Ocena EKG i parametrów holterowskich u pacjentów z twardziną

PRACE ORYGINALNE
Magdalena MICHALAK1
Małgorzata PEREGUD-POGORZELSKA1
Arkadiusz KAZIMIERCZAK2
Zdzisława KORNACEWICZ-JACH1
Ocena EKG i parametrów holterowskich
u pacjentów z twardziną układową
Assessment of ECG and holter parameters among
patients with systemic sclerosis
Klinika Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu
Medycznego
Kierownik:
Prof. dr hab. n. med. Zdzisława Kornacewicz-Jach
1
Klinika Chirurgii Naczyniowej Pomorskiego
Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: Prof. dr hab. med. Piotr Gutowski
2
Dodatkowe słowa kluczowe:
choroby reumatyczne
twardzina układowa
objaw Raynauda
zaburzenia rytmu
Additional key words:
rheumatic diseases
systemic sclerosis
Raynaud’s phenomenon
cardiac arrhythmias
Adres do korespondencji:
Klinika Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu
Medycznego,
Al. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin
Tel: 91-466-13-78
Fax: 91-466-13-79
E-mail: [email protected]
364
Wstęp: Badanie przeprowadzono
w celu określenia zmian w zapisie
elektrokardiograficznym (EKG) i holterowskim u pacjentów z twardziną
układową.
Materiał i metody: Przebadano 70
pacjentów z twardziną układową i 20
osób z grupy kontrolnej. Do grupy kontrolnej włączono 20 zdrowych kobiet,
bez chorób metabolicznych czy autoimmunologicznych, pozostających
pod opieką Poradni Ginekologicznej.
Średni czas trwania choroby wynosił
100,8 msc (SD ± 95,79). Oceniono parametry EKG spoczynkowego (rytm
wiodący, załamek P, odcinek PQ,
zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego i przedsionkowo-komorowego,
odcinek ST-T) oraz EKG metodą Holtera (rytm wiodący, średnią częstość
rytmu, zaburzenia przewodzenia oraz
obecność komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu). Zbadano czy
czas trwania objawu Raynauda i czas
trwania choroby wpływają na występowanie powyższych zmian.
Wyniki: Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że u pacjentów z twardziną układową znacznie
częściej występują komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu niż w grupie
kontrolnej. Ponadto dłuższy czas
trwania objawu Raynauda i czas trwania twardziny układowej wpływają na
występowanie powyższych zmian. Pacjenci z nadkomorowymi zaburzeniami
rytmu częściej byli w klasie NYHA I/II a
z komorowymi zaburzeniami rytmu w
klasie NYHA II.
Wnioski: Uzyskane wyniki wskazują, że konieczne wydaje się ścisłe
monitorowanie pacjentów z objawem
Raynauda i długim czasem trwania
choroby, gdyż ta grupa chorych jest
szczególnie narażona na występowanie zaburzeń rytmu serca.
Introduction: The aim of our study
was to assess electrocardiographic
abnormalities on the standard ECG
and Holter monitoring in patients with
systemic sclerosis.
Materials and methods: 70 patients with systemic sclerosis and 20
healthy individuals were included in
the study. Mean disease duration was
100,8 ± 95,79 months. The following
electrocardiographic parameters were
assessed: driving rhythm, P wave, PQ
interval, atrio-ventricular and intraventricular conduction disturbances,
ST-T complex abnormalities, mean
heart rate, presence of conduction
disturbances, supraventricular and
ventricular arrhythmias. We evaluated if there could be any relationship
between the Raynaud’s phenomenon
or disease duration and electrocardiographic abnormalities.
Results: We found that patients
with systemic sclerosis had higher
burden of supraventricular and ventricular arrhythmias than individuals
in the control group. The longer duration of the Raynaud’s phenomenon or
systemic sclerosis the higher incidence of these arrhythmias could be
found. Patients with supraventricular
arrhythmias were more often in NYHA
class I/II heart failure whilst patients
with ventricular arrhythmias were in
NYHA class II.
Conclusions: Patients with the
longstanding Raynaud’s phenomenon
and systemic sclerosis are at a high
risk of developing cardiac arrhythmias.
It seems that a vigilant electrocardiographic monitoring could increase
patients safety.
