Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie

HEPATOLOGIA 2014; 14: 102–109
DOI: 10.5114/hepatologia.2014.42892
PRACA POGLĄDOWA
Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie
Diagnosis of focal liver lesions
Witold Gerke
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej
CMKP, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie,
Warszawa, Polska
ADRES DO KORESPONDENCJI: Witold Gerke, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej CMKP,
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa, tel.: +48 22 564 23 28,
+48 608 521 512, e-mail: [email protected]
STRESZCZENIE
Rozwój i upowszechnienie technik obrazowania w medycynie powodują, że coraz częściej stajemy przed problemem
diagnostyki zmian ogniskowych w wątrobie, zwłaszcza wykrytych przypadkowo, u chorych bez objawów choroby nowotworowej. Charakterystyczny wzór unaczynienia zmian, widoczny jako specyficzny sposób wzmocnienia w ultrasonografii
wzmocnionej kontrastem, tomografii komputerowej lub w badaniu rezonansem magnetycznym, często może być podstawą rozpoznania. W wątpliwych przypadkach rozstrzygające jest badanie mikroskopowe. W artykule przedstawiono krótką
charakterystykę najczęściej spotykanych zmian ogniskowych i propozycję ich diagnostyki z wykorzystaniem różnych technik obrazowania, ze szczególnym uwzględnieniem ultrasonografii wzmocnionej kontrastem.
SŁOWA KLUCZOWE: zmiany ogniskowe w wątrobie, przypadkowe zmiany ogniskowe w wątrobie, ultrasonografia wzmocniona
kontrastem, tomografia komputerowa, obrazowanie rezonansem magnetycznym.
ABSTRACT
It appears that nowadays in our clinical practice we have to deal more frequently than before with diagnosing liver focal
lesions, especially thouse discovered accidentally in cases not suspected of malignancy. Imaging techniques like contrast
enhanced ultrasonography (CEUS), computer tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) enable us to make
diagnosis based on typical pattern of enhacement. In less typical lesions microscopic examination is helpful. The goal of
this paper is to give a short characteristic of most common liver focal lesions and propose an diagnostic approach to their
evaluation.
KEY WORDS: focal liver lesions, hepatic incydentalomas, contrast-enhanced ultrasound, computed tomography, magnetic
resonans imaging.
WSTĘP
Upowszechnienie badań obrazowych i ich ciągłe
udoskonalanie spowodowało częstsze wykrywanie
zmian ogniskowych w wątrobie. U pacjentów, u których poszukuje się choroby nowotworowej, wczesne
wykrycie zmian umożliwia skuteczniejsze leczenie.
W pozostałych przypadkach, kiedy objawy kliniczne
nie sugerują choroby nowotworowej i chory nie jest
w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia nowotworu, wykrycie zmiany ogniskowej w wątrobie jest
zdarzeniem, które wywołuje duży niepokój u pacjenta
i zmusza lekarza do bezzwłocznego wdrożenia diagnostyki w celu ustalenia jednoznacznego rozpozna-
102
nia. Wiedza na temat zmian ogniskowych w wątrobie
i możliwości diagnostycznych dostępnych badań pozwala na właściwe zaplanowanie dalszego postępowania, w końcowym efekcie postawienie diagnozy i jeżeli
jest to potrzebne – włączenie odpowiedniej terapii.
Świadomość, że większość przypadkowo wykrytych
zmian u pacjentów bez objawów chorobowych to
zmiany łagodne, nie zwalnia z konieczności przeprowadzenia diagnostyki różnicującej z nowotworami
złośliwymi i w kolejnym etapie – jeśli jest to możliwe
– ustalenia pełnego rozpoznania. Odpowiedni dobór
badań obrazowych i optymalna ich jakość mogą doprowadzić do ustalenia charakteru i rodzaju zmiany
bez konieczności biopsji lub resekcji.
