DEKLARACJA RODZICA o kontynuowaniu przez dziecko nauki w

Imię i Nazwisko rodzica /prawnego opiekuna
……………………………………………
Adres do korespondencji
……………………………………………
DEKLARACJA RODZICA
o kontynuowaniu przez dziecko nauki w klasie pierwszej
Szkoły Podstawowej w Jeruzalu w roku szkolnym 2016/17
Deklarację wypełniają rodzice/ prawni opiekunowie dziecka. Deklarację należy wypełnić
drukowanymi literami.
Deklaruję kontynuowanie nauki w klasie pierwszej Szkoły
Podstawowej w Jeruzalu w roku szkolnym 2016/17
córki/syna
A. DANE DZIECKA
Dane osobowe
PESEL
Imię
Drugie imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod
Nazwisko
Miejscowość
Adres zameldowania dziecka na pobyt stały (jeśli jest inny niż zamieszkania)
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod
Miejscowość
-
..………………………………………
podpis rodzica / prawnego opiekuna