Wstęp
Twardzina układowa (TU) to przewlekła
oraz postępująca choroba układowa tkanki
łącznej, która charakteryzuje się włóknieniem skóry i narządów wewnętrznych oraz
rozsianą mikroangiopatią i występowaniem
charakterystycznych autoprzeciwciał [1-3].
Wspomniane zaburzenia w miarę czasu
trwania choroby prowadzą do niewydolności
wielonarządowej a w efekcie do śmierci cho-
rego [4,5]. Powikłania sercowo-naczyniowe
występujące w przebiegu choroby są trzecią
przyczyną zgonów w grupie pacjentów z
twardziną układową. Pierwszym objawem
choroby jest uszkodzenie naczyń, które
manifestuje się najczęściej jako objaw Raynauda (Raynaud’s phenomenon, RP) [6].
Etiopatogeneza choroby jest wciąż nieznana. Aktualnie przyjmuje się, że TU jest
chorobą zapalną o podłożu autoimmunoloM. Michalak i wsp.
gicznym, w której określone czynniki sprzyjają uszkodzeniu śródbłonka oraz aktywacji
układu immunologicznego. Występowanie
zmian w układzie sercowo-naczyniowym
jest czynnikiem negatywnym rokowniczo;
stanowi częstą przyczynę śmiertelnych powikłań. Zmiany anatomiczne i czynnościowe
w układzie krążenia odpowiadają za ok. 20%
zgonów w tej grupie chorych [7].
W przebiegu TU obserwuje się różnego
rodzaju zaburzenia rytmu serca: nadkomorowe (przedwczesne pobudzenia nadkomorowe, częstoskurcze nadkomorowe, migotanie i trzepotanie przedsionków), komorowe
(przedwczesne pobudzenia komorowe,
częstoskurcze komorowe) i zaburzenia
przewodnictwa (bloki przewodzenia przedsionkowo‑komorowego i śródkomorowego,
dysfunkcję węzła zatokowego) [8-10]. Zmiany w spoczynkowym EKG występują u ok.
25-75% chorych [11-14].Według piśmiennictwa najczęściej spotyka się niespecyficzne
zmiany ST-T, zaburzenia przewodnictwa
śródkomorowego, cechy przebytego zawału
mięśnia sercowego oraz cechy przerostu
lewej i prawej komory [10,14-17]. Zmiany
długości odcinka PQ czy odstępu QT występują stosunkowo rzadko [18].
Materiał i metody
Badaniu poddano 70 pacjentów z twardziną układową oraz 20 osób z grupy kontrolnej. W grupie pacjentów z TU było 59 kobiet
i 11 mężczyzn. Podzielono pacjentów z TU
na 2 podgrupy: z rozlanym (diffuse systemic
sclerosis, dSSc) i ograniczonym zajęciem
skóry (limited systemic sclerosis, lSSc). W
grupie kontrolnej było 20 zdrowych kobiet.
W badanej grupie u 25 pacjentów stwierdzono nadciśnienie tętnicze, u 3 chorobę
wieńcową, potwierdzoną koronarografią.
Dyslipidemię stwierdzono u 6 pacjentów; 8
osób paliło papierosy. Jedna osoba miała
wszczepiony stymulator jednojamowy
przedsionkowy z powodu zespołu chorego
węzła zatokowego. Wszyscy pacjenci z
grupy badanej i osoby z grupy kontrolnej wyrazili świadomą zgodę na udział w badaniu.
U wszystkich osób z grupy badanej
oraz z grupy kontrolnej wykonano 12-odprowadzeniowe EKG (Casus BTL) oraz
EKG metodą Holtera (3- kanałowe, Oxford
DMS-3). Analiza EKG metodą Holtera była
przeprowadzona przy użyciu programu
Cardioscan wersja 12. Wykonano następującą analizę parametrów EKG: ocena
rytmu, czas trwania załamka P i odstępu PQ,
ocena obecności zaburzeń przewodzenia
przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego, szerokość zespołów QRS oraz ocena
odcinka ST.
W EKG metodą Holtera oceniono następujące parametry: rytm wiodący, średnią
częstość rytmu, obecność zaburzeń przewodzenia oraz komorowych i nadkomorowych
zaburzeń rytmu. Za wartości prawidłowe uznano: QRS<100ms, odstęp PQ <200ms, czas
trwania załamka P <110ms, obniżenie odcinka
ST o 1 mm poniżej linii izoelektrycznej. Zbadano również pacjentów z TU pod względem
wydolności w oparciu o klasę NYHA. Zmiany
naczyniowe u chorych na TU podzielono na
3 grupy: zmiany o charakterze łagodnym
(obejmujące 0 i 1 stadium), umiarkowanym (2
stadium) i ciężkim (3 i 4 stadium).
Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 6
Tabela I
Ogólna charakterystyka chorych na twardzinę układową.
General characteristic of patients with systemic sclerosis.
Płeć:
Podział:
Podtyp:
Kobiety
59
dSSc: 22 (37,29%)
lSSc: 37 (62,71%)
ns
Mężczyźni
11
dSSc: 8 (72,72%)
lSSc: 3: (27,28%)
p=0,029
Tabela II
Związek między występowaniem zmian naczyniowych u chorych na twardzinę układową a czasem trwania
objawu Raynauda.
Relationship between the incidence of vascular lesions in patients with systemic sclerosis and duration of the Raynaud’s phenomenon.
Stopień uszkodzenia naczyń
Czas trwania objawu Raynauda
Zmiany łagodne (0 i 1)
60,41 msc
p1v2=0,00624
Zmiany umiarkowane (2)
156,75 msc
p1v3=0,000008
Zmiany ciężkie (3 i 4)
240 msc
p2v3=0,0101208
Tabela III
Związek między klasą NYHA a podtypem twardziny układowej.
Relationship between NYHA class heart failure and subtypes of scleroderma.
NYHA
lSSc
dSSc
I
19 (47,5%)
4 (13,3%)
II
20 (50%)
16 (53,3%)
III
1 (2,5%)
9 (30%)
IV
0
1 (3,33%)
Tabela IV
Charakterystyka zaburzeń rytmu u chorych na twardzinę układową i w grupie kontrolnej.
Characteristics of cardiac arrhythmias in patients with systemic sclerosis and in individuals in the control group.
Zaburzenia rytmu serca
Grupa badana
Grupa kontrolna
Fa/Fla
10 (14,29%)
0
SVT
27 (38,57%)
0
SVE
32 (45,71%)
0
nsVT
3 (4,29%)
0
VES
37 (52,86%)
1 (5,56%)
Tabela V
Porównanie zaburzeń rytmu w grupie pacjentów z twardziną układową.
Subtypes of cardiac arrhythmias in patients with systemic sclerosis.
Zaburzenia rytmu
Grupa badana
Grupa kontrolna
Nadkomorowe
41 osób (60%)
0
p=0,00001
Komorowe
39 osób (55,71%)
1 osoba(5%)
p=0,00016
Tabela VI
Związek pomiędzy występowaniem nadkomorowych zaburzeń rytmu a czasem trwania twardziny układowej
i objawu Raynauda.
Relationship between supraventricular arrhythmias burden and duration of scleroderma and the Raynaud’s phenomenon.
Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca
Czas trwania TU
Czas trwania RP
obecne
103,83 msc
144,45 msc
56 msc
104,5 msc
p=0,000019
p=0,0035
brak
Analiza statystyczna
Analiza statystyczna została wykonana
przy użyciu programu Statistica wersja 10.
Do porównania obu grup użyto testu U-Manna-Withneya. Za istotność statystyczną
uznano p<0,05.
Cele pracy
Celem pracy była ocena czy w grupie
pacjentów z twardziną układową częściej
występują zaburzenia rytmu i przewodzenia
oraz czy występowanie wspomnianych zaburzeń jest związane z czasem trwania choroby i czasem trwania objawu Raynauda.
365
Wyniki
W badanej grupie pacjentów z TU średni wiek wynosił 56,6 lat. Choroba istotnie
częściej występowała u kobiet (p=0,058).
Średni czas trwania twardziny układowej
wynosił 100,8 msc (SD ± 95,79), średni czas
trwania objawu Raynauda wynosił 158,32
msc (SD ±130,14msc). W badanej grupie u
30 pacjentów stwierdzono TU z rozlanym zajęciem skóry, u 40 z ograniczonym zajęciem
skóry. Stwierdzono, że u mężczyzn częściej
występowała rozlana postać choroby. Średni
wiek pacjentek z grupy kontrolnej wynosił
29,1 lat.
