wniosek - INTER Polska

Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A.
Al. Jerozolimskie 172, 02-486 Warszawa; tel. 022 333 77 33, fax 022 333 76 51
Nr KRS 0000016204 Sąd Rejonowy dla m.St. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 547-02-06-285
Kapitał zakładowy wynosi 121,2 mln zł, jest w pełni zarejestrowany i opłacony
Data wpływu do Oddziału:
Oddział zawierający umowę:
Data wpływu do Centrali:
Pośrednik
pieczęć Oddziału
WNIOSEK
O przystąpienie do ubezpieczenia świadczenia dziennego
w przypadku czasowej niezdolności do pracy INTER Medicus
A Osoba 1 - Ubezpieczający/Ubezpieczony:
Płeć:
K
M
nowy wniosek
zmiana do polisy TIM nr ............................
B Osoba 2 - Ubezpieczony:
Płeć:
Imię i nazwisko/Pełna nazwa Firmy
Imię i nazwisko
Adres zameldowania / Adres siedziby
Adres zameldowania
Adres korespondencyjny/ Miejsce zamieszkania
Adres korespondencyjny / Miejsce zamieszkania
NIP
REGON
(osoba prawna)
Seria i nr dowodu tożsamości
PESEL
Seria i nr dowodu tożsamości
Adres e-mail
Telefon
Telefon
Zawód wykonywany
Zawód wykonywany
Nazwa banku i numer konta
Nazwa banku i numer konta
Ubezpieczenie zawierane na rzecz Ubezpieczającego
Tak
Ubezpieczenie zawierane na rzecz osoby trzeciej
Nie
Tak (proszę wypełnić punkt B)
Stopień pokrewieństwa w stosunku do Ubezpieczającego
mąż/żona
córka
syn
inny
partner/partnerka
(jaki?)
Nie
C Zakres ubezpieczenia i wysokość składki
Osoba 1
Zakres ubezpieczenia i wysokość składki
Osoba 2
A Wysokość świadczenia dziennego:
PLN
(wielokrotność 10 PLN, min. 40 PLN, max 200 PLN)
B Wariant ubezpieczenia
A Wysokość świadczenia dziennego:
od 15
do 365 dnia
od 22
do 365 dnia
od 34
do 365 dnia
* w dniach czasowej niezdolności do pracy
Okres
od 15
od 22
od 34
świadczeniowy* do 180 dnia do 180 dnia do 180 dnia
od 22
do 365 dnia
od 34
do 365 dnia
30 dni x
C Wysokość świadczenia dziennego w skali miesiąca
PLN =
PLN
Zgodnie z § 3 ust. 2 OWU świadczenia dziennego w przypadku czasowej niezdolności do pracy, wysokość świadczenia dziennego nie może przekraczać razem ze
świadczeniami pieniężnymi wypłacanymi w związku z czasową niezdolnością do
pracy, w tym wraz z innymi zasiłkami chorobowymi, dochodu netto z tytułu
wykonywanej działalności zarobkowej.
Mając powyższe na uwadze oświadczam, iż mój średni dochód netto z ostatnich
12 miesięcy nie był niższy niż wysokość świadczenia wnioskowana w pkt. C.
30 dni x
PLN =
PLN
Zgodnie z § 3 ust. 2 OWU świadczenia dziennego w przypadku czasowej niezdolności do pracy, wysokość świadczenia dziennego nie może przekraczać razem ze
świadczeniami pieniężnymi wypłacanymi w związku z czasową niezdolnością do
pracy, w tym wraz z innymi zasiłkami chorobowymi, dochodu netto z tytułu
wykonywanej działalności zarobkowej.
Mając powyższe na uwadze oświadczam, iż mój średni dochód netto z ostatnich
12 miesięcy nie był niższy niż wysokość świadczenia wnioskowana w pkt. C.
