ANKIETA REKRUTACYJNA Projekt „Jestem genialny - Busko

ANKIETA REKRUTACYJNA
Projekt „Jestem genialny-wyrównywanie szans edukacyjnych gimnazjalistów z Gminy
Busko-Zdrój”
Udział uczniów i uczennic gimnazjów Gminy Busko – Zdrój w projekcie realizowanym przez Stowarzyszenie
„Porozumienie Samorządowe Busko – Zdrój” i Sidrom Sp. z o.o. jest bezpłatny.
Osoby, które zgłoszą chęć uczestnictwa i zostaną wybrane do udziału w projekcie,
będą uczestniczyć w dodatkowych zajęciach pozalekcyjnych.
Prosimy o czytelne wypełnianie ankiety rekrutacyjnej.
DANE OSOBOWE
Nazwisko imię/imiona
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Miejsce zameldowania
Dokładny adres do korespondencji
Zamieszkanie
a) miasto
b) wieś
Telefon
e-mail
DANE SZKOLNE
Gimnazjum.........................................................................................................
Klasa ..................................................................................................................
1
PROPONOWANE ZAJĘCIA POZALEKCYJNE
1. Spotkania z zawodami:
3 spotkania po 1,5h z przedstawicielami ciekawych zawodów przyszłości.
Wycieczka zawodoznawcza (dla uczestników Spotkań z zawodami)
- 1 wycieczka z wyżywieniem proponowane miejsca wycieczki to specjalistyczne fabryki,
serwerownie, laboratoria, instytuty
2. Warsztaty z szybkiego czytania
30h zegarowych, warsztaty prowadzi wyspecjalizowana firma z autorskim programem:
Technik szybkiego i efektywnego czytania
3. Zajęcia wyrównawcze
np. z matematyki, biologii, geografii, chemii, fizyki, astronomii- w zależności od potrzeb i
preferencji uczniów
4. Panele dyskusyjne
5 spotkań po 1,5h
Tematyka:
Być obywatelem Europy- kształtowanie umiejętności samodzielnego zdobywania informacji,
Doskonałe posługiwanie się językiem ojczystym.
Wycieczka do Sejmu i Senatu (dla uczestników Paneli dyskusyjnych)
- 12 osób z każdej szkoły, do wyboru 2 terminy marzec, kwiecień 2012r.
5. Zajęcia tematyczne
10 spotkań na każdy moduł
- kultura krajów anglojęzycznych
- kultura krajów germanofońskich
- kultura krajów frankofońskich
6. Warsztaty „Przedsiębiorczy ja”
1 spotkanie po 1,5 h
7. Warsztaty z informatyki i robotyki
-70h zegarowych, warsztaty weekendowe prowadzone przez wyspecjalizowaną firmę
szkoleniową w ciekawy i przystępny sposób, mało teorii z naciskiem na ćwiczenia praktyczne
aby pobudzić wyobraźnię i zainteresowanie grupy, zapewnione materiały do prowadzenia
warsztatów i potrzebne sprzęty.
Tematyka warsztatów - podstawy fizyki i mechaniki budowa i działanie robotów,
programowanie komputerów, programowanie robotów.
8. Warsztaty -Taniec współczesny
3 grupy po 15 osób, 45h zegarowych
9. Spotkanie ze sztuką - zajęcia manualne
np wikliniarstwo lub makrama (sztuka tworzenia węzłów) oraz zajęcia teatralne
2 grupy, każda grupa po 15 osób, 45h zegarowych
2
10. Warsztaty muzyczne
2 grupy, każda grupa po 15 osób, 45h zegarowych
11. Trzydniowe Warsztaty muzyczne
18h (dla wszystkich zainteresowanych uczniów)
Obligatoryjnym elementem projektu dla wszystkich uczestników zajęć i warsztatów jest
PORADNICTWO EDUKACYJNO-ZAWODOWE
- zajęcia grupowe - 5 spotkań warszatowych po 2h
- indywidualne doradztwo edukacyjno-zawodowe- 2 h dla każdego uczestnika projektu
- przygotowanie Indywidualnych Planów Działań dla każdego uczestnika
FESTIWAL
Wydarzeniem podsumowującym projekt będzie Festiwal dla wszystkich uczestników zajęć i
warsztatów. Odbędzie się w czerwcu 2012r.
Uczestnicy zajęć i warsztatów zaprezentują na zakończenie projektu wypracowane efekty:
układy taneczne, prezentacje oratorskie, prace artystyczne, przedstawienie teatralne.
ZGŁASZAM CHĘĆ UCZESTNITWA W NASTĘPUJACYCH ZAJĘCIACH W
RAMACH PROJEKTU:
1..........................................................................................................................................................
2..........................................................................................................................................................
3..........................................................................................................................................................
3
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA
1. Oświadczam, że:
Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie i wyrażam zgodę na uczestnictwo w
nim. Zgodnie z wymogami Regulaminu Uczestnictwa jestem uprawniony do uczestnictwa w
projekcie. Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest finansowany z środków Unii
Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym i badaniu
ankietowym.
Data i podpis wypełniającego wniosek……………………..………...................
Data i podpis rodzica(opiekuna prawnego)........................................................
OŚWIADCZENIE RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO*
Zapoznałam(em) się z zasadami uczestnictwa w projekcie zawartymi w Regulaminie
Realizacji Projektu i akceptuję jego treść oraz wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w
projekcie. Zostałam(em) poinformowana(y), że projekt jest finansowany z środków Unii
Europejskiej (Europejskiego Funduszu Społecznego) .
……………..... ……………………………..………………. …………………………
(data) (imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego*)
(podpis)
*-niepotrzebne skreślić
4
OŚWIADCZENIE RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO*
Oświadczam, że sytuacja finansowa moja i mojej rodziny uniemożliwia mi samodzielne
sfinansowanie zajęć pozalekcyjnych dla mojego dziecka.
……………..... ……………………………..………………. …………………………
(data) (imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego*)
(podpis)
OPINIA WYCHOWAWCY O UCZNIU
Nazwisko i imię wychowawcy…………………………………………………………………
Średnia ocen ucznia z ubiegłego roku szkolnego……………………………………………….
Frekwencja z ubiegłego roku szkolnego……………………………………………………….
Opinia o uczniu:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Data i podpis....................................................................
5
Wypełnia Komisja Rekrutacyjna
Na podstawie informacji zawartych w ankiecie rekrutacyjnej stwierdza się, że beneficjent/ka
kwalifikuje się do udziału w projekcie.
Uzasadnienie:
………………..............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Skład Komisji Rekrutacyjnej:
......................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
....................................................................................
Data i podpis Przewodniczącego
....................................................................................
Komisji Rekrutacyjnej
...................................................................................
....................................................................................
6