zlecenie badania wymazów sanitarnych

……..……………….., dnia………………………..
Powiatowa Stacja Sanitarno – Epidemiologiczna
w Kamieniu Pomorskim
ul. Wolińska 7b
ZLECENIE BADANIA
WYMAZÓW SANITARNYCH
…………………..………………………………………………………………..…………………………………
nazwa firmy/ klienta:
…………………..………………………………
…………………..…………………………………….
NIP
REGON
……………………………………………………………………………………..………………………………
adres firmy/ klienta
Zlecam Powiatowej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej w Kamieniu Pomorskim pobór i badanie wymazów
sanitarnych:
……………………………………………………………………………………..………………………………
nazwa obiektu (dokładny adres poboru próbki)
……………………..………………………………………………………………..………………………………
Osoba do kontaktu:
……………………………………………………………..………………………………………………………
imię i nazwisko/ telefon
Lp.
WYMAZY SANITARNE
(wpisać rodzaj powierzchni)
KIERUNEK (zaznaczyć właściwe)
 Salmonella (obecność)
 Staphylococcus aureus (obecność)
 bakterie z grupy coli (obecność)
 ogólna liczba mikroorganizmów
1. Dane osobowe podaję w celu wykonania powyższych badań i mogą być one udostępniane wyłącznie podmiotom upoważnionym przez
przepisy prawa. Administratorem danych będzie PSSE w Kamieniu Pomorskim.
2. Mam Prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania - ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 2015 r. poz. 2135 tj. z późn. zm.)
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie wyników dla celów statystycznych w warunkach zachowania poufności i ochrony danych
osobowych.
1. Wyrażam zgodę na badanie zleconej próbki metodami proponowanymi przez Oddział Laboratoryjny. Wykaz metod
badawczych znajduje się na stronie internetowej Wojewódzkiej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej w Szczecinie
Oddział Laboratoryjny w Kamieniu Pomorskim. Ponadto akceptuję proponowane przez Oddział Laboratoryjny
niepewności wyników.
2. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów badania i testów potwierdzających w terminie 7 dni od wystawienia faktury.
3. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów badania w terminie 7 dni od dnia wystawienia faktury.
4. Jeżeli z mojej winy nie odbędzie się zaplanowane na dany dzień pobranie próbek zobowiązuję się do pokrycia kosztów
dojazdu według stawek za 1 km określonych w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r.
w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych
samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz.U. Nr 27, poz. 271 z
późn. zm.) oraz innych kosztów poniesionych przy realizacji zlecenia.
5. Upoważniam Zleceniobiorcę do przekazania faktury:
 pocztą, na adres: ………………………………………………………………………………………
6. Sposób przekazania sprawozdania: odbiór przez klienta:
osobisty
 przez osobę upoważnioną
 pocztą na adres:……………………………………………………………………………………
 drogą elektroniczną email:………………………………………………………………………..
7. Zleceniobiorca wstrzyma przekazanie sprawozdania do czasu uiszczenia zapłaty przez Zleceniodawcę (art. 488
§ 2 Kodeksu Cywilnego).
8. W przypadku uzyskania wyników badanych parametrów świadczących o możliwości zagrożenia życia lub zdrowia
ludzi, o zaistniałym fakcie zostanie powiadomiony właściwy Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
9. W sprawach spornych właściwym do załatwienia sprawy jest Sąd Rejonowy w Kamieniu Pomorskim.
10. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego.