Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc

Zabrze, dnia ..........................
Powiatowy Urząd Pracy
w Zabrzu
Wniosek
w sprawie przyznania świadczenia aktywizacyjnego za zatrudnienie skierowanego
bezrobotnego
Zgodnie z art. 60 b ustawy z 20 kwietnia 2004r. O promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /t.j. Dz. U. Z 2013 r. poz. 674 z późn. zm./
1. Pełna nazwa Pracodawcy
................................................................................................................................................................
2. Siedziba Pracodawcy........................................................................................................................
3. Adres korespondencyjny ….............................................................................................................
4. Telefon/fax.........................................................................................................................................
5. Adres E-mail......................................................................................................................................
6. NIP..............................................................,REGON........................................................................
7. Numer rachunku bankowego..........................................................................................................
8. Forma prawna działalności z podaniem PKD/EKD:....................................................................
9. Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc (wstaw X):
Mikro...........,Mały............., Średni.........., Inny..............
9. Stan zatrudnienia Pracodawcy na dzień złożenia wniosku (liczba osób zatrudnionych na podstawie umowy o
pracę)............................................, liczba etatów...............................................
................................................................................................................................................................
10. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie złożonego wniosku
..............................................................................................nr tel.........................................................
I.
Dane dotyczące organizowanego miejsca zatrudnienia bezrobotnych
1. Wnioskowana liczba bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy: ……………….. według
specyfikacji:
Nazwa stanowiska
1
2
Liczba osób
bezrobotnych
proponowanych
do zatrudnienia
Pożądane lub niezbędne
kwalifikacje
(poziom wykształcenia
oraz
kierunek wykształcenia)
3
4
Dodatkowe
wymagania
5
Wysokość
proponowanego
wynagrodzenia
6
1
2
RAZEM
2. Wnioskowany okres świadczenia aktywizacyjnego*:
1)12 miesięcy w wysokości połowy minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie za każdego skierowanego bezrobotnego
2)18 miesięcy w wysokości jednej trzeciej minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie za każdego skierowanego
bezrobotnego
1
3.
Planowany okres zatrudnienia …………………………………………………………………….....
4.
Miejsce
zatrudnienia
bezrobotnego
(-ych):
………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................
……………..
5.
Zakres
obowiązków
(krótka
charakterystyka
czynności
wykonywanych
…………………………………………………………………………….........................................
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………...............................................................................................................
stanowiskach:
6.
Godziny pracy / zmianowość od ………………………………. do ……………………..…………
na
7.
Czy Wnioskodawca jest płatnikiem
1, TAK,
2, NIE
VAT
Podstawa zwolnienia z podatku VAT
Wnioskodawca jest płatnikiem VAT, lecz w ramach
wnioskowanych do sfinansowania kosztów nie może
obniżyć kwoty podatku należnego o podatek naliczony
1, TAK
2, NIE
Podstawa prawna
7. Informacja o zaciągniętych kredytach bankowych
Czy Wnioskodawca korzysta z kredytów bankowych
Nazw banku
Nr i data
zawarcia
umowy
1. TAK,
Kwota
przyznana
2. NIE
Termin
rozliczenia
Kwota spłacona
Forma
zabezpieczenia
Razem
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego „za składanie fałszywych zeznań” oświadczam,
że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe.
....................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
2
Załączniki
1. Oświadczenie Pracodawcy (załącznik nr 1 do wniosku)
2. Oświadczenie wnioskodawcy o pomocy publicznej i pomocy de min mis (załącznik nr 2 do wniosku)
3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – wzór formularza sporządzony na
podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawionych przez
podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311) oraz Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 lutego
2013r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de
minimis (Dz. U. poz. 276)
4. Sprawozdania finansowe – sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości, a w przypadku nie stosowania tych
przepisów inne dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową, np.: bilans czy rachunek zysków i strat,. za okres 3
ostatnich lat obrotowych
5. Druk ZUS DRA za ostatni miesiąc.
Podstawa prawna:
1. Ustawa o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. (Dz. U. z 2013r. poz.674 z późn.
zm.)
2. Ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30 kwietnia 2004r. (Dz. U. z 2007r. Nr 59,
poz.404, z późn. zm.)
