odporności i mmunologicznej chorego [8].
Ten trudny czas, jakim jest niewątpliwie okres
przedoperacyjny, najlepiej w sensie psychicznym
znoszą chorzy, którzy uzyskali kompetentne wyjaśnienia na temat mechanizmu działania ich choroby, opis procedur medycznych towarzyszących leczeniu i hospitalizacji, a także wyjaśnienie czynników ryzyka, dobrodziejstw wynikających z poddania się przeszczepowi oraz którym udzielono wskazań odnośnie dalszego życia po zabiegu kardiochirurgicznym [9]. Niezmiernie ważne w tym okresie
jest również psychiczne wsparcie najbliższych pacjentowi osób (rodzinę i przyjaciół). Bardzo ważna
jest obecność bliskich, życzliwych osób, które towarzyszą w trudnej dla chorego sytuacji i na różne
sposoby mu pomagają. Wsparcie ze strony innych
ludzi zawsze wzmacnia zdrowie i pomaga zwalczać
chorobę. Brak zdyscyplinowania pacjenta i jego rodziny stanowi również znaczny czynnik ryzyka zaprzepaszczenia pozytywnych skutków przeprowadzonej operacji. Często zdarza się brak zrozumienia ze strony partnera i rodziny pacjenta względem
jego szczególnych potrzeb po przeszczepie serca.
P
R
A
C
E
O
R
Początkowa niemożność wypełnienia ról społecznych, w jakich na co dzień osoba dotychczas funkcjonowała, może doprowadzić do licznych konfliktów wewnętrznych, izolacji oraz poczucia osamotnienia.
W celu obniżenia poziomu lęku pracujący w Klinice Kardiochirurgii psycholog prowadzi z pacjentami rozmowy indywidualne i grupowe oraz udziela
wskazówek celowego działania w sytuacjach trudnych. Obecnie psychologia kliniczna posiada wiele sposobów efektywnego obniżania napięcia psychofizycznego ( m. in. techniki relaksacyjne, wizualizacja pozytywnych skutków operacji). Do działań
psychologicznych w okresie przedoperacyjnym zalicza się informowanie: o chorobie, operacji, zaleceniach i wymaganiach względem chorego (psychoedukacja). Ludzie boją się zazwyczaj najczęściej
tego czego nie znają, co jest im obce, a więc ważne jest wyjaśnianie wszelakich wątpliwości pacjenta oraz omawianie z nim reakcji lękowych, wynikających z poczucia zagrożenia, także podtrzymywanie, czyli ukazywanie własnych możliwości pacjenta w radzeniu sobie z chorobą. Psycholog pomaga w budowaniu przez chorego pozytywnego obrazu własnej osoby. W okresie pooperacyjnym stosuje zaś tzw. „wzmocnienia”, czyli wzmacnia wiarę we
własne możliwości chorego poprzez ukazywanie
pozytywnych skutków transplantacji serca i podjętej później rehabilitacji. Mobilizuje i zachęca chorego do podejmowania normalnego życia i nie wycofywania się z życia społecznego. Ponadto uczy zasad postępowania w dalszym życiu po operacji kardiochirurgicznej [10, 11] oraz efektywnych metod
radzenia sobie ze stresem życia codziennego [12].
Wczesny okres pooperacyjny [13, 14] jest czasem euforii związanej z faktem pomyślnego przebycia transplantacji serca i częściowym pozbyciem się przedoperacyjnego lęku oraz towarzyszącego mu napięcia. Między drugim a piątym tygodniem po operacji może powrócić uczucie strachu,
ale tym razem o podtrzymanie pozytywnych efektów zabiegu i leczenia. Następnym etapem powrotu do zdrowia jest budowanie przez rekonwalescenta w swej świadomości planów na przyszłość oraz
kształtowanie i wzmacnianie motywacji podążania
ku stawianym celom. Mimo różnych ograniczeń po
przeszczepie pacjenci wracają do swoich domów.
Większość osób po zabiegu HTX wraca do aktywnego, w pełni wartościowego życia [15] – powracają oni do pracy (jednak często o zmniejszonym zakresie obowiązków), czynnie uprawiają sporty. Kobiety po przeszczepach mogą zachodzić w ciążę
i rodzić zdrowe, nie obciążone genetycznie chorobą
dzieci, co stanowi wielką radość dla chorego i jego
najbliższych.
Chorzy na zawsze muszą jednak zapomnieć
o wyniszczających organizm używkach takich jak
alkohol i nikotyna. Do najczęstszych problemów
[16], które mogą wystąpić po zabiegu transplantacji serca zalicza się: brak zdyscyplinowania pacjenta i jego rodziny, nie stosowanie się do zaleceń lekarskich, co stanowi poważne zagrożenie dla życia
biorcy, skłonność do samodzielnego zmniejszania
dawek przepisanych lekarstw (m. in. leków i mmunosupresyjnych) lub całkowitego zaprzestania ich
Y
G
I
N
A
L
N
E
stosowania oraz stosowanie używek takich jak: alkohol, nikotyna, narkotyki.
Z psychologicznego punktu widzenia istotną rolę
w tym okresie odgrywa wsparcie rodziny, budowanie pozytywnego obrazu własnej osoby oraz rozwój
optymizmu życiowego.
