docInstrumentalne traktowanie własnej choroby – na przykładzie padaczki
download 
Reklamacja Transkrypt
Instrumentalne traktowanie własnej choroby – na przykładzie padaczki
118 Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(2): 118-121 Instrumentalne traktowanie własnej choroby – na przykładzie padaczki Treating our own disease instrumentally – on the basis of epilepsy Jerzy T. Marcinkowski 1/, Margit Kis-Wojciechowska 2/, Julia Sobol 2/ 1/ 2/ Katedra Medycyny Społecznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Summary Własna choroba może być wykorzystywana instrumentalnie w różnych celach, w tym w procesach sądowych, co zilustrowano na przykładzie padaczki. Chory działając świadomie – poprzez celowe zmniejszenie bądź zaniechanie przyjmowania leków przeciwpadaczkowych – może starać się udowadniać, że doszło u niego do pogorszenia stanu klinicznego z innej przyczyny, np. z powodu urazu głowy, obiektywnie błahego, zadanego przez sprawcę. Bardzo pomocnym w odpowiedzi na pytanie o prawidłowość przyjmowania i skuteczności stosowania leków byłoby przestrzeganie rutynowego oznaczenia leków przeciwpadaczkowych i ich metabolitów w materiale biologicznym u wszystkich pacjentów przyjmowanych do szpitali z powodu pogorszenia stanu klinicznego w przebiegu padaczki, zwłaszcza w przypadku wystąpieniu stanu padaczkowego. Our own disease can be used instrumentally for different purposes, including legal proceedings, which has been illustrated on the basis of epilepsy. The sick person acting consciously – through intentional decreasing the dosage or ceasing to take the antiepileptic medicines at all – may try to prove that they have been suffering from clinical worsening of their state due to a completely different reason, e.g. head injury, objectively insignificant, caused by the offender. To answer the question of how correctly and effectively the medicines have been used it would be very helpful to obey routine marking of antiepileptic drugs and their metabolites in biological material at all the patients taken to hospital due to the worsening of clinical condition of epilepsy, especially in case of the epileptic fit. Słowa kluczowe: padaczka, uraz czaszkowo-mózgowy, stres psychiczny, orzecznictwo lekarskie Key words: epilepsy, cranio-cerebral injury, psychological stress, medical judicature © Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(2): 118-121 Adres do korespondencji / Address for correspondence www.ol.21net.pl prof. UM dr hab. Jerzy T. Marcinkowski Katedra Medycyny Społecznej UM ul. Rokietnicka 5 c, 60-806 Poznań tel: (0-61) 854-73-90, telefax: (0-61) 854-73-90 e-mail: [email protected] Nadesłano: 16.10.2008 Zakwalifikowano do druku: 07.11.2008 Wstęp i cel pracy Opis przypadku Zdarza się niejednokrotnie, że osoby przewlekle i poważnie chore pomimo tego intensywnie pracują zawodowo i są zdominowane poczuciem obowiązku pracy, lekceważąc swój stan chorobowy – i nie starając się go wykorzystać np. do uzyskania zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy, orzeczenia świadczeń rentowych. Jednocześnie istnieje – przypuszczalnie znacznie liczniejsza – grupa osób, które starają się wykorzystywać instrumentalnie swoją własną chorobę dla określonych korzyści – materialnych bądź niematerialnych [1]. Takie instrumentalne wykorzystywanie własnej choroby można niekiedy obserwować w procesach sądowych, zilustrowanie czego jest celem niniejszej pracy. Z akt sprawy wynika, że pokrzywdzona N została przyjęta na oddział chirurgiczny w dniu 04.05.2000. z rozpoznaniem: stan padaczkowy z niewydolnością oddechową, stan po urazie głowy. Z wywiadu wiadomo, że w dniu 01.05.2000. została pobita przez męża, a dzień przed przyjęciem do szpitala nastąpiła utrata