Załącznik nr 1 - bip.starybrzesc.pl

Załącznik nr 1
…………………………………………..
(imię i nazwisko)
…………………………………………..
(adres zamieszkania)
…………………………………………..
(miejsce pracy)
…………………………………………..
(stanowisko, rodzaj umowy i wymiar zatrudnienia lub
nr emerytury renty w przypadku emerytów i rencistów)
…………………………………………..
(inne dane: np.: nr tel., urlopowych. stopień niepełnosprawności, itp.)
Informacja
o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby zamierzającej skorzystać w roku
kalendarzowym ……………….. z ulgowych świadczeń finansowanych z ZFŚS
Informuję, że w skład mojej rodziny, poza mną, wchodzą następujące osoby, uprawnione zgodnie z Regulaminem
do korzystania z ZFŚS:
1. …………………………………………..…………………………………………..……………………………
(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa miejsce pracy(nazwa szkoły) - data urodzenia-inne informacje np. orzeczenie o niepełnosprawności)
2 …………………………………………..…………………………………………..……………………………
3 …………………………………………..…………………………………………..……………………………
4 …………………………………………..…………………………………………..……………………………
5 …………………………………………..…………………………………………..……………………………
Średni miesięczny dochód brutto** mój i osób wym. w poz. 1 - 5 za cały rok wynosił:
1 …………………………………………..…………………………………………..……………………………
(imię i nazwisko, wysokość dochodu i źródło tego dochodu np. umowa o pracę, zlecenie, dzieło, emerytura - renta, zasiłek dla bezrobotnych,
działalność gospodarcza itp.)
2 …………………………………………..…………………………………………..……………………………
3 …………………………………………..…………………………………………..……………………………
4 …………………………………………..…………………………………………..……………………………
Łączna suma średnich dochodów wszystkich osób wynosi: ………………………….……..……… zł
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym uwzględniana przy wyliczeniu: ………..……
Średni dochód miesięczny przypadający na osobę wynosi: ………………………………..………..zł
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
………………………………………
(data i podpis składającego informację)
Objaśnienia do informacji:
*) niepotrzebne skreślić,
**) oznacza łączny przychód roczny (za rok poprzedzający rok, w którym składana jest informacja) pomniejszony
o koszty uzyskania przychodu, każdego członka rodziny prowadzącego wspólnie gospodarstwo domowe
uprawnionego do korzystania z pomocy funduszu podzielony przez 12.
W przypadku dochodu uzyskiwanego z gospodarstwa rolnego, podobnie jak przy świadczeniach rodzinnych (art.
5 ust. 8 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. - Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 ze zm.) przyjmuje się, że z 1 ha
przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 1/12 dochodu ogłaszanego corocznie, w drodze
obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada
1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r., Nr 136, poz. 969 ze zm.).
Załącznik nr 2
Stary Brześć, dnia …………….. 20…..r.
…………………..………………….……
Imię i nazwisko
…………………….……..…………………
Adres
DO seria …………Nr …………….……..
wydany w dniu …………………….…….
przez …………………….…....................
Pani Dyrektor
Zespołu Szkół CKR
im. J. Dziubińskiej
w Starym Brześciu
WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ
SOCJALNYCH NA CELE MIESZKANIOWE
Proszę o udzielenie mi pożyczki z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w kwocie ……… zł.
Słownie: ……………………………………………………………...…………… na cele mieszkaniowe,
tj. ……………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że jestem: właścicielem mieszkania, właścicielem domu, dysponuję mieszkaniem,
wynajmuję mieszkanie*.
Pożyczkę zobowiązuję się spłacić w ………………. ratach miesięcznych.
Oświadczam, że wcześniej zaciągnięte pożyczki zostały spłacone.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu ZFŚS.
Na poręczycieli proponuję:
Poręczyciele:
1. Pan/i …………………………………….. zamieszkały/a w …………………………………
ul. ……………………………….. legitymujący/a się dowodem osobistym
seria …………… nr …………………………….. wydany w dniu …………………….. przez
…………………………………………………………
2. Pan/i …………………………………….. zamieszkały/a w …………………………………
ul. ……………………………….. legitymujący/a się dowodem osobistym
seria …………… nr …………………………….. wydany w dniu …………………….. przez
…………………………………………………………
…………………………………….
Podpis pracownika
* niepotrzebne skreślić
ADNOTACJE KOMISJI SOCJALNEJ
Przyznano pożyczkę w wysokości ………………………………. zł.
……………………………….…….…………..
Podpis przedstawiciela Komisji Socjalnej
Dyrektor Zespołu Szkół CKR im. J. Dziubińskiej
w Starym Brześciu
……………………………………….………..
Podpis
Stary Brześć, dnia …………………….. 20……r.
Załącznik nr 3
UMOWA nr ………………. /20…….
Pożyczki z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych na cele
mieszkaniowe
Zawarta w dniu …………………………………..…….