HEPATOLOGIA
2014
Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie
Ultrasonografia jamy brzusznej jako tania i łatwo
dostępna metoda jest najczęściej wykonywanym obecnie badaniem obrazowym. W miarę postępu technicznego zwiększa się czułość tego badania, także w wykrywaniu zmian ogniskowych w wątrobie. Dlatego
też zmiany ogniskowe wykrywane są zwykle podczas
badania ultrasonograficznego. Standardowo do oceny
wątroby wykorzystuje się głowice ultrasonograficzne o częstotliwości 3–5 MHz. Wyższe częstotliwości,
rzędu 10–12 MHz, zapewniają większą rozdzielczość
i szczegółowość obrazu, ale ich głębokość penetracji
jest na tyle mała, że znajdują zastosowanie głównie
w warunkach sali operacyjnej, gdy mogą być przyłożone bezpośrednio do powierzchni wątroby. Z kolei
niższe częstotliwości o większym zasięgu penetracji
bywają stosowane w badaniu osób otyłych. Wzbogacenie klasycznego badania ultrasonograficznego
o dopplerowską ocenę przepływów umożliwia wstępne określenie unaczynienia zmian i ewentualnego naciekania pobliskich struktur naczyniowych. Badanie
dopplerowskie znakowane kolorem uwidacznia przepływ i jego kierunek. Doppler mocy nie pokazuje kierunku przepływu, ale ma większą czułość w detekcji
przepływu i jest preferowany w ocenie unaczynienia
zmian ogniskowych [1]. Połączenie tych dwóch technik, tzw. dupplexsonografia, łączy zalety obu badań
i czasami pozwala postawić już na tym etapie wstępne rozpoznanie. Tak może być w przypadku uwidocznienia charakterystycznego dla ogniskowego rozrostu
guzkowego wątroby (focal nodular hyperplasia – FNH)
układu naczyń w zmianie lub poprzez stwierdzenie
współistniejących ze zmianą ogniskową cech marskości wątroby sugerujących możliwość pierwotnego raka
wątroby. Torbiele proste wątroby, typowe naczyniaki
czy ogniska hiposteatozy w niepełnym stłuszczeniu
wątroby mają na tyle charakterystyczny obraz ultrasonograficzny, że przy adekwatnych cechach klinicznych wystarczają do ustalenia rozpoznania. Środki
kontrastowe stosowane w ultrasonografii mają znaczenie podobne jak w innych badaniach obrazowych
– umożliwiają uwidocznienie charakteru unaczynienia
zmian. Sposób wysycania zmian kontrastem jest odzwierciedleniem ich mikrokrążenia, które ściśle wiąże
się z budową histologiczną. W odróżnieniu od tomografii komputerowej (TK) czy rezonansu magnetycznego (RM), w których obrazy powstają w pewnych interwałach czasowych, w ultrasonografii wzmocnienie
kontrastowe obserwowane jest w czasie rzeczywistym.
Najczęściej stosowanym obecnie w Polsce kontrastem
ultrasonograficznym jest produkt firmy Bracco, o nazwie SonoVeu. Dostępny jest on w postaci liofilizowanego proszku, który bezpośrednio przed podaniem
rozpuszcza się w 5 ml roztworu soli fizjologicznej. Tak
przygotowany produkt jest zawiesiną mikropęcherzy-
HEPATOLOGIA
2014
ków o średnicy do 7 mikronów zawierających w sumie
40 µg gazu – fluorku siarki. Stabilność pęcherzyków,
także w polu akustycznym, zapewnia specjalna osłonka fosfolipidowa pęcherzyków. Pod wpływem ultradźwięków pęcherzyki zostają wprowadzone w drgania
i emitują charakterystyczną falę harmoniczną, która
jest odbierana przez głowicę ultrasonograficzną, co
daje na obrazie ultrasonograficznym (USG) wyraźny efekt echa. Kontrast podaje się dożylnie w bolusie, zazwyczaj w objętości 2,4 ml (pełna dawka, czyli
4,8 ml, zalecana jest u chorych ze stłuszczeniem lub
marskością wątroby). W odróżnieniu od hipertonicznych kontrastów jodowych stosowanych w badaniach
radiologicznych i opartych na gadolinie preparatów
wy­korzystywanych w celu wzmocnienia RM, kontrast
ultrasonograficzny jest bezpieczny. Można go podać
także przy niewydolności nerek, praktycznie nie powoduje reakcji uczuleniowych, a jedynym istotnym
przeciwwskazaniem jest ciężka niewydolność serca.
Właściwe badanie ultrasonograficzne wzmocnione
kontrastem rozpoczyna się bezpośrednio po dożylnym
podaniu kontrastu i trwa do 4–5 min. Przebieg badania powinien być utrwalony, najlepiej na nośnikach
optycznych, tak aby można go było w razie wątpliwości ponownie przeanalizować. Wysycenie kontrastem
zmian, czyli tzw. wzmocnienie kontrastowe, jest analizowane w czasie rzeczywistym w trzech kolejnych
fazach: tętniczej wczesnej (trwającej 15–35 s), wrotnej
(35–90 s) i żylnej późnej (90–240 s). Punktem odniesienia jest wzmocnienie kontrastowe otaczającego
miąższu wątroby. W zależności od różnic wzmocnienia mówi się o zmianie hiperechogenicznej, izoechogenicznej lub hipoechogenicznej. Istotną wadą ultrasonografii są jej ograniczenia wynikające z przesłaniających
wątrobę gazów jelitowych lub żeber i otyłości.
