OŚWIADCZENIE dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczenia

Poradnik: Zasady rozliczania skáadek na ubezpieczenia spoáeczne i ubezpieczenie zdrowotne osób przebywających na
urlopach wychowawczych lub pobierających zasiáek macierzyĔski
Zaáącznik 2
OĝWIADCZENIE
dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego
osoby przebywającej na urlopie wychowawczym
(wypeánia ubezpieczony)
Nazwisko.................................................................................................................
ImiĊ..........................................................................................................................
Data urodzenia...............................PESEL..............................................................
NIP.................................., seria i nr dok. toĪsamoĞci: dowód -paszport*/...............
Adres zamieszkania.................................................................................................
.................................................................................................................................
OĞwiadczam, Īe:
- mam inny tytuá z którego jest opáacana skáadka na ubezpieczenie zdrowotne
Tak /Nie*/
jeĞli tak podaü jaki..................................................................................................
jeĞli tak podaü okres/y (od kiedy do kiedy) ..........................................................
................................................................................................................................
O wszelkich zmianach w stosunku do danych zawartych w niniejszym
oĞwiadczeniu zobowiązujĊ siĊ niezwáocznie powiadomiü páatnika skáadek.
...............................................
(Data )
(*)
........................................................
(Podpis)
niepotrzebne skreĞliü
Zakáad UbezpieczeĔ Spoáecznych 2012-03-28 r.
27
Poradnik: Zasady rozliczania skáadek na ubezpieczenia spoáeczne i ubezpieczenie zdrowotne osób przebywających na
urlopach wychowawczych lub pobierających zasiáek macierzyĔski
POUCZENIE
Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Ğwiadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze Ğrodków publicznych (Dz.U. z 2008r. nr 164, poz. 1027 z póĨn. zm.) obowiązkowi
ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osoby korzystające z urlopu wychowawczego niepodlegające obowiązkowi
ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytuáu.
Osoby korzystające z urlopu wychowawczego podlegają obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu z tego tytuáu
wówczas, gdy nie mają (niezaleĪnie od urlopu wychowawczego) innego tytuáu, z którego obowiązkowo opáacana
jest skáadka na ubezpieczenie zdrowotne.
Stosownie do art.66 ust.2 ustawy, status czáonka rodziny nie zwalnia osoby korzystającej z urlopu
wychowawczego z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego.
Inne tytuáy rodzące obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego:
Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają:
x
osoby speániające warunki do objĊcia ubezpieczeniami spoáecznymi lub ubezpieczeniem spoáecznym
rolników, które są:
pracownikami w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeĔ spoáecznych,
rolnikami lub ich domownikami w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu spoáecznym rolników,
osobami prowadzącymi dziaáalnoĞü pozarolniczą lub osobami z nimi wspóápracującymi,z wyáączeniem
osób, które zawiesiáy wykonywanie dziaáalnoĞci gospodarczej na podstawie przepisów o swobodzie
dziaáalnoĞci gospodarczej,
osobami wykonującymi pracĊ nakáadczą,
osobami wykonującymi pracĊ na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o
Ğwiadczenie usáug, do której zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego stosuje siĊ przepisy dotyczące
zlecenia, lub osobami z nimi wspóápracującymi,
osobami duchownymi,
czáonkami rolniczych spóádzielni produkcyjnych, spóádzielni kóáek rolniczych lub czáonkami ich rodzin,
osobami pobierającymi Ğwiadczenie socjalne wypáacane w okresie urlopu oraz osobami pobierającymi
zasiáek socjalny wypáacany na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego
zatrudnienia, a takĪe osobami pobierającymi wynagrodzenie przysáugujące w okresie korzystania ze
Ğwiadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na przekwalifikowanie, wynikające z
odrĊbnych przepisów lub z ukáadów zbiorowych pracy,
osobami pobierającymi Ğwiadczenie szkoleniowe wypáacane po ustaniu zatrudnienia,
x
Īoánierze odbywający zasadniczą sáuĪbĊ wojskową, przeszkolenie wojskowe, üwiczenia wojskowe,, oraz
peániący sáuĪbĊ kandydacką, sáuĪbĊ przygotowawczą lub sáuĪbĊ wojskową w razie ogáoszenia mobilizacji i w
czasie wojny, o ile nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytuáu ,
x
poborowi odbywający sáuĪbĊ zastĊpczą,
x
osoby podlegające kwalifikacji wojskowej peániące sáuĪbĊ w Policji, StraĪy Granicznej i Biurze Ochrony
Rządu,
x
Īoánierze zawodowi oraz Īoánierze odbywający nadterminową zasadniczą sáuĪbĊ wojskową i sáuĪbĊ
okresową,
x
policjanci,
x
funkcjonariusze Agencji BezpieczeĔstwa WewnĊtrznego,
x
funkcjonariusze Agencji Wywiadu,
x
funkcjonariusze Centralnego Biura Antykorupcyjnego,
x
funkcjonariusze Kontrwywiadu Wojskowego
x
funkcjonariusze SáuĪby Wywiadu Wojskowego
x
funkcjonariusze Biura Ochrony Rządu,
x
funkcjonariusze StraĪy Granicznej,
x
funkcjonariusze SáuĪby Celnej,
x
funkcjonariusze SáuĪby WiĊziennej
x
funkcjonariusze PaĔstwowej StraĪy PoĪarnej,
x
posáowie pobierający uposaĪenia poselskie oraz senatorowie pobierający uposaĪenie senatorskie,
x
sĊdziowie i prokuratorzy,
x
áawnicy sądowi, niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytuáu
x
osoby pobierające emeryturĊ lub rentĊ, osoby w stanie spoczynku pobierające uposaĪenie lub uposaĪenie
rodzinne oraz osoby pobierające uposaĪenie po zwolnieniu ze sáuĪby lub Ğwiadczenie pieniĊĪne o takim
samym charakterze,
x
uczniowie oraz sáuchacze zakáadów ksztaácenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oĞwiaty
niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytuáu,
x
dzieci przebywające w placówkach peániących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuĔcze lub w
domach pomocy spoáecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytuáu ,
x
dzieci do czasu rozpoczĊcia realizacji obowiązku szkolnego nieprzebywające w placówkach, o których mowa
w pkt.18, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytuáu, z zastrzeĪeniem art. 81
ust. 8 pkt 3.
