wniosek - Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie

w Tarnowie
Powiatowy Urząd Pracy
w Tarnowie
.................................................................
/ pieczęć firmowa pracodawcy /
Tarnów, ............................................
WNIOSEK
w sprawie gotowości utworzenia miejsc przygotowania zawodowego
dorosłych
1. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY
Pełna nazwa firmy ...........................................................................................................................
Imię, nazwisko i stanowisko osoby (osób) upoważnionej (-nych) do reprezentowania
pracodawcy......................................................................................................................................
Imię, nazwisko i stanowisko osoby upoważnionej do kontaktu z PUP ..........................................
..................................................................................... telefon ........................................................
Siedziba (adres) ...............................................................................................................................
Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej ............................................................................
tel/fax.................................... godziny pracy ............................... e-mail .......................................
NIP .......................................................... REGON .......................................................................
Forma prawna działalności......................................................................................................................
Symbol podklasy zgodnie z PKD............................................................................................................
Data rozpoczęcia działalności.........................................................................................................
Nazwa banku i numer rachunku bankowego…...............................................................................
…………………………………………………………………………………………………….
Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień
złożenia wniosku wynosi........................... .
2. DANE DOTYCZĄCE PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH
2.1 Forma przygotowania zawodowego dorosłych: praktyczna nauka zawodu dorosłych /
przyuczenie do pracy dorosłych *
2.2 Liczba przewidywanych miejsc przygotowania zawodowego dorosłych ……………..
przez okres ..................................miesięcy, tj. od ............................... do ......................................
/ w przypadku praktycznej nauki zawodu od 12 m-cy do 18 m-cy,
w przypadku przyuczenia do pracy dorosłych od 3 m-cy do 6 m-cy/
*skreślić niewłaściwe
2.3 Czas pracy uczestnika przygotowania zawodowego dorosłych1:
Liczba godzin pracy w tygodniu wynosi ……………
Godziny pracy: od ………….….. do ………….……w poszczególnych dniach tygodnia ………
.....................................................
Czy zakład zapewnia zatrudnienie uczestnika na umowę o pracę po odbyciu przygotowania
zawodowego dorosłych: TAK / NIE *
2.5 DANE DOTYCZĄCE OPIEKUNÓW UCZESTNIKÓW PRZYGOTOWANIA
ZAWODOWEGO DOROSŁYCH
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………
Stanowisko ………………………………………………………………………………………..
2.5.1
Kwalifikacje – w przypadku praktycznej nauki zawodu dorosłych:
posiadane kwalifikacje instruktora praktycznej nauki zawodu określone w przepisach
dotyczących praktycznej nauki zawodu (Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej
z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie praktycznej nauki zawodu – Dz. U. Nr 244, poz. 1626.)
……………………………………………………………………………………………. …..
…………………………………………………………………………………………………
2.5.2
Kwalifikacje - w przypadku przyuczenia do pracy dorosłych:
- wykształcenie (co najmniej średnie) ………………………………………………………
- staż pracy w zawodzie obejmującym zadania zawodowe, do realizacji których wymagane
są umiejętności zdobywane w trakcie przyuczenia (co najmniej 3-letni staż) ………………
(ilość lat, m-cy)
- doświadczenie w wykonywaniu zadań z zakresu nadzoru nad pracownikami, stażystami
lub praktykantami (co najmniej roczne) ………………
(ilość lat, m-cy)
3. DANE DOTYCZĄCE INSTYTUCJI EGZAMINUJĄCEJ, W KTÓREJ MOŻE BYĆ
PRZEPROWADZONY *
1)EGZAMIN KWALIFIKACYJNY NA TYTUŁ ZAWODOWY,
2) EGZAMIN CZELADNICZY,
3) EGZAMIN SPRAWDZAJĄCY
Nazwa ……………………………………………………………………………………………
Adres …………………………………………………………………………………………….
*skreślić niewłaściwe
1
Wymiar czasu odbywania przygotowania zawodowego dorosłych nie może przekraczać 8 godzin zegarowych dziennie i 40 godzin
zegarowych tygodniowo. Nie może być realizowany w niedzielę i święta, w porze nocnej. O ile charakter pracy w danym zawodzie
wymaga pracy w porze nocnej starosta, na pisemną prośbę pracodawcy, może wyrazić zgodę.
tel/fax …………………………………………………………………………………………….
4. PROGRAM PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH2
4.1
WYKAZ ZADAŃ ZAWODOWYCH, KWALIFIKACJI
Liczba
miejsc
2
Nazwa
i kod
zawodu3
Wykaz zadań zawodowych
przewidzianych do realizacji
u pracodawcy
Wykaz nabywanych
kwalifikacji zawodowych
lub umiejętności
Wymagania stawiane
uczestnikom
przygotowania
zawodowego dorosłych
(wykształcenie,
predyspozycje
psychofizyczne
i zdrowotne)
Program praktycznej nauki zawodu dorosłych uwzględnia w szczególności wymagania określone w podstawie programowej
kształcenia w zawodach lub standardy wymagań będące podstawą przeprowadzania egzaminu czeladniczego. Program przyuczenia
do pracy dorosłych uwzględnia w szczególności standardy kwalifikacji zawodowych dostępne w bazach danych prowadzonych przez
ministra właściwego do spraw pracy lub wymagania określone w podstawie programowej kształcenia w zawodach.