Od takich ograniczeń wolne są RM i TK. Główne
ograniczenie TK związane z ruchomością oddechową badanych struktur w nowych aparatach zostało
praktycznie wyeliminowane przez zastosowanie technologii spiralnej z wielorzędowym układem detektorów. Zobrazowanie całej wątroby spiralnym aparatem
64-rzędowym trwa około 6 s i jest 64 razy krótsze niż
tradycyjnym aparatem jednorzędowym. Tak krótki
czas obrazowania pozwala na precyzyjne rejestrowanie
poszczególnych faz wzmocnienia po podaniu kontrastu i zmniejszenie grubości poszczególnych skanów.
Obróbka komputerowa obrazu umożliwia obejrzenie
badanych struktur w dowolnym przekroju, odtworzenie obrazu trójwymiarowego, a także wyliczenie
objętości całej wątroby i jej poszczególnych segmentów, co ma istotne znaczenie przy podejmowaniu decyzji o zabiegach resekcyjnych. Istotną wadą TK jest
znaczna dawka promieniowania, wysoka cena badania
i ograniczenia w stosowaniu kontrastu w przypadkach
103
Witold Gerke
uczuleń na jod i niewydolności nerek oraz mniejsza
dostępność niż badania USG.
Rezonans magnetyczny jest najnowszą metodą
obrazowania z przedstawianych w tym artykule. Opiera się na zjawisku zakłócania stanu energetycznego
protonów (w badaniach medycznych głównie atomów
wodoru) poprzez oddziaływanie na nie falą elektromagnetyczną o wysokiej częstotliwości. Pobudzone protony, powracając do stanu pierwotnego, oddają energię,
która jest rejestrowana za pomocą specjalnych cewek
i analizowana przez komputer. Dzięki temu otrzymuje
się więcej niż w TK informacji charakteryzujących guz,
a chory nie jest narażony na promieniowanie jonizujące. Główny problem w badaniach metodą RM polega
na wyselekcjonowaniu najbardziej wartościowych informacji określanych przez takie parametry, jak czasy
T1 i T2, podatność magnetyczna i częstotliwość rezonansowa. Odpowiednio dobrane kontrasty wiążące się
z badanymi strukturami wpływają na te parametry, co
zwiększa czułość badania w stosunku do poszczególnych rodzajów tkanek. W badaniu wątroby najczęściej
stosuje się kontrasty wychwytywane przez komórki
tego narządu i wydalane z żółcią. Powszechne w diag­
nostyce medycznej są aparaty o mocy 1,5 Tesli. Moc
magnesu aparatu jest jego najistotniejszą cechą, od
której zależy amplituda analizowanego sygnału. Ciekawą możliwością znacznego zwiększenia indukowanej
energii jest tzw. hiperpolaryzacja, uzyskiwana przez
oziębienie podawanego kontrastu. Metoda ta znacząco
zwiększa dokładność, ale niestety nie dostosowano jej
jeszcze do badania wątroby.
Badanie scyntygraficzne w diagnostyce zmian ogniskowych w wątrobie stosowane jest stosunkowo rzadko. Metoda ta ma ograniczoną dostępność; ze względu
na małą rozdzielczość może być wykorzystywana dla
zmian o średnicy powyżej 3 cm. W zależności od podejrzenia charakteru zmian stosuje się preparaty siarki
lub krwinki czerwone znakowane izotopem technetu
wychwytywane przez komórki Kupffera.
RYCINA 1. USG – tobiel prosta wątroby – zmiana bezechowa, cienkościenna,
dająca wzmocnienie akustyczne
104
Ze względu na konsekwencje wynikające z rozpoznania zmiany ogniskowe w wątrobie można podzielić
na łagodne i złośliwe nowotworowe. Do najczęstszych
zmian łagodnych (z wyłączeniem zmian pourazowych,
infekcyjnych i jatrogennych) zalicza się: torbiele, naczyniaki, ogniska hiposteatozy i stłuszczenie ogniskowe, FNH, gruczolaki, guzkowy przerost regeneracyjny,
natomiast do zmian złośliwych: pierwotny rak wątroby (hepatocellular carcinoma – HCC), gruczolakorak
dróg żółciowych (cholangiocellular carcinoma – CCC)
i przerzuty.
Torbiele proste wątroby, często mnogie, stwierdza się u około 2,5% populacji [2]. W ultrasonografii
mają charakterystyczny obraz dobrze odgraniczonych,
bezechowych zmian z następczym wzmocnieniem
akustycznym i cienką równą ścianą. Nietypowe cechy torbieli, takie jak pogrubienie ścian, zwapnienia,
przegrody, niejednorodna zawartość, wskazują na
możliwość etiologii pasożytniczej, infekcyjnej lub nowotworowej (bardzo rzadkie) i wymagają dalszej nieobrazowej diagnostyki. Gdy zmiana wykryta jest w tomografii, ale obraz jest niepewny i zachodzi możliwość,
że jest to torbiel – powinno być wykonane klasyczne
USG. Stwierdzenie typowej torbieli prostej w badaniu
USG uwalnia od podejrzenia choroby nowotoworowej
i pozwala zakończyć diagnostykę (ryc. 1.).
