Wniosek o przedłużenie pobytu w Środowiskowym Domu

Wniosek o przedłużenie pobytu w Środowiskowym Domu Samopomocy
w Bielawie
....................................................
Imię Nazwisko
.....................................................
.....................................................
adres
.....................................................
Dyrektor Ośrodka Pomocy Społecznej
w Bielawie
Proszę o przedłużenie pobytu w Środowiskowym Domu Samopomocy w
Bielawie od dnia ....................................
.......................................................
Podpis wnioskodawcy
Zespół wspierająco- aktywizujący po analizie i ocenie diagnostycznej/
z realizacji indywidualnego planu postępowania wspierająco- aktywizującego* Pana/Pani
………………………………….. wnioskuje o przedłużenia/ nie przedłużanie*
w/w
skierowania
do
Środowiskowym
Domu
Samopomocy
Bielawie
na
okres .................................................................................................
……………………….
podpis dyrektora ŚDS
* niepotrzebne skreślić