wniosek - Polski Związek Szachowy

Dnia ......................................... r.
Polski Związek Szachowy
Kolegium Sędziów
(miejsce na zdjęcie)
(miejsce na zdjęcie)
WNIOSEK
o przyznanie licencji sędziego szachowego
klasy centralnej
1. Nazwisko i Imię : ......................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia : .........................................................................
3. Adres zamieszkania : ...................................................................................
Na podstawie Zarządzenia Prezesa Urzędu Kultury Fizycznej i Turystyki z dnia 18 lutego
1997 r. wnoszę o przyznanie mi licencji sędziego szachowego klasy centralnej na czas
nieokreślony - określony* do dnia ...................................... r.
Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni
praw publicznych. Zobowiązuję się do wykonywania przewidzianych w regulaminach
sportowych obowiązków sędziego szachowego oraz do podnoszenia kwalifikacji sędziowskich i
uczestnictwa w szkoleniach, organizowanych przez Polski Związek Szachowy.
..................................................................
Data i podpis wnioskodawcy
Załączniki :
1. Zaświadczenie Polskiego Związku Szachowego (Kolegium Sędziów) stwierdzające zdanie
egzaminu na sędziego szachowego
2. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia umożliwiające wykonywania funkcji sędziego
szachowego.
3. Dwa zdjęcia legitymacyjne
4. Kserokopia opłaty za nadanie licencji
* niepotrzebne skreślić
Zarząd Polskiego Związku Szachowego, na wniosek Kolegium Sędziów PZSzach,
upoważnia Przewodniczącego Kolegium Sędziów PZSzach do przyznawania Licencji
Sędziowskich klasy centralnej tzn. dla sędziów klasy I i Państwowej oraz arbitrów FIDE i
zobowiązuje Przewodniczącego do prowadzenia rejestru przyznanych licencji.