Materiał i metody
Charakterystyka badanej grupy
Badanie przeprowadzono na reprezentatywnej grupie pacjentów Kliniki Kardiochirurgii CSK
MSWiA w Warszawie oczekujących na przeszczep
i po transplantacji serca. W grupie badanej znalazło
się 59 mężczyzn, którzy stanowili 83,1% całej badanej populacji i 12 kobiet, które stanowiły 16,9% badanej populacji w wieku od 14 do 65 lat.
Procedura
W celu przeprowadzenia badania zastosowano
Inwentarz Osobowości NEO–FFI Costy i McCrae,
Kwestionariusz Osobowości EPQ–R Eysencka, jak
również wywiad psychologiczny oraz obserwację.
Z każdym z chorych przeprowadzano ustrukturalizowaną rozmowę psychologiczną, po czym wypełniał on indywidualnie dwa testy psychologiczne (NEO–FFI i EPQ–R). Obserwację przeprowadzano natomiast w okresie okołooperacyjnym, do momentu wypisu pacjenta z Kliniki (ok. 7 – 10 dni). Zebrany materiał pochodzi z okresu od kwietnia do
stycznia 2006 roku (obejmuje czas 10 miesięcy).
W badaniu wzięły udział cztery podgrupy pacjentów.
1. kobiety oczekujące na zabieg HTX (4 osoby, czyli 5,6% z ogólnej liczby badanych osób),
2. kobiety po transplantacji serca (8 osób, co stanowiło 11,3% badanych osób),
3. mężczyźni oczekujący na zabieg HTX (16 osób,
czyli 22,5% z ogólnej liczby badanych osób),
4. mężczyźni po transplantacji serca (43 osoby, co
stanowiło 60,6% badanych osób).
Ogólny schemat podziału na podgrupy ilustruje
tabela I.
Tabela I. Ogólny schemat podziału na podgrupy
Table I. General scheme of division into subgroups
przed operacją
po operacji
Kobiety
1
2
Mężczyźni
3
4
Opis zmiennych
Zmienne niezależne:
1. płeć – różnice w subiektywnym odczuwaniu własnego zdrowia oraz szacowaniu jakości życia
zdeterminowane są przez czynnik płci. Mężczyźni inaczej niż kobiety zachowują się w obliczu
sytuacji stresowej. Niewątpliwy wpływ na to ma
środowisko zewnętrzne (bliskie – m.in. rodzina,
w której się wzrastało i dalekie – kultura) oraz różnice biologiczne (powszechnie wiadomo, iż kobiety są bardziej odporne na przewlekły ból niż
mężczyźni),
2. czas operacji,
3. wewnętrzna vs. zewnętrzna motywacja szybkiego
powrotu do zdrowia i dawnej sprawności – dane
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
zebrane na podstawie wywiadu i przeprowadzonej obserwacji,
4. wsparcie psychiczne ze strony rodziny – dane zebrane na podstawie wywiadu i obserwacji,
5. cechy osobowościowe:
sumienność (tj. zdyscyplinowanie pacjenta przejawiające się np. poprzez stosunek do zaleceń lekarskich, częstotliwość wizyt kontrolnych w Poradni Transplantacyjnej) – dane zebrane na podstawie wyników, jakie pacjenci uzyskali w Inwentarzu Osobowości NEO–FFI Costy i McCrae oraz
na podstawie obserwacji,
neurotyczność – zrównoważenie emocjonalne –
dane zebrane na podstawie wyników, jakie pacjenci uzyskali w Inwentarzu Osobowości NEO–
FFI Costy i McCrae, Kwestionariuszu Osobowości EPQ–R Eysencka oraz pochodzące z obserwacji,
6. optymizm życiowy, czyli optymistyczne nastawienie na przyszłość – dane zebrane na podstawie
wywiadu,
7. pozytywny vs. negatywny obraz własnej osoby –
dane zebrane na podstawie wywiadu.
9. subiektywna ocena przebiegu hospitalizacji i rekonwalescencji.
Hipotezy badawcze
Badanie dotyczyło wpływu czynników takich jak:
płeć, czas przeprowadzenia operacji, cechy osobowościowe, wewnętrzna motywacja powrotu do
zdrowia, wsparcie psychiczne ze strony rodziny –
na jakość subiektywnej oceny powrotu do zdrowia
po zabiegu HTX. Podejmując je, oczekiwano, iż:
H¹ Motywacja wewnętrzna jest istotniejszym
czynnikiem warunkującym subiektywnie szybszy
powrót do zdrowia niż motywacja zewnętrzna, czyli
narzucona choremu przez jego otoczenie (rodzinę,
przyjaciół, personel medyczny.
H² Osoby zrównoważone emocjonalnie wyżej
oceniają jakość swojego życia po zabiegu HTX niż
pacjenci o osobowości neurotycznej.
Zmienne zależne:
8. jakość życia (Quality of life),
Dyskusja
Wyniki
W tabeli II przedstawiono otrzymane dane dotyczące wpływu omówionych czynników na stan
zdrowia (mierzony jako subiektywne poczucie jakości życia) pacjenta.
Obydwie postawione hipotezy potwierdziły się.
