Do zapłaty przez mieszkańca Do zapłaty przez DPS 1 2 3

Do zapłaty przez mieszkańca Do zapłaty przez DPS 1 2 3

FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 4 A
dla postępowania o udzielenie zamówienia publicznego
na dostawę leków refundowanych dla Domu Pomocy Społecznej w Pabianicach
w okresie od 1.01.2016 do 31.12.2016r.
(prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty – arkusz stanowi integralną część oferty)
Nazwa leku Gramatura
L.p. /dawka/ Ilość sztuk w
opakowaniu
1
2
1
Acidum folicum 15mg 30 tab.
2
Absenor 500mg 100tab
3
Absenor 300mg 100tab
4
Atoris 0,01g 30tab
5
Atorvasterol 20mg 30tab
Ilość
opakowań
3
80
55
90
35
10
Ogółem
Cena
Cena jedn. do Cena jedn.do
wartość
jednostkowa zapłaty przez zapłaty przez
brutto
brutto
mieszkańca
DPS
(kolumny 3 x
4)
4
5
6
7
Ogółem wartość brutto - w
tym
Do zapłaty
przez
mieszkańca
Do zapłaty
przez DPS
8
9
25
6
Akineton 2mg 50 tab
7
Amlopin 5mg 30 tab
55
8
Amlopin 10mg 30 tab
20
9
Amoksiklav 1000 mg 14 tab
15
10 Apo-Fina 5mg 30 tab
11 Amlozek 5mg 30 tab
12 Avedol 12,5mg 30 tab
13 Avedol 6,25mg 30 tab
14 Apo Doxan 4 mg 30 tbl
15 Acenocumarol 4mg 60tab
16 Agen 5 mg
30 tab
60
20
35
28
10
12
20
17 Axtil 10mg 30tab
18 Atram 12,5mg
15
30 tbl.
19 Augmentin1000mg 14 tbl.
40
13
20 Aneptinex 0,0125g 30tab
20
21 Axyven 0,75g 28tab
10
22 Beto 25 ZK x 30 tabl
23 Bi- Profenid 150 mg 20 tbl
24 Bioxetin 0,02g
30 tbl.
25 Bioracef 0,5g x 14 tabl
27 Captopril tabl 12,5 mg 30 szt.
10 tbl.
29 Co-Prestarium 5mg+5mg 30tab
30
60
12
15
15
26 Biosotal 0,04g 60tab
28 Cipronex 500mg
110
Co-prestarium 10mg+5mg
30tab
31 Chlortoprothixen 15mg 50 szt.
32 Contur Plus x 50 pask.
33 Co-Bespres0,16g+0,25g 28tab
15
10
20
12
15
28
25
34 Clonazepamum 0,5mg 30tab
35 Cogiton 5mg 28tab
36 Cogiton 10mg 28tab
37 Clexane 0,8ml 10amp
38 Clexane 0,6ml 10amp
39 Clexane 0,2ml
10-amp
40 Carvedilol-rati .6,25mg 30tab
41 Cardura XL 4mg 30tab
42 Depakine chrono300mg 30 tab.
43 Depakine chrono 500mg 30 tbl
44 Diaprel MR 0,03g 60 tbl.
45 Digoxin 0,1mg 30 szt.
46 Diaril
3mg 30 tbl.
47 Dalacin C 300 16 kaps
30
450
10
10
45
18
20
25
10
60
60
60
60
20
10
48 Diuresin SR 1,5mg 30 szt
49 Duomox 1g
20 tab
50 Doreta 0,075g+0,65g 60tabl
51 Deprexolet 30 mg 30 tab.
52 Dironorm0,01g+0,005g 30tab
53 Diagen 0,03g 60tab
54 Dalfaz Uno 10mg 30tab
55 Diclac Duo 150
20 tbl.
56 Emanera 0,04g x 56kap
57 Enarenal 5mg 30 tab
58 Enarenal 10mg 60 tab
59 Enarenal 20mg 60 tab
60 Effox long 50mg 30 tab
61 Euphyllin long 0,3g 30 kap
120
50
60
40
25
20
10
20
13
10
35
7
20
10
62 Euphyllin long 0,2g 30 kap
63 Euthyrox N50 x50 tab
64 Encorton 5mg 20 tab
65 Furagin 50mg 30 tab
66 Furosemidum 0,04g 30 tab
Fraxiparine 5700jm /0,6ml 10
amp
Fraxiparine 3800jm /0,4 ml 10
68
amp
67
69 Finlepsin 200 retard 50 tab.
70 Finlepsin400 retard 50 tab.
71 Formetic 500 x60 tab
72 Gentamicin 80mg/2ml 10 amp
73 GlucaGen Hypokit 1 mg 1 fiol.
74 Gastrolit 15 sasz.
75 Gliclada 30 mg 60 tab.
20
30
17
20
80
20
20
350
20
15
40
10
8
10
P
76 Haloperidol 1 mg 40 tab.
77
Haloperidol 2 mg / 1 ml
krople10 ml
78 Haloperidol 5 mg 30 tab.
79 Hydroxyzinum 0,01g x 30tab
80
Hydrocortisonum krem
0,01g/1g 15g
81 Heviran 0, 8 g 30 tab.
82
Ins.Mixtard 30 Penfil inj
100j/ml 5 x3ml.