Czytelny podpis Ubezpieczonego
Czytelny podpis Ubezpieczonego
D Wysokość składki
D Wysokość składki
Składka miesięczna
,
miesięczna
kwartalna
półroczna
Rata składki
Przyznana zwyżka/zniżka (w PLN lub %)
Osoba 1
PLN
,
(z uwzględnieniem zniżki/zwyżki)
D Początek ubezpieczenia
PLN
roczna
,
zniżka 8% przy płatności rocznej, 5% przy płatności półrocznej
BZD/IMD/WNS/???
od 15
do 365 dnia
* w dniach czasowej niezdolności do pracy
C Wysokość świadczenia dziennego w skali miesiąca
Składka do zapłaty
PLN
(wielokrotność 10 PLN, min. 40 PLN, max 200 PLN)
B Wariant ubezpieczenia
Okres
od 15
od 22
od 34
świadczeniowy* do 180 dnia do 180 dnia do 180 dnia
Płatność:
M
(osoba prawna)
PESEL
Adres e-mail
K
,
dd/mm/rrrr
0 1
2 0
PLN
Składka miesięczna
Płatność:
,
miesięczna
kwartalna
półroczna
Rata składki
,
zniżka 8% przy płatności rocznej, 5% przy płatności półrocznej
Przyznana zwyżka/zniżka (w PLN lub %)
,
Składka do zapłaty
,
(z uwzględnieniem zniżki/zwyżki)
Początek ubezpieczenia
Osoba 2
dd/mm/rrrr
0 1
PLN
roczna
2 0
PLN
PLN
E Miejsce pracy
Aktualne miejsce wykonywania zawodu - dotyczy umowy o pracę/umowy zlecenie/umowy o dzieło/indywidualnej praktyki lekarskiej (nazwa i dokładny adres)
Osoba 1
Osoba 2
F Pytania dotyczące stanu zdrowia Ubezpieczonego
Osoba 1
Osoba 2
1. Czy w chwili obecnej jest Pani / Pan w trakcie leczenia lub cierpi na jakieś dolegliwości zdrowotne?
Tak
Nie
Tak
Nie
2. Czy występowały lub występują u Pani / Pana choroby przewlekłe?
Tak
Nie
Tak
Nie
3. Czy cierpi lub cierpiała/ł Pani / Pan na choroby zawodowe lub inne związane z wykonywanym zawodem?
Tak
Nie
Tak
Nie
4. Czy w okresie ostatnich 10 lat była/ł Pani/Pan leczona/y w szpitalu lub poddana/y operacji (także zabiegom
chirurgicznym)? Jeśli TAK - konieczne jest przedłożenie karty leczenia lub karty wypisu ze szpitala.
Tak
Nie
Tak
Nie
5. Czy w okresie ostatnich 5 lat wystąpiły u Pani/Pana i zostały stwierdzone lub leczone (także zapobiegawczo)
jakiekolwiek choroby, dolegliwości lub następstwa wypadku?
Tak
Nie
Tak
Nie
6. Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy z przyczyn zdrowotnych przyjmowała/ł Pani/Pan leki?
Jeśli TAK - prosimy podać nazwę leku, dawkę oraz w związku z jakim zachorowaniem był przyjmowany
Tak
Nie
Tak
Nie
7. Czy zostało stwierdzone u Pani/Pana zakażenie wirusem HIV lub żółtaczki typu C?
Tak
Nie
Tak
Nie
8. Czy w okresie ostatnich trzech lat wystąpiła u Pani/Pana czasowa niezdolność do pracy?
Jeśli TAK - prosimy o podanie dokładnej diagnozy i długości trwania czasowej niezdolności do pracy
Tak
Nie
Tak
Nie
9. Czy istnieje u Pani/Pana wada wzroku?
Tak
Nie
Tak
Nie
Jeśli TAK, prosimy podać ilość dioptrii.
L
10. Czy jest Pani w ciąży?
Tak
Jeśli TAK, to prosimy podać w którym miesiącu.
P
L
Nie
P
Tak
Nie
miesiąc
11. Waga ciała
miesiąc
kg
kg
Wzrost
cm
12. Czy pali Pani/Pan papierosy?
Tak
Nie
cm
Tak
Nie
Informacje szczegółowe dotyczące pytań 1-12, na które udzielono odpowiedzi „TAK”
Jeśli po zakończonym leczeniu wykonywane były badania kontrolne - prosimy o przedłożenie kopii wyników tych badań.