Pomiędzy:
Zespołem Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego im. Jadwigi Dziubińskiej w Starym Brześciu,
w imieniu którego działa Dyrektor Szkoły
…………………………………………………………
Zwanym w dalszej części umowy „Pożyczkodawcą”, przy kontrasygnacie Głównej Księgowej
Zespołu Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego im. Jadwigi Dziubińskiej w Starym Brześciu
…………………………………………………………………………..
A Panią/Panem …………………………………………………………………………..……
zam. ………………………………………………………………………………….………..
Legitymujący/ca się dowodem osobistym seria ………….. nr ………………………………
Wydany w dniu …………………… przez ………………………………………………….
Zwanym dalej „Pożyczkobiorcą” o następującej treści:
§1
Ze środków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych, Pożyczkodawca udziela
Pożyczkobiorcy pożyczkę w wysokości …………………..............…………… zł (słownie:
………………………………………………………..……….złotych) z przeznaczeniem na
……………………………………………………………………………………………….
§2
Pożyczka na cele mieszkaniowe nie podlega oprocentowaniu.
Pożyczka podlega spłacie w całości ……………………….. w …………….. ratach
miesięcznych. Rozpoczęcie spłaty pożyczki następuje od miesiąca …………….. w równych
ratach miesięcznych.
§3
Pożyczkobiorca upoważnia pracodawcę do potrącenia należnych rat, określonych w § 2
niniejszej umowy, z przysługującego wynagrodzenia i innych należności z tytułu zatrudnienia
w Zespole Szkół CKR im. J. Dziubińskiej w Starym Brześciu.
§4
1. Z chwilą rozwiązania lub wygaśnięcia stosunku pracy lub przejścia na emeryturę lub rentę
w Zespole Szkół CKR im. J. Dziubińskiej w Starym Brześciu, pozostała do spłacenia kwota
pożyczki podlega natychmiastowej spłacie w całości, z zastrzeżeniem ust. 2.
2. Pożyczka nie podlega natychmiastowej spłacie w przypadkach określonych powyżej, jeżeli
pożyczkobiorca uzyska zgodę Dyrektora Zespołu Szkół CKR im. J. Dziubińskiej w Starym
Brześciu na spłatę pożyczki na dotychczasowych warunkach, po uprzednim uzyskaniu
pisemnej zgody poręczycieli zatrudnionych w Zespole Szkól CKR im. J. Dziubińskiej
w Starym Brześciu w tym przedmiocie. Zgoda musi być wyrażona na piśmie.
§5
W sprawach nieuregulowanych mają zastosowanie powszechnie obowiązujące przepisy
Kodeksu Cywilnego.
§6
Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden
otrzymuje Pożyczkodawca, Komisja Socjalna i Pożyczkobiorca. Umowę poręczają:
1. Pan/i …………………………………….. zamieszkały/a w ……………………………
ul. ……………………………….. legitymujący/a się dowodem osobistym
seria …………… nr …………………………….. wydany w dniu .………………….…..
przez ……………………………………………………….…………….…………………
2. Pan/i …………………………………….. zamieszkały/a w ……………………………
ul. ……………………………….. legitymujący/a się dowodem osobistym
seria …………… nr …………………………….. wydany w dniu ……….……………..
przez ………………………………………………………………………………………
My niżej podpisani poręczmy pożyczkę do pełnej wysokości. Jednocześnie oświadczamy, że
wyrażamy zgodę na potrącenie należnej kwoty z naszego wynagrodzenia za pracę w razie nie
uregulowania w terminie spłaty pożyczki.
1. ……………………………………………...
czytelny podpis poręczyciela
2 .….....................................................................
czytelny podpis poręczyciela
Stwierdzam własnoręczność podpisów poręczycieli
…………………………………..
Dyrektor Zespołu Szkół CKR im. J. Dziubińskiej w Starym Brześciu lub Przewodniczący Komisji Socjalnej
Pożyczkodawca
………………………………….
Data i podpis
Pożyczkobiorca
………………………………………..
Data i podpis
Załącznik nr 4
Stary Brześć, dnia …………………. 20 …… r.
………………………………………………………..
Imię i nazwisko
……………………………………………………….
Adres
……………………………………….………………
Pani Dyrektor
Zespołu Szkół CKR
im. J. Dziubińskiej
w Starym Brześciu
WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU
ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH
Zwracam się z prośbą o przyznanie w roku 20……. pomocy z Zakładowego Funduszu Świadczeń
Socjalnych:
1. W postaci wypoczynku w formie wczasów „pod gruszą”- ilość miejsc: …………………..
………………………………………………………………………………………………
Osoby uprawnione, pokrewieństwo – w przypadku dzieci data urodzenia oraz rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza (studia
2.
3.
4.
5.
dzienne czy zaoczne) ………..
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..…..…….
………………….…………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………
W postaci dopłaty do zorganizowanego wypoczynku - ilość miejsc: …………….……..
W postaci dopłaty do zakupu biletów
…………………………………………………………..…………………………….
W postaci dopłaty do leczenia sanatoryjnego. .