Tabela II. Wyniki otrzymane w 4 podgrupach
Table II. The results obtained in four subgroups
kobiety
przed HTX
po HTX
n= 4
n= 8
n= 16
n= 43
n= 71
3
75%
1
25%
2
50%
2
50%
4
100%
4
100%
7
87,5%
1
12,5%
5
62,5%
3
37,5%
8
100,0%
7
87,5%
14
87,5%
2
12,5%
11
68,8%
5
31,3%
16
100%
14
87,5%
40
93%
3
7%
26
60,5%
17
39,5%
43
100%
36
83,7%
64
90,1%
7
9,9%
44
62%
27
38%
71
100,0%
61
85,9%
wysoki
3
75%
5
62,5%
15
93,25%
36
83,7%
59
83,1%
niski
1
25%
3
37,5%
1
6,25%
7
16,3%
12
16,9%
pozytywna
4
100%
5
62,5%
16
100%
36
83,7%
61
85,9%
negatywna
0
0%
3
37,5%
0
0%
7
16,3%
10
14,1%
4
100%
0
0%
0
0%
0
0%
4
100%
5
62,5%
3
37,5%
5%
62,5%
3
37,5%
0
0%
8
50%
8
50%
0
0%
0
0%
16
100%
36
83,7%
7
9,3%
35
81,4%
4
9,3%
4
9,3%
53
74,60%
18
25,40%
40
56,3%
7
9,9%
24
33,8%
sumienność
niska
ogółem
po HTX
wysoka
mężczyźni
przed HTX
zrównoważenie emocjonalne
neurotyczność
zadeklarowana motywacja
powrotu do zdrowia
zadeklarowane wsparcie
rodziny i innych bliskich osób
optymizm życiowy
ocena własnej osoby
wysoka (aktywni)
jakość życia (aktywność)
niska (bierni)
bardzo dobre
subiektywna ocena
przebiegu hospitalizacji i
rekonwalescencji
dobre
złe
P
R
A
C
E
O
R
Hipoteza H¹ uznająca motywację wewnętrzną za
czynnik istotniejszy niż motywacja zewnętrzna, znalazła częściowe potwierdzenie w wynikach przeprowadzonego eksperymentu. Grupa pacjentów
cechujących się zdeklarowaną wysoką motywacją wewnętrzną (100% badanej populacji) uzyskała
równie wysokie wyniki dotyczące subiektywnie postrzeganej jako wysokiej jakości życia (74,6%).
Również hipoteza H² znalazła potwierdzenie
w wynikach eksperymentu. Osoby zrównoważone
emocjonalnie (62% grupy badawczej) rzeczywiście
wyżej oceniają jakość swojego życia po zabiegu
HTX (62%) niż pacjenci o osobowości neurotycznej
(38%). Można przypuszczać więc, iż zrównoważenie emocjonalne pozytywnie koreluje z subiektywnie postrzeganą przez pacjentów jako „wysoka” jakością życia. Oznacza to, iż zarówno czynnik osobowościowy, jakim jest zrównoważenie emocjonalne, jak również motywacja wewnętrzna ma ogromny wpływ na szybki powrót do zdrowia i dawnej
sprawności.
A zatem, psychologicznymi warunkami, jakie powinien spełniać kandydat do przeszczepu serca są:
stabilność emocjonalna, motywacja do powrotu do
aktywności życiowej, brak uzależnienia od alkoholu
i innych substancji psychoaktywnych, dobra współpraca z personelem medycznym oraz przestrzeganie zaleceń lekarskich. Przyczyną trudności we
współpracy z chorym może być upośledzenie świadomości pacjenta, a także pomniejszanie jego dolegliwości przez rodzinę [15].
Dlatego tak istotną jest rola pracującego w Klinice Kardiochirurgii psychologa, który powinien
w sposób przystępny i łagodny wyjaśnić choremu,
jakie dolegliwości mogą się pojawić w przebiegu
pooperacyjnym oraz ogólne zasady postępowania
chirurgicznego, a także jak przebiegać będzie jego
rekonwalescencja, ze szczególnym zwróceniem
uwagi na znaczenie rehabilitacji pooperacyjnej [8].
Doświadczanie emocji wiąże się z uwalnianiem
w organizmie różnorodnych substancji chemicznych oraz ogólną zmianą jego aktywności. Zmiany
te zaznaczają się w wielu obszarach, np. aktywności
Y
G
I
N
A
L
N
E
układu nerwowego, pokarmowego, hormonalnego,
w napięciu mięśniowym i odporności psychofizycznej. Zarówno myśli, jak i emocje są przejawem funkcjonowania psychiki, ale ich skutki odczuwa także
ciało. Mogą pojawiać się takie charakterystyczne
objawy jak m. in.: szybsze bicie serca i/lub ból brzucha. W tym przypadku nastawienie i emocje wpływają na organizm. Pozytywne emocje wzmacniają
odporność i wydolność organizmu, negatywne zaś
je osłabiają i doprowadzają do większej podatności
na czynniki chorobotwórcze. Na osobowość człowieka składa się wiele czynników m. in. sposób radzenia sobie ze stresem. Stres, jak wiadomo, zdecydowanie osłabia odporność [6] i sprawia, że człowiek staje się bardziej podatny na czynniki chorobotwórcze. To, jak pacjent reaguje na chorobę zależy głównie od jego indywidualnych cech i doświadczeń. Pacjent jednak może również mieć na to świadomy wpływ i wybierać taki styl reagowania, który
będzie najskuteczniejszy w konkretnej sytuacji.
