Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

WNIOSEK O WYDANIE
KOPII/ODPISU/WYCIĄGU/WGLĄDU*
DO DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Zwracam się z prośbą o wydanie kopii/odpisu/wyciągu lub wgląd do dokumentacji pacjenta
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..,
(nazwisko, imię, PESEL pacjenta)
w związku z …………………………………………………………………………………………………………………………..
(cel wydania dokumentacji)
Jednocześnie oświadczam, że jestem osobą upoważnioną do dostępu do dokumentacji
medycznej w/w pacjenta.
…………………………………......
(miejscowość i data)
*niewłaściwe skreślić
………….………………………………………………….
(nazwisko, imię, PESEL osoby wnioskującej)