83 Ins Humulin R 100j.m
84 Iruxol Mono maść 1,2j.m/g 20g
85
iXell TD-4331 50 pas. do
posiadanych glukometrów
86 Iporel 0,075mg x 50tab
87 Ketonal forte 0,1g 30 tab
88 Ketonal Duo 150mg 30 kap
89 Ketonal 0,1g/2ml 10amp
220
10
15
15
10
7
20
25
24
30
17
130
10
20
90 Kalipoz 0,75g prol 30 tab
91 Kalipoz 0,75g prol 60 tab
92 Klozapol 25mg 50 szt.
93 Klozapol 100mg 50 tab
94 Kreon 25000 kap. 50kap
95 Loperamid 2mg 30 tab
96 Lisinoratio 5 mg 30 tbl
97
Lisiprol HCT20mg+25mg
28tab
98 Lisiprol 5mg 28tab
99 Lerivon 0,06g x 30tab
100 Lorista H 0,05g+0,0125g 28tab
101 Letrox 75 x 50tab
102 Lotensin 0,02g 28tab
103 Losartic 0,05g 28tab
50
30
25
40
10
15
30
26
15
13
10
15
11
11
104 Laticort 0,1% lotio 20ml.
105 Mononit 0,01g ret. 60 szt
106 Mononit 0,06g ret. 30 szt
107 Mononit 20 60tab
108 Miansec 10mg 90tab
109 Metformax 0,5g 60tab
110 Madopar 125mg 100 tbl rozp.
111 Mycosolon maść 15g
112 Nitrendypina 0,02g 60tab
113 Nolicin 0,4g
20 tab
114 Neurotop ret. 300 mg 50 tbl
115 Neurotop 600 retard 50 tab.
116 Neurontin 400 100kap
117 Nimesil 0, 1 g 30 sasz.
15
15
24
10
12
20
30
25
13
7
110
50
10
10
118 Nolpaza 20 mg 56 tab.
119 Nebilet 5mg 28 tab
120 Olfen 0,075 g inj. 5 amp
121 Olfen Uno 0,15g 10 tab
122 Omnic 0,4 30kap
123 Pamigen 0,01g 28tab
124 Polprazol 40mg 28 kap
125 Polprazol 0, 02 g 28 kap
126 Poltram Retard 100mg 30tab
127 Prestarium 5mg 30 tab
128 Proxacin 500 10tab
129 Propranolol 0,01g 50tab
130 Prazol 0, 02g
28 kap
131 Panzol 20mg 28tab
30
20
7
15
25
70
25
20
14
80
12
45
10
25
132 Perazin 0,1 g 30 tab.
133 Perazin 25 mg 20 tab.
134 Pernazinum 0,025g 20tab
135 Phenytoinum 0, 1 g 60 tab.
136 Polpril 5 mg 28 tab
137 Polpril 0,01g 28 kaps.
138 Polpril 2,5mg 28 kaps.
139 Pabi-Dexamethason 1mg 20tab
140 Rozacom krople do oczu 5ml
141 Ricordo 10mg 28 tab
142 Spironol 0,025g 20 tab
143 Spironol tabl 0,lg 20 szt
144 Simvasterol 20mg 28 szt.
145 Siofor 1 g
60 tab.
20
22
50
14
40
80
20
55
10
15
15
130
230
20
20
146 Siofor 1 g
90 tab.
147 Siofor 0,85 g
30 tab.
148 Siofor 0,85g
60 tab
149 Siofor 0,5g 30tab
150 Siofor 0,5g 90tab
151 Sulpiryd 0,1g 24kap
152 Sulpiryd 50 mg 24 kaps
153 Simvacard 20 mg 28 tbl
154 Symglic 4 mg 30 tab.
155 Sirdalud MR 6mg 30kap
156 Sorbalgon 10cm x 10cm 1sz
157 Sorbalgon 5cm x 5cm 1sz
158 Sorbalgon 10cm x 20cm 1sz
159 Staveran 0,04g 20tab
35
25
35
20
45
10
50
20
32
23
45
35
11
15
160 Symetra 500mg 50tab
161 Symetra 100mg 50tab
162 Symfaxin ER 0,075 28kap
163 Theovent 300 prol. 50 tbl
164 Tertensif SR 1,5mg 30 tab
165 Tramal 0,05g 20 kap
166 Tramal retard 100 mg 30 tbl
167 Tramal 0,1/2mlx5amp.a2ml
168
Tenasart HCT 0,16g+0,0125g
28tab
169 Tegretol CR 400 30tab
170 Tritace 5mg
171 Tritace 2,5mg
28 tbl
28 tbl
172 Tisercin 25 mg 50 tab.
173 Torvacard 0, 02 g 30 tab.
12
25
10
43
30
15
15
40
12
12
25
15
200
10
280
40
174 Tianesal 12,5mg 30tab
12
175 Tolura0,04g 56tab
7
176 Vit B12inj100mg/2ml 10 amp
16
177 Vastan 0, 02 g 28 tab.
10
178 Vivace 10 mg 30 tab.
22
179 Vivace 5 mg 28 tab.
30
180 Valzek 0,16g 28tab
181 Xalatan 0,005%kr d/oczu2,5ml
182 Zinnat 500 10 tbl
183 Zocor 0, 02 g 28 tab.
184 Zolafren 5 mg 30 tab.
185 Zolafren 10 mg 30 tab.
186 Zolafren Swift 20mg 28tab
187
10
15
13
12
20
10
10
Razem brutto
Oświadczamy, że ceny podane w załączniku są zgodne z Ustawą z dnia 12 maja 2011r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego
przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. 2011 nr 122 poz.696) oraz Obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 25 października
2013r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.
………………………………………………
…Podpis i pieczątka wykonawcy