Ogniska hiposteatozy zlokalizowane są zazwyczaj
w segmencie IV lub V, w sąsiedztwie pęcherzyka żółciowego. Są to fragmenty miąższu, które nie uległy
stłuszczeniu i zachowały normo- lub hipoechogeniczną budowę w odróżnieniu od pozostałej części wątroby, której stłuszczały miąższ ma budowę hiperechogeniczną. Zmiany mogą mieć nieregularny, geograficzny
kształt.
Stłuszczenie ogniskowe będące efektem miejscowego gromadzenia trójglicerydów w hepatocytach widoczne jest jako zmiana hiperechogeniczna. Zmiany te
mogą mieć różną lokalizację i kształt, czasem zajmują
znaczne fragmenty wątroby. Podobnie jak w przypadku ognisk hiposteatozy, ich unaczynienie jest identyczne z otaczającym je miąższem. Cecha ta jest doskonale
widoczna w ultrasonografii wzmocnionej kontrastem
(contrast enhanced ultrasound – CEUS), w której po
podaniu kontrastu badane zmiany przestają być widoczne, gdyż wzmacniają się w takim stopniu jak otaczający je miąższ. Badanie to jest rozstrzygające dla
tego rodzaju zmian.
Naczyniaki są najczęstszymi zmianami ogniskowymi w wątrobie. Według niektórych danych występują
nawet u 20% dorosłej populacji [3, 4] i są zazwyczaj
bezobjawowe (poza rzadkimi sytuacjami, takimi jak
zespół Kasabacha-Merrita, ucisk dużego naczyniaka
na sąsiadujące narządy lub torebkę Glissona lub bardzo rzadkie krwawienie w następstwie pęknięcia na-
HEPATOLOGIA
2014
Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie
czyniaka). Naczyniaki mogą się powiększać w ciąży
i kurczyć po menopauzie, co może budzić dodatkowy
niepokój. W większości przypadków mają charakterystyczny obraz ultrasonograficzny, w którym widoczne
są jako dobrze odgraniczone, hiperechogeniczne, jednorodne zmiany. Naczyniaki w około 30% bywają niejednorodne, zwłaszcza większe, częściowo lub całkiem
hipoechogeniczne i mogą mieć zwłóknienia lub zwapnienia. W przypadku stłuszczenia wątroby naczyniaki
stają się hipoechogeniczne z powodu otaczającego je
bardziej hiperechogenicznego, stłuszczałego miąższu.
Zastosowanie techniki dopplerowskiej nie zwiększa
swoistości oceny ultrasonograficznej. Detekcja przepływu w obrębie zmiany jest możliwa tylko w 10–50%
[5–8]. W ultrasonografii wzmocnionej kontrastem
naczyniak w fazie tętniczej wzmacnia się nierównomiernie na obwodzie. W fazie wrotnej wzmocnienie
postępuje od obwodu do wewnątrz, w efekcie czego
cała zmiana jest hiperechogeniczna do końca badania. W niektórych przypadkach dużych naczyniaków
(o średnicy > 4 cm), przy współistniejącej zakrzepicy
lub martwicy we wnętrzu guza wysycenie jest słabsze, nierównomierne i w fazie żylnej zmiana może
być częściowo hipoechogeniczna. Podobną sekwencję
wysycenia kontrastem obserwuje się w TK, w której
dodatkowo w około 10% można uwidocznić drobne
zwapnienia w obrębie guza. W RM obraz jest wysoce
charakterystyczny dla zmian o średnicy powyżej 2 cm,
tzw. objaw żarówki. Przy zmianach o średnicy powyżej
3 cm rozstrzygającym badaniem może być scyntygrafia, w której obserwuje się gromadzenie się znacznika
w zmianie [9].
Ogniskowy przerost guzkowy jest drugim co do
częstości łagodnym guzkiem spotykanym w wątrobie.
