Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej

Załącznik Nr 1 do wniosku o stypendium
Oświadczenie
o sytuacji rodzinnej i materialnej osoby składającej wniosek o przyznanie stypendium
1. Imię i nazwisko ..................................................................................................
imiona rodziców...................................................................................................
adres zamieszkania ..............................................................................................
2. Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym:
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
imię i nazwisko
data urodzenia
stopień
pokrewieństwa
miejsce zatrudnienia
lub nauki
3. Średni dochód netto w rodzinie z ostatnich 3 miesięcy:
1) wynagrodzenie za pracę .............................................................................,
2) emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne ......................................................,
3) świadczenia z pomocy społecznej ................................................................,
4) zasiłek dla bezrobotnych ..............................................................................,
5) dochody z prowadzonej działalności gospodarczej (nie niższe niż deklarowane) .......................,
6) inne dochody.................................................................................................. .
Razem netto ..............................................................................................................
Średni miesięczny dochód netto na 1 osobę w rodzinie ....................................................
Ad.pkt 1) zaświadczenie z zakładu pracy
Ad.pkt 2) odcinek emerytury lub renty
Ad.pkt 3) zaświadczenie z MOPS lub GOPS o pobieraniu lub niepobieraniu świadczeń
Ad.pkt 4) zaświadczenie z Urzędu Pracy
Ad.pkt 5),6) oświadczenie rodziców/opiekunów
Świadomy odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że
przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym.
..............................................
(miejscowość, data)
..................................................
(podpis kandydata do stypendium)
............................................
(podpis rodziców/opiekunów)