zalacznik_1_razem

-*4
a
i . it
(.(^,x.Ą ! |
I
Pleczęc
i
i .icdnosrkiorganizrerinejI
pomocy 'społcczne'| i
i
I
.-..-.-......_.J
KWESTIONARIUSZ
RODZINNEGO WYWIADU SRODOWISKOWEGO
czĘŚc l
Dotyczy osob ubiegającychsię o przyznanie świadczęit
pomocy Społecznej
oraz dzieckakierowanego
do placowki opiekuriczo-wychowawczej
DA\L
OSOIJY. Z K foR
RZEPI{OWADZONO WYWIAD. DANE O RODZINIE
I
irrię:
2.
\azu'isko:
A
Obvrr.atelstrvo:
5
Seria i nr dokunrent..lpon'l.icrdzająccgo
tożsanrość:
1 . adres
zatnięszkania
3. Imiona rodzicow:
kod pocztowy:
6.I Nr PESEL:
mteJscowosc:
ulica:
nr dornu:
nr mieszkania:
telcfbnnajbliższejrodziny:
telefon:
symbol terytorialny:
Adrcs pobynr
czasowego:
8.
Przvczyny wystąpienia
z wnioskieur
o udzielenie pomocy
albo udzielenia
pomocy z urzędu:
n l)
!
I
D
n
tr
n
D
tl
U
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
D
l0)
!
!
!
I
l l)
l2)
l3)
l4)
l5)
tr
zamcltlowanie: l) tak
2) nie
ubÓstwo
sierocttvo
bezdomność
bezrobocie
niepetnosprawność
długotrwałalub ciężka choroba
przemoc w rodzinie
potrzeby ochrony macierzyrisfwa |ub ''vielodziętność
bezradnośćw sprawach opiekuficzo.wychowawczych i w prowadzeniu
gospodarstwa domowego: a) rodzina niepełna, b) rodzina wielodziętna
brak umiejętnościw przystosowaniu się do życia młodzieizy opuszczającej
placÓwki opi ekufrczo.wychowawcze
trudnościw integracji os b, kt rę otrzymały status uchodżcy
trudnościw przystosowaniu do iryciapo opuszczeniu zakładu karnego
alkoholizm lub narkornania
zd,arzentelosowe lub syruacja kryzysowa
klęska żywiołowa lub ektllogiczna
9 . Czy osoba/rodzina korzystała ze świadczeó jednostki organizacyjnej pomocy
społeczncj:
f)atapicrwszegozgłoszenia:
Dataostatnioudzielonejpomocy:
l 0 Czy osobairodzina
korzystałalub korzystaz
pomocyinnychosoblub
pomocyinstytucji?:
! tak** f]nic
I rrriesiąc:
I rniesiąc:
l) tak
2) nie
rok:
rok:
n l) rodziny
n l) pomoc pieniężna
n 2) osÓb obcych
D 2) pomoc w naturze
D 3) organizacjisamopomocowych,pozarządowych n 3) pomoc usługowa
n 4) koŚciołÓwlub związkowwyznaniowych
n 5) innychinstytucji
i W przyparlkubezdonrnego- ostatnicmicjsce zameldowania
na pobyt stały(w razie braku moż|iwości
usta|ęnia- ostatnimożliwy
do ponvierdzeniaadrcs).
** Jeże|i
pr,ryjąćoświa<lczcnie
strony dotyczącejuzyskiwanej pomocy.
',tak'',to na|e.ży
I. DANE oSoBY, Z KTÓRĄ PRZEPRoWADZONo wYwIAD. DANE o RoDZINIE
I
Lp.
z
t
J
Data
urodzenia
Imię i nazr,visko
4
J
Płeć
Stan
cywilny
6
7
8
Wykształcenie
rvykonyn'any
Miejsce pracy lut
nauki (szkolu,
przcdszkolc)
(wybrac rc
shr*nrqzkarrraz
Stopieri
zawod
pokreuieristrł'a (wybraćze
słowniczka)
dt.
In-c
9
Porycja na
rynku pracy
rok
L
a
J .