Po zabiegu HTX, po etapie początkowej rezygnacji, może pojawić się nadzieja i chęć walki. Jednakże tak samo po okresie wzmożonej motywacji
może nastać czas beznadziejności i rozpaczy. Największy wpływ na to mają momenty przełomowe
choroby, tzn. nagłe pogorszenia lub poprawy. Wtedy zmianie ulega zwykle system wartości. Pojawia
się wówczas refleksja, że nic nie jest tak cenne jak
zdrowie i życie. Może w tym momencie nastąpić
rozliczenie się z własną przeszłością i tworzenie silnych postanowień, dotyczących zmiany stylu życia.
Przeszczep serca daje nie tylko nadzieję na przeżycie. W zdecydowanej większości umożliwia powrót
do normalnego, aktywnego, a u niektórych pacjentów nawet sportowego życia.
Powrót do zdrowia powinien wiązać się nie tylko
z pielęgnowaniem i wzmacnianiem ciała, ale również myśli i emocji. Chory musi zaakceptować emocjonalnie fakt posiadania narządu, który wiele lat
służył innemu człowiekowi o określonej historii życia i temperamencie. Aby wzmacniać swoją odporność, pacjent powinien zatem dbać na co dzień
o higienę psychiczną.
Piśmiennictwo
1. Bąk – Sosnowska, M. Choroba – jak reagujemy na jej pojawienie się? Śląsk: Zakład Psychologii Śląskiej
Akademii Medycznej; 2003.
2. Bujak, T. Życie po transplantacji. W: Tadeusz Bujak (red.). Drugie serce. Vademecum. Transplantacje serca w Polsce. Kraków: Stowarzyszenie Transplantacji serca; 2000.
3. Czubalski, K. Pośredni wpływ choroby na funkcjonowanie człowieka. W: Kazimierz Wrześniewski, Barbara Skuza (red.). Wybrane zagadnienia medycyny psychosomatycznej i psychologii chorego somatycznie.
Warszawa: Dział Wydawnictw Akademii Medycznej; 2002.
4. Gordon, T Pacjent jako partner. Warszawa: Instytut Wydawniczy PAX; 1999.
5. Gulla, B. Stres nasz powszedni... W: Serce, Biuletyn Stowarzyszenia Transplantacji Serca. (nr. 3); 2001.
6. Kondaś, O. Psychologia Kliniczna. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Naukowe; 1984.
7. Meiser B. M, Reichart B. Życie toczy się dalej! Fujisawa
8. Mrozek, R. Błach, A. Pomostowanie tętnic wieńcowych u ludzi w podeszłym wieku. W: Stanisław Woś
(red.) Choroba niedokrwienna serca. Postępy w leczeniu chirurgicznym. Katowice: Wydawnictwo Naukowe „Śląsk”; 2001.
9. Mrozek, R. Kargul T. Przygotowanie pacjenta do operacji pomostowania tętnic wieńcowych w trybie planowym i pilnym. W: Stanisław Woś (red.) Choroba niedokrwienna serca. Postępy w leczeniu chirurgicznym. Katowice: Wydawnictwo Naukowe „Śląsk”; 2001.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
10. Orzechowska – Rajecka, A., Szufladowicz M., Tylka J. Jak żyć po operacji serca? Warszawa: Fundacja
Metalowych Serc; 1994.
11. Rybicki, J. Rehabilitacja chorych po transplantacji serca. W: Tadeusz Bujak (red.). Drugie serce. Vademecum. Transplantacje serca w Polsce. Kraków: Stowarzyszenie Transplantacji serca; 2000.
12. Trzcińska, I. Zalecenia dla pacjentów po przeszczepie serca. W: Tadeusz Bujak (red.). Drugie serce. Vademecum. Transplantacje serca w Polsce. Kraków: Stowarzyszenie Transplantacji serca; 2000.
13. Zakliczyński, M. Ogólne zasady prowadzenia pacjentów po transplantacji serca. W: Tadeusz Bujak
(red.). Drugie serce. Vademecum. Transplantacje serca w Polsce. Kraków: Stowarzyszenie Transplantacji serca; 2000.
14. Wilson, P. Spokój od zaraz. Poznań: Dom Wydawniczy Rebis; 2000.
15. Wrześniewski, K. Medycyna psychosomatyczna i behawioralna. W: Jan Strelau (red.). Psychologia.
Podręcznik Akademicki. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne; 2000.
16. Wrześniewski, K. Postawa wobec choroby. W: Kazimierz Wrześniewski, Barbara Skuza (red.). Wybrane
zagadnienia medycyny psychosomatycznej i psychologii chorego somatycznie. Warszawa: Dział Wydawnictw Akademii Medycznej; 2002.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Toczeń rumieniowaty układowy i jego wpływ na jakość
życia pacjentów z zajęciem nerek i bez zajęcia nerek
Systemic lupus erythematosus and its connection with quality
of life in patients with involvement of kidneys and without
involvement of kidneys
Małgorzata Wisłowska1, Tomasz Korcz2, Hubert Czaplicki1
48, 1: xxx–xxx
Otrzymano 19 marca 2012,
20 marca 2012
Klinika Chorób Wewnętrznych
i Reumatologii CSK MSWiA
w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n med.