przytomności, od tego czasu źle się czuję. Obiektywnie była spowolniała psychoruchowo z utrudnionym kontaktem słownym. Na ciele stwierdzono liczne podbiegnięcia krwawe, między innymi w okolicy skroniowej lewej. W oddziale chirurgicznym wystąpił stan padaczkowy, z powodu którego była konsultowana przez anestezjologa i neurologa, a następnie przekazana na oddział intensywnej opieki medycznej z rozpoznaniem: Marcinkowski JT, Kis-Wojciechowska M, Sobol J. Instrumentalne traktowanie własnej choroby – na przykładzie padaczki stan padaczkowy z niewydolnością oddechową, stan po urazie głowy, i gdzie przebywała w dniach 05.05.2000-08.05.2000. W chwili przyjęcia była po kolejnym napadzie drgawkowym, nieprzytomna, źrenice szerokie, gałki oczne skierowane do góry, bez reakcji na ból. W trzeciej dobie pobytu powrót świadomości, chora bez drgawek, pełen kontakt logiczny, ekstubacja. Po konsultacji neurologicznej włączono leki przeciwpadaczkowe. W czwartej dobie pobytu pacjentka przytomna, z pełnym kontaktem logicznym; przekazana na oddział neurologiczny celem dalszego leczenia, gdzie przebywała w dniach 08.05.2000-26.05.2000 z rozpoznaniem: padaczka – stany gromadne napadów częściowych złożonych, pobicie w wywiadzie. Odnotowano, że na padaczkę choruje od drugiego roku życia. Należy podkreślić, że w wywiadzie odnotowano brak danych odnośnie zażywanych leków przeciwpadaczkowych! W pierwszej dobie pobytu pojedyncze napady padaczkowe, w następnych dniach wieczorami i w nocy nawracające gromadne napady częściowe złożone; zmodyfikowano leczenie. Zwolniona do domu po ustąpieniu napadów w stanie ogólnym dobrym. Z zeznań pokrzywdzonej wiadomo, że od grudnia 1999 r. do maja 2000 r. oskarżony mąż znęcał się nad nią fizycznie i psychicznie. Ponadto pokrzywdzona zeznała, że oskarżony do listopada 1999 r. sam podawał jej leki przeciwpadaczkowe i w tym okresie napady padaczkowe były względnie rzadkie, średnio jeden napad co 1-2 miesiące. Z zeznań oskarżonego wynika, że był on poinformowany o chorobie żony, która była pod stałą kontrolą neurologa. Oskarżony podkreślał, że w czasie systematycznego pobierania leków przeciwpadaczkowych podawanych osobiście przez niego według zaleceń neurologa, praktycznie napady nie występowały. Od listopada 1999 r. pokrzywdzona odmówiła przyjmowania leków od męża, brała je sama. Dyskusja Jak wiadomo istnieje wiele leków przeciwpadaczkowych, które różnią się wskazaniami, skutecznością oraz ewentualnymi objawami niepożądanymi. Wybór leku zależy głównie od etiologii padaczki i rodzaju napadów [2]. Leczenie rozpoczyna się od stosowania małych dawek jednego leku, a następnie dawkę zwiększa się stopniowo obserwując efekt kliniczny, głównie częstotliwość napadów padaczkowych. Lek zmienia się na inny, gdy nie uzyskuje się istotnej poprawy klinicznej, napady nie ustępują bądź nie zmniejsza się ich częstotliwość. Korzystna jest monoterapia i dlatego większość chorych otrzymuje tylko jeden lek, ale u części chorych istnieją wskazania do stosowania terapii skojarzonej dwoma, ewentualnie nawet 119 trzema lekami przeciwpadaczkowymi. Bardzo ważne jest codzienne, systematyczne przyjmowanie wszystkich dawek przepisanych leków o podanych przez lekarza godzinach, stąd niezwykle istotne jest szybkie wyrobienie sobie przez pacjenta nawyku ich regularnego przyjmowania. Jest to podstawowym warunkiem skutecznego leczenia. Niesystematyczne przyjmowanie leków jest jedną z najczęstszych przyczyn niepowodzeń w leczeniu padaczki a nagłe odstawienie leku przeciwpadaczkowego grozi nie tylko nawrotem napadów, ale także wystąpieniem tzw. stanu padaczkowego, który jest stanem zagrożenia życia i zawsze wymaga intensywnego leczenia, zazwyczaj szpitalnego. Wyniki leczenia zależą nie tylko