U większości pacjentów z TU rytmem
wiodącym w EKG był rytm zatokowy (RZ),
u 2 osób stwierdzono migotanie przedsionków, a u 5 osób wędrowanie rozrusznika. U
40 (57%) pacjentów z TU stwierdzono zmiany w spoczynkowym EKG. Średnia częstość
rytmu wynosiła 78/min, najczęstszą osią był
normogram. Nie stwierdzono odchyleń w
czasie trwania załamka P. Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia stwierdzono u 8
(11,4%) pacjentów - jego występowanie nie
miało związku z czasem trwania choroby,
czasem trwania objawu Raynauda czy z
podtypem twardziny układowej. U 2 (2,9%)
pacjentów opisano blok lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block, LBBB),
u 6 (8,6%) blok prawej odnogi pęczka
Hisa (right bundle branch block, RBBB).
Niespecyficzne zaburzenia przewodnictwa
śródkomorowego miało 13 (18,6%) chorych,
u 17 (24,3%) pacjentów opisano zespoły
QS w V1-V2. Obniżenia odcinka ST w
spoczynkowym EKG stwierdzono u 9 osób.
W grupie kontrolnej wszystkie osoby miały
rytm zatokowy (p=0,396). Nie stwierdzono
odchyleń w zapisie EKG w grupie kontrolnej.
W EKG metodą Holtera w grupie pacjentów z TU najczęstszym rytmem wiodącym
był rytm zatokowy, który występował u 67
osób. U 2 osób rytmem wiodącym było
migotanie przedsionków, u 1 osoby opisano
stymulację AAI. Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia stwierdzono u 8 (11,4%)
pacjentów. Nie stwierdzono występowania
zaawansowanych bloków przedsionkowo-komorowych. W grupie pacjentów z TU
istotnie częściej występowały komorowe
i nadkomorowe zaburzenia rytmu niż w
grupie kontrolnej. Ponadto w grupie pacjentów z TU częściej występowały komorowe
(43,3%) niż nadkomorowe zaburzenia rytmu
(31,1%).
Wydolność pacjentów z TU oceniono
w oparciu o klasę NYHA: w klasie NYHA I
było 23(32,9%) osób, NYHA II 36 (51,4%)
osób, NYHA III 10(14,3%) osób, NYHA IV
1(1,4%) osoba. Stwierdzono, że pacjenci z
podtypem lSSc częściej byli w klasie NYHA
I/II, natomiast pacjenci z podtypem dSSc
byli częściej w klasie NYHA II (p=0,000031).
W grupie pacjentów z TU łagodne zmiany naczyniowe występowały u 17 (24%) chorych. Zmiany umiarkowane, czyli obecność
naparstkowych blizn na opuszkach palców
stwierdzono u 32 (46%) , a ciężkie u 21
(30%) chorych. Stwierdzono, że pacjenci z
dłuższym czasem trwania objawu Raynauda
mieli bardziej uszkodzone naczynia.
Występowanie komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu było związane
z dłuższym czasem trwania TU i objawu
366
Tabela VII
Związek pomiędzy występowaniem komorowych zaburzeń rytmu a czasem trwania twardziny układowej
i objawu Raynauda.
Relationship between ventricular arrhythmias burden and duration of scleroderma and the Raynaud’s phenomenon.
Komorowe zaburzenia rytmu
serca
Czas trwania TU
Czas trwania RP
obecne
88,9 msc
142,4 msc
brak
69,96 msc
107,74 msc
p=0,010
p=0,018
Tabela VIII
Związek pomiędzy występowaniem zaburzeń rytmu a czasem trwania twardziny układowej i objawu Raynauda.
Relationship between cardiac arrhythmias burden and duration of scleroderma and the Raynaud’s phenomenon.
Nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu serca
Czas trwania TU
Czas trwania RP
obecne
93,4 msc
144 msc
brak
57,8 msc
94 msc
p=0,000071
p=0,00049
Raynauda. Pacjenci z nadkomorowymi
zaburzeniami rytmu częściej byli w klasie
NYHA I/II (p=0,000091), a z komorowymi
zaburzeniami rytmu w klasie NYHA II
(p=0,000003).
Dyskusja
Twardzina układowa jest chorobą, w
przebiegu której dochodzi do postępującego
włóknienia oraz do rozwoju mikroangiopatii.