.+.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
ll
13.
IA
I n.
Micjscę pracy: żlobck,przedszkolę,szkołaPodstawowa,szkołaśrednia,
szkołaponadpo<lstawowa,
uczeInia wyżuza,zakładpracy,zakład
karny,.inne, nie dotycry. Wykszta|ccrlsiv,lyżllze,
śrcdnic,ogÓlnokształcące,
policealni/pomaturalne,średnieziwodowe, ,..idni...
zawodowe,podstawowe,niepełnepodstawowe,bez wykształcenia,nicuitaiony poziom wykształcenia'
" Należy wpisać dane osoby, z ktÓrą przeprowarlzono wywiad. Uwaga: oddzielne gospodarstwa na|eĘ odznaczyć poziomą kreską.
'tl
l0
I I
t2
IJ
ZrÓdła clochodu (utrzymania)*
Sytuacja
zdrowotna
NT PESEL
Zdrowy
Chory
Przerv.chowy
rllllltl
Z<Irowy
lll!lll
Chory
Plzcw. chorvy
lll|llll
Zdrowy
Chory
Przew.chowy
lllllll
Zdrowy
Chory
Przew.chowy
Illllltil
Zdrorvy
Chory
Przew.chowy
r||l!l|l
Zdrowy
Chory
Przerv.chowy
lll|llll
Zdrowy
Chory
Przcw.chowy
l ll
l
l_l
lltl!ll
l.. l ||!lltl
llll|ltl
l!lllltl
l
l
Zdrowy
Chory
Przew.chowy
Zdrowy
Chory
Przew.chowy
Zdrowy
Chory
Przew.chowy
Zdrowy
Chory
Przew. chowy
Zdrowy
Chory
Przew.chowy
Zdrowy
Chory
Przew. chowy
l||llllt
Zckowy
Chory
Przew. chowy
Rodzaj
wg słowniczkaI.
Wysokość
I. DANE osoBY
rI - - . , 1
tl
Z KTORĄ PRzEPRowADZoNo
lmię inazwisko, stopien pokrętviellstwa oraz adresy osÓb, o ktÓrych mowa w art. l03 ustawy o pomocy spo'lecznej,
rvielkośc i fom-ra ślviadczonej lub <leklarowanej polnocy:
Wni osck o przeprorvadzenie
wyrviaclu
l2
I J
wYwIAD, DANE o RoDZINIE
D
Ltak
Łrpzny cltlchÓd w ro<lzinie (zgodnie art. 8 ust. 3-l3 ustawy
o pomocy społeczne.;)
D
2.nie
Czy opłacono
l. Tak 2. Nie
stan
zaległości
Stałc,miesięczncrvydatkiosoby,rodzinyłączniew zł
w tym:
zł
czynsz
zl
energiaclcktryczna
zł
ga7.
zl
alimenty
zl
opłatyza dom pomocy społecznej
zL
opłatyza szkołę'Aursę/intemat
zł,
opttaty za przedszkole
z.tt
opłatyrodzicÓw/opiekunÓwpraurrychza pobyt
dzięckar'l,placÓwce opiekrrfrczo.rvychowawczej
zŁ
opłaty rodzicÓw za pobyt dziecka w rodzinie
zastępczej
zl
rvydatki na leki i leczcnie
zl
inne - jakielt
l4
zł
Alirnenty świadczone przez osobę/członka rcldziny, z ktÓrą przeprowadzany jest wywiad, lub innych członkow
roclziny:
Kto
Na czyją rzecz
Wysokość
Wysokośćzaleglych
aiiment<iw
zł l) dobrowolnie
2) na podstawie
orzeczęniasądu
zt
Głorvny lokator lub właścicielmicszkania (imię i nazwisko, adres)
)
lvlieszkanie:
1
J
Liczbaizb
\
Piętro
7
\ł''yposazen
ie nlicszkania w instalacje:
Wodazimna:
[..azicnka:
!t)lokatorskiespłdzi"l.'ep,'własnościowespołdzielczcprawo do lokalu mleszkalnego,! 3) rvłasność,f]
4) komunalne/kwaterunkowe, ! 5) niicszkarticrvynajętę,! 6) nrieszkanie chronione,! 7) prawo
do domu jcclnorodzinncgo/jegoczęściw spÓłdzielni micszkaniowej,! 8) hotel,
! 9 ) b a r a k ,I l 0 ) b r a k m i c s z k a n i a ,! l t ) i n n e ( a k i c )
1ł
Oddziclna kuchnia:
[ 1 )t a k
D 2) nie
6
Winda:
D l)tak
D 2) nie
! l) rv mieszkaniu
Wodaciepła:
! 2) pozarnieszkanicm
! 3) poza burlynkienr
fl4) brakwody
! t)wmicszkaniu
WC
!
