Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTY
I.
II.
Nazwa i adres ZAMAWIAJACEGO
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piekarach Śląskich
ul. Bpa Nankera 103
41-947 Piekary Śląskie
tel. 287-95-03 wew. 43
www.mopr.piekary.pl
Nazwa przedmiotu zamówienia
Wykonanie
kompleksowych
usług
pogrzebowych
dla
Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Piekarach Śląskich
zmarłych
podopiecznych
III.
Nazwa i adres Zleceniobiorca
……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
NIP…………………………………….………….
REGON…………………………………………..
Nr konta bankowego…………………………….
IV.
Oferujemy wykonanie usługi objętej przedmiotem zamówienia za cenę jednostkową pochówku
lub kremacji:
V.
1. Za sprawowanie jednostkowego pogrzebu tradycyjnego dla 1 osoby dorosłej -………………zł
brutto
(słowni złotych:………………………………………………………………………………………….....),
Na powyższą cenę składają się ceny za poszczególne elementy składowe usługi pogrzebowej
określone w załączniku A do niniejszego formularza
2. Za sprawowanie jednostkowego pogrzebu tradycyjnego dla 1 dziecka -………………zł brutto
(słownie złotych:…………………………………………………………………………………...………),
Na powyższą cenę składają się ceny za poszczególne elementy składowe usługi pogrzebowej
określone w załączniku B do niniejszego formularza
3. Za sprawowanie jednostkowej kremacji dla 1 osoby dorosłej -………………………….zł brutto
(słownie złotych:…………………………………………………………………………………………),
Na powyższą cenę składają się ceny za poszczególne elementy składowe usługi pogrzebowej
określone w załączniku C do niniejszego formularza
4. Za sprawowanie jednostkowej kremacji dla 1 dziecka -………………………………….zł brutto
(słownie złotych:…………………………………………………………………………………………),
Na powyższą cenę składają się ceny za poszczególne elementy składowe usługi pogrzebowej
określone w załączniku D do niniejszego formularza
Oferujemy wykonanie usługi objętej przedmiotem zamówienia w okresie od 01.01.2012r.
do 31.12.2012r.
VI.
Oświadczam(-y), że zdobyłem(-liśmy) wszelkie niezbędne informacje, które były potrzebne
do prawidłowego przygotowania oferty oraz, że wyceniłem(-liśmy) wszystkie elementy
do prawidłowego wykonania umowy.
VII.
Oświadczam, że:
Po zapoznaniu się z opisem przedmiotu zamówienia oraz projektu umowy nie wnoszę/-imy
do niego zastrzeżeń.
………………………………………….
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej
do reprezentacji Zleceniobiorcy)
Załącznik A, B, C i D do formularza oferty
Formularz cenowy
Do oferty na świadczenie usług pogrzebowych na rzecz Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Piekarach
Śląskich
Załącznik A
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Element składowy usługi pogrzebu tradycyjnego dla osoby dorosłej
Odbiór i transport zwłok z miejsca wskazanego przez MOPR, Policję lub
jednostkę służby zdrowia do domu pogrzebowego lub jeśli jest to konieczne do
chłodni (cena za transport na terenie Piekar Śl., oraz poza Piekarami Śl.).
Przechowywanie zwłok w domu pogrzebowym ( cena za 1dobę)
Przechowywanie zwłok w chłodni (cena za 1 dobę) .
Przygotowanie zwłok do pochówku w tym mycie, kosmetykę i ubranie zwłok.
Zakup ubrania i obuwia dla zmarłego.
Zapewnienie worka foliowego.
Zakup i dostarczenie trumny w miejsce wskazane przez MOPR, Policję lub
jednostkę służby zdrowia.
Wykopanie, zakopanie, uformowanie grobu.
Dokonanie pochówku klientów MOPR z obsługą żałobników i rezerwacja miejsca
na cmentarzu oraz uregulowanie za powyższe opłat.
Dostarczenie i postawienie tabliczki nagrobnej oraz krzyża na grobie lub innego
symbolu religijnego w zależności od wyznania.
