KARTA ZGŁOSZENIA 3 OGÓLNOPOLSKIE WARSZTATY

KARTA ZGŁOSZENIA
3 OGÓLNOPOLSKIE WARSZTATY FOTOGRAFICZNE "ALTERDIASTAR"
KUTNO 2012
Imię
....................................................................
Nazwisko/a
.......................................................................................................................
Adres:
Miejscowość ................................................................... Kod
.....................................
Ulica
.......................................................................................................................
Nr domu
..............................................
Nr telefonu
..............................................
email
.......................................................................................................................
Nr mieszkania.........................
Zgłaszam udział w 3 Ogólnopolskich Warsztatach Fotograficznych ALTERDIASTAR Kutno 2012.
Zobowiązuję się do wzięcia udziału w konkursach warsztatowych oraz pokrycia kosztów noclegów
i wyrażam zgodę na użycie/nieodpłatną publikację moich zdjęć przez organizatora w celach
promocyjnych warsztatów Alterdiastar, a także na wystawie powarsztatowej.
Podpis uczestnika
..........................................................