2) poza mieszkanicm
!
3) brak
Ogrzeu'anie:
--'l
J
l
l-l
-l
Gaz
D l) w micszkaniu
ff2) pozamieszkaniem
! 3) pozabudynkiem
! 4) brakwody
Dt;wmieszkaniu
f, 2) pozamieszkanięm
D 3) brak
) piccc węglowe
) ogrzervanic ccntralne
) ogrzewaniecentralne- gazowe
) ogrzcrvanicclcktryczne - akunlulacyjne
/ ofaK ogrzewanla
Telctbn:
8
Stan utrzymaniamieszkania:
9
[ 1) czyste, zadbane
[ 2) brudne, zaniedbane
fl 3) zdewastowane
Czy rodzina posiada podstawowc sprzęty gospo<larstwadomowcgo:
[
[
1)tak
2) nie
Jczcli nic, to wyntienic,jakich sprzętÓw brakuje
l0
Liczba miejsc do spania
ll
Czymieszkaniejestdostosowancdopotrzcbo'obyz)ni.
tz
Czy osoba niepetnosprawnaposiada
osobnypokoj
fl t) tat D z) ni"
samodziclne tÓzko
f] l) tat. f] z) nie
III. SYTUACJA RoDZINNA osoB WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH
Kto z członkÓw ro<lziny i dlaczego, mimo wspÓlnego zamieszkiwania, prowadzi oddzielne gospodarstwo domowe?
2
Czy w rodziniewystępująkonllikty: !
[
3
Prryczylly konfliktćlw:
t) tat
2)nie
Kogo dotyczą:
proby rozwiązaniakonfliktÓw:
Czy byłypode.imorvane
+
D l)tul
! 2)nie
Czy występują problemy opiekuirczo. wyc howawcze z dziećmi.;
Jeżęlitak, to czy byłylub są podejmowaneprÓby ich rozwiązania.Jakie?
5
Czy rodzina |ub dziecko są objęci nadzorem kuratora?
D t)tak
fl 2) nie
Czy w rodziniewystępująformy przemocy?
! t;tat
fl 2) nie
Przccirvkokomu jest skierowana?
Kto jest sprawcąprzcmocy?
Jakie podjęto działania?
Efekt podj ętych dzia| ari:
III. SYTUACJA RoDZINNA oSÓB \YSPOLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH
6
Funkcjonowanic rodziny w środowisku i zagrożenia ze strony środowiska
Możliwość
uzyskaniawsparciaze stronyśrodowiska
7
Czy osoba/rodzina utrzymujc kontakty z innymi członkami
rodzirry zamieszkałymi oddzielnie:
E t)tat
! 2) nie
Jezeli tak, to z kim'?
Jak często:
I
!
!
!
!
l) bardzoczęsto
2) często
3) regulamie
4) nieregulamie
5) sporadycznie
Jeżeli nie, to dlaczego?
8
WładzarodzicielskarodzicÓw dzieci w tym kierowanychdo placÓwki opiekurlczo-wychowawczej
oicięc
matka
pelna
ogranlczona
pozbawienie
9
n
D
LJ
pełna
ograniczona
pozbawienie
uwagl
n
!