Razem
Cena(brutto)
……………………………………………….
(podpis osoby uprawnionej
do reprezentacji Zleceniobiorcy)
Załącznik B
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Element składowy usługi pogrzebu tradycyjnego dla dziecka
Odbiór i transport zwłok z miejsca wskazanego przez MOPR, Policję lub
jednostkę służby zdrowia do domu pogrzebowego lub jeśli jest to konieczne do
chłodni (cena za transport na terenie Piekar Śl., oraz poza Piekarami Śl.).
Przechowywanie zwłok w domu pogrzebowym (cena za 1 dobę)
Przechowywanie zwłok w chłodni (cena za 1 dobę) .
Przygotowanie zwłok do pochówku w tym mycie, kosmetykę i ubranie zwłok.
Zakup ubrania i obuwia dla zmarłego.
Zapewnienie worka foliowego.
Zakup i dostarczenie trumny w miejsce wskazane przez MOPR, Policję lub
jednostkę służby zdrowia.
Wykopanie, zakopanie, uformowanie grobu.
Dokonanie pochówku klientów MOPR z obsługą żałobników i rezerwacja miejsca
na cmentarzu oraz uregulowanie za powyższe opłat.
Dostarczenie i postawienie tabliczki nagrobnej oraz krzyża na grobie lub innego
symbolu religijnego w zależności od wyznania.
Razem
Cena(brutto)
……………………………………………….
(podpis osoby uprawnionej
do reprezentacji Zleceniobiorcy)
Załącznik C
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Element składowy usługi kremacji osoby dorosłej
Odbiór i transport zwłok z miejsca wskazanego przez MOPR, Policję lub
jednostkę służby zdrowia do domu pogrzebowego lub jeśli jest to konieczne do
chłodni (cena za transport na terenie Piekar Śl., oraz poza Piekarami Śl.).
Przechowywanie zwłok w domu pogrzebowym ( cena za 1 dobę)
Przechowywanie zwłok w chłodni (cena za 1 dobę) .
Przygotowanie zwłok do pochówku w tym mycie, kosmetykę i ubranie zwłok.
Zakup ubrania i obuwia dla zmarłego.
Zakup i dostarczenie trumny do spalenia
Zakup i dostarczenie urny
Wykopanie, zakopanie, uformowanie grobu.
Dokonanie pochówku klientów MOPR z obsługą żałobników i rezerwacja miejsca
na cmentarzu oraz uregulowanie za powyższe opłat.
Dostarczenie i postawienie tabliczki nagrobnej oraz krzyża na grobie lub innego
symbolu religijnego w zależności od wyznania.
Razem
Cena(brutto)
……………………………………………….
(podpis osoby uprawnionej
do reprezentacji Zleceniobiorcy)
Załącznik D
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Element składowy usługi kremacji dziecka
Odbiór i transport zwłok z miejsca wskazanego przez MOPR, Policję lub
jednostkę służby zdrowia do domu pogrzebowego lub jeśli jest to konieczne do
chłodni (cena za transport na terenie Piekar Śl., oraz poza Piekarami Śl.).
Przechowywanie zwłok w domu pogrzebowym ( cena za 1 dobę)
Przechowywanie zwłok w chłodni (cena za 1 dobę) .
Przygotowanie zwłok do pochówku w tym mycie, kosmetykę i ubranie zwłok.
Zakup ubrania i obuwia dla zmarłego.
Zakup i dostarczenie trumny do spalenia
Zakup i dostarczenie urny
Wykopanie, zakopanie, uformowanie grobu.
Dokonanie pochówku klientów MOPR z obsługą żałobników i rezerwacja miejsca
na cmentarzu oraz uregulowanie za powyższe opłat.
Dostarczenie i postawienie tabliczki nagrobnej oraz krzyża na grobie lub innego
symbolu religijnego w zależności od wyznania.
Razem
Cena(brutto)
……………………………………………….
(podpis osoby uprawnionej
do reprezentacji Zleceniobiorcy)