Wniosek o zmianę Konta prywatnego SGB24 na Konto prywatne

Wniosek o zmianę Konta prywatnego SGB24
na Konto prywatne wspólne SGB24
Uprzejmie prosimy o staranne wypełnienie niniejszego Wniosku używając drukowanych liter.
Nazwa banku – placówki SGB24, prowadzącej Konto:
Numer Konta
16101188
Dane Posiadacza Konta prywatnego SGB24
Imiona
PIERWSZY POSIADACZ
(WSPÓŁPOSIADACZ)
Nazwisko
DRUGI POSIADACZ (WSPÓŁPOSIADACZ)
TRZECI POSIADACZ
(WSPÓŁPOSIADACZ)
(prosimy wypełniać tylko w przypadku zmiany danych
Posiadacza Konta SGB24)
Imiona
Imiona
Nazwisko
Nazwisko
|__|
Rodzaj dowodu tożsamości:
D- dowód osobisty
P- Paszport
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Seria i numer dowodu tożsamości
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PESEL
|__|
Rodzaj dowodu tożsamości:
D- dowód osobisty
P- Paszport
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Seria i numer dowodu tożsamości
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PESEL
Adres e-mail do korespondencji
0 - |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Numer telefonu komórkowego
Imiona
Nazwisko
|__|
Rodzaj dowodu tożsamości:
D- dowód osobisty
P- Paszport
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Seria i numer dowodu tożsamości
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PESEL
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Miejsce urodzenia
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Obywatelstwo
Imię Ojca
Imię Ojca
Imię Matki, Nazwisko panieńskie Matki
Imię Matki, Nazwisko panieński Matki
Adres e-mail do korespondencji
0 - |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Numer telefonu komórkowego
Adres e-mail do korespondencji
0 - |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Numer telefonu komórkowego
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA
Ulica/ Osiedle, nr domu, nr lokalu
Ulica/ Osiedle, nr domu, nr lokalu
Ulica/ Osiedle, nr domu, nr lokalu
Kod pocztowy, poczta
Kod pocztowy, poczta
Kod pocztowy, poczta
Miejscowość
Miejscowość
Miejscowość
Powiat/ kraj
Powiat/ kraj
Powiat/ kraj
Telefon do miejsca zameldowania
Telefon do miejsca zameldowania
Telefon do miejsca zameldowania
ADRES KORESPONDENCYJNY (jeśli inny niż powyżej)
Ulica/ Osiedle, nr domu, nr lokalu
Ulica/ Osiedle, nr domu, nr lokalu
Ulica/ Osiedle, nr domu, nr lokalu
Kod pocztowy, poczta
Kod pocztowy, poczta
Kod pocztowy, poczta
Miejscowość
Miejscowość
Miejscowość
Powiat / kraj
Powiat / kraj
Powiat / kraj
W przypadku wyboru opcji prosimy o zaznaczenie X we właściwym polu
PIERWSZY POSIADACZ
(WSPÓŁPOSIADACZ)
DRUGI POSIADACZ (WSPÓŁPOSIADACZ)
TRZECI POSIADACZ
(WSPÓŁPOSIADACZ)
INFORMACJA O AKTUALNEJ PRACY WNIOSKODAWCY
Nazwa zakładu pracy/ adres
Nazwa zakładu pracy /adres
Nazwa zakładu pracy/ adres
Telefon w godzinach pracy/ Pracuję tam od(mm-rrrr)Telefon w godzinach pracy/ Pracuję tam od(mm -rrrr) Telefon w godzinach pracy/Pracuję tam od(mm -rrrr)
KARTY PŁATNICZE I LIMITY
Proszę o:
Wydanie
wydanie
Nie wydawanie
karty płatniczej
nie wydawanie
karty płatniczej
(należy wybrać tylko jedną z wymienionych kart)
(należy wybrać tylko jedną z wymienionych kart)
MAESTRO
MAESTRO
VISA ELECTRON
VISA ELECTRON
Ustalenie dziennych limitów
Obowiązujących w Banku:
- limit dzienny wypłat gotówki:
- limit transakcji bezgotówkowych:
- limit transakcji bezgotówkowych:
......... zł.
.........zł.
- limit dzienny wypłat gotówki:
- limit transakcji bezgotówkowych:
Określonego indywidualnie:
- limit dzienny wypłat gotówki:
- limit transakcji bezgotówkowych:
Obowiązujących w Banku:
- limit dzienny wypłat gotówki:
1 500 zł.
3 000 zł.
1 500 zł.
3 000 zł.
Określonego indywidualnie:
......... zł.
.........zł.
Sporządzenie i przesłanie miesięcznych zestawień transakcji dokonanych
użyciem kart płatniczych:
TAK
Wyrażam zgodę na zmianę Konta prywatnego
SGB24 na Konto prywatne wspólne SGB24 z
osobą/ osobami wymienionymi w niniejszym
wniosku oraz na udostępnienie moich danych
zawartych w niniejszym wniosku Bankowi
wymienionemu w nagłówku niniejszego wniosku,
Gospodarczemu Bankowi Wielkopolski S.A. oraz
firmom z nim współpracującym w zakresie:
telefonicznej
weryfikacji
moich
danych,
przygotowania umowy rachunku bankowego oraz
dokumentacji towarzyszącej.