D
Informacje o przebiegu nauki dziecka kierowanego do placÓwki opiekuflczo-wychowawczej
l) osiąganewyniki w nauce
2) trudności
w nauce
3) trudności
wychowawczew szkole
* Wype,łnićw przypadku kierowania dziccka
do placÓwki opiekuficzo-rvychowawczej
7
III. SYTUACJA RoDZINNA osoB WSPOLNIE ZAMIESZKUJĄCYCII
l0
Czy ktośz członkÓwrodziny korzystalub korzystałz usługośrodka
wsparcla'
pomocy społeczne.;
<lomtt
lub placÓwki opiekuiczo-rvychowawczej,
priebywa lub przebywat
D l) tat
w zakła,Jzie
poprawczym.schroniskudla nieletnich,specjalnymośrodku
szkolno.wychowawcŹrym:! 2) nie
Jeżeli tak' to z jakiego rodza;u placÓwki?
Adres:
Czas oobvru i data zakofrczenia nobvtu
Ii
Czy ktośz czlonkÓw rodziny przebywalub przebywałw zakładziękarnym
!
!
A d r c s :. . . . . . . . . .
l) tat<
2) nie
Czas pobytu i data zako czenia pobytu:
Jeżeli przebywa, to czy jest zatrudniony i czy jego zarobki są przekazywane rodzinie:
Wysokość
w zł
I\'. SYTUACJA
D t)tak
fl 2) nie
Jak często
ZAWODOWA
A. Svtuacja osoby bezrobotnej
f
lmię i nazwisko
Zarejestrowany(a)
w urzędzie
pracy
l) tak
2) nie
)
4
a
J
6
Pobierazasilck lub inne świadczenie
l)tak
2) nie
rodzaj
iwielkość
zasilku
lub innego
świadczcnia
od kiedy
m-c
rok
8
Utracił(a)prawo do zasiłku
lub innego świadczenia
l) tak
2) nic
od kiedy
m-c
rok
Brak prawa
do zasiłL-u
l) tak
2) nie
B. Kwalifikacje' umiejętności oraz doświadczenie zawodowe mogące być przydatne przy poszukiwaniu pracy
(np. prawo jazdy, uprawnienia do r,l,ykonywania określonych prac)
V. SYTUACJA ZDROWOTNA
A. Synracjazdrorvotnarodziny
I
l.iczba osob dtugotrwąlec}orych f]
w tym dzieci D
Rodzaie sch<lrzeri:
Inne problcmy zdrowotne podane przez osobę/rodzinę
Czy osoba/rodzina
posiadadostępdo świadczeózdrowotnych?
Jeźelinie. to dlaczeso?
-]JEk-E
2) nie
.O
\c
U S
N e
.95
,-l
c
N
t w J
ir. =
.ą
o,
N
:hlE
s ś| *
j:13
ź ź| i
ą
x
N
9
N
6
.Y
^ 6
=
' = = .' U
E
.OE
+*
aź ź
r--
>.
.ia
0
E.
'
cl)
>9
ĘE i
E.E=
N
! l :
N
t l l
>o
>Q
HEi
BEi
N 5-=
ill
= =
l t t
N
0.J
-
B
xo
N t-:
rlt
.V
s$t
-olt L
a
N
a)
ra)
s
A
a
>l*
-ll e
N
o
o
N
C)
N
ą
a
E
z
-z?
.;
e
'h
.,
=
i i Eił
tx
*
j.!
9ć.
c.l
.=,
N ś
st
. : E
C O
\o
N.6
&.*
i EśłEg
HŁiE'Ęi
6 . i i ł . 9 E o
g śĘ :l i
g9 i"
ą3
ś
n
g!'5
*
E ',i ś'
. .
śEaśiiaEtEEĘB
o e
;.o
=.o
i
f
i
16
B
*
o. o
N ;
A=e,i
ą3
s
E;5
Ń;:s
U
L
.E:
:9
śś5ił g śE!'a
_ _ N 5
- _
N ;
t
-u,
F
*
o.