Uszkodzenie naczyń dotyczy nie tylko skóry, ale również narządów wewnętrznych.
Objaw Raynauda jest najbardziej typową
cechą wczesnego okresu twardziny układowej. Stanowi najwcześniejszą manifestację uszkodzenia naczyń- najczęściej
wyprzedza rozpoznanie choroby o kilka lat.
Zmiany naczyniowe są odzwierciedleniem
stopnia zaawansowania twardziny układowej, pozwalają potwierdzić rozpoznanie,
a następnie monitorować postęp choroby.
Powikłania sercowo-naczyniowe są trzecią
przyczyną zgonów w grupie pacjentów z
twardziną układową.
W badanej grupie pacjentów z TU u
57% pacjentów opisano nieprawidłowości w
EKG. Uzyskane przez nas wyniki są podobne do wyników badań przeprowadzonych
wcześniej przez innych autorów. Follansbee
i wsp. przebadali 102 pacjentów- zmiany w
EKG stwierdzono u 51% (52) badanych pacjentów, a w pracy Draegera i wsp. u 52,8%
(140 z przebadanych 265 osób) [17,20]. W
pracy Nordina i wsp. zbadano grupę 110
pacjentów z TU oraz 105 pacjentów z grupy kontrolnej, odpowiednio dobranych pod
względem płci i wieku. Zmiany w spoczynkowym EKG obserwowano u 28% pacjentów
w porównaniu do 17% w grupie kontrolnej.
U 15% pacjentów z TU w porównaniu do
5% w grupie kontrolnej obserwowano bloki
śródkomorowe i bloki przedsionkowo-komorowe (p<0,01) [23].
Draeger i wsp. oceniali korelację występowania nieprawidłowości elektrokardiograficznych ze śmiertelnością w grupie 265 pacjentów z TU. Całkowity blok prawej odnogi
pęczka Hisa (RBBB) występował u 2,6% pacjentów (w badanej grupie u 8,6% ) i okazał
się niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu.
RBBB uznano za wskaźnik przewidujący
ciężkość twardziny układowej, tym bardziej,
że występuje na wczesnym etapie choroby.
Ponadto RBBB i blok przedsionkowo-komorowy I stopnia korelowały z podwyższonym
ciśnieniem w prawej komorze [17].
Dla porównania w pracy Robertsa i wsp.
[12] opisano zależność między występowaniem zwłóknienia węzła przedsionkowo-komorowego i bloku A-V I stopnia. Badaniu
poddano 50 pacjentów z twardziną układową. U 32% stwierdzono nieprawidłowości w
spoczynkowym EKG- najczęstszym odchyleniem był blok przedniej wiązki pęczka Hisa
(16%) oraz blok przedsionkowo-komorowy
I stopnia (8%). Rejestracja EKG metodą
Holtera wykazała nieprawidłowości u 62%
pacjentów. Należały do nich: częstoskurcze nadkomorowe (32%), zaburzenia
przewodzenia (14%), pary dodatkowych
pobudzeń komorowych(20%) oraz częstoskurcze komorowe (10%). U 20 pacjentów
z grupy badanej wykonano badanie elektrofizjologiczne- zaburzenia czynności węzła
zatokowego, przedsionka oraz węzła przedsionkowo-komorowego były obserwowane
odpowiednio u 7, 9 i 10 pacjentów. Jeden
pacjent miał wydłużony czas przewodzenia
His-Purkinje. W badanej grupie 20 pacjentów tylko u 6 pacjentów uzyskano prawidłowy wynik badania elektrofizjologicznego.
Opisane badanie pokazuje, że pacjenci z TU
są wysoce narażeni na powikłania sercowo-naczyniowe. Uważa się, że za występowanie bloku A-V I stopnia oraz częstoskurczu
nadkomorowego odpowiada ten sam proces
patologiczny czyli włóknienie proksymalnej
części węzła przedsionkowo-komorowego.
W przeprowadzonym przez nas badaniu
blok przedsionkowo-komorowy I stopnia
stwierdzono u 11,4% pacjentów, co również
obliguje do prowadzenia diagnostyki w
kierunku nadkomorowych zaburzeń rytmu.
