ZGODA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO NA

ZGODA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO NA KORZYSTANIE ZE ŚCIANY
WSPINACZKOWEJ „OBIEKTO”
(prosimy do oświadczenia dołączyć kopię dowodu osobistego)
………………………………………………………………………………
IMIĘ I NAZWISKO
………………………………………………………………………………
DATA URODZENIA
OŚWIADCZENIE
JAKO RODZIC / OPIEKUN PRAWNY ……………………………….………. (IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA)
URODZONEGO ……………………………………….. (DATA URODZENIA)
wyrażam zgodę na korzystanie przez w/w dziecko ze ściany wspinaczkowej „Obiekto”
i oświadczam, że:
1. nie ma żadnych przeciwwskazań zdrowotnych do korzystania przez w/w dziecko ze ściany
wspinaczkowej
2. zapoznałem się i akceptuję treść regulaminu obowiązującego na ścianie wspinaczkowej
„Obiekto”. Powyższej zgody udzielam na czas nieokreślony i jej odwołanie może nastąpić
wyłącznie przez oświadczenie dokonane na piśmie i złożone pod adresem ściany:
ul. Grochowska 301/305, 03-842 Warszawa.
………………………………………………………………………………………
DATA I CZYTELNY PODPIS RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO