Microsoft Word Viewer - Kwestionariusz WZAR 2012

Wielkopolski Związek Artystów Rzeźbiarzy
Stary Rynek 6 - Arsenał
61-772 Poznań
KWESTIONARIUSZ EWIDENCJI CZŁONKA WZAR
Część I – DANE OSOBOWE
1. Imię, nazwisko oraz pseudonim artystyczny:
…………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nazwisko rodowe:
…………………………………………………………………………………………………………………………
3. Miejsce i data urodzenia:
…………………………………………………………………………………………………………………………
4. Miejsce zamieszkania, aktualny adres i telefon:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………................................................................................................
5. Adres e-mail: ……………………………………….
www : ……….…………………………………
6. Imiona rodziców:
…………………………………………………………………………………………………………………………
7. Obywatelstwo / Narodowość:
……………………………………………………………………………………………………………………….
8. Wykształcenie: (średnie i wyższe, nadanie, rok i nr dyplomu, specjalizacja – stopnie naukowe):
………………………………………………………………………………………….……………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
Wielkopolski Związek Artystów Rzeźbiarzy
www.wzar.pl
KRS 0000 337368
facebook.com/Wielkopolski Związek Artystów Rzeźbiarzy
NIP 7781466546
Bank Nordea 29 1440 1387 0000 0000 1232 7935
9. Zatrudnienie (stała praca etatowa – zajmowane stanowisko):
………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………
10. Pracownia własna lub wynajem:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
DZIAŁALNOŚĆ ARTYSTYCZNA:
11. Uprawiane specjalności -dziedziny artystyczne:
………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...……………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
12. Aktywność twórcza (wystawy indywidualne i zbiorowe):
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
13. Uwagi dodatkowe (realizacje, nagrody):
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..……………………………..
Podpis wstępującego:
……………………………………….
Wielkopolski Związek Artystów Rzeźbiarzy
www.wzar.pl
KRS 0000 337368
facebook.com/Wielkopolski Związek Artystów Rzeźbiarzy
NIP 7781466546
Bank Nordea 29 1440 1387 0000 0000 1232 7935
Wypełnia WZAR:
14. Adnotacja o przyjęciu (numer legitymacji):
…………………………………………………………………………………………………………………………
15. Adnotacja dotycząca funkcji organizacyjnych w WZAR:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………………………………………………....
16. Adnotacje dotyczące zawieszenia/skreślenia:
…………………………………………………………………………………………………………………………
17. Uwagi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………………………………………..
Podpisy i pieczęć:
1.
………….………..…………………….
2.
…………………………………………
3.
…………………………………………
Wielkopolski Związek Artystów Rzeźbiarzy
www.wzar.pl
KRS 0000 337368
facebook.com/Wielkopolski Związek Artystów Rzeźbiarzy
NIP 7781466546
Bank Nordea 29 1440 1387 0000 0000 1232 7935