Wniosek o zawarcie Umowy o Wydanie i Używanie Kart

Wniosek o zawarcie Umowy
o Wydanie i Używanie Kart Flotowych
A. Dane dotyczące Floty
1. Pełna nazwa firmy
2. Nazwa firmy na karcie flota (do 23 znaków)
3. Kraj*
4. Kod pocztowy
5. Miejscowość
6. Ulica
7. Nr domu
9. Telefon
8. Nr lokalu
10. Fax
11. Nr NIP
12. Nr REGON
13. Nr KRS
14. Miejsce wpisu do rejestru sądowego**
15. Nr ewid. działal. gospodarczej ***
16. Organ prowadzący ewidencję działalności gospodarczej
Adres korespondencyjny
1. Kod pocztowy
2. Miejscowość
3. Ulica
4. Nr domu
B. Osoba do kontaktu
Odpowiedzialna w Państwa firmie za karty FLOTA PKN ORLEN S.A.
1. Imię i nazwisko
2. Funkcja
3. E-mail
4. Telefon
5. Fax
* Prosimy wpisać symbol kraju, np. PL dla Polski
** Dotyczy spółek prawa handlowego: S.A., z o.o., komandytowych, jawnych,
partnerskich oraz spółdzielni
*** Dotyczy osób fizycznych i spółek prawa cywilnego, w przypadku spółek cywilnych podać dane jednego wpólnika
5. Nr lokalu
C. Osoba odpowiedzialna za administrowanie portalem www.flota.orlen.pl
1. Imię i nazwisko
2. E-mail
3. Telefon
D. Miesięczna deklaracja zużycia paliw
Prosimy o możliwie dokładne określenie wielkości zużycia paliw w ciągu miesiąca. Zadeklarowana wielkość jest
wiążąca przy ustalaniu formy i kwoty zabezpieczenia oraz kwoty kredytu kupieckiego.
Deklaracja zużycia paliw (w litrach):
1. Cała sieć
Benzyna
Olej napędowy
Gaz (LPG)
Olej napędowy
Gaz (LPG)
Olej napędowy
Gaz (LPG)
2. Własna sieć
Benzyna
3. Twoja lokalna stacja
Benzyna
4. Inne: ..........................................................................................................................................................................................................................................................
Benzyna
Olej napędowy
Gaz (LPG)
......................................................................
...................................................................................................................................
......................................................................
Data
Pieczęć i podpis osoby upoważnionej
Pieczęć firmowa Klienta (Floty)