! o
F
o
ż A
d
E;E
Ńś xl!
a.a.giś
e : e Ea l i e : e Er ! * A E { B$ ! ; -=
: E : H : T+ : $ :H ; r+ E E : P ; K +
s Hs 6Ts-3
s fis5ęss
EE;Ełiś
{ 8 *; ł * *
o N o.o-o
rllti
o
o
3
6 3 U Ń 8o Bo
o N o3!
Llltl
N
9 eN Bo B
ś s Ó8 o
3 !
o
' 6
Ę U . śo9 9
N o.6t
Ó
o
=
.Y
(J
śź
- j Ń
B
|.
rn
.-9
6l
o
.o '=
=
. Ó- =y
i E \ - E5
ź
N
Eg
C)
i
ł.i
"
--
-
.
RS
EB{e* i
'r E e.=5 :
E
cittll
toN
-c
a::gg!;aęig : sĘĘ
łśi
ęĘ
i3
-3
.ł
El.rr
-:t
Yl {)
;tI
,J)
'a
>t
a
J
U)
'
N
EI:B
Pt>
'at
AE
ol
or'
^
v
:t >.
.lit
o
ol 6
oł o.
v)t.o
V. SYTUACJA
ZDROWOTNA
OSOBY/RODZINY
Ktora z osrlb niepełnosprawnych wymieniona w części B wymaga
l) skicrowania do ośrodkawsoarcia
(rodza.y)
2) skierorvania do mieszkania
chronionego
3) usług orliekunczvch (zakres)
z
Czy osoba niepełnosprawna wymaga umieszczenia lv domu pomocy społeczncj
dodatkowe uwagi
E t)taL
[] 2)nie
lvlożlirvość
zapewnieniapomocyze stronyrodziny (fonna i zakes pomocy)
Jeżelinie' to dlaczeso?
i
lvIożliwość
zapewnieniapomocyze stronyjednostekorganizacyjnychpomocy społecznejgminy i powiatu
(formai zakręsoomocv):..,...
Jeżeli nie, to dlaczcgo?
5
I
Stanzaopatrzeniaw sprzętortopędycznyi pomocniczyoraz potrzebyw tyllr zakresie:
Kt ra z osÓb wymienionychw częściB jest ubezwłasnowolniona:
D l) częsciowo
W y m i e r ti ę o s o b ę / o s o b v : ' . . . . . . . . . . . . . .
2
[
2) całkowicie
Dane opiekuna prawncgo (imię, nazwisko, adres, tęlefon):
l1
tr
B
D
c..
Ćo
N
cJ .ź
.N=
c.)v
t3 ląa=
S;!"6
łq)
: ' ł . Nt r U
-..: c.i
ci N i=s
"i-
}ł
t>
-c)
s
o.R
'>
d (r )o
o
g
c-t
I
o6-r-r
o
łł.=
9
?
x6
3
J4
o
is :-!
0 ->\v s ' E
N - i
ic{
:^
o)
-
( J - q )
3
+
o
l9
o'-Y
'3
N C O t
!9 !- Ę
3
łę
.Ę
.rJ
)1
ł.
'N
O
(,
'N
'a
(u
o/
E
-v:c)
!
:'E
=
.O :E
J:c)
!
:'E
.B
o
-
l a
!
> :.9
:? t. r9,
-5t:()
:'E
-
.c :E
_v:o
!
:'E
.o
y ^.N
.o
.o
y ^.N
.a.ś..cl
.vi t^j.*N
= #
Ę ś . 1t * : ś t : ! t
ł*'
.E6 3t!
N
-E, O t oja
!
E
a
}
6
g
Ń
6
-E =t! N
O+a'a >rs j
-5a = l4 tr (=.c
_ e * !. ?- 73ą 6 . ę l ! e . 5 6 eo . Yź. c. t >t rt. ś9 .0jo
.o
A E
J
la
B :.9
:.9
.!o : E
.tr8
I
^.N
t s . r p
.orcE.c
._yvt
'-7a
EEEB ES,
DDNNND nnnnDn nDnnDn !DnnID
ro.o1'!
=
ł
=
ł
Ep.('E
vVV9.4V
=
ł
VI. PoTRZEBY I oCZEKIWANIA oSoBY/RODZINY ZGŁosZoNE
PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIA D U
Data zgłoszenia: _-_---.*.
