docinformacja o dokumentach potrzebnych do ustalenia
download 
Reklamacja Transkrypt
informacja o dokumentach potrzebnych do ustalenia
INFORMACJA O DOKUMENTACH POTRZEBNYCH DO USTALENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI LUB WYSOKOŚCI ODSZKODOWANIA Nr szkody: Poszkodowany Pojazd P L Imię i Nazwisko / Nazwa Marka i nr rejestracyjny Realizując obowiązek ustawowy informujemy, że w związku ze zgłoszeniem szkody do ustalenia odpowiedzialności PZU SA lub wysokości odszkodowania niezbędne jest złożenie następujących zaznaczonych dokumentów: Złożone w dniu: Dowód rejestracyjny pojazdu / pozwolenie czasowe / pokwitowanie zatrzymania D D – MM – R R R R Prawo jazdy kierowcy pojazdu D D – MM – R R R R Oświadczenie sprawcy zdarzenia D D – MM – R R R R Notatka policyjna z miejsca wypadku D D – MM – R R R R Zgoda leasingodawcy / banku na wypłatę odszkodowania użytkownikowi pojazdu D D – MM – R R R R Upoważnienie do reprezentowania firmy przez Panią / Pana przed PZU SA oraz podpisywania wszystkich oświadczeń w imieniu użytkownika / właściciela pojazdu D D – MM – R R R R Dyspozycja wypłaty odszkodowania D D – MM – R R R R Oświadczenie, czy w chwili zdarzenia pojazd był używany za zgodą właściciela D D – MM – R R R R Oświadczenie dotyczące podatku VAT D D – MM – R R R R Tarcza tachografu (dotyczy pojazdów ciężarowych pow. 3,5T) D D – MM – R R R R Inne D D – MM – R R R R Dokumenty przyjął D D – MM – R R R R D D – MM – R R R R Wskazane dokumenty prosimy przekazać do PZU SA w terminie 7 dni od daty otrzymania niniejszej informacji. Niedostarczenie tych dokumentów we wskazanym terminie może uniemożliwić lub znaczenie utrudnić ustalenie odpowiedzialności PZU SA za zgłoszoną szkodę lub / i ustalenie wysokości odszkodowania, a tym samym wydłużyć czas oczekiwania na wypłatę odszkodowania. PZU SA jednocześnie informuje, iż po przeprowadzeniu dalszych czynności wyjaśniających może zaistnieć konieczność przedłożenia innych dokumentów niż wymienione w niniejszym druku, o czym będziemy informować odrębnym pismem. Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102 1/2 P Nr szkody: L OŚWIADCZENIA POSZKODOWANEGO I Dyspozycja wypłaty odszkodowania Odszkodowanie proszę wypłacić: na rachunek bankowy nr: gotówką w kasie Banku PEKAO S.A. wymienionej poniżej, upoważnionej osobie / firmie / zakładowi naprawczemu: Imię i Nazwisko / Nazwa – Adres: Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Nr konta bankowego II Oświadczenie dotyczące VAT Czy jest Pan / Pani uprawiony do odliczenia podatku VAT naliczonego przy zakupie części zamiennych i usługi Tak Nie Czy przy zakupie pojazdu dokonał/a Pan / Pani odliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie? Tak Nie W całości W części Podatek VAT przy zakupie pojazdu został odliczony: III Czy zgadza się Pan / Pani, aby tradycyjną korespondencję pocztową w tej szkodzie zastąpiła korespondencja elektroniczna kierowana na poniższy adres e mail? Tak Nie E-mail IV Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem D D – MM – R R R R Miejscowość Data Czytelny podpis V Potwierdzenie własnoręczności podpisu* Imię i Nazwisko osoby składającej oświadczenie Rodzaj dokumentu: Rodzaj dokumentu tożsamości: DO – dowód osobisty, PA – paszport, KP – karta pobytu, PJ – prawo jazdy D D – MM – R R R R Seria i nr dokumentu Wydany dnia D D – MM – R R R R Data Podpis i pieczęć przedstawiciela PZU SA * Wypełnia przedstawiciel PZU SA 801 102 102 pzu.pl 4-33-PZU SA-3138 2/2
