Wyjazd studyjny do Niemiec (Berlin) Zgłoszenie uczestnictwa

Wyjazd studyjny do Niemiec (Berlin)
Temat wyjazdu:
INTELIGENTNE MIASTA
Termin:
14.03 – 17.03.2016
Organizatorzy:
energiewächter GmbH oraz Polsko-Niemiecka Izba Przemysłowo-Handlowa (AHK
Polska) na zlecenie Federalnego Ministerstwa Gospodarki i Energii (BMWi)
Niemiec w ramach Inicjatywy Eksportowej „Efektywność energetyczna”
Koszty:
Federalne Ministerstwo Gospodarki i Energii (BMWi) Niemiec pokrywa koszty
organizacji programu pobytu, tłumaczeń oraz transferów na terenie Niemiec.
Uczestnicy projektu pokrywają we własnym zakresie koszty podróży
do i z Niemiec. Ponadto uczestnicy pokrywają zryczałtowane koszty
zakwaterowania oraz wyżywienia w Niemczech w wysokości 420 EUR netto (3
noclegi ze śniadaniem w hotelu 3-gwiazdkowym, 3 obiady i 3 kolacje w
restauracjach). Opłata ta następuje na podstawie faktury a jej dokonanie przed
wyjazdem jest warunkiem uczestnictwa w podróży.
Zgłoszenie uczestnictwa
Instytucja / Firma:
Nazwisko/ Imię:
Stanowisko/ Dział:
Ulica, nr:
Kod, miejscowość:
Tel. komórkowy/ Faks:
E-mail:
Strona internetowa:
Forma instytucji:
Urząd / Administracja
Agencja energetyczna
Ministerstwo
Organizacja
pozarządowa
Przedsiębiorstwo
Inne:
Życzenia / oczekiwania dot.
wyjazdu:
Organizatorzy
Niniejszym dokonuję wiążącego zgłoszenia osoby wymienionej powyżej do udziału w wyjeździe
studyjnym
INTELIGENTNE
MIASTA
do
Niemiec
w
terminie
14.-17.03.2016.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (nazwisko, nr telefonu, adres e-mail)
przez energiewächter GmbH oraz AHK Polska na potrzeby tego wyjazdu oraz na przekazanie ich do
BMWi celem ewaluacji projektu.
Dane osobowe nie zostaną przekazane osobom trzecim (oprócz wymienionych powyżej). Każde
oświadczenie może być wycofane w dowolnym czasie. W takim przypadku, jak też w przypadku, gdy dane
osobowe nie będą już potrzebne do realizacji tego projektu - zostaną skasowane.
W przypadku dokonania formalnego zgłoszenia a następnie wycofania go po 12.02.2016 zobowiązuję się do
pokrycia kosztów pobytu w hotelu na podstawie przedstawionego rachunku.
Miejscowość, data
Podpis, pieczątka
Prosimy o odesłanie formularza do:
Polsko-Niemiecka Izba Przemysłowo-Handlowa
Andrzej Giesek
e-mail: [email protected], faks: +48 22 53 10 600
Organizatorzy