1 pełnomocnictwo/ доручення

Załącznik nr 6 do Umowy/ Додаток № 6 до Угоди
PEŁNOMOCNICTWO/
ДОРУЧЕННЯ
Firma przedsiębiorcy / Назва компанії
wpisanego do rejestru przedsiębiorców
pod numerem/ внесеної до реєстру
суб'єктів підприємницької діяльності під
номером
reprezentowanego przez/ в особі
Imię i nazwisko osoby fizycznej/ Ім'я та
прізвище фізичної особи1
data urodzenia/ дата народження
nr i seria dokumentu tożsamości/ № та
серія посвідчення особи/
adres korespondencyjny/
адреса
поштова
jako właściciel lub osoba prawnie upoważniona do
dysponowania pojazdem o numerze rejestracyjnym [●]
як власник або особа, уповноважена за законом розпоряджатися транспортним засобом із реєстраційним номером [●]
zwany dalej „Mocodawcą”
що іменується надалі "Довіритель"
1
Proszę wypełnić jeżeli dotyczy / Заповнити, якщо стосується
1
w związku z ustawowym obowiązkiem poboru opłaty
elektronicznej w krajowym systemie poboru opłat w
Polsce
у зв'язку з передбаченим законом зобов'язанням стягувати
електронну плату в національній системі оплати за проїзд
в Республіці Польща
udziela pełnomocnictwa Pani / Panu:
видає доручення Пані/Пану:
Imię i nazwisko_________________
Ім'я та прізвище_________________
data urodzenia_________________
дата народження_________________
adres korespondencyjny_________
поштова адреса_________
nr i seria dokumentu tożsamości___
№ та серія посвідчення особи___
- zwanemu(ej) dalej „kierowcą“ lub „osobą upoważnioną”
- що іменується надалі "водій" або "уповноважена особа"
do wykonywania w imieniu i na rzecz Mocodawcy
wszystkich czynności związanych z zawieraniem umowy dotyczącej poboru opłat elektronicznych między
użytkownikiem pojazdu i spółką działającą w imieniu i
na rzecz Skarbu Państwa
на вчинення від імені та на користь Довірителя будь-яких
дій, пов'язаних із укладенням угоди про стягнення електронної плати між користувачем транспортного засобу і
компанією, яка діє від імені та на користь Держави
a w szczególności do:
зокрема:
- zawierania umowy na warunkach pre-paid i/lub post
paid w tym podpisywania umowy, zmian umowy, wypowiedzenia umowy;
- укладати угоду на умовах передоплати і/або відстроченого платежу, а саме: підписувати, вносити зміни та розривати угоду;
- odbioru / montażu i zwrotu OBU
- отримувати/встановлювати та повертати бортовий прилад
jak i wszelkich innych niezbędnych czynności na podstawach opisanych w ogólnych warunkach w/w umowy.
а також вчиняти будь-які інші необхідні дії на умовах, передбачених у загальних умовах вищезгаданої угоди.
Pełnomocnictwo zostaje udzielone:
Доручення видається:
- na czas nieokreślony2
- на необмежений строк2
- na czas określony do____________
- на обмежений строк до____________
Pełnomocnictwo podlega prawu Polskiemu. Dla wykładni pełnomocnictwa decydujące znaczenie ma
polska wersja językowa.
Доручення регулюється законодавством Республіки Польща. При інтерпретації доручення вирішальне значення
має польська версія.
2
Proszę skreślić jeżeli nie dotyczy / Закресліть, якщо не стосується
2
Załącznik nr 6 do Umowy/ Додаток № 6 до Угоди
_______________dnia/ дата________________
___________________(podpis mocodawcy)/ (підпис довірителя)__________________
3