Ankieta "hobbystyczne": pobierz - YMCA dla Seniorów
Transkrypt
Ankieta "hobbystyczne": pobierz - YMCA dla Seniorów
KARTA UCZESTNIKA ZAJĘĆ DLA SENIORÓW YMCA GDYNIA Rok akademicki 2014-2015 - II semestr NAZWISKO: ................................................. TELEFON: ..................................................... IMIĘ: .............................................................. e- mail: .......................................................... Opłaty: 1. Zajęcia ruchowe – wpisowe 35 zł /semestr 2. Zajęcia artystyczne – wpisowe 35 zł /semestr 3. Zajęcia hobbystyczne - wpisowe 35 zł /semestr – do wyboru 2 zajęcia Prosimy o przemyślane decyzje. Wpisowe nie podlega zwrotowi. Zajęcia ruchowe Nazwa Gimnastyka ogólnokondycyjna (co 2 tygodnie) Prowadzący Termin Godzina A. Piewcewicz, środa 9.00-10.00 Zaznacz x Zajęcia artystyczne Prowadzący Termin Godzina Plastyka - klasa mistrzowska J. Smulkowska środa 12.30-15.30 Plastyka - klasa mistrzowska J. Smulkowska czwartek 12.30-15.30 Rysunek ołówkiem B. Bury piątek 11.00-12.00 Rysunek w kredką B. Bury piątek 12.00-13.00 Rysunek pastelami B. Bury piątek 13.00-14.00 Nazwa Zaznacz x Zajęcia hobbystyczne Prowadzący Termin Godzina L. Kowalczyk pon., piątek 16.00-20.00 D. Szczeszka, A. Furman wtorek 13.00-14.00 K. Żelewska-Mirska wtorek 11.30-15.30 Fotografia cyfrowa –gr. pocz. K. Wodzińska Wtorek 16.30-17.30 Fotografia cyfrowa – gr. zaaw. K. Wodzińska Wtorek 17.30-19.00 J. Glaza wtorek 14.30-16.00 Nazwa Szachy Piosenki biesiadne Florystyka Brydż - gr.początkująca Zaznacz x bez opłaty DRODZY SŁUCHACZE! UPRZEJMIE INFORMUJEMY, ŻE PLAN MOŻE ULEC ZMIANIE W TRAKCIE TRWANIA SEMESTRU Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie dla potrzeb rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.) .......................................... data wypełnienia ................................................ podpis słuchacza UWAGA! Wypełniają osoby, które będą korzystać z zajęć ruchowych ! Gdynia, ......................... (data) ZAŚWIADCZENIE / OŚWIADCZENIE * Niniejszym stwierdzam brak przeciwwskazań do uczestnictwa pani / pana .......................................................... Gdynia, ul. .............................................................. (imię i nazwisko) (adres zam.) w zajęciach rekreacyjnych / rehabilitacyjnych / ruchowych * …………….............................................................................................................. (nazwa zajęć) prowadzonych w ramach zajęć dla seniorów w ZMCh „Polska YMCA” w Gdyni, ul. Żeromskiego 26, w okresie 01.10.2014 – 30.06.2015r. *niewłaściwe skreślić ....................................................... pieczątka i podpis lekarza lub podpis uczestnika