Małgorzata Wisłowska
2
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej
Kierownik Zakładu: dr n med.
Krystyna Stępień
1
prof. dr hab. n med.
Małgorzata Wisłowska
Klinika Chorób Wewnętrznych
i Reumatologii CSK MSWiA
w Warszawie
ul. Wołoska 137
02–507 Warszawa
tel. (22) 508 15 24
Streszczenie
Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest ciężką chorobą, która może dotyczyć każdego narządu.
W TRU zawsze należy brać pod uwagę możliwość zajęcia nerek. Jest ono często stwierdzane, czasami
nawet przy braku charakterystycznych zmian w surowicy krwi i w badaniu ogólnym moczu. Celem badania była odpowiedź na pytanie o jakość życia u pacjentów chorujących na toczeń przebiegający z zajęciem nerek i z toczniem bez zmian w nerkach. Stworzyliśmy prosty kwestionariusz, składający się z 7
prostych pytań dotyczący fizycznej i psychicznej jakości życia. Ponadto oceniano status socjoekonomiczny chorych. Badana grupa obejmowała 59 osób w średnim wieku 51,9 ± 16,6 lat. U 21 z nich występowały zmiany w nerkach. Badanie poziomu jakości życia przeprowadzone w podgrupach chorych na
TRU w zależności od obecności zmian w nerkach nie wykazało, by fakt ten wpływał negatywnie na funkcjonowanie pacjentów, gdyż nie obserwowano różnic istotnych statystycznie pomiędzy grupami. W podgrupie pacjentów z obecnością zmian w nerkach obserwuje się jednak istotnie statystycznie gorszy status socjoekonomiczny niż u chorych, u których zmiany te nie występują.
Słowa kluczowe: toczeń rumieniowaty układowy, toczniowe zapalenie nerek, jakość życia
Summary
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a serious disease that can affect virtually any organ in the body.
Renal involvement is always to be considered and can often be found, sometimes even in the absence of urinary or serum evidence. This study attempts to answer the question – how is the quality of life different in patients with kidney pathology and without. In order to achieve this we have created a new simple questionnaire,
in spite of a number of questionnaires already existing. Our questionnaire consists of 7 simple questions concerning physical and psychical quality of life. Furthermore we estimated socioeconomic status of patients.
Examination group consists of 59 patients in medium age 51,9 ± 16,6 years old. In this sample 21 of them
had changes in kidneys. Quality of life survey carried out in subgroups of patients with SLE according to the
presence of changes in the kidneys did not show that this fact had a negative influence on the functioning of
patients, since there was no statistically significant differences between groups. In the subgroup of patients
with the presence of changes in the kidney is observed, however, significantly poorer socioeconomic status
than in patients in whom these changes do not occur.
Key words: systemic lupus erythematosus, lupus nephritis, quality of life
P
R
A
C
E
O
R
Wstęp
Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest ciężką chorobą, która może dotyczyć każdego narządu. Częściej stwierdza się go u kobiet i członków
mniejszości etnicznych określonych ras ludzkich.
Szczególnie często występuje u Hiszpanek, Afroamerykanek oraz Azjatek i Indianek mieszkających
w Ameryce.
Przyczyna powstania tocznia nie jest znana,
niemniej wiadomo, że rolę w podatności na zachorowanie odgrywają czynniki genetyczne, hormonalne oraz środowiskowe. Rozpoczęto badania
w kierunku identyfikacji genów i środowiskowych
czynników wywołujących chorobę, aby wytłumaczyć to zagadnienie.
Niektórzy pacjenci z toczniem podają, że najpierw pojawia się zmęczenie, u innych występuje
rumień na twarzy po ekspozycji na promieniowanie słoneczne, niektórzy skarżą się na bóle stawów.
Część chorych dowiaduje się o rozpoznaniu u nich
tocznia po hospitalizacji z powodu ciężkiego uszkodzenia narządów wewnętrznych.
W TRU zawsze należy brać pod uwagę możliwość zajęcia nerek. Jest ono często stwierdzane, czasami nawet przy braku charakterystycznych
zmian w surowicy krwi i w badaniu ogólnym moczu
[1]. Olbrzymie łożysko naczyniowe oraz skomplikowany układ cewek nerkowych, tworzą środowisko
bardzo podatne na uszkodzenie zapalne powodowane przez przeciwciała. Nawet w przypadku wykonania biopsji nerki, należy wykonać badanie moczu w kierunku obecności białka i osadu oraz badanie stężenia kreatyniny w surowicy krwi, co jest
najskuteczniejszą metodą monitorowania pacjenta.
Stwierdzenie takich objawów, jak nadciśnienie, niski
poziom dopełniacza oraz limfopenia może potwierdzić pogorszenie funkcji nerek [2].
Istnieją wystarczające dowody na to, że w rozwoju choroby dużą rolę odgrywają czynniki genetyczne, rasa, status socjoekonomiczny, szczególnie
złe warunki materialne. Interesujące jest, więc pytanie, czy u chorych z toczniem z zajęciem nerek i bez
zajęcia nerek można mówić o innej jakości życia.
