Dyrektor Przedszkola nr 306 „Mali Optymiści” ul

Załącznik Nr 3
do Statutu Przedszkola nr 306
Warszawa, dnia .........................................
...........................................................................
imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego
...........................................................................
adres rodzica lub opiekuna prawnego
Dyrektor
Przedszkola nr 306
„Mali Optymiści”
ul. Szegedyńska 13
01-957 Warszawa
WNIOSEK
o nie pobieranie opłaty za świadczenia udzielane przez przedszkole ponad czas
przeznaczony na bezpłatne nauczanie, wychowanie i opiekę dla wychowanka
rodzinnego domu dziecka działającego na terenie m.st. Warszawy oraz dziecka
umieszczonego w rodzinie zastępczej zamieszkującej na terenie m.st.
Warszawy
Zwracam się z prośbą o nie pobieranie opłaty za pobyt dziecka w przedszkolu
...............................................................................................................................
imię i nazwisko dziecka
...............................................................................................................................
data urodzenia
...............................................................................................................................
adres
Oświadczenie:
Oświadczam, że w wypadku ustania okoliczności stanowiących podstawę nie
pobierania opłaty niezwłocznie zawiadomię o tym fakcie Dyrektora przedszkola.
Oświadczam, że informacje, które podałem(am) powyżej są zgodne z prawdą
i przekazywane są dobrowolnie.
................................................................
................................................................
data
(czytelny podpis wnioskodawcy)