Występuje u około 3% populacji, częściej u kobiet. Jego
patofizjologia, podobnie jak naczyniaków, nie jest dobrze poznana. Sugerowane powiązanie z doustną antykoncepcją ostatecznie nie znalazło potwierdzenia [10]
i zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) rozpoznanie
FNH nie stanowi przeciwwskazania do kontynuowania doustnej antykoncepcji [11]. W ultrasonografii
zmiana widoczna jest jako dobrze odgraniczony, nieotorebkowany guzek o hipoechogenicznej lub normoechogenicznej budowie, czasem z hiperechogeniczną
częścią centralną. Charakterystyczne unaczynienie
upodabniające zmianę do obrazu „koła ze szprychami” bywa widoczne już przy zastosowaniu opcji power Doppler (ryc. 2.). W CEUS w fazie tętniczej zmiana szybko wysyca się przez zaopatrującą ją tętniczkę
i pozostaje hiper- lub izoechogeniczna w fazie wrotnej
i żylnej. W końcowej fazie badania obserwuje się charakterystyczną dla FNH bliznę centralną. W RM cechy
różnicujące FNH są często słabo widoczne, ale w jed-
HEPATOLOGIA
2014
nej z prac oceniającej badanie metodą RM wzmocnionego gadoliną uzyskano czułość na poziomie 70%
i specyficzność 98% [12].
Gruczolaki są rzadkim schorzeniem, częściej występującym u kobiet. Stwierdzono pozytywny związek
jego pojawiania się z liczbą ciąż, doustną antykoncepcją, stosowaniem steroidów anabolicznych, chorobami
spichrzeniowymi wątroby (zaburzenia magazynowania
glikogenu typ I i III) oraz galaktozemią. Często są to
zmiany wieloogniskowe, mają one zdolność zezłośliwienia szacowaną na 4–10% [12–15]. W ultrasonografii widoczny jest jako dobrze odgraniczony, hipoechogeniczny guz, który w kolejnych badaniach może
zmieniać swój wygląd – w przypadku stłuszczenia staje
się hiperechogeniczny, a przypadkach krwawienia do
guza będzie niejednorodny. We wszystkich badaniach
kontrastowych gruczolaki są dobrze odgraniczone, ulegają szybkiemu, równomiernemu wzmocnieniu w fazie
tętniczej, a w fazach wrotnej i żylnej są izoechogeniczne. W przypadku konieczności różnicowania z FNH
pomocna jest scyntygrafia z technetem związanym
z koloidem siarki. W odróżnieniu od FNH, gruczolaki, które są pozbawione komórek Kuppfera, nie wychwytują izotopu, dlatego w scyntygramie są widoczne
jago ogniska „zimne”. Ogniskowe rozrosty guzkowe
wątroby, w których są przewody żółciowe i komórki
Kuppfera, wyróżniają się jako guzki „gorące”. W RM
wykorzystuje się inne cechy – częsta zawartość tłuszczu
i obecność centralnego krwiaka w gruczolakach.
Guzkowy przerost regeneracyjny to zazwyczaj
drobne, kilkumilimetrowe zmiany pojawiające się
w niemarskiej wątrobie przy współistniejącym nadciśnieniu wrotnym. Diagnostyka obrazowa tych zmian ze
względu na ich niewielkie wymiary jest bardzo ograniczona i rozpoznanie opiera się na biopsji.
Zmiany złośliwe również mają swoje najczęstsze
obrazy ultrasonograficzne, ale nie są one na tyle spe-
RYCINA 2. Dupplexsonografia – FNH – naczynia widoczne są na obwodzie
zmiany i ułożone promieniście jak szprychy
105
Witold Gerke
RYCINA 4. USG – typowy przerzut – zmiany hipoechogeniczne z ciemną
otoczką
cyficzne, żeby można je z całą pewnością odróżnić od
zmian łagodnych. Małe ogniska HCC to zazwyczaj niejednorodne, hipoechogeniczne lub hiperechogeniczne
ogniska o nierównych, zatartych granicach. W miarę
wzrostu guz staje się bardziej izoechogeniczny i jest
trudniejszy do wyodrębnienia. Dlatego często w USG
nie widać zmiany, a jedynie amputacje następowo poszerzonych przewodów żółciowych. Przerzuty mają
różnorodny wygląd. Najczęstszą formą przerzutów raka
gruczołowego są ogniska o hipoechogenicznej budowie
z ciemną obwódką [16], ale mogą mieć inny wygląd
i wyglądać identycznie jak np. naczyniaki (ryc. 3.–5.).
Po wykryciu zmiany ogniskowej w wątrobie pierwszym krokiem powinna być analiza obrazu klinicznego. Sam obraz ultrasonograficzny, poza wspomnianą
torbielą prostą, sugeruje jedynie charakter zmiany.