3
Wpisać nazwę i kod cyfrowy zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów szkolnictwa zawodowego lub klasyfikacją zawodów
i specjalności dla potrzeb rynku pracy.
4.2
PLAN NAUCZANIA
Tematy zajęć edukacyjnych
LP
Nabywanie umiejętności
praktycznych4
Ilość godzin
4.3
Miejsce (adres)
Zdobywanie wiedzy teoretycznej
Ilość godzin
Miejsce (adres)
Wykaz literatury, niezbędnych środków i materiałów dydaktycznych:
…………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………….…………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………..
1.
2.
3.
4.
4.4
Sposób sprawdzania efektów przygotowania zawodowego dorosłych:
……………………………………………………………………………………………………..
4.5
Proponowany sposób uzyskania przez uczestników przygotowania zawodowego dorosłych
wiedzy teoretycznej przewidzianej programem przygotowania zawodowego dorosłych, niezbędnej
do realizacji zadań zawodowych:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
4.6
Dopuszczalny maksymalny wymiar nieobecności na zajęciach przygotowania zawodowego
dorosłych umożliwiający uczestnikowi realizację programu wynosi ……………………………….
co stanowi …………… % całkowitej liczby godzin zajęć przewidzianych programem.
4
Nabywanie umiejętności praktycznych obejmuje co najmniej 80 % czasu odbywania przygotowania zawodowego dorosłych.
5. WYKAZ WYDATKÓW, KTÓRE BĘDZIE PONOSIŁ PRACODAWCA NA
UCZESTNIKÓW PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH (w szczególności na
materiały i surowce, eksploatację maszyn i urządzeń, odzież roboczą, posiłki regeneracyjne
i inne środki niezbędne do realizacji programu przygotowania zawodowego dorosłych)
Lp.
Wykaz wydatków
Sposób ich
dokumentowania
Wysokość wydatków
INFORMACJA O STANIE ZATRUDNIENIA:
/ należy podać liczbę zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy
za okres ostatnich 6 m-cy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku /
miesiąc/rok
liczba
zatrudnionych
(w przeliczeniu na
pełny wymiar czasu
pracy)
OŚWIADCZENIA PRACODAWCY
1. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz
z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne,
Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur
Pomostowych;
2. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych;
3. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych;
4. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem karany za przestępstwo przeciwko
obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny
(Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r.
o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. Nr
197, poz.1661, z późn. zm.);
5. Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji
zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2) w związku
z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych
wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych
przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z 09.07.2009, str.3);
6. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku zostałem / nie zostałem * ukarany lub zostałem /
nie zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy, albo
jestem / nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy;
7. Nie jestem w stanie likwidacji lub upadłości;
8. Byłem / nie byłem * zobowiązany do sporządzania sprawozdań finansowych za okres ostatnich
trzech lat obrotowych zgodnie z przepisami o rachunkowości;
9. W okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe
otrzymałem / nie otrzymałem * środków stanowiących pomoc publiczną de minimis;
10. Dane zawarte w KRS udostępnione przez Centralną Informację Krajowego Rejestru Sądowego
na stronie internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości na dzień złożenia wniosku są aktualne /
nieaktualne / nie dotyczy *;
11. Dane zawarte w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej udostępnione
na stronie internetowej Ministerstwa Gospodarki na dzień złożenia wniosku są aktualne /
nieaktualne / nie dotyczy *.
*skreślić niewłaściwe
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 KK oświadczam, że dane
i oświadczenia zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
......................................
(miejscowość, data)
..........................................................................
(pieczęć i podpis pracodawcy )
Uwaga! Każda strona wniosku musi być zaparafowana przez wnioskodawcę lub osobę uprawnioną do
jego reprezentowania. Wnioski nieczytelnie wypełnione nie będą rozpatrywane.
ZAŁĄCZNIKI:
1. Umowa spółki w przypadku spółek cywilnych – kserokopia wraz z oryginałem do wglądu,
2. Zaświadczenie o numerze identyfikacji podatkowej NIP - kserokopia wraz z oryginałem do wglądu,
3. Koncesja, zezwolenie lub innego rodzaju uprawnienia, jeżeli przepisy ustaw szczególnych
uzależniają podejmowanie i wykonywanie działalności gospodarczej od obowiązku ich uzyskania kserokopia wraz z oryginałem do wglądu.
4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik do
rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji
przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis),
5. Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami
o rachunkowości w przypadku podmiotów zobowiązanych do ich składania - kserokopia wraz
z oryginałem do wglądu. W przypadku przedsiębiorców, do których nie stosuje się przepisów
o rachunkowości, także inne dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową przedsiębiorcy za
okres ostatnich 3 lat obrotowych,
6. W przypadku otrzymania pomocy de minimis - zaświadczenia o udzielonej pomocy publicznej
de minimis obejmujące bieżący rok kalendarzowy oraz poprzedzające go dwa lata kalendarzowe kserokopia wraz z oryginałem do wglądu albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis
otrzymanej w tym okresie.
ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY:
/wypełnia pracownik PUP/
Forma
2012 r.
2013 r.
1. Staże
2. Przygotowanie
zawodowe
3. Prace
interwencyjne
4. Wyposażenie/
doposażenie
stanowiska pracy
5. PFRON
6. Pośrednictwo
Pracy
………………………………
/podpis pracownika PUP/