ŚLĄSKI ZWIĄZEK TENISA STOŁOWEGO
Transkrypt
ŚLĄSKI ZWIĄZEK TENISA STOŁOWEGO
ŚLĄSKI ZWIĄZEK TENISA STOŁOWEGO 40-227 Katowice, ul. Bogucicka 2/1a Tel/fax 32 255 59 36 e-mail: [email protected] www.slzts.pl Getin Noble Bank S.A. II O. Katowice 28 1560 1108 0000 9060 0004 5275 Katowice, 07.04.2015 r. KOMUNIKAT ORGANIZACYJNY NR 041/2014/2015 Indywidualnych Mistrzostw Śląska Juniorek i Juniorów sezon 2014/2015 1. Organizatorzy: Urząd miasta Jastrzębie-Zdrój JKTS Jastrzębie-Zdrój Śląski Związek Tenisa Stołowego w Katowicach 2. Miejsce: Jastrzębie-Zdrój ul. Harcerska 14a, hala Omega. 3. Termin: 19.04.2015r 10:00 4. Program: Zapisy: godz. 9.00 do 9.30 Rozstawienie do tabel: godz. 9.30 do 9.55 Uroczyste otwarcie: godz. 9.55 Rozpoczęcie gier: godz. 10.00 5. Warunki uczestnictwa W Mistrzostwach Indywidualnych prawo startu posiadają juniorki i juniorzy ur. 1997 - 1999 Znajdujący się na liście rankingowej po III GPP/WTK. 6. Zasady rozstawiania i system rozgrywania Turniej Mistrzostw Śląska rozpocznie się od rozegrania pierwszej rundy gier podwójnych. Gry podwójne i mieszane rozgrywane są systemem bezpośredniej eliminacji (przegrywający odpada), do ustalenia kolejności miejsc 1,2,3-4,5-8,9-16 itd. Indywidualny turniej kwalifikacyjny rozgrywany jest z wyłączeniem zawodniczek i zawodników bezpośrednio zakwalifikowanych do mistrzostw polski na podstawie listy rankingowej PZTS. Turniej rozegrany zostanie systemem pucharowym do 2 przegranych przy czym z przodu drabinki wyłonione zostaną miejsca 1,2,3,4,5,6,7,8. Zawodnicy do tabeli turniejowej zostaną wpisani zgodnie z rankingiem po III GPP/WTK. Zawodniczki, które w turnieju eliminacyjnym zajęły miejsca 1,2,3,4 oraz zawodniczki które bezpośrednio uzyskały kwalifikacje do Mistrzostw Polski utworzą pary ćwierćfinałowe które systemem bezpośredniej eliminacji rozegrają turniej o miejsca 1,2,3-4,5-8 Mistrzostw Śląska. Zawodnicy którzy w turnieju eliminacyjnym zajęli miejsca 1,2,3,4,5 oraz zawodnicy którzy uzyskali bezpośrednie kwalifikacje do mistrzostw Polski tworzą pary ćwierćfinałowe które systemem bezpośredniej eliminacji rozegrają turniej o miejsca 1,2,3-4,5-8 Mistrzostw Śląska. Zawodnicy którzy uzyskali bezpośredni awans do mistrzostw Polski oraz najlepsi zawodnicy z turnieju Kwalifikacyjnego utworzą pary ćwierćfinałowe turnieju Mistrzostw Śląska zgodnie z rankingiem po III GPP/WTK. W turnieju Juniorek będą to miejsca 1,2,3,4 , w turniej juniorów miejsca 1,2,3,4,5 z turnieju eliminacyjnego. Bezpośredni kwalifikacje do Mistrzostw Polski na podstawie listy rankingowej PZTS uzyskali Juniorki: 1. Banaś Dominika, 2. Zygadło Martyna, 3. Kapek Patrycja 4. Hetnał Sandra Juniorzy: 1. Szymczyk Jan, 2. Siwiec Michał 3. Grela Paweł, 7. Kwalifikacje do Indywidualnych Mistrzostw Polski Kwalifikacje do Mistrzostw Polski uzyskują zawodnicy: Najlepsza zawodniczka/zawodnik z rankingu po III GPP/WTK. Zwycięzca turnieju eliminacyjnego. W przypadku gdy zwycięzcą turnieju eliminacyjnego jest zawodniczka/zawodnik z najlepszym rankingiem do mistrzostw Polski awansuje zawodniczka/zawodnik którzy zajęli II miejsce w turnieju. 