Formularz IPSS

Formularz IPSS
Informacja do Formularza IPSS
„Międzynarodowa skala objawów utrudnionego oddawania moczu,
powiązanych ze zmianami w gruczole krokowym “
Drogi Pacjencie.
Formularz „ Międzynarodowa skala objawów utrudnionego oddawania moczu, powiązanych ze zmianami w gruczole krokowym “ zawiera 7 pytań dotyczących
zaburzeń w oddawaniu moczu, zarówno przed zabiegiem, jak i po przeprowadzeniu zabiegu Brachyterapii LDR.
Celem tego formularza jest porównanie funkcji dolnych dróg moczowych przed zabiegiem i wpływu na nie Brachyterapii LDR.
Po zakwalifikowaniu do zabiegu otrzyma Pan ten formularz od lekarza urologa. Prosimy o niezwłoczne jego wypełnienie i oddanie lekarzowi przed zabiegiem.
Po wykonanym zabiegu Brachyterapii LDR, znajdzie Pan te same formularze również w dokumentach przekazanych Panu z wypisem. Prosimy o wypełnienie
jednego z nich po okresie 3 miesięcy po zabiegu. O wypełnienie drugiego prosimy w okresie 12 miesięcy po zabiegu.
Ze względu na ochronę danych osobowych, prosimy w miejscu imienia i nazwiska wpisać numer swego kodu, który znajdzie Pan na swojej karcie wypisowej.
Prosimy również nie podawaC na kopercie osobistych danych adresowych.
Wypełnione formularze prosimy niezwłocznie przesłać na nasz adres:
Medyczna Spółka NUBRAPOL LTD sp.z o.o.
ul. Wolności 39 / 13
41-500 Chorzow
W naszym wspólnym interesie, dziękujemy bardzo za współpracę.
www.nubrapol.com | Medyczna Spółka NUBRAPOL LTD sp.z o.o., ul. Wolności 39/13, 41-500 Chorzów
str. 1/2
Formularz IPSS
Międzynarodowa skala objawów utrudnionego oddawania moczu, powiązanych ze zmianami w gruczole krokowym (international prostate symptoms score IPSS)
1) Jak często w ciągu ostatniego miesiąca
miewał Pan odczucie, że po oddaniu moczu
pęcherz nie został całkowicie opróżniony?
2) Jak często w ciągu ostatniego miesiąca
musiał Pan częściej niż co dwie godziny
oddawać mocz?
3) Jak często w ciągu ostatniego miesiąca
musiał Pan przerwać oddawanie moczu, by
po chwili ponownie go oddawać?
4) Jak często w ciągu ostatniego miesiąca
miał Pan problemy z utrzymaniem moczu?
5) Jak często w ciągu ostatniego miesiąca
obserwował Pan objawy zwężenia strumienia moczu?
6) Jak często w ciągu ostatniego miesiąca
musiał Pan silnie przeć na pęcherz by oddać
mocz?
7) Jak często w ciągu ostatniego miesiąca
musiał Pan, po położeniu się do snu, wstawać z łóżka by oddać mocz?
Imię i nazwisko pacjenta:
nigdy
rzadko
0
1
trochę mniej
niż w połowie
przypadków
2
0
1
0
3
trochę więcej
niż w połowie
przypadków
4
2
3
4
5
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
nigdy
1
jeden raz
2
dwa razy
3
trzy razy
4
cztery razy
w połowie
przypadków
zawsze
wynik
5
5
pięć razy i
więcej
Sumaryczny wynik skali IPSS:
Data:
www.nubrapol.com | Medyczna Spółka NUBRAPOL LTD sp.z o.o., ul. Wolności 39/13, 41-500 Chorzów
str. 2/2