XXL Media - Krajowe Centrum ds AIDS

Dodatek do Biuletynu Krajowego Centrum ds. AIDS
Opieka nad dzieckiem zakażonym HIV
– szczepienia ochronne
W Polsce zakażenie HIV rozpoznano u około 150 dzieci. Rzeczywista
liczba może być 10 razy większa.
Wirusem nabytego niedoboru odporności dzieci zakażają się przede wszystkim od swoich matek (transmisja
wertykalna). U nastolatków drogi zakażenia to kontakty seksualne i dożylne stosowanie narkotyków.
Dotychczas nie badano rutynowo
kobiet ciężarnych w kierunku HIV.
Od początku 2009 roku zespół
ekspertów Polskiego Towarzystwa
Ginekologicznego zaleca rutynowe
proponowanie badania w kierunku
HIV wszystkim kobietom ciężarnym (1).
Wiedza o zakażeniu HIV u matki pozwala na zastosowanie leków antyretrowirusowych w czasie ciąży, porodu
zarówno u niej, jak i u noworodka.
Postępowanie takie zmniejsza ryzyko
wertykalnej infekcji HIV z 30% (bez
stosowania profilaktyki) do około 1%.
W ramach kompleksowej opieki
dzieci matek HIV(+) objęte są bada-
niami pozwalającymi wykluczyć lub
rozpoznać inne zakażenia wertykalne:
HBV, HCV, CMV, toksoplazmozę czy
kiłę. W związku ze stosowaną profilaktyką HIV, ocenia się u dzieci występowanie działań niepożądanych
leków antyretrowirusowych – najczęściej obserwuje się niedokrwistość.
W ośrodku prowadzącym diagnostykę
realizowane są także szczepienia
ochronne.
Większość dzieci zakażonych od
swoich matek nie ma żadnych objawów w okresie noworodkowym.
Pierwsze objawy kliniczne są niespecyficzne i należą do nich: stany gorączkowe, uogólnione powiększenie
węzłów chłonnych, powiększenie
wątroby i śledziony, powiększenie
ślinianek, przewlekłe biegunki, nawracające infekcje bakteryjne. Najbardziej charakterystycznym objawem
jest przewlekłe powiększenie ślinianek, spowodowane naciekaniem tkan-
ki śródmiąższowej gruczołu przez limfocyty T. Wraz z postępem choroby
dołącza się niedokrwistość, małopłytkowość, ciężkie zakażenia bakteryjne
lub grzybicze. Do objawów AIDS
należą m.in. encefalopatia, zespół
wyniszczenia, zakażenia oportunistyczne (uogólniona kandydiaza,
kryptokokoza, pneumocystoza, gruźlica, atypowe mykobakteriozy) (2).
W naturalnym przebiegu choroby
40% dzieci rozwija pełnoobjawowe
AIDS w ciągu pierwszych 2 lat życia.
Wczesne rozpoznanie zakażenia HIV
poprawia rokowanie, minimalizuje
ryzyko zgonu i ciężkich zakażeń.
Opieka nad pacjentem zakażonym
HIV jest opieką kompleksową: polega
na leczeniu antyretrowirusowym, profilaktyce i leczeniu infekcji oportunistycznych, realizowaniu szczepień
ochronnych, zapobieganiu i leczeniu
zaburzeń hematologicznych, zapobieganiu zespołowi wyniszczenia, a także
na opiece psychologicznej i pomocy
socjalnej. Wysoce aktywne leczenie
antyretrowirusowe (HAART – Highly
Active Antiretroviral Therapy) jest
stosowane od 1997 roku. Dzięki skutecznemu leczeniu infekcja HIV jest
uważana obecnie za chorobę przewlekłą, a dzieci zakażone wertykalnie
osiągają wiek dorosły.
Szczepienia ochronne są bardzo
ważnym aspektem opieki nad dziećmi
HIV(+). Z jednej strony dzieci te
gorzej odpowiadają na wakcynacje,
szybciej gubią przeciwciała poszczepienne, a z drugiej strony to właśnie
one powinne być chronione przed
możliwie dużą ilością patogenów (3).
Istnieją szczepionki (przeciwko gruźlicy i żywa szczepionka przeciwko
poliomyelitis), których nie powinno
się stosować ze względu na chorobę
www.aids.gov.pl
(36) / 2009
2008
Nr 12 (39)
2
dziecka lub/i opiekunów. Inne żywe
preparaty (odra, świnka, różyczka,
ospa wietrzna) mogą być podawane
w zależności od stanu immunologicznego dziecka. Inaktywowane szczepionki nie niosą ryzyka dodatkowych
powikłań u osób z immunosupresją.