8. Nagrody Za miejsca 1,2,3,4 wręczone będą puchary, medale i dyplomy, za miejsca. W grach podwójnych za miejsce I, II oraz dwa miejsca III zostaną wręczone medale i dyplomy. 9. Sprawy finansowe Startowe wynosi 25zł od uczestnika. 10. Zobowiązuje się zawodników do posiadania aktualnie ważnych badań lekarskich oraz licencji sportowych ważnych na sezon 2014/2015. 11. Kluby zobowiązane są do dokonywania zgłoszeń zawodników i zawodniczek na druku: „Klubowa karta zgłoszeniowa do WTK”. z wpisem par deblowych i gry mieszanej, wraz z podaniem liczby punktów po III GPP/WTK. RANKING INDYWIDUALNY JUNIORKI I II III GPP GPP GPP Razem I II III WTK WTK WTK M-ce Nr licencji stałej PZTS 00234 BANAŚ Dominika 1997-12-11 TTS POLONIA Bytom 149 162 95 406 PZTS 05345 ZYGADŁO Martyna 1997-05-23 UKS HURAGAN Sosnowiec 75 80 127 282 PZTS 01345 KAPEK Patrycja 1997-10-19 MKS Czechowice-Dziedzice 59 133 57 249 PZTS 03228 HETNAŁ Sandra 1999-09-03 LITS MEBLE ANDERS Żywiec 90 90 55 235 1 05586 CIESIELSKA Agata 1997-12-21 SKS SPARTAKUS Gliwice 85 59 53 197 2 02766 Maraszkiewicz Martyna 1999-05-08 UKS WOLEJ Ruda Śląska 51 75 32 158 3 05742 GUZDEK Natalia 1997-01-04 JKTS Jastrzębie 80 32 4 01344 TOKARCZYK Karolina 1998-03-07 MKS Czechowice-Dziedzice 70 5 00540 JANUŚ Karolina 1999-03-23 PSKS BESKIDY Bielsko-Biała 50 6 01341 KOPEĆ Justyna 1997-09-24 MKS Czechowice-Dziedzice 7 03721 MŁYNEK Natalia 1998-04-05 MKS SKARBEK Tarnowskie Góry 8 00541 JANUŚ Weronika 1999-03-23 PSKS BESKIDY Bielsko-Biała Nazwisko i imię Rok ur. Nazwa klubu 39 151 80 150 57 32 139 53 32 48 133 37 48 46 131 32 41 25 98 9 02305 HEROK Magdalena 1998-01-11 RKS CUKROWNIK Chybie 32 44 9 85 10 03687 MIKA Patrycja 1997-02-20 MKS SKARBEK Tarnowskie Góry 18 37 13 68 11 02331 SIWECKA Dominika 1997-04-15 UKS DWÓJKA Sosnowiec 25 10 32 67 12 03686 SOŁTYSIK Sylwia 1999-09-04 MKS SKARBEK Tarnowskie Góry 44 18 62 13 00666 ŻYŁA Justyna 1998-05-25 LKS ORZEŁ Stanica 25 14 01200 PYCIARZ Klaudia 1998-02-18 MOSM Tychy 15 02308 KRYPCZYK Zuzanna 1999-04-19 RKS CUKROWNIK Chybie 18 25 10 60 32 25 57 18 13 49 16 00582 KASPERKIEWICZ Monika 1999-09-21 KLUB OLIMPIJCZYKA Mysłowice 13 25 10 48 17 01825 KULA Aneta 1997-04-19 KŚ AZS POLITECHNIKI ŚLĄSKIEJ Gliwice 10 13 18 41 18 02768 MĘDRALA Monika 1999-10-07 UKS WOLEJ Ruda Śląska 13 18 10 41 19 00521 SPENDEL Natalia 1997-04-24 UKTS SOKÓŁ Orzesze 10 18 10 38 20 02311 NIKIEL Marta 1999-02-25 RKS CUKROWNIK Chybie 18 10 10 38 21 00542 TOPÓR Marzena 1997-10-10 PSKS BESKIDY Bielsko-Biała 37 37 22 00518 SPENDEL Weronika 1999-06-29 UKTS SOKÓŁ Orzesze 10 13 23 05311 