DIL-1(3 - Urząd Miasta Siedlce

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
1.Numer Identyfikatora Podatkowego skladającego informację (NIP
lub PESEL)
…………………………………………………………….
Załącznik Nr 15
do Uchwały Nr XV/331/2011
Rady Miasta Siedlce z dnia 28 grudnia 2011
DANE O NIERUCHOMOŚCIACH LEŚNYCH
DIL-1
Załącznik DIL-1 przeznaczony jest dla jednej nieruchomości. W przypadku, gdy podatnik posiada na
terenie miasta Siedlce więcej niż 1 nieruchomość należy wypełnić odrębne załączniki.
2.Nr załącznika
A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA
3.Niniejszy formularz stanowi załącznik do (zaznaczyć właściwą kratkę)
1. deklaracji DL-1
 2. informacji IL- 1
B. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
4.Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwą kratkę):
1. osoba fizyczna
 2. osoba prawna
 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej
5.Nazwa pełna * / Nazwisko **
6.Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię **
7.Identyfikator REGON/ Numer PESEL
...................................................................................................
C. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH LEŚNYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU
C.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI
8.Miejscowość
9.Ulica
10.Nr porządkowy
11.Nr księgi wieczystej
12.Nr geodezyjny
SIEDLCE
Obręb .................nr działki ..................
C.2. TYTUŁ PRAWNY
13.Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć własciwą kratkę)
1. właściciel,
2. współwłaściciel,
 3. posiadacz samoistny,
 5. użytkownik wieczysty
 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)
 4. współposiadacz samoistny  6. współużytkownik wieczysty  8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)
C.3. DANE DOTYCZĄCE LASÓW
Rodzaj gruntów leśnych
Powierzchnia w ha z dokładnością
do czterech miejsc po przecinku
Stawka podatku 1)
Kwota podatku 1)
1. Lasy
14.
15.
16.
2. Lasy ochronne
17.
18.
19.
3. Lasy wchodzące w skład
rezerwatów przyrody
20.
21.
22.
4. Lasy wchodzące w skład
parków narodowych
23.
24.
25.
D. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie
danychniezgodnych z rzeczywistością.
26.Imię
27.Nazwisko
28.Data wypełnienia deklaracji (dzień-miesiąc-rok)
29.Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2)
1) dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych, w tym spółek, nieposiadających osobowości prawnej
DIL-1
(3
1/1