W postaci pomocy rzeczowej, finansowej lub bonów żywnościowych związanej z*:
a. Świętami Wielkanocnymi*
b. Świętami Bożego Narodzenia*
c. …………………………………………………………………………
Oświadczam, że dochód miesięczny brutto przypadający na jednego członka mojej rodziny wynosi
……………………………… zł.
Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość powyższego oświadczenia.
…………………………………
Podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
ADNOTACJE KOMISJI SOCJALNEJ
Przyznano dofinansowanie w wysokości ……………………………. zł.
……………………………….…….…………..
Podpis przedstawiciela Komisji Socjalnej
Dyrektor Zespołu Szkół CKR im. J. Dziubińskiej
w Starym Brześciu
……………………………………….………..
Podpis
Stary Brześć, dnia …………………….. 20……r.
Załącznik nr 5
Stary Brześć, dnia …………………. 20 …… r.
………………………………………………………..
Imię i nazwisko
……………………………………………………….
Adres
……………………………………….………………
Pani Dyrektor Zespołu Szkół CKR
im. J. Dziubińskiej
w Starym Brześciu
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI
Proszę o przyznanie bezzwrotnej zapomogi ……………………………….. z Zakładowego Funduszu
Świadczeń Socjalnych.
Uzasadnienie: .............................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..…….
W uzasadnieniu należy podać kwotę dodatkowych wydatków związanych z wydarzeniem, np. koszty
lekarstw, faktury dotyczące poniesionych kosztów leczenia, dowody leczenia, zaświadczenie z policji,
straży pożarnej itp.
Oświadczam, że dochód miesięczny brutto na członka mojej rodziny wynosi ………………………zł.
………………………………………
Podpis wnioskodawcy
ADNOTACJE KOMISJI SOCJALNEJ
Przyznano zapomogę w wysokości …………………………………. zł.
…………………………………….
Podpis przedstawiciela Komisji Socjalnej
Dyrektor Zespołu Szkół CKR
im. J. Dziubińskiej
w Starym Brześciu
………………………………………
Podpis
Stary Brześć, dnia ………………………… 20…...r.
Załącznik nr 6
Wysokość dofinansowania wypoczynku z ZFŚS ustalona jest wg
następujących kryteriów dochodowych.
Grupa
Kryterium uwzględniające. dochodów na
dochodowa 1 osobę
Ekwiwalent za 1 dzień
wypoczynku
organizowanego we własnym
zakresie w zł
I
Do 1000 PLN
16,00
II
1001 PLN – 1800 PLN
15,00
III
1801 PLN – 2600 PLN
14,00
IV
2601 PLN – 3200 PLN
13,00
V
Powyżej 3201 PLN
12,00
Uzgodniono z Komisją Socjalną.
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
(przedstawiciel NSZZ Solidarność)
Dyrektor Zespołu Szkół
CKR im. J. Dziubińskiej
w Starym Brześciu
………………………………………………..
Podpis
Stary Brześć, dnia …………………. 20………..r.
Załącznik nr 7
Tabela wysokości dopłat do działalności kulturalno-oświatowej oraz
sportowo-rekreacyjnej.
Grupa
dochodowa
Kryterium uwzględniające. dochód na 1 osobę
% dofinansowania do biletów
wstępu
I
Do 1000 PLN
85
II
1001 PLN – 1800 PLN
80
III
1801 PLN – 2600 PLN
75
IV
2601 PLN – 3200 PLN
70
V
Powyżej 3201 PLN
65
Uzgodniono z Komisją Socjalną.
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
(przedstawiciel NSZZ Solidarność)
Dyrektor Zespołu Szkół CKR
im. J. Dziubińskiej
w Starym Brześciu
…………………………………….
Podpis
Stary Brześć, dnia …………………. 20………..r.
Załącznik nr 8
TABELA WYSOKOŚCI POŻYCZKI ZWROTNEJ
Cele mieszkaniowe:
Kwota
Remont i modernizacja mieszkania oraz domu jednorodzinnego
8 000,00
Budowa domu lub kupno własnego mieszkania lub domu
jednorodzinnego
8 000,00
Wykup mieszkania na własność
8 000,00
Adaptacja pomieszczeń na cele mieszkaniowe
8 000,00
Uzgodniono z Komisją Socjalną.
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
(przedstawiciel NSZZ Solidarność)
Dyrektor Zespołu Szkół CKR
im. J. Dziubińskiej
w Starym Brześciu
…………………………………….
Podpis
Stary Brześć, dnia …………………. 20………..r.
Załącznik nr 9
Tabela wysokości zapomogi finansowej.
Grupa
dochodowa
Wysokość
Kryterium uwzględniające dochód Wysokość zapomogi
zapomogi losowej
na 1 osobę w zł
zwykłej w zł
w zł
I
do 800,00
do 800,00
II
801,00– 1400,00
do 700,00
III
pow. 1401,00
do 500,00
do 2000,00
Uzgodniono z Komisją Socjalną.
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
(przedstawiciel NSZZ Solidarność)
Dyrektor Zespołu Szkół CKR
im. J. Dziubińskiej
w Starym Brześciu
…………………………………….
Podpis
Stary Brześć, dnia …………………. 20………..r.