1.
2.
3.
Miejscowość, data
NIE
NIE
Wyrażam zgodę na otwarcie Konta prywatnego wspólnego SGB24 z osobą/ osobami
wymienionymi w niniejszym wniosku oraz na udostępnienie moich danych zawartych w
niniejszym wniosku Bankowi wymienionemu w nagłówku niniejszego wniosku, Gospodarczemu
Bankowi Wielkopolski S.A. oraz firmom z nim współpracującym w zakresie: telefonicznej
weryfikacji moich danych, przygotowania umowy rachunku bankowego oraz dokumentacji
towarzyszącej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych,
promocyjnych
i statystycznych przez Bank Spółdzielczy oraz/ lub Gospodarczy Bank
Wielkopolski S.A. w Poznaniu. Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w
przyszłości, jeżeli nie zmienił się cel przetwarzania.
Wyrażam zgodę na udostępnienie danych personalnych zawartych we Wniosku innym
wydawcom kart płatniczych, w celu zapobiegania fałszerstwom i nadużyciom związanym z
używaniem kart.
Miejscowość, data
Podpis Posiadacza (pierwszego współposiadacza)
TAK
z
Miejscowość, data
Podpis Posiadacza (drugiego współposiadacza)
WYCIĄGI BANKOWE - Prosimy o generowanie (tak
, nie
Podpis Posiadacza (trzeciego współposiadacza)
) miesięcznych wyciągów bankowych do Konta, które będą przesyłane
na adres elektroniczny (e:mail) pierwszego Posiadacza (współposiadacza).
W przypadku wyboru opcji prosimy o zaznaczenie X we właściwym polu
KANAŁY DOSTĘPU I LIMITY
(prosimy wypełniać tylko w przypadku zmiany danych z wniosku Posiadacza Konta prywatnego SGB24)
USTALENIE LIMITÓW TRANSAKCJI POPRZEZ KANAŁY DOSTĘPU W PLN
(w przypadku braku wpisu przyjmuje się, iż posiadacz konta może realizować transakcje do wysokości salda)
PROSZĘ O UAKTYWNIENIE
KANAŁÓW DOSTĘPU
maksymalna kwota każdej operacji
maksymalna kwota wszystkich operacji w
ciągu dnia
WWW
W przypadku gdy Klient rezygnuje z dostępu do Konta
poprzez WWW należy wypełnić listę stałych odbiorców
Serwisu SMS i Teleserwisu.
Teleserwis
SMS (operacje pasywne i aktywne SMS dostępne
będą wyłącznie z numeru telefonu komórkowego
pierwszego Posiadacza- Współposiadacza)
pakiet podstawowy
pakiet rozszerzony
pakiet dla aktywnych
wstrzymywanie SMS-ów pasywnych
godzinach określonych przez Bank
TAK
w
NIE
Upoważniamy Bank do przesłania środków dostępu do Konta na adres pierwszego Posiadacza (współposiadacza) – dotyczy w
przypadku wniosku o uaktywnienie nowych kanałów dostępu.
Podpisy Posiadaczy (współposiadaczy)
(wypełnia Bank):
Numer rejestracyjny wniosku
Numer Konta Klienta
/
16101188
Podjęto decyzję dotyczącą wydania karty płatniczej dla:
Rezydent
, Nierezydent
Drugiego Posiadacza (współposiadacza) –
Pozytywną
Negatywną
LIMIT WYPŁAT GOTÓWKI I TRANSAKCJI BEZGOTÓWKOWYCH (karta Maestro, VISA Electron)
przyjęto obowiązujący w Banku:
-
limit dzienny wypłat gotówki:
1 500 zł.
limit transakcji bezgotówkowych: 3 000 zł.
przyznano indywidualny:
-
limit dzienny wypłat gotówki:
...........................zł
limit transakcji bezgotówkowych: ..........................zł
Trzeciego Posiadacza (współposiadacza) –
Pozytywną
Negatywną
LIMIT WYPŁAT GOTÓWKI I TRANSAKCJI BEZGOTÓWKOWYCH (karta Maestro, VISA Electron)
przyjęto obowiązujący w Banku:
-
limit dzienny wypłat gotówki:
1 500 zł.
limit transakcji bezgotówkowych: 3 000 zł.
przyznano indywidualny:
-
...................................
miejscowość, data
limit dzienny wypłat gotówki:
...........................zł
limit transakcji bezgotówkowych: ..........................zł
..................................................
podpis i pieczątka osoby upoważnionej
ADNOTACJE DB - Nadano numer karty dla:
- drugiego Posiadacza
- trzeciego Posiadacza
.................................
Poznań, dn .
W przypadku wyboru opcji prosimy o zaznaczenie X we właściwym polu
.................................................
podpis i pieczątka osoby upoważnionej