Zakáad UbezpieczeĔ Spoáecznych 2012-03-28 r.
28
Poradnik: Zasady rozliczania skáadek na ubezpieczenia spoáeczne i ubezpieczenie zdrowotne osób przebywających na
urlopach wychowawczych lub pobierających zasiáek macierzyĔski
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
studenci i uczestnicy studiów doktoranckich, niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z
innego tytuáu, z wyáączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1,
alumni wyĪszych seminariów duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze i junioryĞci zakonów
mĊskich i ĪeĔskich i ich odpowiedników, z wyáączeniem osób, o których mowa w art.3 ust. 2 pkt 2,
sáuchacze Krajowej Szkoáy Administracji Publicznej,
osoby pobierające stypendium sportowe po ukoĔczeniu 15 roku Īycia, niepodlegające obowiązkowi
ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytuáu,
bezrobotni niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytuáu,
osoby pobierające stypendium w okresie odbywania szkolenia, staĪu lub przygotowania zawodowego
dorosáych, na które zostaáy skierowane przez podmiot inny niĪ powiatowy urząd pracy, niepodlegające
obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytuáu
osoby pobierające zasiáek przedemerytalny lub Ğwiadczenie przedemerytalne oraz osoby nie pobierające
zasiáku przedemerytalnego lub Ğwiadczenia przedemerytalnego z przyczyn okreĞlonych w art. 27 ust. 1 pkt 36 i ust. 2 ustawy z 14 grudnia 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziaáaniu bezrobociu (Dz.U. z 2003 r. nr 58, poz
.514 z póĨn. zm.) niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytuáu,
osoby pobierające zasiáek staáy z pomocy spoáecznej,
niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia
zdrowotnego z innego tytuáu,
osoby, które uzyskaáy w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodĨcy lub ochronĊ uzupeániającą objĊte
indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy spoáecznej, niepodlegający
obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytuáu,
osoby pobierające Ğwiadczenie pielĊgnacyjne lub dodatek do zasiáku rodzinnego z tytuáu samotnego
wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiáku dla bezrobotnych na skutek upáywu ustawowego okresu
jego pobierania przyznane na podstawie przepisów o Ğwiadczeniach rodzinnych, niepodlegające
obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytuáu,
osoby bezdomne wychodzące z bezdomnoĞci niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z
innego tytuáu,
osoby objĊte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego lub realizujące kontrakt socjalny,
niepodlegajace obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytuáu,
kombatanci i osoby represjonowane niepodlegający ubezpieczeniu spoáecznemu w Rzeczypospolitej Polskiej
lub niepobierający emerytury lub renty,
cywilne niewidome ofiary dziaáaĔ wojennych niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z
innego tytuáu,
osoby korzystające z urlopu wychowawczego niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z
innego tytuáu,
osoby uprawnione do ĞwiadczeĔ alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego
orzeczenia sądu niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytuáu,
rolnicy i ich domownicy, którzy nie podlegają ubezpieczeniu spoáecznemu rolników z mocy ustawy z dnia 20
grudnia 1990r. o ubezpieczeniu spoáecznym rolników niepodlegający obowiązkowi
ubezpieczenia
zdrowotnego na podstawie pkt. 1-33 i 35,
czáonkowie rad nadzorczych posiadający miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
aplikanci Krajowej Szkoáy Sądownictwa i Prokuratury
Uwaga!
Zgodnie z art. 82 ust. 6 i 7 ustawy, w przypadku zbiegu tytuáów do objĊcia obowiązkiem ubezpieczenia
zdrowotnego, o którym mowa w art. 66 ust. 1, skáadka finansowana z budĪetu paĔstwa jest opáacana tylko
wtedy, gdy nie ma innej podstawy do objĊcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego. W takim
przypadku ubezpieczony ma obowiązek poinformowaü páatnika skáadek o opáacaniu skáadek z innego
tytuáu do objĊcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego.
W przypadku zbiegu tytuáów do objĊcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, o którym mowa w art.
66 ust. 1, gdy w ramach kaĪdego z tytuáów skáadka finansowana jest z budĪetu paĔstwa, skáadka jest
opáacana wyáącznie z tytuáu, który powstaá najwczeĞniej. JeĪeli tytuáy powstaáy równoczeĞnie, skáadka
jest opáacana z pierwszego zgáoszonego tytuáu do objĊcia ubezpieczeniem zdrowotnym.
Zakáad UbezpieczeĔ Spoáecznych 2012-03-28 r.
29