Kaszel przewlekły jest definiowany jako :

Kaszel przewlekły jest definiowany jako :

Kaszel przewlekły jest definiowany jako :
-trwający minimum 8 tygodni,
-u dzieci kaszel powyŜej 4 tygodni
Niespecyficzny
-bez istotnych odchyleń w badaniu klinicznym
-bez zmian w obrazie radiologicznym,
-będący przyczyną zgłaszania się do specjalisty
Literatura 1975-2004, anglojęzyczna, badania na ludziach, słowa kluczowe
„astma”, „kaszel”
Astma jest przyczyną przewlekłego kaszlu u 24-29% niepalących dorosłych
Izolowany objaw – kaszel, moŜe być pierwszym objawem rozwijającej się
astmy
W podgrupie astmatyków kaszel moŜe być jedynym objawem astmy
1. U chorych na przewlekły kaszel, astma
powinna być zawsze brana pod uwagę jako
potencjalny czynnik etiologiczny, ponieważ
astma jest zawsze związana z objawami wśród
których jest kaszel. Jakość dowodów słaba, stopień korzyści znaczący.
Rekomendacja A
- Chorzy, którzy kaszlą, z kaszlowym wariantem astmy – mają astmę
- To grupa chorych o bardziej wraŜliwym odruchu kaszlowym
- NadwraŜliwość samego receptora kaszlowego jest jednak mniejsza
niŜ u astmatyków
- Histologia błony śluzowej drzewa oskrzelowego jest taka sama jak w astmie
2. U chorych podejrzewanych o CVA - kaszlowy
wariant astmy, u których badania - fizykalne i
spirometryczne nie przynoszą informacji
diagnostycznych, powinna być wykonana
prowokacja z metacholiną ( niespecyficzna ),
dla postawienia rozpoznania. Rozpoznanie
CVA jest ustalone tylko dla tych, u których
objawy kaszlu ustąpiły po typowym leczeniu.
Ustąpienie objawów nie wyklucza jako
przyczyny eozynofilowego zapalenia oskrzeli.
Jakość dowodów dobra, stopień korzyści znaczący. Rekomendacja A
- Istotne jest w diagnozowaniu wariantu kaszlowego astmy
wykonanie prowokacji nieswoistej
- Reakcja na leczenie to tylko jeden z elementów potwierdzających rozpoznanie
3. Chorzy na przewlekły kaszel w przebiegu
astmy powinni być standardowo leczeni
lekami przerywającymi skurcz oskrzeli i
glikokortykosteroidami. Jakość dowodów słaba, stopień korzyści
znaczący.
Rekomendacja A
- Astmatycy mogą mieć objawy kaszlu jako reakcja na podawany aerozol !!!
-GKSw mogą mieć wpływ na wzrost refluksu nasilającego objawy kaszlu
4. U chorych, u których objawy kaszlu nie
ustępują po GKS, jeśli to możliwe powinna być
wykonana ocena stanu zapalnego. Określenie
przewlekłej eozynofilii w śluzówce drzewa
oskrzelowego może być przydatne w doborze
pacjentów do bardziej agresywnego leczenia.
Jakość dowodów niska, stopień korzyści znaczący.
Rekomendacja B
- Dyskutowana rola leków antyleukotrienowych
5a. U chorych, u których objawy kaszlu nie
reaguje po GKS i lekach przerywających skurcz
oskrzeli, u których stwierdza się słaby
complajans lub inne przyczyny, można podjąć
próbę leczenia LTRA jako terapii dodanej
przed zastosowaniem glikokortykosteroidów
systemowych. Jakość dowodów słaba, stopień korzyści umiarkowane.
Rekomendacja B
5b. U chorych z ciężkim i/lub nie reagującym na
leczenie kaszlem w przebiegu astmy, powinno
się zastosować krótką wstawkę ( 1-2 tygodnie )
glikokortykosteroidu systemowego ( doustnie
), z dalszym leczeniem GKSw. Jakość dowodów słaba, stopień
korzyści znaczący.
Rekomendacja B
Literatura 1963-2004, anglojęzyczna, badania na ludziach, słowa kluczowe
„eozynofilowe zapalenie oskrzeli”
Nieastmatyczne eozynofilowe zapalenie oskrzeli występuje u 10-30%
chorych z objawami przewlekłego kaszlu.
