PEŁNOMOCNICTWO

………………, dn. ………………
…..……………………………………..
(pieczęć firmowa/ imię i nazwisko)
PEŁNOMOCNICTWO
Udzielam niniejszym pełnomocnictwa brokerowi ubezpieczeniowemu: „Mars-Broker”
Kancelaria Brokerska Marcin Sikora, posiadającemu zezwolenie KNF o numerze:
1569/09 na prowadzenie działalności brokerskiej w zakresie ubezpieczeń, do
reprezentowania w zakresie wykonywania czynności brokera ubezpieczeniowego na rzecz i
w imieniu:
…………………………………..
W ramach niniejszego pełnomocnictwa broker ubezpieczeniowy uprawniony jest do:
 pośredniczenia przy zawieraniu umów ubezpieczenia,
 wypowiadanie zawartych umów ubezpieczenia,
 negocjacji warunków ubezpieczenia,
 doradztwa w wyborze firm ubezpieczeniowych,
 obsługi zawartych umów ubezpieczenia,
 reprezentowanie mocodawcy w postępowaniach w zakresie likwidacji szkód
ubezpieczeniowych.
Broker zobowiązuje się do zachowania tajemnicy co do treści wszelkich dokumentów i
informacji związanych z wykonywaniem niniejszego pełnomocnictwa.
Pełnomocnictwo jest ważne do momentu pisemnego odwołania.
.……..…………………………………..
(podpis mocodawcy)
Mars-Broker
Kancelaria Brokerska Marcin Sikora
64-000 Kościan, ul. Nacławska 6a/5
tel. kom. 501-141-562, e-mail: [email protected]
http://www.mars-broker.pl