warta.

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji „WARTA" S.A.
warta.
LUBD01329002
WNIOSEK - POLISA NR : 908515524345
WARTA NNW
ORYGINAŁ
WRTy. 1.7.2.2
TR_ZSI
strona 1/1
NOWA
Na podstawie wniosku z dnia 2014-05-09 stanowiącego integralną część niniejszej Polisy, Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji
"WARTA" S.A. potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia w oparciu o aktualnie obowiązujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia.
UBEZPIECZAJĄCY :
Nazwisko, imię/Nazwa :
WOJEWÓDZKI KLUB JEŹDZIECKI
Adres / siedziba :
20-011 LUBLIN, AL, PIŁSUDSKIEGO 22
REGON : 430411760
NIP : 7122158390
OSOBY UBEZPIECZONE : ubezpieczenie w formie BEZIMIENNEJ
Okres ubezpieczenia od dnia :
2014-05-10
ia:
2015-05-09
dodn
, Zbiorowe
Forma ubezpieczenia :
Wariant : [T_^
Ograniczony
Czas ochrony : Grupa
[III
ryzyka : Liczba
20
ubezpieczonych :
Rozszerzenie ubezpieczenia (wszystkie osoby) :
^J zawal serca, udar mózgu
Symbol;
1
Q NNW w wyniku chorób tropikalnych
F~l Uprawianie sportu zawodowo
01/87
Suma ubezpieczenia
(zł)
Zakres Zakres ubezpieczenia
podstawowy
10.000
Łączna składka do zapłacenia z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia :
Słownie :
1.134,00
; jeden tyś. sto trzydzieści cztery 0/100 zł
Składka płatna
JEDNORAZOWO
Termin płatności ;
Kwota :
1.
2014-05-20
1.134,00
Forma płatności :
PRZELEW
SKŁADKA w kwocie 1.134,00 zł PŁATNA PRZELEWEM DO DNIA 2014-05-20
na konto TUiR "WARTA" S.A. Makroregion Południowo-Wschodni numer
konta . 10 1500 1520 1215 2004 5246 0000
OŚWIADCZENIA :
Oświadczam, że wszystkie informacje zostały podane zgodnie ze stanem faktycznym i według mojej najlepszej wiedzy na dzień składania wniosku.
Zobowiązuje się informować TUiR "WARTA" S.A o wszystkich zmianach w powyższych informacjach, jeśli nastąpią one przed lub po zawarciu umowy ubezpieczenia.
Podanie danych jest dobrowolne. Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji WARTA S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Chmielnej 85/67, jako administrator danych w
zakresie niniejszej umowy oraz Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie WARTA S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Chmielnej 85/87, jako administrator danych w zakresie
ubezpieczenia na życie informują Panią/Pana o prawie dostępu do treści oraz poprawiania swoich danych osobowych przetwarzanych w celach ubezpieczeniowych,
statutowych oraz marketingowych - aktualnie i w przyszłości.
WYRAŻAM ZGODĘ na przetwarzanie - aktualnie i w przyszłości - w celach marketingowych moich danych osobowych przez podmioty współpracujące z TUiR WARTA
SA, w tym przez TUnŻ WARTA S.A. i podmioty z nim współpracujące.
NIE WYRAŻAM ZGODY na otrzymywanie od TUiR WARTA S.A. informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty
elektronicznej, zgodnie z Ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. 02. 144.1204 z póżn. zmianami).
Oświadczam, że zapoznatem/am się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia NASTĘPSTWA NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW i jednocześnie potwierdzam ich
otrzymanie przed zawarciem umowy ubezpieczenia.
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji WARTA SA. ul. Chmielna 85/87. 00-805 Warszawa, Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII
Wydz. Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000016432, NIP 521 04 20 047,
Wysokość kapitału zakładowego 187.938.580 zł opłacony w całości
Chcesz uzyskać pomoc assistance lub zgłosić szkodę''
Dzwoń do CENTRUM OBSŁUGI KLIENTA (CENTRUM
ALARMOWE WARTY):
801 308 308 - jeśli dzwonisz z Polski lub
»48 502 308 308 - jeśli dzwonisz z zagranicy.
Możesz tez zgłosić szkodę on-line na stronie
www.warta.pl
2014-05-09 godz. 09:34
Dala, stempel \ podpis wystawiającego
WNIOSEK - POLISA NR
908515524345
WARTA-A0330R