Eozynofilia w plwocinie indukowanej >3% ( zdrowi 1.1%)
Nieastmatyczne eozynofilowe zapalenie oskrzeli : przewlekły kaszel u
chorych bez objawów obturacji drzewa oskrzelowego z prawidłową
spirometrią, bez nadreaktywności oskrzeli, z eozynofilią w plwocinie
indukowanej
Eozynofilowe
zap oskrzeli
Astma
Wariant
kaszlowy astmy
Kaszel atopowy
Objawy
Kaszel często
wilgotny z g.d.o.
Duszność,
kaszel, świsty
Izolowany kaszel Izolowany kaszel
Atopia
Sporadycznie
Często
Często
Często
Nadreaktywnoś
ć oskrzeli
Brak
Obecna
Obecna
Brak
Nadreaktywny
odruch kaszlu
Wzrastający
Normalny lub
wzrastający
Normalny lub
wzrastający
Wzrastający
Odpowiedź na
Brak
bronchodilatację
Dobra
Dobra
Dobra
Odpowiedź na
GKSw
Dobra
Dobra
Dobra
Dobra
Eozynofila w
plwocinie
Obecna zawsze
MoŜliwa
MoŜliwa
MoŜliwa
1. U chorych na przewlekły kaszel, którzy mają
prawidłowy obraz rtg kl piersiowej,
prawidłową spirometrię, brak ewidentnej
zmiennej obturacji lub nadreaktywności,
diagnoza nieastmatycznego eozynofilowego
zapalenia oskrzeli powinna być rozważona.
Jakość dowodów opinia ekspertów, stopień korzyści znaczący.
Rekomendacja E/A
2. U chorych na przewlekły kaszel, którzy mają
prawidłowy obraz rtg kl piersiowej,
prawidłową spirometrię, brak ewidentnej
zmiennej obturacji lub nadreaktywności,
nieastmatyczne eozynofilowe zapalenie
oskrzeli jako przyczyna przewlekłego kaszlu
może być postawiona po stwierdzeniu
eozynofilowego zapalenia błony śluzowej
drzewa oskrzelowego w badaniu plwociny
indukowanej lub pobraniu BAL z oskrzeli i
ustąpieniu kaszlu po włączeniu terapii GKS.
Jakość dowodów opinia ekspertów, stopień korzyści znaczący.
Rekomendacja E/A
Obraz eozynofilowego zapalenia w błonie śluzowej drzewa oskrzelowego
3. U chorych na przewlekły kaszel w przebiegu
nieastmatycznego eozynofilowego zapalenia
oskrzeli istnieje konieczność rozważenia
narażenia na czynniki zawodowe jak przyczyny
zachorowania. Jakość dowodów opinia ekspertów, stopień korzyści znaczący.
Rekomendacja E/A
Jakkolwiek etiologia choroby jest nieznana
4. U chorych na przewlekły kaszel w przebiegu
nieastmatycznego eozynofilowego zapalenia
oskrzeli terapią podstawową jest stosowanie
GKSw. Jakość dowodów niska, stopień korzyści znaczący.
Rekomendacja B
5. U chorych na przewlekły kaszel w przebiegu
nieastmatycznego eozynofilowego zapalenia
oskrzeli jeżeli czynnikiem udowodnionym jest
alergen lub czynnik środowiska zawodowego
najlepszym leczeniem jest unikanie. Jakość dowodów
opinia ekspertów, stopień korzyści znaczący.
Rekomendacja E/A
6. U chorych na przewlekły kaszel w przebiegu
nieastmatycznego eozynofilowego zapalenia
oskrzeli jeżeli objawy nie ustępują i
obserwowany jest postęp zapalenia
eozynofilowego mimo leczenia wysokimi
dawkami GKSw należy włączyć
glikokortykosteroidoterapię systemową. Jakość
dowodów opinia ekspertów, stopień korzyści znaczący.
Rekomendacja E/A
Literatura od 1980 do 2004, anglojęzyczna, badania na ludziach, słowa
kluczowe „kaszel” „ przypadki kaszlu” „etiologia kaszlu” „ ściekanie z tylnej
ściany gardła” „katar alergiczny” „zapalenie zatok” „przewlekle zapalenie zatok”
Kliniczne stwierdzenia śluzu w badaniu przewodów nosowych, tylnej ściany
gardła, otolatyngologicznym jest bardzo sugestywne.
Jest to najczęstsza przyczyna kaszlu
20% chorych jest nieświadomych objawów nieŜytu g.d.o.
Proponowana semantyka – Kaszel z górnych dróg oddechowych
1. U chorych, u których kaszel przewlekły
pochodzi z górnych dróg oddechowych
terminologia nazewnictwa powinna zastąpić
zespół zaciekania PNDS na kaszel z górnych
dróg oddechowych UACS. Poziom dowodów: opinia ekspertów,
korzyści: znaczący.
Rekomendacja E/A
Główna przyczyna – mechaniczne draŜnienie receptorów
Potrzeba określenia czynnika etiologicznego
Alergiczny nieŜyt nosa
Całoroczny niealergiczny nieŜyt nosa Vasomotor , Non alergic rhinitis with
eozynophilia
Poinfekcyjny
Bakteryjny ( posiewy, rtg potwierdzenie zmian 85%, wykluczenie w 95% )
Grzybicze alergiczne zapalenie zatok
Anatomiczne odmienności
NieŜyt nosa w przebiegu zadraŜnienia ( fizycznego, chemicznego )
NieŜyt nosa w naraŜeniu na czynniki zawodowe
NieŜyt polekowy
NieŜyt cięŜarnych
2. U chorych z przewlekłym kaszlem rozpoznanie
powinno być postawione w oparciu o
określone kryteria lub ich kombinację:
włączając objawy, badanie fizykalne, i
odpowiedź na włączone leczenie.
leczenie Ponieważ
kaszel jest to objawem nie czynnikiem
przyczynowym.
Poziom dowodów: niski, korzyści: znaczący.
Rekomendacja B
Główna przyczyna – mechaniczne draŜnienie receptorów
Potrzeba określenia czynnika etiologicznego
3. U chorych z przewlekłym kaszlem
pochodzącym z górnych dróg oddechowych
powinno być prowadzone leczenie
przyczynowe. Poziom dowodów: niski, korzyści: znaczący.
Rekomendacja B
1/ uzyskaniu eradykacji ( jeśli jest tka potrzeba )
2/
- 3 tygodnie leki antyhistaminowe z lekami anemizującymi 2 x dziennie
- 5 dni leczenie anemizujące miejscowe 3 x dziennie
- 3 miesiące miejscowe glikokortykosteroidy
4. Chorzy z przewlekłym kaszlem z g.d.o.,
powinni być poddani leczeniu empirycznemu
ponieważ pozytywna odpowiedź na takie
specyficzne leczenie jest czynnikiem
potwierdzającym rozpoznanie przyczyny
kaszlu. Poziom dowodów: niski, korzyści: znaczący.
Rekomendacja B
5. Pacjenci podejrzani o kaszel z g.d.o. nie
reagujący na leczenie empiryczne powinni
mieć prowadzone badanie zatok. Zapalenie
zatok może przebiegać z produktywnym
kaszlem, ale może też przebiegać bez
objawów nadprodukcji śluzu z kaszlem
suchym w czasie ostrego zapalenia zatok. Poziom
dowodów: niski, korzyści znaczący.
Rekomendacja B
6. Pacjenci, u których nieznana jest przyczyna
kaszlu z g.d.o. powinni mieć wdrożone
leczenie empiryczne, przed podjęciem
intensywnych badań diagnostycznych. Poziom
dowodów: niski, korzyści: umiarkowany.
Rekomendacja C
OstroŜnie u małych dzieci
Zmiany osłuchowe – Świst wewnątrz klatki piersiowej, ze zmiany funkcji dróg
oddechowych, np. tracheomalacja, astma
Wady serca
- Z towarzyszącymi wadami dróg oddechowych, uciskiem itp.
Ból w klatce p.
- Arytmia, astma
Dys lub tachypnoe - Choroby dróg oddechowych lub śródmiąŜsza
Deformacja klatki p.- Choroby dróg oddechowych lub śródmiąŜsza
Kaszel wilgotny
- Choroby dróg oddechowych i tk płucnej
Objawy wysiłkowe - Choroby dróg oddechowych lub śródmiąŜsza
….
Konkretne schorzenia dające objawy specyficzne !!!
Badanie
Wskazania i badania
populacyjne
Konkluzje
CT klatki piersiowej
CięŜkie przypadki,
kaszel produktywny
Częste hospitalizacje
43% chorych z
rozstrzeniami
CT zatok obocznych
nosa
CięŜkie przypadki,
kaszel produktywny,
laryngologia
66% zmian, objawy
towarzyszące –
nieŜyty nosa
Bronchofiberoskopia
Badanie rozwiązało
5.3% przyczyn,
tracheobronchomala
cja u dzieci w 46%
BAL
Stwierdzenie
zapalenia, czynnika
infekcyjnego itd.
Dodatkowe uwagi
50% dzieci bez
objawów
nieŜytowych miało
zmiany w CT
Badanie6
Wskazania i badania
populacyjne
Konkluzje
AHR
Kaszel przewlekły
MoŜliwość
potwierdzenia do
87%
Spirometria
Kaszel przewlekły
hospitalizacje
60% badanych miało
zmiany
FEV1 <85%
Stwierdzenie
spirometrii w normie
nie wyklucza
patologii
Dodatkowe uwagi
Objawy specyficzne kaszlu dzieci do
6 r.Ŝ ( podobnie do 15 )
Slayd
następny
Zmiany w rtg lub spirometrii
Slayd
poprzedni
Kaszel niespecyficzny
PILNUJ, CZEKAJ, SPRAWDŹ
-najczęściej kaszel poinfekcyjny, ostre zap oskrzeli
-rzadziej : ciało obce, astma, zaburzenia w g.d.o.,
działania niepoŜądane leków, zaburzenia
funkcjonalne, krztusiec, mykoplazma, GERD,
problemy otolaryngologiczne
oraz
1/ NaraŜenie na zanieczyszczenia lub dym tytoniowy
2/Nadmierna aktywność dziecka, nadopiekuńczość
3/ Niepohamowanie w jedzeniu
Ocenić po 1-2 tygodniach
Ustąpienie objawów
Przetrwanie kaszlu
Przedyskutuj z rodzicami
PILNUJ CZEKAJ
SPRAWDŹ
Leczenie
Kaszel
suchy
Kaszel
mokry
ICS 400
mcg/24
antybiotyk
Ocenić po 1-2 tygodniach
Zmiana na kaszel specyficzny
Czy kaszel jest charakterystyczny
1. Dzieci z przewlekłym kaszlem powinny być
rozważnie kwalifikowane do oceny
specyficznych czynników wywołujących
kaszel. Poziom dowodów : opinia ekspertów, korzyści: znaczący.
Rekomendacja E/A
2. Dzieci z przewlekłym kaszlem jako minimum
powinny mieć wykonane rtg klatki piersiowej
i spirometrię
( jeśli to możliwe ). Poziom
dowodów: opinia ekspertów, korzyści umiarkowany.
Rekomendacja E/B
3. U dzieci z objawami specyficznego kaszlu
dalsze badania mogą gwarantować ustalenie
czynnika etiologicznego jeśli jest to astma.
Poziom dowodów: opinia ekspertów, korzyści: umiarkowany.
Rekomendacja E/B
4. Dzieci z przewlekłym, produktywnym,
ropnym kaszlem powinny być badane w celu
potwierdzenia lub wykluczenia rozstrzeni
oskrzeli, oraz CF czy zaburzeń odporności.
Poziom dowodów: niski, korzyści: znaczący.
Rekomendacja /B
5. U dzieci z przewlekłym kaszlem etiologia
kaszlu powinna być ustalona a leczenie
oparte o stwierdzoną przyczynę. Poziom dowodów :
opinia ekspertów, korzyści: umiarkowany.
Rekomendacja E/A
6. U dzieci z kaszlem niespecyficznym, kaszel
może samoistnie ustąpić, aczkolwiek powinni
oni być jeszcze raz przebadani w celu
określenia czynnika etiologicznego. Poziom dowodów:
niski, korzyści : znaczący.
