Wniosek o zwrot kosztów dojazdu - Starostwo powiatowe w Będzinie
Transkrypt
Wniosek o zwrot kosztów dojazdu - Starostwo powiatowe w Będzinie
……………………………… Imię i nazwisko uczestnika zajęć Będzin, dnia ………………. ………………………………… Adres zamieszkania …………………………………. POWIAT BĘDZIŃSKI Starostwo Powiatowe w Będzinie Wydział Inwestycji i Rozwoju …………………………………. Nazwa szkoły/kierunek kształcenia Wniosek o zwrot kosztów dojazdu na zajęcia* realizowane w ramach pakietu wsparcia w projekcie „Mam zawód – mam pracę w regionie” Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów dojazdu na zajęcia: …………………………………………………………………………………………………... (pełna nazwa zajęć, w których uczestnik projektu bierze udział) ……………………………………………………………………………………..……………. (miejsce prowadzenia zajęć) ……………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………. (terminy uczestnictwa w zajęciach ) ………………………………………………………………………………………………… (trasa przejazdu z ……. do……..) Przejazd odbywał się środkami transportu publicznego na danej trasie (II klasa PKP, autobus PKS, komunikacja miejska itp.). * pod pojęciem zajęcia rozumiemy formy wsparcia udostępnione w pakiecie czyli: zajęcia dodatkowe, zajęcia wyrównawcze, kursy, kursy certyfikowane, praktyki. W załączeniu przedstawiam: - skasowane bilety jednorazowe: ……. szt., - imienny bilet miesięczny z odpowiednią zniŜką, - paragon, paragony (dotyczy prywatnego przewoźnika): ……………… szt. Kwotę zwrotu kosztów przejazdu proszę przekazać na konto: ………………………………………………………………………………………………… (pełna nazwa banku) ………………………………………………………………………………………………… (numer konta) ………………………………………………………………………………………………… (właściciel konta) UWAGA: Bilety jednorazowe powinny być przedstawione za dni, w których uczestnik brał udział w zajęciach zgodnie z listą obecności, natomiast bilety miesięczne – za okres, w którym odbywały się zajęcia. Bilety miesięczne zostaną zrefundowane w wysokości proporcjonalnej do udziału Uczestnika we wsparciu, tj. kwota biletu miesięcznego zostanie podzielona przez liczbę dni w danym miesiącu, a następnie pomnoŜona przez liczbę dni, w których Uczestnik brał udział w zajęciach. Bilety za dany miesiąc naleŜy złoŜyć w terminie 7 dni od ostatniego dnia miesiąca. Miejsce składania biletów: Wydział Inwestycji i Rozwoju Starostwo Powiatowe w Będzinie ul. Krasickiego 17, pok. 125. ………………………………………. Podpis uczestnika zajęć lub w przypadku osoby niepełnoletniej podpis rodzica/opiekuna