BIERNAT Julia 1997-10-27 UKS HURAGAN Sosnowiec 25 10 24 03689 RATAJ Izabela 1998-02-26 MKS SKARBEK Tarnowskie Góry 10 10 13 33 25 02814 SUCHAN Karolina 1999-06-30 ULKS Pławniowice 13 10 10 33 26 05314 DOMAGAŁA Klaudia 1999-10-08 UKS HURAGAN Sosnowiec 10 10 10 30 27 05330 SASIŃSKA Klaudia 1999-03-17 UKS HURAGAN Sosnowiec 13 13 26 28-29 03862 KUCHARCZYK Agata 1999-09-14 UKS QUO VADIS Makoszowy 10 10 20 03861 KUCHARCZYK Agnieszka 1999-09-14 UKS QUO VADIS Makoszowy 10 10 00592 LAUFER Jagoda 2003-02-22 KLUB OLIMPIJCZYKA Mysłowice 9 10 19 02908 RYGUŁA Magdalena 1999-06-02 ULKTS Pszczyna 9 10 19 33 00084 WICHNERA Magdalena 1999-05-26 KTS Mysłowice 34 09732 CHUCHMACZ Sandra 1999-04-20 MOSM Tychy 35 02906 PIÓRKO Emilia 1999-11-11 ULKTS Pszczyna 36 02820 ZUBEK Wiktoria 1999-04-13 ULKS Pławniowice 37-38 03162 KANDZIORA Joanna 1998-11-07 ATS Ligota Łabędzka 9 9 02445 NIESZPOREK Patrycja 1999-05-02 UKS IKAR Mierzęcice 9 9 30-32 40-42 9 13 36 35 20 10 9 19 9 18 10 10 10 10 09729 KOTOWICZ Angelika 1999-12-10 MOSM Tychy 9 9 09731 ŚNIEGOŃ Kinga 1997-06-25 MOSM Tychy 9 9 JUNIORZY Nr M-ce licencji stałej Nazwisko i imię Rok ur. Nazwa klubu I II III GPP GPP GPP Razem I II III WTK WTK WTK 1 05339 SZYMCZYK Jan 1997-07-24 UKS HURAGAN Sosnowiec 166 147 166 479 2 03233 SIWIEC Michał 1997-07-13 LITS MEBLE ANDERS Żywiec 162 75 90 327 3 01300 GRELA Paweł 1998-10-17 KS NAPRZÓD Borucin 85 90 90 265 4 05342 TWARDOWSKI Szymon 1997-10-03 UKS HURAGAN Sosnowiec 85 95 62 242 5 00226 BALCERZAK Marcin 1998-03-26 TTS POLONIA Bytom 85 75 80 240 6 02274 BARAN Sebastian 1998-07-14 LUKS Węgierska Górka 85 62 85 232 8 03227 GOROL Dawid 1998-07-22 LITS MEBLE ANDERS Żywiec 80 50 46 176 9 03696 MATEJCZYK Mateusz 1998-01-01 MKS SKARBEK Tarnowskie Góry 51 53 39 143 11 00587 KRZEMIEŃ Patryk 1999-03-14 KLUB OLIMPIJCZYKA Mysłowice 53 37 44 134 12 03244 FABIŚ Adrian 1998-02-11 LITS MEBLE ANDERS Żywiec 32 39 53 124 13 00237 KOMANDZIK Rafał 1999-04-22 TTS POLONIA Bytom 42 32 50 124 14 00228 PAPAŁA Jakub 1999-06-16 TTS POLONIA Bytom 25 42 51 118 15 02395 DZIEMBAŁA Dawid 1999-02-12 LKS LESZNIANKA Leszna Górna 50 32 32 114 17 03241 TROJANOWSKI Adrian 1997-05-06 LITS MEBLE ANDERS Żywiec 48 10 48 106 18 00161 SMOLARCZYK Wiktor 1999-02-05 KS BURZA BOROWA WIEŚ Mikołów 44 48 19 03222 BURGER Dawid 1999-06-26 LITS MEBLE ANDERS Żywiec 32 25 25 82 20 00171 BANDZEREWICZ Wojciech 1999-05-30 KS BURZA BOROWA WIEŚ Mikołów 25 32 10 67 21 05331 SKÓRSKI Michał 1999-11-12 UKS HURAGAN Sosnowiec 18 18 25 61 22 01256 KRAWCZYK Jędrzej 1997-07-01 KTS Lędziny 10 51 23 00486 CIERPIAŁ Piotr 1999-04-21 PKS WALUŚ Konopiska 39 10 24 05582 KUŹNIK Mariusz 1998-01-20 SKS SPARTAKUS Gliwice 25 00516 MROZIK Dawid 1999-06-25 UKTS SOKÓŁ Orzesze 41 26 03713 KARWOT Kacper 1999-01-14 MKS SKARBEK Tarnowskie Góry 10 27 03226 GANCARCZYK Krzysztof 1997-07-12 LITS MEBLE