Rekomendacja B
7. U dzieci z niespecyficznym kaszlem i
czynnikiem ryzyka dla astmy, krótkie leczenie
(2-4 tygodni) 400μg/d budesonidem może
być wskazane. Jednak większość dzieci z
niespecyficznym kaszlem nie ma astmy. W
każdym wypadku te dzieci powinny być
ponownie ocenione po 2-4 tygodniach. Poziom
dowodów: słaby; korzyści: umiarkowany.
Rekomendacja B.
8. U dzieci, które zaczęły terapię lekami, jeśli
kaszel nie ustąpi podczas leczenia w
wyznaczonym czasie, leki powinny być
odstawione i należałoby rozważyć inną
diagnozę. Poziom dowodów: niski, korzyści: umiarkowany.
Rekomendacja C.
9 U dzieci z kaszlem, leki tłumiące kaszel i inne
OTC leki kaszlowe nie powinny być używane.
Szczególnie dotyczy to małych dzieci i wiąże
się ze znaczącą zachorowalnością i
śmiertelnością. Poziom dowodów: dobry, korzyści: żadne.
Rekomendacja D.
10. U dzieci z niespecyficznym kaszlem,
oczekiwania rodziców powinny być ocenione.
Należy zawsze poświęcić temu uwagę w
sposób odpowiedni. Poziom dowodów: niski; korzyści: umiarkowany.
Rekomendacja E/B
11. U wszystkich dzieci z kaszlem czynniki
drażniące, narażenie powinny być określone i
działania eliminujące je, powinny być
podjęte. Poziom dowodów: noski; korzyści: znaczący.
Rekomendacja B
12. Dzieci powinny być prowadzone zgodnie z
badaniami i zaleceniami opracowywanymi
dla dzieci (gdy są dostępne), ponieważ
etiologiczne czynniki są czasami różne u
dzieci i dorosłych. Poziom dowodów: niski; korzyści: znaczący.
Rekomendacja B
13. U dzieci do 14 roku z przewlekłym kaszlem,
kiedy zalecenia dotyczące specyficznego
kaszlu nie są dostępne, powinny zostać
zastosowane zalecenia adresowane do
dorosłych pacjentów z zachowanie
ostrożności. Poziom dowodów: opinie ekspertów; korzyści: umiarkowany.
Rekomendacja E/B
Literatura od 1980 do 2004, anglojęzyczna, badania na ludziach, słowa
kluczowe „kaszel” „ spowodowane przez kaszel” „etiologia kaszlu” „
śródmiąŜszowe choroby płuc” „idiopatyczne zwłóknienie płuc” „sarkoidoza”
„nadwraŜliwość płuc”
15% konsultacji pulmonologicznych u dorosłych.
Zmiany histologiczne pomiędzy epithelium a endothelium
Kaszel występuje u 80% chorych jako podstawowy objaw
GKS są lekami mogącymi mieć wpływ na objawy kaszlu
1. U pacjentów z przewlekłym kaszlem, przed
zdiagnozowaniem ILD- śródmiąższowych
chorób płuc jako jedynego powodu kaszlu,
powinny być rozważone inne powszechne
przyczyny, jako że te powszechne przyczyny
kaszlu mogą podzielać część objawów ILD.
Stwierdzenie ILD jako jedynego powodu
kaszlu powinno być rozważone przy
zastosowaniu diagnozy wykluczającej. Poziom
dowodów: opinie ekspertów; korzyści: znaczące
Rekomendacja E/A.
2. U pacjentów z kaszlem wtórnym od ILD, z
powodu znaczenia prognostycznego
pierwotny kaszel musiał być podyktowany
specyficznymi zaburzeniami. Poziom dowodów: niski; korzyści:
znaczący.
Rekomendacja B.
3. U pacjentów z kaszlem wtórnym od IPFidiopatycznego zwłóknienia płuc
kortykosteroidy mogą doprowadzić do
wycofania się objawów, jednak skoro są
kojarzone ze znaczącymi efektami ubocznymi i
nie powodują ani przedłużenia życia ani
poprawy jego poziomu, ich zastosowanie
wymaga indywidualnej analizy bilansu korzyści i zagrożeń. Poziom dowodów: opinia ekspertów; korzyści: średni.
