karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
Wakacji z Wartościami - KSM 2015
I.
4.
W przypadku rezygnacji z udziału w spływie, uiszczona opłata nie będzie zwracana!
III. Informacja o stanie zdrowia uczestnika (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę
samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
Organizator: Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży Diecezji Drohiczyńskiej
Inne
uwagi.
…………….
…….......................................................................................................................
……………………………………………………...........................………………………………...
TERMIN
20-24.07.2015 r.
17-21.08.2015 r.
RODZAJ OBOZU
SPŁYW KAJKOWY
MIEJSCE
Dolina Bugu
KOSZT
WIEK
349 zł
14 – 20 lat
…………………………………………..
349 zł
14 – 20 lat
……………………………………………………….............…………………………...……………..................
ZAZNACZ
……………………………………………………………………………………...
Informacje o przewlekłych chorobach, trwałych urazach………………………………..…………….
PROSIMY ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY TERMIN !!!
……………………………………………………………………………...……………………………………..
Kartę wypełnia rodzic (opiekun prawny). Jeżeli uczestnik jest osobą pełnoletnią
wypełnia sam. DRUKOWANYMI LITERAMI
……………………………………………………………………………...……………………………………..
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------II. Wniosek rodziców / opiekunów o przyjęcie uczestnika na spływ.
1. Imię i nazwisko uczestnika …………................................................................................................
……………………………………………………….............…………………………...……………..................
Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w
zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce.
2. Data urodzenia ..................................................... PESEL .............................................................
3. Adres zamieszkania .........................................................................................................................
............................................
Kod pocztowy ................................................... tel. ........................................................................
(miejscowość, data)
e-mail:…………………….................................. Diecezja: …………………………………………....
4. Imię matki: ................................................. Imię ojca: ....................................................................
5. Nazwa i adres szkoły/uczelni:...........................................................................................................
............................................................................................... klasa ..............................................
6. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku (wpisać gdy jest inny niż
adres zamieszkania dziecka) ……...............................................................................
.......................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------V. Decyzja o kwalifikacji uczestnika
Postanawia się:
1.
Zakwalifikować i skierować na spływ
2. Odmówić skierowania ze względu na .........................................
tel. .........................
7. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości……………………. …….zł
słownie ………………………………………………………………………………………………………
.............................................
...................................................
(miejscowość, data)
(podpis organizatora)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...................................................
(miejscowość, data)
........................................................................
(czytelny podpis rodzica/opiekuna )
UWAGA!!!
Organizatorzy zapewniają: transport bagaży, wyżywienie w formie biwakowej, kajaki, kamizelki
asekuracyjne, wiosła, obsługę ratowników, instruktorów, wodę w rzece, i pogodę...ducha.
Każdy uczestnik powinien posiadać: apteczkę zawierającą podstawowe leki (na własne dolegliwości),
środki odkażające i opatrunki, dokumenty tożsamości (dowód/legitymacja), ważne legitymacje określające
1.
Karty nie wypełnione do końca nie będą brane pod uwagę!!!
status turystyczny, namiot, śpiwór, karimatę lub materac, bagaż podstawowy zapakowany w jedną torbę
2.
Osoby nie zgłoszone wcześniej nie będą przyjmowane.
podróżną lub plecak bez stelaża!, gustowny kapelusik na głowę lub inne nakrycie głowy, okulary, buty w
3.
Noclegi mają charakter biwaku.
których można wejść do wody, najlepiej kajakowe, ale mogą to być np. sandały itp., lekkie ubranie, najlepiej
w kolorach jasnych na słoneczne dni, jedną zmianę ubrania i butów - w razie deszczu, płaszcz
przeciwdeszczowy, krem do opalania - w razie pogody, do kajaka małą torbę z wałówką na
kilkugodzinną wycieczkę, łyżkę, widelec, nóż, miskę, kubek z dowolnym wzorkiem, odpowiednio
ciepłą odzież na chłodne dni/wieczory.
X. REGULAMIN
1. Spływ organizowany jest przez Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży Diecezji Drohiczyńskiej.
2. Uczestnik spływu zobowiązany jest do przestrzegania regulaminu wodnych warsztatów i
innych przepisów, z którymi zostanie zapoznany.
3. Uczestnik spływu zobowiązany jest do uczestnictwa we Mszy Świętej i spotkaniach
formacyjnych (jeżeli takie się odbywają).
4. Podczas warsztatów noclegi odbywają się w namiotach, oddzielnie śpią mężczyźni i oddzielnie
kobiety.
5. Uczestnik spływu zobowiązany jest zabrać ze sobą aktualną legitymację szkolną, legitymację
ubezpieczeniową, lub inny dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne.
6. Kadra nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy wartościowe i pieniądze zgubione przez
uczestnika spływu podczas podróży i w trakcie pobytu.
7. Uczestnikowi spływu zabrania się posiadania i spożywania narkotyków, alkoholu, środków
odurzających oraz palenia papierosów.
8. W przypadku rażącego naruszenia regulaminu – uczestnik może być wydalony ze spływu. W
takim przypadku rodzice są zobowiązani do osobistego odebrania dziecka lub po uzgodnieniu
z kadrą, zobowiązują się do pokrycia kosztów podróży dziecka wraz z wychowawcą.
9. Rodzice ponoszą materialną odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez uczestnika.
10. Rodzice w przypadku zatajenia choroby dziecka sami pokrywają koszty leczenia podczas
spływu.
