Order of the Timestamping Service

_______________________
[Stamp of the Ordering Party]
_______________________
[place, date]
Order of the Timestamping Service
(First Order / Subsequent Order*)
A.
Ordering Party who orders timestamping services
1.
Name of Ordering Party:
2.
Ordering Party’s NIP No.:
3.
Correspondence address:
4.
Contact person:
5.
Telefon/Faks:
E-mail address:
6.
B.
1.
Service start date:
Type of ordered services
Service end date:
Agreement No.:
Calculation in accordance with the model:
standard model
(according to the price list)
subscription model with a subscription fee of PLN .......... per month/year*
(according to the price list)
Agree / Disagree * on exceeding the limit fee **
2.
Others (enter which ones):
C.
Data of the Ordering Party’s subscribers for whom such service is to be made available
Given name and surname/
subscriber’s name
Certificate serial number/
Certificate issuer
Service start date:
1.
2.
…
D.
Data of the subscribers for whom the Ordering Party is withdrawing the right to use the service
Given name and surname/
subscriber’s name
Certificate serial number/
Certificate issuer
Service end date:
1.
2.
…
E.
To be completed by the employee of KIR
1.
Data wpłynięcia zamówienia do KIR
2.
Uwagi pracownika przyjmującego zamówienie
3.
Imię i nazwisko pracownika KIR przyjmującego
zamówienie
Potwierdzam zgodność danych zawartych w zamówieniu w ofertą
cenową przedstawioną klientowi/ zawartą umową
4.
Podpis pracownika KIR przyjmującego zamówienie
____________________________
5.
6.
7.
Data uruchomienia / wyłączenia* usługi znakowania
czasem
Imię i nazwisko pracownika KIR rejestrującego
zamówienie w systemie znakowania czasem
Podpis pracownika KIR rejestrującego zamówienie
* – delete as applicable
** – delete as applicable, if you agree to exceed the limit fee for stamps over the limit will be charged according to the price list
_________________________________________
Names and Surnames and signature of persons authorised to represent the
Ordering Party
20141219