Kalendarz szczepień dla dzieci HIV(+)
jest stale modyfikowany, zgodnie z postępem wiedzy medycznej i zmianami
sytuacji epidemiologicznej (4, 5, 6).
Terminy szczepień ustalane są indywidualnie przez lekarza prowadzącego
terapię antyretrowirusową.
Główne różnice w programie szczepień u dzieci zakażonych HIV
w porównaniu z kalendarzem szczepień u dzieci zdrowych są następujące:
G Nie przeprowadza się szczepień
przeciwko gruźlicy.
G Stosuje się wyłącznie zabitą szczepionkę przeciwko poliomyelitis
(IPV), szczepienie żywą szczepionką jest przeciwwskazane.
G Przeciwko krztuścowi stosuje się
wyłącznie szczepionkę acelularną.
G Po szczepieniu przeciwko wzw B
przeciwciała anty-HBs są kontrolowane co 6–12 miesięcy. W razie
stwierdzenia spadku ich miana podaje się dawkę przypominającą.
W przypadku braku przeciwciał
poszczepiennych kolejny cykl
szczepień przeprowadza się podwójną dawką szczepionki.
G Szczepienie przeciwko odrze (łącznie ze szczepieniami przeciwko różyczce i śwince) przeprowadza się
tylko u dzieci bez głębokiego niedoboru odporności. Dzieci z głębokim niedoborem odporności
szczepi się po osiągnięciu stabilnej poprawy immunologicznej.
W przypadku braku odpowiedzi
poszczepiennej wcześniej należy
podać drugą dawkę szczepionki.
G Kalendarz szczepień rozszerza się
o szczepienia przeciwko: grypie (co
roku), zakażeniu wywołanemu
przez Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis, wirusowemu zapaleniu wątroby typu A,
HPV, ospie wietrznej.
G Stosuje się szczepionki poliwalentne.
Szczepienie przeciwko gruźlicy.
BCG jest szczepionką żywą. Obecnie
w Polsce szczepione są jedynie noworodki i nie są stosowane rewakcynacje.
Powikłania po szczepieniu BCG u pacjentów z niedoborem odporności
mogą stanowić zagrożenie życia. Nale-
żą do nich: zapalenie kości, zapalenie
węzłów (postać płucna), zajęcie narządów miąższowych lub ośrodkowego
układu nerwowego. Wobec takich zagrożeń noworodki matek HIV(+) nie
są szczepione przeciwko gruźlicy. BCG
wolno podać dopiero po wykluczeniu
zakażenia HIV, tj. około 6. miesiąca
życia. Ze względu na fakt, że osoby
zakażone HIV częściej chorują na
gruźlicę i nie zawsze o tym wiedzą,
przed szczepieniem niemowlęcia należy wykonać próbę tuberkulinową.
Szczepienie BCG jest bezwzględnie
przeciwwskazane u dzieci zakażonych
HIV. Dzieci te mają raz do roku wykonywaną diagnostyczną próbę tuberkulinową. Ryzyko gruźlicy u pacjentów
HIV(+) jest zdecydowanie wyższe niż
w populacji ogólnej.
Szczepienie przeciwko gruźlicy stanowi najistotniejszą różnicę programu
szczepień dzieci matek HIV(+) i zdrowych.
Wzw B. Dzieci zakażone HIV należą do grupy wysokiego ryzyka zakażenia HBV. Spowodowane jest to
osłabioną odpowiedzią na szczepienia,
związaną z HIV i szybszym zanikaniem przeciwciał poszczepiennych.
Dzieci HIV(+) są narażone na liczne
hospitalizacje i zabiegi z naruszeniem
www.aids.gov.pl
(36) / 2009
2008
Nr 12 (39)
ciągłości tkanek, a także na przetoczenia krwi i preparatów krwiopochodnych. W ich rodzinach czy środowisku
często znajdują się osoby zakażone
HBV. Ryzyko rozwoju przewlekłego
zapalenia wątroby w tej grupie
chorych jest 3–6 razy wyższe niż
u osób bez koinfekcji HIV. Podstawowy cykl szczepień przeciwko wzw B
składa się z 3 dawek. U dzieci, które
nie odpowiedziały na szczepienie,
przeprowadza się kolejny cykl szczepień podwójną dawką antygenu.
W obowiązującym programie szczepień zaleca się podawanie dawki przypominającej, w celu utrzymania
stężenia przeciwciał anty-HBs powyżej
poziomu ochronnego (10 j.m/l) (7).