11. Rodzice wyrażają zgodę na branie czynnego udziału przez dziecko w zajęciach ruchowych.
12. Opiekunami młodzieży podczas spływu będą: ratownicy WOPR, instruktor kajakarstwa.
13. Przed spływem należy powiadomić organizatora o ewentualnych uczuleniach na ukąszenia
owadów. Do obowiązków uczestnika należy zabezpieczenie się w lekarstwa zapobiegające
skutkom takich ukąszeń.
14. Należy zawsze zakładać kamizelkę asekuracyjną lub ratunkową. Kajak jest stabilny jednak
można zaliczyć wywrotkę.
15. Należy "z głową" przeprawiać się przez naturalne przeszkody. Gdy przepływamy pod niską
kładką, nie wolno pochylać się na boki, należy położyć się w kajaku na plecach i rękami
przesunąć się pod przeszkodą.
16. Jeśli istnieje konieczność i możliwość pomocy z wody podczas pokonywania przeszkody,
pierwsza osada powinna ostrzec o tym inne i pomóc przebyć przeszkodę pozostałym.
17. Bezpośrednio przed przeszkodą powinna być tylko jedna osada, pozostałe powinny czekać na
swoją kolej w odległości kilkunastu metrów, tak by w razie potrzeby osada przeprawiająca się
przez przeszkodę mogła manewrować kajakiem, w tym cofnąć się by naprostować kajak, gdy
nurt zepcha go na bok.
18. Pierwsza osoba w szyku zawsze powinna informować pozostałe o niebezpieczeństwie,
wystającym kamieniu, wystającym z wody kołku, zwalonym drzewie itp.
19. Pierwsza osoba która przebyła przeszkodę powinna poinformować pozostałe o sposobie jej
przebycia.
20. Do każdej przeszkody należy podpływać powoli, jeśli jedynym sposobem jest przebycie jej
szybko, należy się cofnąć i z rozpędu ją przebyć. Nie wolno tego robić bez rozeznania sytuacji.
21. Należy unikać przechyłu kajaka w kierunku nurtu, dotyczy to szczególnie sytuacji, gdy nurt
zepchnął kajak na przeszkodę i stoimy bokiem, gdy przechylimy się tak to na pewno zaliczymy
wywrotkę.
22. Należy zwracać uwagę na innych uczestników spływu, zachować kontakt wzrokowy z osadą
płynącą przed i za nami.
23. Nie wolno zostawić ostatniej osoby w szyku samej. Zawsze powinna jej towarzyszyć druga
osada, w razie konieczności pomocy nie będą zdani tylko na siebie.
24. Należy panować nad wiosłem, uważać by nie uderzyć innego uczestnika np w głowę.
25. Ubranie nie może krępować ruchów i być zbyt ciężkie, gdy nasiąknie wodą podczas wywrotki będzie
ciężkie jak kamień...
26. Nie wolno zbliżać się do łabędzi z młodymi. Czasem nie da się ich opłynąć zwłaszcza na rzece, należy
wtedy zachować ostrożność i w miarę szybko je ominąć.
27. Kategorycznie nie wolno lekceważyć nawet małych skaleczeń. Zdarzają się przeróżne otarcia
skóry, i skaleczenia zwłaszcza gdy wchodzi się do wody boso. Należy odkazić taką ranę i
zabezpieczyć opatrunkiem. W przeciwnym wypadku możemy dostać zakażenia. Nie wolno tłumaczyć
się tym, że woda w rzece jest czysta jak kryształ. Woda jest czysta w sensie braku zanieczyszczeń
przemysłowych, a drobnoustrojów w niej sporo.
28. Nie pijemy wody z rzeki.
XI. Warunki uczestnictwa:
1.
Zgłoszenia czyli wypełnioną kartę uczestnika należy przesłać na adres:
Biuro KSM,
ul. Kościelna 10
17 – 312 Drohiczyn
lub dostarczyć osobiście w dniach pn. – pt. w godz. 8.00 - 16.00.
INFORMACJE i PYTANIA: tel. 85 655 77 55, e-mail: [email protected]
Zakazy warunkujące bezpieczeństwo! W trakcie całego spływu na wodzie zachowujemy szczególną
ostrożność. Nieostrożność i nieuwaga jednej osoby może być przyczyną przerwania spływu.
Uczestnikom spływu zabrania się: płynięcia z trzymaniem nóg poza kokpitem kajaka, zatrzymywania się
w miejscach do tego nie wyznaczonych, wyprzedzania osoby prowadzącej.
W czasie spływu nie używamy urządzeń rozpraszających naszą uwagę. Podczas spływu zachowujemy
pełną abstynencję od alkoholu i papierosów. W miejscach niedozwolonych obowiązuje kategoryczny zakaz
kąpieli! Za brak zdyscyplinowania, zagłuszanie ciszy nocnej i nie zachowanie wyżej wymienionych zasad
nastąpi wycofanie uczestnika ze spływu na koszt własny.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej dla potrzeb
niezbędnych w procesie rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych
(dz.u.nr. 133 poz.883) oraz wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa,
telewizja, internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją, zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego
1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. Nr 90 z 2006 r., poz. 631 ze zm.)
Oświadczam, że z programem i regulaminem spływu zapoznałam(em) się, przyjmuję do wiadomości
i akceptuję.
…………………………………………..
……………………………………………
(miejscowość, data)
(podpis uczestnika)