W przebiegu TU obserwuje się różnego
rodzaju arytmie- według bazy EUSTAR zaburzenia rytmu oraz przewodnictwa mogą
odpowiadać nawet za 6% zgonów [19]. Wg
Seferovic i wsp. [21] do najczęściej opisywanych zaburzeń rytmu należą przedwczesne dodatkowe pobudzenia komorowe, co
potwierdza się w przedstawionym powyżej
badaniu (obecne u 52,9% pacjentów). W
badaniu Nordina pacjenci z TU mieli więcej
zaburzeń rytmu i przewodzenia w badaniu
M. Michalak i wsp.
EKG metodą Holtera niż pacjenci z grupy
kontrolnej (38% vs. 17%, p=0,05), co jest
zgodne z uzyskanymi przez nas wynikami
[23].
Na podstawie przeprowadzonych badań
stwierdzono, że czas trwania objawu Raynauda i czas trwania TU wyraźnie wpływa
na powstawanie nadkomorowych i komorowych zaburzeń rytmu, a także prowadzi
do pogorszenia tolerancji wysiłku. Podobne
wyniki zostały przedstawione w pracy Faccini i wsp. [22], gdzie przeanalizowano grupę
174 pacjentów z ograniczonym i rozlanym
zajęciem skóry. Wykazano, że zajęcie
serca występuje częściej u pacjentów z
dłuższym czasem trwania objawu Raynauda
(p=0,0051 w ciągu 5 lat RP i p=0,035 w ciągu 10 lat RP). Stwierdzono, że zaburzenia
przewodzenia przedsionkowo- komorowego
znacznie częściej występują w grupie pacjentów z TU z rozlanym zajęciem skóry i z
dłuższym czasem trwania objawu Raynauda
(p=0,03 w ciągu 10 lat RP i p=0,04 w ciągu
20 lat RP). Autorzy wykazali zależność
występowania wyżej wymienionych zaburzeń z długością trwania objawu Raynauda
(wczesna manifestacja objawu Raynauda
korelowała z częstszym występowaniem
zaburzeń rytmu i przewodnictwa). Ponadto
wykazano zależność pomiędzy czasem
trwania choroby a występowaniem zaburzeń rytmu.
Ograniczenia pracy
Do ograniczeń pracy należy dobór
pacjentów do grupy kontrolnej. Do badania
włączono tylko kobiety, z uwagi na znacznie
częstsze występowanie choroby u kobiet
(według dostępnych publikacji twardzina
układowa występuje 4-5x częściej u kobiet). Zwraca również uwagę młodszy wiek
pacjentek z grupy kontrolnej, co może utrudniać formułowanie wniosków względem
populacji ogólnej.
Wnioski
W grupie pacjentów z twardziną układową znacznie częściej występują zabu-
Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 6
rzenia rytmu i przewodzenia niż w grupie
kontrolnej. Pojawienie się objawu Raynauda
powinno wskazywać na potrzebę przeprowadzenia kompleksowej diagnostyki kardiologicznej ze szczególnym uwzględnieniem
EKG metodą Holtera.
Piśmiennictwo:
1. Jabłońska S, Błaszczyk M, Jarząbek-Chorzelska
M: Immunological markers of the subsets of systemic
sclerodermaand its overlap. Arch Immunol Ther Exp.
1991, 39: 381-390.
2. Maureen D, Reveille M, Reveille JD: Epidemiology,demographics and genetics of systemic sclerosis.
Clements PJ, Furst DE (editors), Williams and
Wilkins, Philadelphia. 2004: 1-16.
3. Silman A: Scleroderma – demographics and survival.
J Rheumatol. 1997; 48: 58-61.
4. Hassoun PM: Therapies for scleroderma-related
pulmonary arterial hypertension. Expert Rev Respir
Med. 2009; 3: 187-196.
5. Gu YS, Kong J, Cheema GS, Keen CL, Wick G. et
al: The immunobiology of systemic sclerosis. Semin
Arthritis Rheum. 2008; 38: 132-160.
6. Reiseter S, Molberg Ø, Gunnarsson R, Lund MB.
Aalokken TM. et al: Associations between circulating endostatin levels and vascular organ damage
in systemic sclerosis and mixed connective tissue
disease: an observational study. Arthritis Research
& Therapy 2015; 17: 231
7. Ho KT, Reveille JD: The clinical relevance of
autoantibodies in scleroderma. Arthritis Res Ther.
2003; 5: 80-93.