Celem badania była odpowiedź na pytanie o jakość życia u pacjentów chorujących na toczeń przebiegający z zajęciem nerek i z toczniem bez zmian
w nerkach.
Materiał
Badana grupa obejmowała 59 osób w średnim
wieku 51,9±16,6 lat, przy czym wiek najmłodszej
wynosił 18 a najstarszej 86 lat. Przeważającą większość osób stanowiły kobiety 54, (91,5%). Przeciętny (mediana) czas trwania choroby wynosił 7 lat.
Pacjenci chorowali od roku do 50 lat.
Objawy kliniczne chorych przedstawiono w tabeli I, w kolejności częstości ich występowania.
U przeważającej większości osób z badanej grupy (86%) obserwowano zapalenie stawów. Mimo,
że zdecydowanie rzadziej stwierdzano nadwrażliwość na światło (58%), rumień twarzy (56%) i zaburzenia hematologiczne (54%), dotyczyły one ponad
połowy pacjentów. Pozostałe objawy wykazywano
w mniejszych podgrupach pacjentów.
Y
G
I
N
A
L
N
E
Tabela I. Objawy kliniczne chorych na TRU
Table I.
obserwowane cechy
zapalenie stawów
nadwrażliwość na światło
rumień twarzy
zaburzenia hematologiczne
zmiany w nerkach
zapalenie opłucnej
owrzodzenie jamy ustnej
zaburzenia neurologiczne
rumień krążkowy
Grupa TRU
51 (86%)
34 (58%)
33 (56%)
32 (54%)
21 (36%)
13 (22%)
8 (14%)
6 (10%)
5 (8%)
Metodyka
Toczeń rumieniowaty układowy rozpoznawano na podstawie spełnienia 4 kryteriów klasyfikacyjnych wg. ACR z 1982 roku zmodyfikowanych w 1997 roku, w tym obowiązkowo kryterium
10 (obecność zaburzeń i mmunologicznych) lub
kryterium 11 (nieprawidłowe miana przeciwciał
przeciwjądrowych) [3] .
Zmiany w nerkach rozpoznawano na podstawie
utrzymującego się białkomoczu >0,5g na dobę
i obecności wałeczków komórkowych (erytrocytowych, z hemoglobiny, ziarnistych, cewkowych lub
mieszanych) [3].
Istnieją bardzo rozbudowane kwestionariusze [4,
5, 6, 7]. Opracowany przez nas kwestionariusz składał się z 7 prostych pytań dotyczących sfery psychospołecznej i fizycznej jakości życia pacjenta. Obszar
fizyczny obejmował wydolność fizyczną i ogólne poczucie zmęczenia. Obszar psychospołeczny dotyczył: poczucia smutku/przygnębienia, występowania
sytuacji stresujących i zaburzeniami snu. Dodatkowo pacjenta poproszono o podanie swojego statusu
socjoekonomicznego. Każde pytanie było oceniane
w 3 kategoriach, z których najniższa kategoria oznaczała ocenę negatywną a najwyższa pozytywną (na
przykład wydolność fizyczna: zła, umiarkowana, dobra; poczucie smutku lub sytuacje stresujące: często, umiarkowanie często, rzadko/sporadycznie, status socjoekonomiczny: niski, średni, dobry).
Wyniki
Spośród badanej grupy chorych zmiany w nerkach stwierdzono u 21 (36%) osób, w średnim wieku 54,1±18,2 lat i przeciętnym (mediana) czasie
trwania choroby 7 lat. Oba te parametry (wiek i czas
trwania choroby) w pozostałej podgrupie pacjentów
były niższe (odpowiednio 50,7±15,8 oraz 6,5 lat),
ale różnica ta nie uzyskała istotności statystycznej.
Nie zaobserwowano związku pomiędzy występowaniem zmian w nerkach a płcią chorego oraz
wymienionymi w tabeli I objawami klinicznymi.
Analiza poziomu jakości życia przeprowadzona w całej grupie chorych na TRU wykazała zdecydowanie gorsze funkcjonowanie w sferze fizycznej niż psychospołecznej. Prawie wszyscy chorzy
(56 osób, co stanowi 94,9%), narzekali na zmęczenie, w tym w silnym stopniu 31 (52,5%) z nich. Podobnie, na niską wydolność fizyczną skarżyło się
55 osób, (93,2%), w tym na bardzo słabą 26 pacjentów (44,1%).
Obecność częstych sytuacji stresowych oraz
uczucie przygnębienia towarzyszyło już mniejszej
P
R
A
C
E
O
R
liczbie chorych, gdyż odpowiednio: 46 (78%) i 44
(74,6%) chorym. Najrzadziej dokuczały pacjentom
zaburzenia snu, niemniej jednak nadal zdecydowanej większości (40 osób, 68%).
Badanie poziomu jakości życia przeprowadzone w podgrupach chorych na TRU w zależności od
obecności zmian w nerkach nie wykazało, by fakt
ten wpływał negatywnie na funkcjonowanie pacjentów, gdyż nie obserwowano różnic istotnych statystycznie pomiędzy grupami (tabela II).