Odra. Wraz z wprowadzeniem
szczepień ochronnych przeciwko
odrze zmniejszyła się liczba przypadków tej choroby, w 2008 roku w Polsce
było 97 przypadków (8). Odra
jest groźną chorobą dla pacjentów
z zaburzeniami odporności komórkowej, gdyż niesie za sobą ryzyko
ciężkich powikłań, a nawet zgonu,
głównie w przebiegu zapalenia płuc
i zapalenia mózgu. Środowisko osób
zakażonych HIV jest potencjalnym
rezerwuarem wirusa, utrudniającym
eradykację choroby. Częściej obserwu-
3
Stosuje się także szczepienia przeciwko H. influenzae. Obecnie są one
stosowane rutynowo również u dzieci
zdrowych.
S. pneumoniae. W Polsce stosowane są dwie szczepionki: 7-walentna
skonjugowana PCV (pneumococcal
conjugate vaccine) zalecana u niemowląt i małych dzieci (w wieku od
2 miesięcy do 5 lat) oraz 23-walentna
szczepionka polisacharydowa PPV
(pneumococcal polysaccharide vaccine) stosowana u dzieci powyżej 5 lat.
Dzieci zakażone HIV otrzymują szczepienie podstawowe szczepionką PCV,
a następnie dawki przypominające
PPV co 3–5 lat.
je się nietypowy przebieg choroby,
bez wysypki, utrudniający prawidłowe
rozpoznanie.
Szczepienia przeciwko odrze
u pacjentów zakażonych HIV przeprowadza się u osób bez głębokiego
niedoboru odporności. U osób
z głębokim niedoborem odporności
opisano przypadki odry i zgony
spowodowane wirusem szczepionkowym. W badaniach oceniających
skuteczność szczepień, przeciwciała
przeciwko odrze stwierdzono u mniej
niż 50% pacjentów HIV(+) (9).
N. meningitidis typ C. Meningokoki należą do patogenów otoczkowych, wywołujących ciężkie zakażenia,
w tym przede wszystkim zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych i posocznicę.
W Polsce zapadalność na inwazyjne zakażenia meningokokowe wynosi
około 1/100 000, 50% zakażeń wywołują bakterię należące do grupy C (10).
W wielu krajach jest to szczepienie rutynowe. Niemowlęta zakażone HIV otrzymują 2 dawki szczepionki. Dzieci, u których zakażenie
HIV rozpoznano powyżej roku, otrzymują 1 dawkę.
Ospa wietrzna. Jest jedną z najczęstszych chorób zakaźnych wieku
dziecięcego, w 2008 roku zgłoszono
w Polsce 130 000 zachorowań (8).
Szczepionka zawiera żywy, atenuowa-
ny wirus i może być stosowana jedynie
u dzieci bez niedoboru odporności.
Opisano zgon spowodowany ciężkim
przebiegiem ospy wietrznej z zapaleniem płuc i zajęciem ośrodkowego
układu oddechowego, wywołany wirusem szczepionkowym u chłopca z głębokim niedoborem odporności.
Rekomendacje dotyczące szczepień
przeciwko ospie są różne w zależności
od kraju i wieku pacjentów: w Polsce
szczepienie jest przeciwwskazane
u dorosłych HIV(+). W obowiązującym programie szczepień ochronnych
uwzględniono szczepienie przeciwko
ospie wietrznej dzieci zakażonych HIV
i ich rodzeństwa do ukończenia 12. roku życia (7). Wiek, w którym
wykonuje się wakcynacje jest ustalany
indywidualnie. U dzieci zakażonych
wertykalnie pierwszą dawkę podaje się
w wieku 12 miesięcy, drugą w drugim
roku życia, nie wcześniej niż po upływie 3 miesięcy od pierwszej.
HPV (Human papilloma virus).
Potwierdzono związek z infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego w patogenezie raka szyjki macicy. U kobiet
zakażonych HIV 5-krotnie częściej dochodzi do powstania raka szyjki macicy niż w populacji kobiet zdrowych,
a progresja zmian nowotworowych jest
znacznie szybsza. Rak szyjki macicy
należy do chorób wskaźnikowych
dla AIDS. Szczepienie przeciwko
onkogennym szczepom wirusa jest
najbardziej skuteczne u dziewcząt
przed rozpoczęciem aktywności
seksualnej. Dziewczynki zakażone
HIV szczepi się od 13. roku życia.
Szczepienie przeciwko poliomyelitis. Żywa szczepionka przeciwko poliomyelitis jest przeciwwskazana u dzieci
zakażonych HIV. Inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis powinna być stosowana nie tylko u osób
zakażonych HIV, lecz także wśród domowników mieszkających z osobami
HIV(+), z uwagi na ryzyko poszczepiennego polio.
Szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krzuściowi. U dzieci zakażonych
HIV stosuje się acelularną szczepionkę
przeciwko krztuścowi. Szczepionka pełnokomórkowa zwiększa ryzyko powikłań
neurologicznych. Schemat szczepień jest
taki sam, jak u dzieci zdrowych.
www.aids.gov.pl
(36) / 2009
2008
Nr 12 (39)
4
Tabela 1. Program szczepień dzieci zakażonych HIV
Wiek
Szczepienie przeciw:
do 24 godz. ż.
WZW B
2 mies. ż.
DTaP, WZW B, H. INFLUENZAE, S.PNEUMONIAE (PCV)
3–4 mies. ż.
DTaP, IPV, H. INFLUENZAE,
S. PNEUMONIAE (PCV), N. MENINGITIDIS
5–6 mies. ż.
DTaP, IPV, H. INFLUENZAE,
S.PNEUMONIAE (PCV)
7 mies. ż.
WZW B, GRYPIE, N. MENINGITIDIS
8 mies. ż.
GRYPIE (co roku)
12 mies. ż.
OSPIE WIETRZNEJ
13–14 mies. ż.
ODRZE, ŚWINCE, RÓŻYCZCE
16–18 mies. ż.
DTaP, IPV, H. INFLUENZAE,
S.PNEUMONIAE (PCV)
2 r. ż.
OSPIE WIETRZNEJ, WZW A
3 r. ż.
WZW A
6 r. ż.
DTaP, IPV, S. PNEUMONIAE (PPV)
6 r. ż.
ODRZE, ŚWINCE, RÓŻYCZCE
13 r. ż. (dziewczęta)
HPV (3 dawki)
14 r. ż.
Td
Agnieszka Ołdakowska, Magdalena Marczyńska
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: prof. nadzw. dr hab. med. Magdalena Marczyńska
Piśmiennictwo:
1. Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie zapobiegania perinatalnej transmisjii HIV z dnia
24.10.2008 r: Ginekol Pol 80, 2009 (1), 59–62.
2. Marczyńska M., Popielska J., Szczepańska-Putz M., Dobosz S., Ołdakowska A. 20-letnie doświadczenie w opiece nad dziećmi zakażonymi HIV,
Przegl Epidemiol 2007, 61, 363–369.
3. Bekker V., Scherpbier H., Pajkr D., Jurriaans S., Zaaijer H., Kuijpers T. Persistent Humoral Immune defect in Highly Active Antiretroviral
Therapy-treated children with HIV-1 infection: loss of specific antibodies against attenuated vaccine strains and natural viral infection,
Pediatrics 118 (2), 2006, e315–e322.
4. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections among HIV-exposed and HIV-infected children.
http://AIDSinfo.nih.gov
5. Szczepańska-Putz M., Marczyńska M. Program szczepień ochronnych dzieci urodzonych przez matki HIV(+) i dzieci zakażonych HIV.
Rekomendacje PTN AIDS, 2006, 116–118.
6. Bernatowska E. Profilaktyka chorób zakaźnych w stanach zaburzonej odporności. Standardy Medyczne/Pediatria, 4, (5), 2008, 393–424.
7. Program szczepień ochronnych na rok 2008. Załącznik do Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 września 2008 r.
w sprawie przeprowadzania szczepień ochronnych przeciw chorobom zakaźnym w 2008 r.
8. Meldunek 12/B/08 o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach. www.pzh.gov.pl
9. Ołdakowska A. Skuteczność szczepień ochronnych przeciwko odrze oraz przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u dzieci
zakażonych HIV. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych. Akadamia Medyczna w Warszawie, 2007.
10. Grzesiowski P. Zakażenie meningokokowe – epidemiologia, klinika i profilaktyka. Pediatria po Dyplomie 12 (4), 2008, 95.
Redakcja:
Redaktor naczelna – Katarzyna Gajewska
Zastępca redaktor naczelnej – Iwona Klapińska
Sekretarz redakcji – Maryla Rogalewicz
Wydawca:
Krajowe Centrum ds. AIDS
www.aids.gov.pl
(36) / 2009
2008
Nr 12 (39)
Adres redakcji:
ul. Samsonowska 1, 02-829 Warszawa
tel. (+22) 331 77 77, fax (+22) 331 77 76
e-mail: [email protected]
www.aids.gov.pl
Egzemplarz bezpłatny
Redakcja zastrzega sobie prawo
adjustacji i skracania artykułów.