ANDERS Żywiec 28 00231 SZYMICZEK Szymon 1997-10-05 TTS POLONIA Bytom 44 92 61 10 59 13 57 13 54 6 32 48 10 13 25 48 13 8 18 39 29 05315 HAŁADUS Jakub 1997-06-24 UKS HURAGAN Sosnowiec 10 10 18 38 30 05590 SZOT Łukasz 1997-01-05 SKS SPARTAKUS Gliwice 10 13 8 31 31 05589 KOPIECKI Daniel 1998-12-23 SKS SPARTAKUS Gliwice 13 6 10 29 32 02405 KURAŚ Daniel 1997-05-19 LKS LESZNIANKA Leszna Górna 8 10 10 28 33 05309 BABICZ Adam 1999-02-08 UKS HURAGAN Sosnowiec 10 8 10 28 34 00588 PTASZEK Grzegorz 1999-07-10 KLUB OLIMPIJCZYKA Mysłowice 10 10 8 28 35 03697 MIKA Kamil 1999-12-13 MKS SKARBEK Tarnowskie Góry 18 10 3376 00487 CIERPIAŁ Michał 1998-01-30 PKS WALUŚ Konopiska 8 8 10 26 00671 MOLENDA Marcin 1999-04-13 LKS ORZEŁ Stanica 10 8 8 26 1998-06-23 MKS SKARBEK Tarnowskie Góry 18 8 26 KAPUŚCIŃSKI Przemysław 28 38 03712 39 05332 SLOWIK Michał 1998-11-16 UKS HURAGAN Sosnowiec 13 10 40 03852 MATEJA Tomasz 1999-07-26 UKS QUO VADIS Makoszowy 6 8 8 22 41 00166 GATNER Patryk 1999-11-20 KS BURZA BOROWA WIEŚ Mikołów 6 8 6 20 10 10 8 10 18 23 42 01255 GAWEŁ Jakub 1997-08-12 KTS Lędziny 43-46 02907 RUS Jacek 1997-03-31 ULKTS Pszczyna 03855 NOWAK Łukasz 1998-03-21 UKS QUO VADIS Makoszowy 6 6 6 18 00520 SPENDEL Michał 1998-05-03 UKTS SOKÓŁ Orzesze 6 6 6 18 02818 TKOCZ Damian 1999-06-27 ULKS Pławniowice 6 6 6 18 47 03704 ADAMUS Paweł 1999-09-11 MKS SKARBEK Tarnowskie Góry 6 10 16 48 00536 GASIŃSKI Marcin 1997-06-29 KS POLONIA Łaziska Górne 8 8 16 49 09664 KOPEĆ Adam 1999-12-11 KLUB OLIMPIJCZYKA Mysłowice 10 6 16 50 00488 UMLAUF Bartosz 1998-01-20 PKS WALUŚ Konopiska 51 09734 SONTAG Wojciech 1998-02-03 MOSM Tychy 52 03973 KUTA Michał 1999-01-03 LKS STRAŻAK Mikołów 8 53 00595 PIOTROWICZ Daniel 1998-01-28 KLUB OLIMPIJCZYKA Mysłowice 6 54-55 05738 DOLBICKI Przemysław 1999-07-13 JKTS Jastrzębie 8 03856 NOWAKOWSKI Kamil 1998-04-16 UKS QUO VADIS Makoszowy 02899 CIEŚLICKI Wojciech 1998-05-26 ULKTS Pszczyna 57-58 00533 CIOŁEK Piotr 1998-08-25 KS POLONIA Łaziska Górne 10 01258 WALICZEK Dawid 1997-04-29 KTS Lędziny 10 59-61 05749 ŁUCZKA Jakub 1999-01-07 JKTS Jastrzębie 02582 ĆWIKLIŃSKI Krystian 1997-09-09 MKS SIEMIANOWICZANKA Siemianowice Śląskie 8 8 62-64 65-67 68-72 72-73 8 6 56 20 16 8 14 6 14 8 14 6 6 12 6 6 12 10 10 10 10 8 8 8 00519 PIĄTEK Paweł 1998-07-17 UKTS SOKÓŁ Orzesze 02583 KNAPEK Mateusz 1998-11-24 MKS SIEMIANOWICZANKA Siemianowice Śląskie 6 6 08354 KOWALSKI Konrad 1997-03-15 MKS SKARBEK Tarnowskie Góry 6 6 6 6 8 10094 NOWAK Piotr 1999-01-23 MKS SKARBEK Tarnowskie Góry 02902 KRAUT Robert 1999-07-04 ULKTS Pszczyna 6 6 02406 LIBOSKA Błażej 1999-02-26 LKS LESZNIANKA Leszna Górna 6 6 6 6 01190 PARDON Sebastian 1997-06-12 MOSM Tychy 01257 KRZYWDA Daniel 1999-05-15 KTS Lędziny 6 6 09025 RUSIECKI Przemysław 1998-10-17 UKS QUO VADIS Makoszowy 6 6 00517 SPENDEL Jakub 1999-12-15 UKTS SOKÓŁ Orzesze 6 6 6 