KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA PÓŁKOLONIE „TENISOWE

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA PÓŁKOLONIE
„TENISOWE LATO W MIEŚCIE”
Turnus:………………………………………………………………………………………………………………
1.
Informację o dziecku
Imię……………………………… Nazwisko…………………………………..
PESEL…………………………... Wiek………………………………………..
2. Informację o rodzicu/ opiekunie
Imię……………………………… Nazwisko……………………………………
Telefon…………………………... email………………………………………..
Adres zamieszkania……………………………………………………………...
3. Dane osób upoważnionych do odbioru dziecka
Imię, Nazwisko, Seria i nr dowodu
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….…
4. Informację o stanie zdrowia dziecka
Czy i na co dziecko jest uczulone?-…………………………………………………………………………………..
Czy dziecko przyjmuje jakieś leki?..............................................................................................................................
Czy dziecko może brać udział w zajęciach ruchowych?..............................................................................................
Czy
w
ostatnim
roku
dziecko
doznało
jakiegoś
urazu
(np.
złamania)?...................................................................................................................................................................
Inne uwagi rodzica/opiekuna……………………………………………………………………………………...…
W razie zagrożenia życia dziecka wyrażam zgodę na wezwanie karetki pogotowia, leczenie szpitalne i zabiegi
diagnostyczne
……………………………………
(data, czytelny podpis)
Oświadczenie
Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informację o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu
właściwej opieki.
……………………………………
(data, czytelny podpis)
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem Półkolonii
……………………………………
(data, czytelny podpis)