W przypadku młodej kobiety bez objawów schorzenia,
z trudną do uwidocznia normoechogeniczną zmianą
pomyślimy przede wszystkim o FNH, w przypadku
pacjenta z marskością wątroby możemy spodziewać
się HCC, a w przypadku pacjenta z pozawątrobową
lokalizacją nowotworu – przerzutów. Zmiany o wysokim stopniu prawdopodobieństwa łagodnej natury, charakterystycznym obrazie ultrasonograficznym,
takim jak: typowy naczyniak lub typowe ogniskowe
stłuszczenie, mogą podlegać tylko dalszej okresowej
obserwacji i w razie wątpliwości powinny być poddane dalszej diagnostyce jak „zmiany nieokreślone”.
Jeżeli badania wskazują na nietypowego naczyniaka
lub FNH, to dalszymi badaniami potwierdzającymi są
scyntygrafia ze znakowanymi krwinkami lub koloidem
siarki. Dalsze kroki diagnostyczne zależą od lokalnych
możliwości i doświadczenia. W przypadkach o wysokim klinicznym prawdopodobieństwie przerzutów
A
B
RYCINA 3. USG – rak dróg żółciowych – sama hipoechogeniczno-normoechogeniczna zmiana jest słabo widoczna, ale można zobaczyć
amputowane, poszerzone przewody żółciowe
RYCINA 5. USG. A – Naczyniaki: hiperechogenizm, dobrze odgraniczone zmiany, tu nietypowo liczne, w skupisku. B – Przerzuty, obraz podobny do naczyniaków
– liczne lite zmiany ogniskowe hiper- i hipoechogeniczne w skupiskach
106
HEPATOLOGIA
2014
Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie
przypadkowo wykryta zmiana ogniskowa w wątrobie
w tomografii
typowa torbiel
prosta
koniec
diagnostyki
stabilizacja
obrazu
w ultrasonografii jamy brzusznej
typowy naczyniak lub
ognisko hiposteatozy
podejrzenie FNH
gruczolaka
podejrzenie
naczyniaka
zmiana
nieokreślona
podejrzenie zmiany
złośliwej
biopsja USG/TK
zmiana nadal
nieokreślona
zmiana
złośliwa
roczna obserwacja
dalsze możliwości
roczna obserwacja
progresja
ponowna biopsja tnąca
CEUS/RM wzmocniony kontrastem
podejrzenie FNH
podejrzenie naczyniaka
scyntygrafia ze
znakowanym Tch99
koloidem siarki
scyntygrafia ze
znakowanymi Tch99
erytrocytami
jeżeli nadal nieokreślona
resekcja
powtórne badania
obrazowe w odstępach
czasowych
TK klatki piersiowej,
brzucha, miednicy bez
biopsji lub z biopsją
RYCINA 6. Algorytm postępowania po wykryciu zmiany ogniskowej w wątrobie
kolejnym badaniem powinna być biopsja. Znacznie
częściej jednak problem dotyczy chorych bez objawów,
u których podejrzenie złośliwego nowotworu jest mało
prawdopodobne. Należy wówczas wykonać kolejne
badanie obrazowe, które umożliwia także analizę charakteru unaczynienia zmian. Do wybory mamy CEUS
lub TK i RM wzmocnione kontrastem. Wybór rodzaju
badania zależy przede wszystkim od jego dostępności
i doświadczeń prowadzącego. Jeżeli badania „drugiego
rzutu” wskazują na łagodną naturę zmian, to w przypadku typowego FNH (charakterystyczne unaczynienie i blizna centralna) można na tym etapie zakończyć
diagnostykę. Przy podejrzeniu nietypowego FNH lub
naczyniaka dalszymi badaniami powinny być scyntygrafia ze znakowanym technetem koloidem siarki lub
ze znakowanymi krwinkami czerwonymi. Jeśli badania te nie przynoszą potwierdzenia, to wówczas należy
przeprowadzić biopsję cytologiczną lub tnącą, powtarzane w określanych interwałach badania obrazowe
lub ostatecznie resekcję chirurgiczną (ryc. 6.).
W naszej Klinice najczęstszym kolejnym krokiem
diagnostycznym po uwidocznieniu nieokreślonej
zmiany ogniskowej w wątrobie jest CEUS. Badanie to
wykonuje się już od 9 lat i w diagnostyce zmian ogniskowych wątroby w znacznej mierze wyparło ono TK
i RM. Przewagą CEUS jest to, że może być ono przeprowadzone „od ręki”, a jego wynik jest dostępny
już po kilku minutach. Czułość tego badania w wykrywaniu zmian łagodnych, przerzutowych i ognisk
pierwotnego raka wątroby jest podobna jak TK czy
HEPATOLOGIA
2014
RM wzmocnionych kontrastem. Upowszechnienie tej
techniki pozwala zredukować koszty i przyspieszyć
ustalenie rozpoznania. Nie wymaga ona skomplikowanego oprzyrządowania, może jedynie być potrzebne
zainstalowanie specjalnego oprogramowania w pracujących dotychczas ultrasonografach. Niestety, nie jest
to procedura finansowana przez Narodowy Fundusz
Zdrowia, a koszt kontrastu jest duży. Ultrasonografia
znakowana kontrastem w większości przypadków pozwala na odróżnienie zmian złośliwych i łagodnych.