03982 SZCZYRBA Wojciech 1997-10-07 LKS STRAŻAK Mikołów 03161 NOWAK Daniel 1998-12-31 ATS Ligota Łabędzka 3 3 03979 SŁOWIK Marcin 1999-05-19 LKS STRAŻAK Mikołów 3 3 6 REGULAMIN INDYWIDUALNYCH MISTRZOSTW ŚLĄSKA W KATEGORIACH MŁODZIEŻOWYCH 1. Indywidualne Mistrzostwa Śląska w kategoriach młodzieżowych obejmują: Młodzieżówki, młodzieżowców, juniorki, juniorów, kadetki, kadetów, młodziczki, młodzików, żaczki, żaków, skrzatki i skrzatów mają na celu wyłonienie Mistrzów Śląska. Mistrzostwa młodzieżówek, młodzieżowców, juniorek, juniorów, kadetek i kadetów rozgrywane są w niżej wymienionych konkurencjach: - gra pojedyncza - gra podwójna - gra mieszana Mistrzostwa młodziczek, młodzików, żaczek i żaków rozgrywane są w niżej wymienionych konkurencjach: - gra pojedyncza - gra podwójna Mistrzostwa skrzatów i skrzatek rozgrywane są tylko w grach pojedynczych. 2. Uczestnictwo w Indywidualnych Mistrzostwach Śląska - W indywidualnych Mistrzostwach Śląska prawo startu mają zawodniczki i zawodnicy sklasyfikowani na listach rankingowych po IIIGPP/WTK . W kategoriach młodzików ,kadetów ,juniorów, młodzieżowców, startować mogą tylko zawodniczki/zawodnicy z danej kategorii wiekowej. W mistrzostwach młodzików i żaków mogą startować zawodnicy z danej kategorii wiekowej i młodsi. W grach deblowych i mieszanych mogą brać udział tylko zawodnicy startujący w turnieju indywidualnym. 3. Sposób rozgrywania i zasady rozstawiania w Indywidualnych Mistrzostwach Śląska - podstawą rozstawienia zawodników jest aktualna lista rankingowa - zawodnicy lub zawodniczki wpisywani są do tabeli bez losowania na takie numery, jaką pozycję zajmują na liście rankingowej, przy czym należy stosować zasadę, aby zawodnicy lub zawodniczki z tego samego klubu nie mogli spotkać się w pierwszej rundzie. W takim przypadku niżej sklasyfikowanych należy przesunąć o jedno miejsce w dół tabeli. W przypadku, gdy na liście rankingowej zawodnicy lub zawodniczki posiadają te same punkty rankingowe, wtedy o wpisaniu na odpowiedni numer w tabeli decydować będzie dodatkowa analiza wyników, a w przypadku zaistnienia identycznej sytuacji, losowanie pomiędzy zainteresowanymi - rozstawienie w grach podwójnych i mieszanych odbywa się według zasad jak powyżej - za rozstawienie zawodników odpowiedzialny jest delegat Śląskiego Związku Tenisa Stołowego, który w obecności sędziego głównego oraz przedstawicieli zainteresowanych klubów wpisuje zawodników lub zawodniczki do tabel - w kategorii juniorów, kadetów i młodzików gry pojedyncze rozgrywane są systemem pucharowym, gdzie z przodu drabinki ustalone są miejsca 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8. W kategoriach kadet, junior, młodzieżowiec mecze turnieju kwalifikacyjnego rozgrywane są do 3 wygranych setów, natomiast począwszy od ćwierćfinałów Mistrzostw Śląska do 4 wygranych