3. Ustawa o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004r. (Dz.U. z 2013r., poz.672, z późn. zm.)
4. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013, z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24 grudnia 2013r.)
5. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013, z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24 grudnia
2013r.)
6. Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 875/2007, z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE
w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE)
nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25 lipca 2007r.)
7. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot
ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.)
8. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie zakresu informacji składanych przez podmioty
ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz.U. Nr 121, poz. 810)
Uwagi:
1.
Kserokopie wszystkich dokumentów wymagają potwierdzenia za zgodność z oryginałem.
2.
Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku.
3.
Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany.
4.
Rozpatrzeniu podlegał będzie jedynie wniosek prawidłowo sporządzony, złożony wraz z kompletem wymaganych
dokumentów.
5.
Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku.
6.
Złożony wniosek nie podlega zwrotowi.
7.
Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy.
3
Oświadczenie Pracodawcy
Świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu karnego § 1 za złożenie fałszywego oświadczenia i
oświadczam, że:
1. zatrudniam – nie zatrudniam* co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie
stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą);
2. w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie zostałem/am* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw
pracowniczych ani nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie;
3. nie znajduję się w stanie likwidacji lub upadłości, nie zalegam z opłatami z tytułu zobowiązań wobec US i ZUS oraz nie
zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom;
4. wywiązałem się z warunków innych umów zawartych z PUP w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie niniejszego
wniosku;
5. znana jest mi treść i spełniam warunki określone w:
Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.)
a)
b) Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.)
c) Rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE
d) w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr
1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007r).**
6. przyjmuję do wiadomości, że: świadczenie aktywizacyjne jest udzielane zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de
mini mis
7. zobowiązuję się do zatrudniania skierowanego bezrobotnego przez cały okres przysługiwania świadczenia aktywizacyjnego
oraz do dalszego zatrudniania po upływie tego okresu odpowiednio przez 6 lub 9 miesięcy przypadających po ustaniu prawa do
tego świadczenia
8. zobowiązuję się do zwrotu wszystkich otrzymanych świadczeń aktywizacyjnych wraz z odsetkami ustawowymi
naliczonymi od całości otrzymanych świadczeń aktywizacyjnych od dnia wypłaty pierwszego świadczenia, w terminie 30 dni
od dnia doręczenia wezwania starosty, w przypadku rozwiązania przez pracodawcę umowy o pracę w trakcie przysługiwania
świadczenia aktywizacyjnego lub niewywiązania się z warunku utrzymania osoby w zatrudnieniu przez okres odpowiednio 6
lub 9 miesięcy przypadających po ustaniu prawa do tego świadczenia
9. zobowiązuje się do zwrotu 50% łącznej kwoty otrzymanych świadczeń aktywizacyjnych od dnia wypłaty pierwszego
świadczenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty, w przypadku utrzymania zatrudnienia skierowanego
bezrobotnego przez okres uzyskiwania świadczenia aktywizacyjnego oraz co najmniej połowę okresu wymaganego utrzymania
zatrudnienia 6 lub 9 miesięcy po upływie prawa do świadczenia
10. zobowiązuję się do zwrotu wszystkich otrzymanych świadczeń aktywizacyjnych wraz z odsetkami ustawowymi
naliczonymi od całości kwoty otrzymanych świadczeń aktywizacyjnych od dnia wypłaty pierwszego świadczenia, w terminie
30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty, w przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego przez Powiatowy
Urząd Pracy na zwolnione stanowisko pracy.
11. uzyskałem / nie uzyskałem* prawa do pożyczki z Funduszu Pracy na utworzenie miejsca pracy dla osoby, która miałaby
być objęta świadczeniem aktywizacyjnym
12. wyrażam zgodę na przetwarzanie i archiwizowanie danych osobowych /także w przyszłości / dotyczących mojej osoby
przez powiatowy Urząd Pracy w Skarżysku-Kamiennej, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku o przyznanie
świadczenia aktywizacyjnego oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 60b ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz.674 z póżn. zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. , nr 101, poz.926, z późn. zm.)
„Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”
…………………………………………………….
/data i podpis wnioskodawcy /
objaśnienia
* - niepotrzebne skreślić
** - dotyczy podmiotów podlegających przepisom o pomocy publicznej
4
Wypełnia wnioskodawca*
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O POMOCY DE MINIMIS
Niniejszym oświadczam, że uzyskałem/-am/* - nie uzyskałem/-am/ pomoc de minimis w okresie ostatnich
trzech lat przed złożeniem wniosku.
Wysokość uzyskanej pomocy de minimis…………………………………..……………………….
*
w
przypadku
o
pomocy
de
uzyskania
minimis,
pomocy
jakie
de
otrzymał
minimis
w
należy
ciągu
3
dołączyć
ostatnich
do
lat
wniosku
wszystkie
poprzedzających
zaświadczenia
dzień
z wnioskiem.
………………………….........
…………………………………
(podpis pracownika PUP)
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
5
wystąpienia
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko albo nazwa
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
1
)
Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15
grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego
podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu
terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
6
5.
Forma prawna2)
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb
Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa
spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy
dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i
konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
inna forma prawna (podać jaka)
6.
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z
dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w
zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz.
Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2):
1) mikroprzedsiębiorstwo
2) małe przedsiębiorstwo
3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z
rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności
(PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm,)
8. Data utworzenia
2
)
Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
7
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy
1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną
odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej,
wysokość niepokrytych strat
przewyższa 50 % wysokości kapitału
zarejestrowanego3), w tym wysokość straty w ciągu
ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej,
spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość
niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości
jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty
w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa
25 % wysokości tego kapitału?
tak
nie
nie dotyczy
tak
nie
nie dotyczy
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do
objęcia postępowaniem upadłościowym?
tak
nie
4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do
objęcia postępowaniem naprawczym4)
tak
nie
5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo
określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia
z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?
tak
nie
b) obroty wnioskodawcy maleją?
tak
nie
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub
niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
tak
nie
d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji5)?
tak
nie
e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
tak
nie
f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
tak
nie
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
tak
nie
tak
nie
tak
nie
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się
lub jest zerowa?
i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na
trudności w zakresie płynności finansowej?
3
)
4)
5)
Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego,
rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2013 r. Nr 175,
poz. 1361, z późn. zm.).
Dotyczy wyłącznie producentów.
8
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych
w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność
finansową?
Jeśli tak, to w jaki sposób?
tak
nie
tak
nie
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:
a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter
wewnętrzny?
tak
nie
nie dotyczy
b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ
decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji
kosztów w ramach grupy kapitałowej?
tak
nie
nie dotyczy
c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone
przez grupę?
tak
nie dotyczy
9
nie
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą
wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury6)?
tak
nie
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych
wymienionych w załączniku I do Traktatu o
funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
tak
nie
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu
produktów rolnych wymienionych w załączniku I do
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
tak
nie
4) w sektorze węglowym7)?
tak
nie
5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli tak to:
tak
nie
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie
pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w
zakresie drogowego transportu towarowego?
tak
nie
b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa
działalności prowadzonej w sektorze transportu
drogowego i pozostałej działalności gospodarczej
prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
tak
nie
6
)
7
8
Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej
organizacji
rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz.
UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198).
)
Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie
pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn.zm.; Dz. Urz.UE
Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).
)
W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013 r.
poz. 1414, z późn. zm.).
10
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie
których ma być przeznaczona pomoc de minimis9)
Lp.
Dzień
udzielenia
pomocy
Podmiot
udzielający
pomocy
Podstawa prawna udzielenia pomocy
informacje podstawowe
1
2
3a
3b
informacje szczegółowe
Numer
programu
pomocowego,
pomocy
indywidualnej
Forma
pomocy
4
5
1.
3c
3d
3e
2.
3.
4.
5.
Wartość otrzymanej pomocy
nominalna
brutto
6a
6b
Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis".
11
7
9
Przeznaczenie pomocy
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić
pkt 1-8 poniżej:
1) opis przedsięwzięcia:
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich
rodzaje:
3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
5) lokalizacja przedsięwzięcia:
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
imię i nazwisko
nr telefonu
stanowisko służbowe
12
data i podpis