Zgłoszenie do gimnazjum 2016/2017

Gimnazjum nr 1 w Zespole Szkół Publicznych nr 1
im. mjr. Henryka Dobrzańskiego „Hubala”
ul. Sezamkowa 23, 26-110 Skarżysko - Kamienna
tel./fax (041) 25 25 632
www.zsp1skarzysko.g-net.pl
e-mail: [email protected]
DANE UCZNIA
Nazwisko
Imię/ imiona
Data i miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
PESEL
DANE
Ojciec / prawny opiekun
Matka / prawna opiekunka
(niepotrzebne skreślić)
(niepotrzebne skreślić)
Nazwisko Imię
Adres zamieszkania
(telefon kontaktowy, adres e-mail)
Miejsce pracy
(numer telefonu)
Liczba dzieci w rodzinie
Niepełnosprawność w rodzinie
Matka
TAK
Ojciec
NIE
TAK
Dziecko
NIE
TAK
NIE
INFORMACJE O UCZNIU
Szkoła Podstawowa nr ………… w …………………………………………………..……..
Język obcy nauczany w szkole podstawowej:
Zachowanie ocena: ………………………………………...
laureat
tak
finalista
nie
tak
nie
Osiągnięcia, zainteresowania:
Czy
dziecko:
(zakreśl
właściwą
odpowiedź)
było badane w PPP i posiada opinię
TAK
NIE
posiada orzeczenie o niepełnosprawności (jeżeli tak proszę załączyć kopię
dokumentu)
TAK
NIE
będzie uczęszczało na lekcje religii
TAK
NIE
będzie korzystało ze świetlicy szkolnej, jeśli tak podać ilość godz. ………...
TAK
NIE
DEKLARACJA UCZNIA:
Prosimy o wybranie klasy, do której chcecie Państwo zapisać swoje dziecko. (zaznacz: X)
klasa językowa ze zwiększoną liczbą godzin języka angielskiego i niemieckiego
klasa turystyczna ze zwiększoną liczbą godzin geografii i języka obcego
klasa na zasadach ogólnych ze zwiększoną liczbą godzin języka polskiego, obowiązkowy j. angielski i niemiecki
oddział sportowy z dodatkowymi godzinami wychowania fizycznego:
piłka siatkowa dziewcząt
piłka siatkowa chłopców
piłka nożna chłopców
Wyrażam/my zgodę na przetwarzanie danych osobowych (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz.926
z późniejszymi zmianami) zawartych w kwestionariuszu osobowym przez Gimnazjum nr 1 w Skarżysku-Kamiennej w związku z procesem
rekrutacji oraz realizacji celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych szkoły w stosunku do mojego dziecka oraz rozpowszechnianiu
wizerunku dziecka zgodnie z potrzebami szkoły (strona internetowa, gazetka szkolna, wycieczki, zawody sportowe, listy uczestników
i laureatów konkursów).
…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
czytelny podpis ojca/prawnego opiekuna
czytelny podpis matki/prawnego opiekuna
Zobowiązuję się:
1. Ściśle przestrzegać wszystkich przepisów Statutu Szkoły i rozporządzeń organów szkoły,
2. Dotrzymywać terminów przy uiszczaniu opłat,
3. Pokrywać koszty ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje dziecko podczas pobytu na terenie szkoły.
Przyjmuję do wiadomości i akceptuję fakt, że szkoła nie bierze odpowiedzialności za rzeczy utracone w szatni i na terenie szkoły w czasie
zajęć. Bardzo prosimy, aby dziecko nie przynosiło do szkoły rzeczy wartościowych (Tel. komórkowe, aparaty fotograficzne, mp3, itp.)
…………………………………………………………….
…………………………………………………………
Wykaz dokumentów:
1. Zgłoszenie/wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej
- 01.04. - 22.04.2016
2. Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej oraz zaświadczenie OKE
- 24.06. - 29.06.2016
3. Jedna fotografia
4. Metryka urodzenia dziecka (do wglądu)
Stwierdzam zgodność powyższych danych z aktem urodzenia dziecka. (wypełnia szkoła)
......................................................................................................................................................................................
(nazwisko i imiona dziecka)
(data urodzenia)
( miejsce urodzenia)
......................................................................................................................................................................................
(adres zameldowania)
...................................
......................................
(data)
(podpis sekretarza szkoły)
Wpłata na konto Rady Rodziców - 30zł.
Potwierdzenie wpłaty na konto Rady Rodziców /wypełnia szkoła/:
Kwota .................................…
wpłacona dnia .......................................
Podpis ..................................