Rekomendacja E/B.
4. U pacjentów z kaszlem i charakterystycznymi
cechami klinicznymi i radiologicznymi,
sarkoidoza powinna być rozważona jako
przyczyna. Poziom dowodów: opinia ekspertów; korzyści: znaczące.
Rekomendacja E/A.
5. U pacjentów z kaszlem wtórnym od
sarkodiozy potrzeba jest indywidualna analiza
ryzyka i korzyści stosowania
kortykosteroidów, ponieważ terapia
kortykosteroidami może doprowadzić do
cofnięcia się objawów ale z możliwością
wystąpienia objawów ubocznych. Poziom dowodów:
słaby; korzyści: średni.
Stopień rekomendacji: B.
6. U pacjentów z kaszlem wtórnym do
sarkoidozy terapia doustnymi
kortykosteroidami z kontynuacją wziewnymi
może doprowadzić do wycofania się kaszlu.
Poziom dowodów: słaby; korzyści: konfliktowy.
Rekomendacja I.
7. U pacjentów z kaszlem, ILD po rozważaniu
środowiskowych, zawodowych narażeń, HP
powinna być rozważona jako przyczyna kaszlu.
Poziom dowodów: opinia ekspertów, korzyści: znaczący.
Rekomendacja E/A.
8. U pacjentów z kaszlem z powodu HP, leczenie
powinno uwzględnić eliminację czynników
drażniących i systematyczną terapię
kortykosteroidami u tych z objawami
Poziom dowodów: niski, korzyści: znaczący.
Rekomendacja B.
Literatura 1996-2004, anglojęzyczna, słowa kluczowe „ kaszel ”, „ guz płuca ”
„ rak” „ nowotwory płuc ”
Nowotwory płuc – najbardziej śmiertelna, złośliwa choroba
Objawy dotyczą głównie lokalizacji oskrzelowej lub lokalizacji graniczącej z
oskrzelami
Palenie tytoniu czynnik ryzyka dla 90% pierwotnego raka płuc
Rak płuc < 2% przewlekle kaszlących
1. U pacjentów z kaszlem przewlekłym, u
których występują czynniki ryzyka
wystąpienia raka płuc, albo wiadomo lub
podejrzewa się, że rak innych narządów mógł
dać przerzutu do płuc, powinno zostać
wykonane zdjęcie radiologiczne klatki
piersiowej. Poziom pewności, opinii ekspertów; korzyści, solidność;
Rekomendacja E/A
Rtg kl piersiowej a w przypadku nieprawidłowości lub ich podejrzenia TK
Rtg kl piersiowej moŜe nie wykazać nowotworów wewnątrzoskrzelowych
2. U pacjentów z podejrzeniem przerzutu do
dróg oddechowych (np. palaczy z kaszlem i
krwiopluciem), nawet gdy zdjęcia
radiologiczne są w normie wskazana jest
bronchoskopia. Poziom pewności, niski; korzyści, znaczące;
Rekomendacja B
Bronchoskopia stwierdziła 44% guzów powodujących obturację drzewa
oskrzelowego, bez zmian w obrazie radiologicznym
Pozytywne potencjalne wartości bronchoskopii – 50-89%
3. Dla pacjentów z I i II stadium NSCLC operacja
usunięcia guza jeśli jest to możliwe jest
terapią do wyboru, Poziom dowodów: słaby; korzyści: istotny;
Rekomendacja: B.
4. Dla pacjentów z bardziej zaawansowanym
NSCLC (III i IV stopień) radioterapia i/lub
chemoterapia powinny być pronowane. Poziom
dowodów: dobry; korzyści: pośredni;
Rekomendacja: A.
5. Pacjentom z dusznościami lub krwotokiem
spowodowanymi wewnątrzoskrzelowym
rakiem kaszel nie jest powodem podjęcia
leczenia.
6. Dla pacjentów z kaszlem i rakiem płuc jest
zalecane użycie leków łagodzących objawy
takich jak dihydrocodeine i hydrocodone. Poziom
dowodów: niski; korzyści: średni;
Rekomendacja: C.