Data przeprorvadzenia wywiadu:
Imię i nazwisko pracownika
socjalncgo przeprowadzającego wywiad
podpis i pieczątka pracownika socjalnego
oświadczam,żepodanewyżejinformacjesą zgodnez prawdą.
datai podpisosoby,z ktÓrą
przeprowadzono wywiad
Infbrmacje o zgtaszającyrn* :
I
?
Z rrrzędu- na wniosek:
| ) pracownika socjalnego,
2) instytucjih.rborganizacji(nazwa,adres,telefon)
Na wniosck osoby:
I ) obce.j,
2) członkarodziny
Imię, nazwisko, adres i te|efonoraz stopicti
pokrcwie stwa z osobą potrzebującąpomocy.*
. }|,'prz'tpalku
..
I|Ą'Pehiu
glt prlhlłu
zglał:a osobn zaiil|crc'oŃana,
się zł zgo.]ą oloh!- :glds.aią(e|
nie \l1,g|ąiu
3i.
t3
VII. OCENA SYTUACJI
OSOBY/RODZINY
I WNIOSKI PRACOWNIKA
SOCJALNEGO
podpis i pieczęć pracownika socjalnegc
T4
I
2
Łączny dochtjd u' rodzinie (zgodnic z art. 8 ust. 3.l3 usta\'\,Y
o pomocy społecznej)
DochÓtl na osobę w rodzinie
Kryterium dochodowc dla danej osoby/rodziny (wynikające
z-art. 8 ust. I lub 2 i art. l0 ustawy o pomocy spolecznej)
4
Fonny i zakresproponowanejpomocy:
Rodzaj i zakres
ZrÓdlo finansowania
Pomoc pieniężna
Pomoc w naturze
Pomoc usłucowa
I
I
I
ZrÓtlło linairsowania
rcnansowania
I
po<lpisi pieczęć pracownika socjalnego
PLAN PoMoCY
I DZIAŁAN NA RZECZ oSoBY LUB RODZINY od ..........
do .......'...
-' l
lI VIII.
I
.
PRACA SOCJANA
Zawartykontraktlub działaniepracownikasocjalnego.
A B
D t]
D !
D n
!
n
Praca socjalnadotycząca:
l) rozwiązywania
problemubezrobocia
2) rozwiązywaniaproblemtralkoholowego
3) zapervnienianiezbędnychrvarunkÓrvmieszkaniorvych
4) poprawyfunkcjonowaniaosćlbi roiJzinz problememalkoholowym
n n
5) zapervnienia/uzyskania
niezbędnychśrodkowmaterialnych
n n
6) nabyciaumiejętntrści
gospodarowania
rvlasnymilub przyznanąpomocą
środkami
tr D
rl zapewnieniawłaścirvego
zaspokojenianiezbędnychpotrzebdzieci
n !
8) poprawyfunkcjonowaniaosÓb zaburzonychpsychicznie
n L] 9) poprawystanuzdrowia
n n l0) zapewnieniaopieki osobomstarszylni niepełnospralvnym
n n
l l) wykorzystaniauprawnieriosÓb niepelnosprawnych
D D
l2)inne
kontraktu B - w ramachpracy socjalnej
I zaznaczodpowiednie A - rv rarnacl'r
Dodatkoweinformacje:
podpis i pieczątka pracownika socjalnego
I
osRoDKA PoIvIoCYSPoŁECZNEJ
J
is i pieczęć dyrektora/kierownika
l6
Zawieręię.dnia.....'..
ZAŚwIADCZENIE
Pan(i)
.' zamieszkały(a)
jest zatrudniony(a)
na stanowisku.........
.. na czas
miesiąc
brutto
e m e r y ta l n..............
e
rentowe
c h o r o b o w.e. . . . . . . . . . . . .
podatek
zdrowotne
zas. rodzinny,pielęgnacyjny.........
n e t to........
Zaświadczenie
wydaje się w celu '........
JAXON', Ll. (032)e713292 0o1t63