Na uwagę zasługują jednak częste lub bardzo częste zaburzenia snu, które dotyczą większej
podgrupy pacjentów (o 20%) spośród tych, u których występują zmiany w nerkach, niż tych, u których nie są one wykazywane (odpowiednio: 38,1%
oraz 18,4%). Dodatkowo, pacjentom z grupy z zajęciem nerek rzadziej (o 12%) nie dokuczają sytuacje
stresowe (odpowiednio: 14,3% oraz 26,3%), co jest
również faktem dla nich niekorzystnym.
Różnice w sferze funkcjonowania fizycznego wydają się już zdecydowanie mniejsze, gdyż wynoszą około 5% i 7%. Swoją wydolność fizyczną jako
słabą oceniło 47,6% osób ze zmianami w nerkach
i 42,1% osób, u których tych zmian nie stwierdzono.
Podobnie częste zmęczenia zdarzały się odpowiednio u 57,1% i 50% pacjentów.
W podgrupie pacjentów z obecnością zmian
w nerkach obserwuje się jednak istotnie statystycznie gorszy status socjoekonomiczny niż u chorych,
u których zmiany te nie występują.
Dyskusja
Wpływ tocznia na jakość życia u wielu pacjentów
i jego długość jest znaczący. Jest udowodnione,
że osoby z niższym socjoekonomicznym statusem
chorujące na toczeń mają cięższą postać choroby
Tabela II. Jakość życia chorych na TRU w zależności od obecności
zmian w nerkach
Table II.
bez zajęcia nerek z zajęciem nerek
wydolność fizyczna
słaba, zła
16 (42,1%)
10 (47,6%)
umiarkowana
20 (52,6%)
9 (42,9%)
bardzo dobra, dobra
2 (5,3%)
2 (9,5%)
zmęczenie
często, bardzo często
19 (50%)
12 (57,1%)
umiarkowanie często
18 (47,4%)
7 (33,3%)
nie występuje, sporadycznie
1 (2,6%)
2 (9,5%)
stres
11 (29,0%)
5 (23,8%)
17 (44,7%)
13 (61,9%)
10 (26,3%)
3 (14,3%)
uczucie smutku
10 (26,3%)
5 (23,8%)
18 (47,4%)
11 (52,4%)
10 (26,3%)
5 (23,8%)
zaburzenia snu
7 (18,4%)
8 (38,1%)
17 (44,7%)
8 (38,1%)
nie występują, sporadycznie
14 (36,8%)
5 (23,8%)
status socjoekonomiczny
niski
4 (10,5%)
6 (28,6%)
średni
33 (86,8%)
12 (57,1%)
bardzo dobry
1 (2,6%)
3 (14,3%)
P
0,6374
0,3615
0,4058
1,00
0,2330
0,0364
Y
G
I
N
A
L
N
E
i większy wskaźnik śmiertelności. Wiadomość, że
choruje na toczeń wpływa deprymująco na pacjenta. Ciekawa jest odpowiedź na pytanie, czy świadomość zajęcia nerek przez toczeń dodatkowo pogarsza jakość życia pacjenta.
Określając większy lub mniejszy stopień zajęcia nerek przez proces chorobowy należy brać
pod uwagę duże prawdopodobieństwo, że stan
nerek może się zmieniać – pogarszać lub poprawiać. U chorych, u których stwierdza się prawidłową
czynność nerek, prawdopodobnie nie ulegnie ona
pogorszeniu podczas roku, o ile stężenie albuminy w surowicy jest większe niż 40 mg/l oraz stwierdzi się prawidłowe skurczowe ciśnienie tętnicze krwi
podczas całorocznej kontroli. Jednakże, jeżeli stężenie albumin w surowicy krwi jest niskie, a liczba
limfocytów mniejsza niż 1000, to prawdopodobne
jest pogorszenie funkcji nerek o 50%. W przybliżeniu 25% pacjentów będzie miało białkomocz, ale
bez wzrostu kreatyniny i może pojawić się azotemia
podczas następnych 10 do 12 miesięcy, szczególnie u tych pacjentów, u których występuje erytrocyturia lub niewielka leukocyturia w moczu oraz niski
poziom dopełniacza w surowicy krwi.
Niski status socjoekonomiczny wpływa na przebieg TRU mierzony w stosownych skalach aktywności, objawów, stanu funkcjonowania i depresji. Udowodniono jego wpływ na wzrost liczby przypadków
depresji u osób z toczniem [8]. Przeprowadzone
przez nas badania wykazały związek pomiędzy niskim statusem socjoekonomicznym a występowaniem zmian w nerkach.
W jednym z badań [9] zauważono, że głównym
wskaźnikiem jakości opieki, a tym samym stanu
chorego z toczniem, są różnice w typie ubezpieczenia danego chorego – im niższa wartość ubezpieczenia, tym gorsza jakość opieki [10].
Ostatnie badania wykazały, że znacząca liczba
chorych z toczniem jest objęta gorszą opieką socjalną w porównaniu ze zdrową populacją, co pośrednio przyczynia się u chorych na toczeń do gorszej jakości życia i prawdopodobnie wpływa na
zwiększenie aktywności choroby [11, 12, 13].