setów. W kategoriach Skrzat, żak, młodzik wszystkie mecze rozgrywane są do 3 wygranych setów. W grach podwójnych i mieszanych obowiązuje system bezpośredniej eliminacji (przegrywający odpada) do ustalenia kolejności miejsc 1, 2, 3-4, 5-8, 9-16 oraz w grach mieszanych 17-32, za wyjątkiem młodzików i młodziczek ,oraz żaków, gdzie gra mieszana nie jest rozgrywana. - w kategorii skrzatów w grach pojedynczych mecze rozgrywane są systemem pucharowym do dwóch przegranych do ustalenia kolejności miejsc 1 i 2 z przodu drabinki. Przegrani w półfinałach drabinki z przodu przechodzą na tył drabinki, gdzie rozgrywane są mecze o miejsca 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9-12, 13-16, 17-24 itd. - w kategorii młodzieżowców i młodzieżówek w grach pojedynczych mecze rozgrywane są systemem pucharowym do dwóch przegranych do ustalenia kolejności miejsc 1 i 2 z przodu drabinki. Przegrani w półfinałach drabinki z przodu przechodzą na tył drabinki, gdzie rozgrywane są mecze o miejsca 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9-12, 13-16, 1724 itd. - w kategorii skrzatów gier podwójnych nie rozgrywa się - w kategorii młodzieżowców i młodzieżówek gry podwójne i mieszane rozgrywane są identycznie jak w kategorii juniorów i kadetów 4. Do finałów Indywidualnych Mistrzostw Polski kwalifikują się: Najlepsza zawodniczka/zawodnik z rankingu po III GPP/WTK. Zwycięzca turnieju eliminacyjnego. W przypadku gdy zwycięzcą turnieju eliminacyjnego jest zawodniczka/zawodnik z najlepszym rankingiem, do mistrzostw Polski awansuje zawodniczka/zawodnik którzy zajęli II miejsce w turnieju. Sporządził: Fomin Andrzej Wiceprezes do spraw organizacyjnych Michał Wolny KLUBOWA KARTA ZGŁOSZENIOWA ZAWODNIKÓW I ZAWODNICZEK DO UDZIAŁU W WOJEWÓDZKICH TURNIEJACH KWALIFIKACYJNYCH I MISTRZOSTWACH ŚLĄSKA W SEZONIE 2013/2014 I. Nazwa klubu: ………………………………………………………………………………………………………………… II. Nazwa Turnieju (WTK lub Mistrzostwa Śl.): ……………………… w kategorii …………………………………….. rozegr. w dn. …………………………………………w miejscowości………………………………………………………. III. Wykaz imienny startujących: Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nazwisko i imię Rok urodzenia Ilość punktów z ostatniej listy rankingowej Numer licencji 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. IV. Oświadczenie: Niniejszym oświadcza się, że wyżej wymienieni delegowani przez nasz klub na…………………………………………. w kategorii ……………….................... posiadają aktualne i ważne badania lekarskie zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami i wymaganiami regulaminowymi oraz ważne licencje sportowe PZTS na sezon 2013/2014. V. Szczegółowe dane do wystawienia rachunku za udział w…………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ……………………… Pieczęć firmowa ……………………………….. Pieczęć lub nazwisko i imię oraz podpis osoby dokonującej zgłoszenia