WNIOSEK o zamknięcie rachunku
Transkrypt
WNIOSEK o zamknięcie rachunku
WNIOSEK o zamknięcie rachunku Pieczęć Placówki Banku Dane Posiadacza rachunku imiona i nazwisko, adres zamieszkania Dane personalne Posiadacz/Osoba upoważniona Współposiadacz/Osoba upoważniona Pełnomocnik imiona imiona imiona Nazwisko nazwisko nazwisko Proszę o zamknięcie rachunku numer |_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| Potwierdzam zgodność salda rachunku na dzień |_ _|_ _| - |_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| r. w kwocie: którą wraz z należnymi odsetkami proszę: przelać na rachunek nr **) |_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| wypłacić w gotówce - kart płatniczych nie pobierałem Zdaję wydane do rachunku karty płatnicze o numerach: 1) 2) 3) 4) łącznie |_ _| sztuk Zdaję wydane do rachunku listy haseł jednorazowych o numerach : 1) 2) 3) 4) łącznie |_ _| sztuk Przyczyna zamknięcia Rachunku Oświadczam, że ponoszę odpowiedzialność finansową za transakcje zrealizowane przed zamknięciem rachunku, a nierozliczone do dnia zamknięcia rachunku na zasadach określonych w „Regulaminie świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych, wydawania kart debetowych do rachunków oraz usług bankowości elektronicznej dla klientów indywidualnych, SKO i PKZP w Powiatowym Banku Spółdzielczym w Gostyniu”. . Miejscowość, data podpis Posiadacza /Współposiadacza/Pełnomocnika Seria i numer oraz PESEL dokumentu tożsamości osoby wnioskującej o zamknięcie rachunku: |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _| Miejscowość, data PESEL |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _| Pieczątka i podpis pracownika Placówki Banku *) proszę wstawić znak X w odpowiednie pole **)wypełnić w przypadku rachunku wspólnego osoby fizycznej 1