Miejsce na

Miejsce na
Znaczek Skarbowy
ZGŁOSZENIE JEDNOSTKI PŁYWAJĄCEJ SŁUŻĄCEJ
DO AMATORSKIEGO POŁOWU RYB
............................................................................................................................................................................................
( Imię i Nazwisko właściciela sprzętu)
............................................................................................................................................................................................
(Miejsce stałego zamieszkania – ulica , numer domu , numer , mieszkania kod pocztowy Miejscowość)
............................................................................................................................................................................................
(Nr dowodu osobistego)
(Nr karty wędkarskiej)
DANE DOTYCZĄCE JEDNOSTKI ZGŁASZANEJ DO REJESTRACJI:
1.Rodzaj i nazwa ................................................. 2.Miejsce postoju ...............................................................................
3.Rodzaj napędu ................................................... 4.Wymiary jednostki (w cm) .............................................................
5.Główny materiał konstrukcji .................................................................. 6.Ilość miejsc siedzących .............................
OŚWIADCZAM, ŻE SPRZĘT PŁYWAJACY NADAJE SIĘ DO BEZPIECZNEGO DOKONYWANIA
AMATORSKIEGO POŁOWU RYB.
Brzeg, dnia ................................................. r. ..........................................................
(Podpis)