dr n. med. Elżbieta Gołembiewska, Akademia Medyczna w

dr n. med. Elżbieta Gołembiewska, Akademia Medyczna w Szczecinie
Ultrafiltracja w hemodializie i dializie otrzewnowej – materiały dla pacjentów
Ciało człowieka składa się w około 70% z wody. Nerki zdrowego człowieka modyfikują
wydalanie płynów tak, aby
nie doprowadzić zarówno do przewodnienia,
jak i odwodnienia organizmu. W stadium 5 przewlekłej choroby nerek (wymagającej leczenia
nerko zastępczego za pomocą dializ) zdolność nerek do zagęszczania i rozcieńczania moczu
ulega upośledzeniu. Pacjenci dializowani zmagają się najczęściej z przewodnieniem, które
wiąże się z ich zwiększoną chorobowością i śmiertelnością. Częstymi następstwami
przewodnienia są pogorszenie kontroli ciśnienia tętniczego, niewydolność lewokomorowa
serca, wodobrzusze, płyn w jamie opłucnowej.
Ultrafiltracja jest procesem pozwalającym na usunięcie nadmiaru wody z organizmu.
Zarówno w trakcie przewlekłych hemodializ jak i w dializie otrzewnowej należy utrzymywać
tzw. suchą wagę ciała – czyli optymalną wagę dla pacjenta, przy której nie występują ani
cechy przewodnienia, ani odwodnienia organizmu. Jej wartość ustalana jest przez personel
dializacyjny. Utrzymanie suchej wagi wymaga od pacjenta ścisłego przestrzegania ilości
przyjmowanych płynów, która zależna jest przede wszystkim od ilości wydalanego moczu
oraz pozanerkowej utraty płynów w ciągu doby.
Zabiegi hemodializy przeprowadzane są za pomocą tzw. sztucznej nerki. Jest to urządzenie
składające się z systemu płynu dializacyjnego, zbudowanego z pompy i układu wymiany
ciepła oraz systemu przepływu krwi, sąsiadujących ze sobą w dializatorze. Krew pacjenta
doprowadzana jest do dializatora drenami z przetoki tętniczo-żylnej lub cewnika założonego
do dużych naczyń.
Chory w programie przewlekłych hemodializ
gromadzi
w okresie międzydializacyjnym określoną ilość wody , która zostaje usunięta dzięki
prowadzonej według różnych schematów ultrafiltracji. Wymaga to zastosowania
odpowiedniego ciśnienia hydrostatycznego zarówno w przedziale krwi jak i w przedziale
płynu dializacyjnego. Uzyskane w ten sposób ciśnienie przez błonowe decyduje o wielkości
i szybkości ultrafiltracji. Na wielkość ultrafiltracji wpływa również stopień odżywienia
pacjenta (stężenie białka w surowicy – wielkość ultrafiltracji maleje ze wzrostem stężenia
białka) oraz niedokrwistość towarzysząca przewlekłej chorobie nerek (wzrost hematokrytu
powouje spadek ultrafiltracji). Zmniejszenie ultrafiltracji może również nastąpić w wyniku
częściowego wykrzepiania, czyli odkładania się włóknika w obrębie dializatora.
W dializie otrzewnowej nadmiar płynów usuwany jest dzięki wykorzystaniu
półprzepuszczalnych właściwości błony otrzewnowej pacjenta. Płyn dializacyjny napływa
do jamy otrzewnowej przez giętki cewnik Tenckhoffa wszczepiony uprzednio przez chirurga.
W określonych odstępach czasu następuje drenaż zużytego płynu i wpust nowego płynu
dializacyjnego. Wielkość ultrafiltracji określa się mierząc różnicę objętości drenowanego
dializatu i objętości płynu dializacyjnego użytego na początku wymiany. Proces ultrafiltracji
w dializie otrzewnowej odbywa się dzięki przebłonowemu gradientowi osmotycznemu.
Powszechnie używane płyny dializacyjne zawierają glukozę jako środek osmotycznie czynny
w stężeniu 1.5g%, 2.5g% i 4.5g%. Wysoka w stosunku do osocza osmolarność płynu
dializacyjnego powoduje przenikanie wody przez umieszczone w otrzewnej tzw. kanały
wodne (tzw. akwaporyny) do płynu dializacyjnego . Im wyższe stężenie glukozy w płynie
dializacyjnym tym wyższa siła działania osmotycznego. Należy pamiętać, że częsty kontakt
otrzewnej z płynem dializacyjnym, który nie jest fizjologiczny, powoduje powstawanie w niej
zmian i może zmniejszać wielkość ultrafiltracji, aż do wystąpienia tzw. niewydolności
ultrafiltracji. Ponadto glukoza z płynu dializacyjnego przedostając się do organizmu pacjenta
może pogarszać jego gospodarkę węglowodanową, lipidową oraz przyczynić się do wzrostu
masy ciała pacjenta. W takich okolicznościach rozwiązanie może przynieść zastosowanie
polimeru glukozy (ikodekstryny) jako substancji osmotycznie czynnej. Ma on znacznie
większą siłę działania osmotycznego niż stosowane roztwory glukozy 1.5g%, 2.5g%
czy 4.5g%.
Reasumując, u pacjenta przewlekle dializowanego uzyskanie odpowiedniej ultrafiltracji ma
ogromne znaczenie praktyczne, gdyż zmniejsza jego chorobowość, wydłuża czas i poprawia
jakość życia.