WNIOSEK O ŚWIADCZENIE USŁUGI – WODA W OGRODZIE

Dąbrowskie Wodociągi Spółka z o.o.
ul. Powstańców 13
41-300 Dąbrowa Górnicza
Dąbrowa Górnicza dn. ………………………….
WNIOSEK O ŚWIADCZENIE USŁUGI – WODA W OGRODZIE
(usługi mierzenia wody bezpowrotnie zużytej)
ADRES NIERUCHOMOŚCI
(punkt poboru wody)
DANE USŁUGOBIORCY (PROSZĘ WPISAĆ ADRES ZAMIESZKANIA)
OZNACZENIE USŁUGOBIORCY
Imię i nazwisko/
Pełna nazwa zgodna z KRS lub CEIDG
PESEL/NIP
Ulica
Kod pocztowy i miejscowość
Telefon kontaktowy
Kod Klienta
Wypełnia Dział Rozwoju Technicznego
OPINIA DZIAŁU ROZWOJU TECHNICZNEGO
Podpis przedstawiciela Działu GR
Wypełnia Dział Obsługi Klienta i Sprzedaży
INFORMACJE O TERMINIE WYKONANIA USŁUGI
Data realizacji
Godz. realizacji od - do
Zakres wykonywanych prac
Oświadczam, że wyrażam zgodę na pokrycie kosztów wykonania przez Usługodawcę instalacji
podlicznika (podejście i montaż wodomierza) zużycia wody w ogrodzie w kwocie 384 zł brutto,
którą zobowiązuję się uregulować zgodnie z fakturą wystawioną na podstawie protokołu odbioru
wodomierza w ciągu 24 miesięcy płatną w ratach miesięcznych po 16 zł według harmonogramu
płatności wyszczególnionego na fakturze VAT, chyba że zgłoszę Usługodawcy zamiar wpłaty
jednorazowo całej kwoty.
Usługobiorca wyraża zgodę na przetwarzanie przez Dąbrowskie Wodociągi Sp. z o.o. podanych powyżej
danych osobowych w celu realizacji wniosku o świadczenie usługi- Woda w Ogrodzie zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. 2002r. Nr 101 poz. 926
z późn. zm.).
…………………………………….
Data i czytelny podpis Usługobiorcy