Zbadano wpływ dwóch różnych terapii na zapalenie nerek i jakość życia zależną od zdrowia (HRQopL)
u chorych z toczniem rumieniowatym układowym
[14]. W pierwszym badaniu stosowano wysokie dawki
cyklofosfamidu (CYC) według protokołu Narodowego
Instytutu Zdrowia (NIH), w drugim badaniu podawano
małe dawki CYC według protokołu Euro–Lupus u 32
chorych z toczniem współistniejącym z rozlanym toczniowym zapaleniem nerek. Porównano w tych grupach HRQoL określając SF–36. W grupie Euro–Lupus (N=16) HRQoL była wyższa w porównaniu z grupą NIH (N=16) w 4 na 7 skali SF–36.
W innym badaniu [15] oceniono zależność pomiędzy aktywnością choroby nerek a jakością życia (QOL) u pacjentów z toczniem. Kwestionariusz
Short Form–36 wypełniło 386 pacjentów, a lekarze
oceniali stan chorych na podstawie SLEDAI (SLE
Disease Activity Index). U pacjentów z aktywną chorobą nerek wykazano gorszą jakość życia w porównaniu z pacjentami bez choroby nerek.
W kolejnym randomizowanym kontrolowanym
badaniu [16] oceniono prospektywnie wpływ le-
P
R
A
C
E
O
R
czenia pulsami cyklofosfamidu (CYC) lub azatiopryną z metylprednizolonem (AZA), na jakość życia
zależną od zdrowia (HRQOL) u chorych z rozplemowym toczniowym zapaleniem nerek. Kompletne dane uzyskane na podstawie kwestionariusza
były dostępne u 47 spośród 87 pacjentów zakwalifikowanych do badania. Leczenie pacjentów z rozplemowym toczniowym zapaleniem nerek lekami i
mmunosupresyjnymi i kortykosteroidami poprawia
HRQOL, szczególnie w pierwszym roku. Z powodu
małej liczebności badanej grupy brak różnic pomiędzy stosowaniem u chorych AZA i CYC dla większości skal HRQOL musi być interpretowana ostrożnie:
Y
G
I
N
A
L
N
E
dane sugerują, że może nie być różnic znamiennych statystycznie. W grupie leczonej CYC stwierdzono gorsze samopoczucie psychiczne.
Przedstawione badanie poziomu jakości życia
przeprowadzone w podgrupach chorych na TRU
w zależności od obecności zmian w nerkach nie wykazało, by fakt ten wpływał negatywnie na funkcjonowanie pacjentów, gdyż nie obserwowano różnic
istotnych statystycznie pomiędzy grupami. W podgrupie pacjentów z obecnością zmian w nerkach
zaobserwowano jednak istotnie statystycznie gorszy status socjoekonomiczny niż u chorych, u których zmiany te nie występują.
Piśmiennictwo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Font J, Torras A, Cervera R et al. Silent renal disease in systemic lupus erythematosus. Clin Nephrol 1987; 6: 283–288
Edwoorthy SM, Block DA, McShane DJ et al. A “state model” of renal function in systemic lupus erythematosus:Its
value in the prediction of outcome in 292 patients J Rheumatol 1989; 16: 29–35
Hochberg MC Updating The American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;42:1725
Scott DL, Garrood T. Quality of life measures: use and abuse. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 2000; 14: 663–687.
Fries JF, Spitz P, Kraines RG et al. Measurement of patient outcome in arthritis. Arthritis Rheum 1980; 23: 137–145.
Meenan RF, Gertman PM, Mason JH. Measuring health status in arthritis. The arthritis impact measurement scales.
Arthritis Rheum 1980; 23: 146–152.
Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 236–item short–form health survey (SF–36).I. Conceptual framework and item
selection. Med Care 1992; 30: 473–483.
Trupin L, Tonner MC, Yazdany J et al. The role of neighborhood and individual socioeconomic status in outcomes of
systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2008; 35: 1782–1788
Yazdany J, Trupin LS, Tonner C et al. Quality of care in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum
2010; 62 (10–supp): S884, #2113
Yelin EH, Yazdany J, Trupin LS et al. The effect of health insurance and physician speciality on quality of care for SLE.
Arthritis Rheum 2010; 62 (10–supp): S330,# 789
Archenholtz B, Burckhardt CS, Segesten K Quality of life of women with systemic lupus erythematosus or rheumatoid arthritis: Domains of importance and dissatisfaction. Qual Life Res 1999; 8: 411–416
Zheng Y, Ye DQ, Pan HF et al. Influence of social support on health–related quality of life in patients with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol 2009; 28: 265 – 269
Alarcon GS, McGwin G, Bertoli AM et al. Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L) Ann Rheum Dis 2006; 66:1168–1217
Daleboudt GM, Berger SP, Broadbent E et al. Health–related quality of life in patients with systemic lupus erythematosus and proliferative lupus nephritis. Psych Health Med 2011; 16:393–404.
Appenzeller S, Clarke AE, Panopalis P et al. The relationship between renal activity and quality of life in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2009; 36: 947–952.
Grootscholten C, Snoek FJ, Bijl M et al. Health–related quality of life and treatment burden in patients with proliferative lupus nephritis treated with cyclophosphamide or azthioprine/methylprednisolone in a randomized controlled
trial. J Rheumatol 2007; 34: 1699–1707.

Problemy Lekarskie 2012

Transkrypt

Podobne dokumenty

doc. Jargiello - Angioplastyka i stentowanie

Kiedy do walki ze zmarszczkami staje twoje własne osocze