Nr osoby
Nr pytania
Czas leczenia (dd/mm/rrrr)
od
do
Dane szczegółowe dotyczące ankiety medycznej (diagnoza, dane lekarza
prowadzącego leczenie, itp.)
Imię i nazwisko, adres i telefon lekarza rodzinnego
Ilość załączników do wniosku
(prosimy podać liczbę stron)
Osoba 1
Osoba 2
Przed podpisaniem wniosku prosimy o uważne przeczytanie poniższych oświadczeń. Oświadczenia te stanowią integralną część umowy ubezpieczenia. Kopię wniosku otrzyma Pani/Pan wraz z jego podpisaniem.
Oświadczenia:
Oświadczenie o zgodności danych
Niniejszym oświadczam, że dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne z prawdą.
Zgadzam się, aby wniosek ten, wraz z innymi informacjami dostarczonymi przeze mnie w załączeniu, był podstawą do zawarcia umowy ubezpieczenia.
Zobowiązuję się informować TU INTER Polska S.A. z siedzibą: 02-486 Warszawa, Al. Jerozolimskie 172, o wszystkich zmianach w wyżej wymienionych danych, jeżeli wystąpią one przed lub po zawarciu umowy ubezpieczenia.
Podpisanie niniejszego wniosku nie zobowiązuje żadnej ze stron do zawarcia umowy ubezpieczenia.
Oświadczenie o zwolnieniu z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej
Zwalniam lekarzy, lekarzy dentystów oraz inne osoby wykonujące zawód medyczny, jak również placówki medyczne świadczące usługi zdrowotne z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej, również w przypadku mojej śmierci oraz
upoważniam je, aby udzieliły TU INTER Polska S.A. wymaganych informacji dotyczących stanu mojego zdrowia, nałogów oraz procesu leczenia, w szczególności w celu weryfikacji informacji podanych we wniosku (ocena ryzyka) i
innych dokumentach oraz weryfikacji dokumentów wniesionych w celu realizacji świadczenia.
Wyrażam również dobrowolnie zgodę na to, że TU INTER Polska S.A. sprawdza dokumenty przeze mnie wniesione (rachunki, zwolnienia i zaświadczenia lekarskie, karty choroby itp.) oraz dokumenty wydawane przez placówki
medyczne lub osoby wykonujące zawód medyczny.
Przetwarzanie danych osobowych
Niniejszym dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w szczególności danych dotyczących stanu mojego zdrowia i nałogów przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie
(02-486) Al. Jerozolimskie 172. Wyrażam również dobrowolną zgodę na udostępnienie moich danych osobowych podmiotom współpracującym z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER Polska S.A. oraz przesyłania danych za granicę
w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia.
Wyrażam dobrowolną zgodę na wykorzystywanie moich danych osobowych przez TU INTER Polska S.A. oraz podmioty powiązane kapitałowo z TU INTER Polska S.A.w celach statystycznych.
Zgodnie z treścią ustawy z dnia 29.08.1997 r. o "ochronie danych osobowych" (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) ubezpieczającemu i ubezpieczonemu przysługuje prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych osobowych przez TU INTER Polska S.A. w celach marketingowych.
Wyrażam zgodę
Nie wyrażam zgody.
Ubezpieczający/Ubezpieczony oświadcza, że otrzymał Ogólne Warunki Ubezpieczenia świadczenia dziennego w przypadku czasowej niezdolności do pracy INTER Medicus stanowiących podstawę zawarcia umowy ubezpieczenia oraz zapoznał się z ich treścią.
Miejscowość, data i czytelny podpis Ubezpieczającego/Ubezpieczonego - Osoba 1
Miejscowość, data, stempel i czytelny podpis pośrednika
Miejscowość, data i czytelny podpis Ubezpieczonego - Osoba 2
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A.
Al. Jerozolimskie 172, 02-486 Warszawa; tel. 022 333 77 33, fax 022 333 76 51
Nr KRS 0000016204 Sąd Rejonowy dla m.St. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 547-02-06-285
Kapitał zakładowy wynosi 121,2 mln zł, jest w pełni zarejestrowany i opłacony
Wniosek
o przystąpienie do ubezpieczenia świadczenia
dziennego w przypadku czasowej niezdolności do pracy
INTER Medicus