Wniosek o zarejestrowanie ³odzi

Malbork, dnia .................
......................................................................................
(Imię i nazwisko)
......................................................................................
(Data i miejsce urodzenia)
......................................................................................
(Adres zameldowania)
......................................................................................
(nr dowodu osobistego, wydany przez)
STAROSTWO POWIATOWE
w Malborku
Wydział Środowiska i Rolnictwa
WNIOSEK
O ZAREJESTROWANIE ŁODZI
DO AMATORSKIEGO POŁOWU RYB.
Zwracam się z uprzejmą prośbą o dokonanie rejestracji łodzi .................................................,
(jakiej)
o wymiarach ................................., która będzie mi słuŜyła do amatorskiego połowu ryb.
Oświadczam, Ŝe ww. łódź jest moją własnością.
.......................................................................
(Czytelny podpis wnioskodawcy)
W załączeniu:
Opłata skarbowa za wydanie zaświadczenia – 17 zł.
- verte -
Oświadczam, Ŝe zostałem poinformowany(a) o przetwarzaniu danych osobowych
przez
Wydział
Środowiska
i
Rolnictwa
Starostwa
Powiatowego
w
Malborku,
PI. Słowiański 17, celem dopełnienia obowiązków, a takŜe o moŜliwości przekazania innym
podmiotom - StraŜy Rybackiej.
Zapoznałem/am
się
z
prawem
wglądu
do
swoich
danych,
ich
poprawiania
oraz sprzeciwu /lub nie/ wobec ich przetwarzania.
Podstawa prawna art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Data .......................................
Podpis ........................................