od regularnego przyjmowania leków, ale także od unikania czynników, które prowokują występowanie napadów. Najważniejsze z nich to: nieregularny tryb życia a w szczególności niedobór snu, konsumpcja alkoholu, gorączka. U niektórych kobiet napady występują częściej w okresie okołomiesiączkowym. Istotnym postępem w leczeniu okazała się terapia monitorowana padaczki. Metoda ta polega na oznaczaniu stężenia leku przeciwpadaczkowego bądź jego metabolitów (np. kwasu walproinowego lub karbamazepiny) we krwi – i na tej podstawie dobierania optymalnej dla danego chorego dawki leku. Istnieją też wskazania do kontroli stężenia leku lub jego metabolitów we krwi w przypadku podejrzenia, iż z różnych przyczyn pacjent odstąpił od pobierania leków lub też pobierał je w pomniejszonej dawce, co – niestety – często się zdarza [3]. W orzecznictwie sądowo-lekarskim zdarza się, iż biegłym stawiane jest pytanie: czy u chorującego na padaczkę przyczyną nagłego pogorszenia stanu klinicznego, aż do wystąpienia stanów padaczkowych bądź napadów gromadnych, był uraz głowy, ewentualnie nawet uraz czaszkowo-mózgowy? Wśród przypadków tego rodzaju zdarzają się i takie, kiedy z całokształtu klinicznego wynika, iż uraz głowy był błahy, natomiast pogorszenie stanu klinicznego poprzedzone było stresami psychicznymi o wielkim natężeniu. Tego rodzaju sytuację obrazował powyższy przypadek, w którym uraz głowy miał znaczenie drugoplanowe, gdyż nie stwierdzono żadnych zmian w badaniach neuroobrazowych a obrażenia w obrębie powłok głowy były nieznaczne, nieistotne klinicznie. Przede wszystkim zwracała uwagę odległość czasowa pomiędzy urazem głowy a wystąpieniem stanu padaczkowego. Zasadnicze znaczenie miały natomiast: 1) kwestia przyjmowania przepisanych leków przeciwpadaczkowych, 2) bardzo liczne i intensywne stresy psychiczne, co wynikało z wywiadu chorobowego pokrzywdzonej. Przecież wiadomym jest, że stresy psychiczne oddzia- 120 łują wyraźnie negatywnie u chorych z padaczką. W analizowanym przypadku szczególnie istotne jest dawkowanie leków przeciwpadaczkowych: czy i ile leków przeciwpadaczkowych pokrzywdzona istotnie pobierała? Z akt sprawy wynika, że początkowo leki te dawkował mąż pokrzywdzonej, a ponieważ stan kliniczny był wówczas względnie dobry (gdyż rzadko występowały napady padaczkowe), to można przyjąć, że to dawkowanie leków przez męża pokrzywdzonej było prawidłowe. Dopiero jak leki przeciwpadaczkowe zaczęła dawkować sobie sama pokrzywdzona, to nastąpiło istotne pogorszenie stanu klinicznego, zaczęły występować coraz częstsze napady padaczkowe. Powstaje przeto pytanie: czy może dawkowanie leków przeciwpadaczkowych przez samą pokrzywdzoną mogło być świadomie zmniejszone, bądź nawet zaniechane? Należy pamiętać, że w orzecznictwie sądowo-lekarskim poza rozpoznaniami klinicznymi niezmiernie ważne jest ustalenie związku przyczynowego pomiędzy stwierdzonym i rozpoznanym uszkodzeniem lub schorzeniem, a zdarzeniem będącym przedmiotem postępowania sądowego. Należy dokładnie rozważyć, czy ustalone w rozpoznaniu zmiany są następstwem działania sprawcy, czy też mogły powstać samoistnie lub w inny sposób niż to podano w wywiadzie [4]. W analizowanym przypadku chodzi o kwestię rzeczywistego dawkowania leków przeciwpadaczkowych. Wielu chorych z przewlekłą chorobą, taką jak na przykład padaczka, od czasu do czasu przestaje brać leki regularnie, gdyż przyjmowanie ich 2 lub 3 razy dziennie przez lata bywa dla nich uciążliwe. U chorych z padaczką następstwem nieregularnego przyjmowania leków bądź ich nagłego odstawienia może być napad padaczkowy, kilka napadów, napady gromadne a nawet stan padaczkowy [5]. Wśród najczęstszych przyczyn zmniejszenia dawkowania czy nawet zaprzestania pobierania leków