Charakterystyczne dla zmian złośliwych jest szybsze
niż w otaczającym je miąższu wypłukiwanie kontrastu
w fazie żylnej, w efekcie czego zmiana w końcowej fazie badania staje się hipoechogeniczna (ryc. 7.). Zmiany łagodne, takie jak naczyniaki, gruczolaki czy FNH,
RYCINA 7. Przerzut – CEUS (faza żylna – zmiana silnie hipoechogeniczna)
i klasyczne badanie USG (zmiana hipoechogeniczna)
107
Witold Gerke
RYCINA 8. Dupplexsonografia – hepatoma z widocznym w opcji power
Doppler naczyniem wnikającym do zmiany
pozostają w fazie żylnej późnej hiperechogeniczne lub
izoechogeniczne. Specyficzność CEUS w rozpoznawaniu HCC oraz przerzutów jest wysoka i wynosi 87–93%
[12], a czułość szacowana różnie: 67–88%. Spowodowane jest to faktem, że w około 20–30% – zarówno
przerzuty, jak i ogniska HCC w fazie żylnej później do
wątroby są izoechogeniczne, czyli wyglądają tak samo
jak zmiany łagodne [17].
Charakterystyczną cechą HCC jest uwidocznienie w fazie tętniczej naczyń zaopatrujących guz. Objaw ten stwierdza się z wysoką specyficznością (94%)
i czułością (83%) [18, 19], ale nie zawsze jest widoczny
(ryc. 8.). Zdarza się, że można go zaobserwować już po
włączeniu opcji power Doppler. Większość przerzutów,
np. gruczolakoraki, to zmiany słabo unaczynione, które wzmacniają się tylko na obwodzie i w pozostałych
fazach badania są silnie hipoechogeniczne (czułość
i specyficzność tego objawu wynosi 90% i 95%) [18–
20]. Dobrze unaczynione przerzuty, np. nowotworów
neuroendokrynnych, wzmacniają się w fazie tętniczej
w całości, podobnie jak HCC. Ultrasonografia wzmocniona kontrastem ma porównywalną z TK i RM czułość w wykrywaniu przerzutów (ryc. 9.).
Jeżeli którekolwiek z wymienionych badań wzmocnionych kontrastem wskazuje na złośliwy charakter
zmiany, to następnym krokiem powinno być badanie
A
B
C
D
RYCINA 9. A – Dupplexsonografia: hepatoma – zmiana hipoechogeniczna i naczynie na brzegu zmiany. B – CEUS – hepatoma – faza tętnicza, zmiana
hiperechogeniczna (wzmocniła się szybciej niż pozostały miąższ wątroby). C – Hepatoma, faza wrotna – zmiana izo-/hipoechogeniczna (kontrast ze zmiany
wypłukuje się szybciej niż z otaczającego miąższu). D – Po lewej CEUS – hepatoma, faza późna żylna – zmiana jest wyraźnie hipoechogeniczna (dalsze wypłukiwanie
kontrastu z guza, szybsze niż w otaczającym miąższu). Po prawej ta sama zmiana w klasycznym USG
108
HEPATOLOGIA
2014
Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie
mikroskopowe. Wyjątek stanowi HCC w marskiej wątrobie, którego rozpoznanie można ustalić bez konieczności weryfikacji mikroskopowej, jeśli w dwóch badaniach
dynamicznych z kontrastem (CEUS, TK z kontrastem
dożylnym i/lub RM) wykaże się typowe dla pierwotnego raka wątroby unaczynienie powodujące wzmocnienie wysycenia w fazie tętniczej i następnie osłabienie
wysycenia w fazie wrotnej i/lub żylnej. W zmianach
o średnicy większej niż 2 cm do rozpoznania wystarczające jest stwierdzenie takiego unaczynienia w jednym
z ww. badań (CEUS uwzględniają przeważnie schematy
europejskie, bo w Stanach Zjednoczonych procedura ta
nie jest dopuszczona przez FDA w diagnostyce chorób
wątroby i dróg żółciowych). W zmianach o wielkości
1–2 cm należy stwierdzić cechy HCC w dwóch badaniach obrazowych z kontrastem. Żadne z tych badań
obrazowych nie ma 100-procentowej swoistości w rozpoznawaniu HCC, ale ostateczne rozpoznanie opiera się
na skojarzeniu najczęstszej formy unaczynienia HCC
z wysokim prawdopodobieństwem występowania raka.
