2. Formularz zgłoszeniowy.

Projekt „Bioróżnorodność Opolszczyzny – skarbem dziedzictwa przyrodniczego” (nr decyzji RPOP.05.01.00-16-0001/15-00)
współfinansowany jest ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Opolskiego na lata 2014-2020, Oś priorytetowa 5 – Ochrona środowiska, dziedzictwa kulturowego i naturalnego,
Działanie 5.1- Ochrona różnorodności biologicznej
F OR M U L A R Z ZG ŁOS Z E N I OWY
Na s z ko l e ni a * dl a p r zedstaw i c i e l i s am o r zą d ów gm i nnyc h
3 . X I. 1 6r. Ro l a s a m o rz ą d u l o ka l n eg o w sy st e m i e o ch ro ny p rz y ro d y
w Po l s ce , w a s p ekci e u wa ru n ko w a ń p rawny ch i a d m i n i st ra cy j ny c h
o raz
4 . X I. 1 6r. Ro l a i nw enta r y za c j i p rz y ro d n i cze j w za rz ą d za n i u
ś r o d owi s ki e m p rz y ro d n i cz y m g m i ny o raz w g o s p o d a rce p rz est rz en n ej
Hotel Hugo, ul. W ład ys ława Orkana 14, 47 -232 Kęd zie rz yn -Koźle (S ławi ęcice )
1. Dane uczestnika
Imię i Nazwisko
uczestnika**
Instytucja / Nazwa gminy
Adres zamieszkania
Kontakt: telefon i adres
e-mail uczestnika
Zgłaszam udział w dniach
(proszę zaznaczyć „x”):
Proszę o zapewnienie noclegu
z 3 na 4 listopada 2016r.
(proszę zaznaczyć X):
3 listopada 2016r.
4 listopada 2016r.
TAK***
NIE
* Koszty noclegu i wyżywienia w trakcie szkolenia pokrywa organizator, zgodnie z programem. Liczba uczestników ograniczona, decyduje
kolejność zgłoszeń.
** Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, dla potrzeb niezbędnych do realizacji przedsięwzięcia
pn. „Bioróżnorodność Opolszczyzny – skarbem dziedzictwa przyrodniczego”, w ramach realizacji RPO WO 2014 - 2020 zgodnie
z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, (Dz. U z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.).
*** Uczestnicy spotkania zakwaterowani będą w Hotelu Hugo Hotel Hugo, ul. Władysława Orkana 14, 47-232 Kędzierzyn-Koźle
(Sławięcice) wyłącznie w pokojach dwuosobowych.
podpis uczestnika
podpis kierownika jednostki (wójt/sekretarz)
Termin zgłoszenia upływa w dniu 27 października 2016 r. - Formularze proszę wysyłać e-mailem: [email protected] lub
na nr faxu 77 / 44 82 122. Lista zakwalifikowanych uczestników zostanie umieszczona na stronie www.odnowawsi.eu
najpóźniej do dnia 31 października 2016r.
Osoby do kontaktu: Artur Ślimak, tel. 77 44 82 107, Arkadiusz Głąb, tel. 77 44 82 124.