przeciwpadaczkowych są: zapomnienie o przyjęciu tych leków w określonym czasie, modyfikacja bądź zaniechanie leczenia wbrew zaleceniom lekarskim, co częściej się zdarza u chorych z zaburzeniami osobowości, świadoma przerwa w leczeniu dla przestraszenia lub zaszantażowania innych osób widokiem napadów padaczkowych [6]. Takie okoliczności należy mieć również na uwadze w opiniowaniu sądowo-lekarskim, ale jeśli nie ma w aktach sprawy tak istotnego klinicznego dowodu, jak badanie stężenia leków przeciwpadaczkowych bądź ich metabolitów w materiale biologicznym (a w analizowanym przypadku nie było wykonane, i w ogóle aktualnie w Polsce jest Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(2): 118-121 dokonywane sporadycznie), to oczywistym jest, że biegli mogą się poruszać jedynie w strefie przypuszczeń. Tak więc możliwość takiego instrumentalnego traktowania własnej choroby (padaczki) przez świadome manipulowanie dawkowaniem leków przeciwpadaczkowych przez pacjenta warte jest pogłębionych badań. Oczywiście najkorzystniejszą byłaby sytuacja taka, gdyby u wszystkich pacjentów przyjmowanych do szpitala z powodu nagłego pogorszenia stanu klinicznego w przebiegu padaczki, w szczególności wystąpienia stanu padaczkowego, wykonano rutynowo oznaczenie leków przeciwpadaczkowych i ich metabolitów w materiale biologicznym, co – niestety – rzadko ma miejsce. Wnioski 1. Padaczka jest chorobą, w przebiegu której może mieć miejsce instrumentalne jej traktowanie przez chorego. Chory działając świadomie – poprzez celowe zmniejszenie dawki bądź zaniechanie przyjmowania leków przeciwpadaczkowych – może starać się udowadniać, że doszło u niego do pogorszenia stanu klinicznego z innej przyczyny, np. z powodu urazu głowy – obiektywnie błahego – zadanego przez sprawcę wskazanego przez cierpiącego na padaczkę. Dość często daje się także zauważyć, iż w miarę zbliżania się terminu kolejnego badania przez lekarzy dla celów kontynuowania przyznania prawa do świadczeń rentowych, w dokumentacji lekarskiej pojawiają się zapisy o zwiększaniu się częstotliwość napadów. Dlatego w trudnych przypadkach tego rodzaju konieczne jest duże skupienie lekarzy przy wydawaniu opinii sądowo-lekarskich lub orzeczeń o niezdolności do pracy. 2. Bardzo pomocnym w odpowiedzi na pytanie o poprawność przyjmowania leków i skuteczności zaleconego stosowania byłoby przestrzeganie rutynowego oznaczenia leków przeciwpadaczkowych i ich metabolitów w materiale biologicznym u wszystkich pacjentów przyjmowanych do szpitali z powodu pogorszenia stanu klinicznego w przebiegu padaczki, zwłaszcza w przypadku wystąpieniu stanu padaczkowego. 3. Kompletna, w pełni wiarygodna dokumentacja lekarska – w tym wyniki wykonanych badań laboratoryjnych – są warunkiem jednoznacznego i obiektywnego opiniowania sądowo-lekarskiego w sprawach trudnych, np. dotyczących padaczki. Marcinkowski JT, Kis-Wojciechowska M, Sobol J. Instrumentalne traktowanie własnej choroby – na przykładzie padaczki 121 Piśmiennictwo 1. Marcinkowski JT. Studium higieniczno-socjomedyczne funkcjonowania chorych z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby. Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 1997. 2. Fenwick PB. Behavioural treatment of epilepsy. Postgraduate Medical Journal 1990, 66, 336-338. 3. http://pachygyria.w.interia.pl/padaczka.htm 4. Popielski B. Przestępstwa przeciwko zdrowiu [w:] Orzecznictwo lekarskie. Grzegorek B (red.). PZWL Warszawa 1981: 164-169. 5. Buchanan N. Etiologia epidemiologia i rokowanie w padaczce. Problemy psychosocjalne [w:]. Padaczka. E. Sprusińska (red). PZWL Warszawa 1995. 6. Martin E. Charakterystyka napadów [w:] Padaczka w praktyce lekarza rodzinnego. Domagała M (red). Wydawnictwo Medyczne Sanmedica Warszawa 1995.