Stanowi to istotne uproszczenie diagnostyki, co ma
duże znaczenie przy narastającej zachorowalności na
pierwotnego raka wątroby.
WNIOSKI
W diagnostyce zmian ogniskowych w wątrobie
dużą rolę odgrywają wzmocnione kontrastem USG,
TK i RM. Właściwie dobrane badania pozwalają
w wielu przypadkach na określenie natury zmian bez
konieczności wykonywania biopsji. Szczególnie zalecanym badaniem w diagnostyce zmian ogniskowych
w wątrobie jest CEUS, która wymaga upowszechnienia. Może być ona wykonana w wielu pracowniach
ultrasonograficznych i zastąpić droższe oraz bardziej
skomplikowane badania. Przy planowaniu diagnostyki
należy mieć na względzie, że najistotniejsze jest zróżnicowanie między zmianą łagodną a złośliwą nowotworową i upór w dążeniu do określenia rodzaju zmiany łagodnej może być nieuzasadniony.
6. Perkins AB, Imam K, Smith WJ, Cronan JJ. Color and power
Doppler sonography of liver hemangiomas: a dream unfulfilled?
J Clin Ultrasound 2000; 28: 159-65.
7. Yasuhara K, Kimura K, Ohto M, et al. Pulsed Doppler in the
diagnosis of small liver tumours. Br J Radiol 1988; 61: 898-902.
8. Tanaka S, Kitamura T, Fujita M, et al. Color Doppler flow imaging of liver tumors. AJR Am J Roentgenol 1990; 154: 509-14.
9. Middleton M. Scintigraphic evaluation of hepatic mass lesions:
emphasis on hemangioma detection. Semin Nuc Med 1996; 24:
4-15.
10. Mathieu D, Kobeiter H, Maison P, et al. Oral contraceptive use
and focal nodular hiperplasia of the liver. Gastroenterolgy 2000;
118: 560-4
11. Saegusa T, Ito K, Oba N, et al. Enlargment of multiple cavernous
hemangioma of the liver in association with pregnancy. Intern
Med 1995; 34: 207-11.
12. Page RD, Romaguera JE, Osborne B, et al. Primary hepatic lymphoma: favorable outcome after combination chemotherapy.
Cancer 2001; 92: 2023-9.
13. Dokmark S, Paradis V, Vilgrain V, et al. A single center surgical
experience of 122 patients with single and mulitiple hepatocellular adenomas. Gastroentrology 2009; 137: 1698-705.
14. Buhler H, Pirovina M, Akobiantz A, et al. Regression of liver
cell adenomas associated with oral contraceptives patients after discontinuation of oral contraceptive use. Gastroentrology
1982; 82: 775-82.
15. Cho SW, Marsh JW, Steel J, et al. Surgical managment of hepatocellular adenoma: take or leave it? Ann Surg Oncol 2008; 15:
2795-803.
16. Sheiner PA, Brower ST. Treatment of metastatic cancer to the
liver. Semin Liver Dis 1994; 14: 169-77.
17. Danila M, Sporea I, Sirili I, et al. The role of contrast enhanced
ultrasound (CEUS) in the assessment of liver noules in patients
with cirrhosis. Med Ultrason 2010; 12: 145-9.
18. Knopke S, Kersting H, Bergert A, et al. Contrast-enhanced ultrasonography to detect liver metastases: a prospective trial to
compare transcutaneous unenhanced and contrast-enhanced
ultrasonography in patients undergoing laparotomy. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 201-7.
19. Gierbliński W, Wocial T. Ultrasonografia z kontrastem w diagnostyce zmian ogniskowych w wątrobie. Nowotwory 2007; 57:
37-64.
20. Gierbliński W, Wocial T, Jarosz D. In which cases can contrast-enhenced ultrasound replace fine needle aspiration biopsy? Clinical feasibitlity suty. Nowotwory 2008; 58: 133e-9e.
PIŚMIENNICTWO
1. Outwater EK. Imaging of the liver for hepatocellular. Cancer
Control 2010; 17: 72-82.
2. Mortele KJ, Ros PR. Cystic focal liver lesions in adult: differencial CT and MR imaging features. RadioGraphics 2001; 21:
895-910.
3. Rungsinapom K, Phaisakamas T. Frequency of abdominal abnormalities detected by upper abdominal ultrasound. J Med
Assoc Thai 2008; 91: 1072-5.
4. Karthunen PJ. Bening hepatic tumours and tumour like conditions in men. J Clin Pathol 1986; 39: 183-8.
5. Ohnishi K, Nomura F. Ultrasonic Doppler studies of hepatocellular carcinoma and comparison with other hepatic focal lesions. Gastroenterology 1989; 97: 1489-97.
HEPATOLOGIA
2014
109