8. Borowiec A, Dąbrowski R, Woźniak J, Jasek S,
Chwyczko T. et al: Cardiovascular assessment of
asymptomatic patients with juvenile-onset localized
and systemic scleroderma: 10 years prospective
observation. Scand J Rheumatol. 2012; 41: 33-38.
9. Yiu KH, Schouffoer AA, Marsan NA, Ninaber MK,
Stolk J. et al: Left ventricular dysfunction assessed
by speckle-tracking strain analysis in patients with
systemic sclerosis: relationship to functional capacity
and ventricular arrhythmias. Arthritis Rheum. 2011;
63: 3969-3978.
10. Biełous-Wilk A, Poręba M, Staniszewska-Marszałek E, Poręba R, Podgórski M. et al: Electrocardiographic evaluation in patients with systemic scleroderma and without clinically evident heart disease.
Ann Noninvasive Electrocardiol. 2009; 14: 251-257.
11. Vacca A, Meune C, Gordon J, Chung L, Proudman S. et al: Cardiac arrhythmias and conduction
defects in systemic sclerosis. Rheumatology 2014,
53:1172-1177.
12. Roberts NK, Cabeen WR Jr, Moss J, Clements
PJ, Furst DE: The prevalence of conduction defects
and cardiac arrhythmias in progressive systemic
sclerosis. Ann Intern Med. 198; 94: 38-40.
13. Kostis JB, Seibold JR, Turkevich D, Masi AT,
Grau RG. et al: Prognostic importance of cardiac
arrhythmias in systemic sclerosis. Am J Med. 1988;
84: 1007-1015.
14. Kawut SM, Taichman DB, Archer-Chicko CL, Palevsky HI, Kimmel SE: Hemodynamics and survival in
patients with pulmonaryarterial hypertension related
to systemic sclerosis. Chest 2003; 123: 344–350.
15. Woźniak J, Dąbrowski R, Łuczak D, Kwiatkowska
M, Musiej-Nowakowska E. et al: Evaluation of
heart rhythm variability and arrhythmia in children
with systemic and localized scleroderma. Poland. J
Rheumatol. 2009; 36: 191-196.
16. Gialafos E, Konstantopoulou P, Voulgari C, Giavri
I, Panopoulos S. et al: Abnormal spatial QRS-T
angle, a marker of ventricular repolarisation, predicts
serious ventricular arrhythmia in systemic sclerosis.
Clin Exp Rheumatol. 2012; 30: 327-331.
17. Draeger HT, Assassi S, Sharif R, Gonzalez EB,
Harper BE. et al: Right bundle branch block: a predictor of mortality in early systemic sclerosis. PLoS
One 2013; 31: 8.
18. Płońska E, Ostanek L, Wojtarowicz A, Szamlewski
P, Hegedus I. i wsp: Badanie echokardiograficzne,
EKG i 24-godzinna rejestracja EKG metodą Holtera
z analizą zmienności rytmu zatokowego u chorych
z twardziną układową. Pol Przeg Kardiol. 2001;
3: 33-40.
19. Meier FMP, Fromer KW, Disner R, Walker UA,
Czirjak L. et al: Update on the profile of the EUSTAR
cohort: an analysis of the EULAR Scleroderma
Trials and Research group database. ARD 2012;
71: 1355-1360.
20. Follansbee WP, Curtiss EI, Rahko PS, Medsger
TA Jr, Lavine SJ. et al: The electrocardiogram
in systemic sclerosis (scleroderma). Study of 102
consecutive cases with functional correlations and
review of the literature. Am J Med. 1985; 79:183-192.
21. Seferović PM, Ristić AD, Maksimović R, Simeunović DS, Ristić GG. et al: Cardiac arrhythmias and
conduction disturbances in autoimmune rheumatic
diseases. Rheumatology (Oxford) 2006; 45 (Suppl
4): iv39-42.
22. Faccini A, Franchini S, Sabbadini MG, Camici
PG: Cardiac involvement at rest in patients with
systemic sclerosis: differences between the limited
and the diffuse form of the disease. G Ital Cardiol.
2014; 15: 44-50.
23. Nordin A, Björnådal L, Larsson A, Svenungsson
E, Jensen-Urstad K: Electrocardiography in 110
patients with systemic sclerosis: a cross-sectional
comparison with population-based controls. Scand
J Rheumatol. 2014, 43: 221-225.
367