Krwiomocz

5
Krwiomocz
Kinjal R. Patel, Shakil Aslam
Krwiomocz moĝe byÊ klasyğkowany ze wzglÚdu na rodzaj (np. makrolub mikroskopowy) lub przyczynÚ (np. kïÚbuszkowy lub niekïÚbuszkowy).
Na krwiomocz makroskopowy wskazuje czerwona, róĝowa lub brÈzowa
barwa moczu. Mikroskopowy krwiomocz to dwie lub wiÚcej krwinek czerwonych (RBC – red blood cells) w polu widzenia pod duĝym powiÚkszeniem
w odwirowanym osadzie moczu. Badanie to wykonuje siÚ zwykle w przypadku dodatniego testu paskowego, opartego na reakcji miÚdzy ortotoluidynÈ
a hemoglobinÈ lub mioglobinÈ.
I. Badanie
PrzejĂciowy krwiomocz mikroskopowy jest wzglÚdnie czÚsty. SpoĂród
osób dorosïych w wieku 18 do 33 lat 39% ma krwiomocz mikroskopowy co
najmniej jeden raz w ĝyciu, a 16% nawet kilkakrotnie. Dlatego poszerzona
diagnostyka u tych osób nie jest konieczna, z wyjÈtkiem chorych wysokiego
ryzyka, tj. osób w wieku powyĝej 50. roku ĝycia i chorych z innymi nieprawidïowoĂciami w badaniu moczu lub wspóïistniejÈcymi objawami klinicznymi.
Na rycinie 5.1 podano schemat badañ diagnostycznych w celu wykrycia przyczyny krwiomoczu. Na poczÈtku powinny zostaÊ przeprowadzone
dokïadne wywiady lekarskie i badania przedmiotowe. W razie stwierdzenia
krwiomoczu makroskopowego, próbkÚ moczu naleĝy odwirowaÊ. Rzeczywisty
krwiomocz wystÚpuje wtedy, jeĂli barwa lokalizuje siÚ jedynie w osadzie.
Przyczyny krwiomoczu mogÈ byÊ przejĂciowe lub utrzymujÈce siÚ stale. JeĂli
supernatant pozostaje zabarwiony, mocz powinien zostaÊ zbadany testem
paskowym. Dodatni wynik wskazuje na hemoglobinuriÚ lub mioglobinuriÚ,
35
Część I  Podejście do pacjenta z chorobą nerek
Dodatni test paskowy
Badanie ogólne moczu z badaniem mikroskopowym
Przyczyna przejściowa?
ƒ Miesiączka
ƒ Stosunek płciowy
ƒ Intensywny wysiłek
ƒ Zakażenie
ƒ Instrumentacja układu
moczowo-płciowego
Tak
Powtórzyć badanie ogólne
moczu po ustąpieniu
sytuacji klinicznej
Tak
Konsultacja nefrologiczna
Tak
Nie
ƒ Hemoglobinuria
ƒ Mioglobinuria
ƒ Pokarm (buraki)
ƒ Porfiria
Krwiomocz utrzymujący się stale
Etiologia kłębuszkowa?
ƒ Białkomocz > 500 mg/na dobę
ƒ W badaniu ogólnym moczu
wałeczki czerwonokrwinkowe +/dysmorficzne erytrocyty
ƒ Niewydolność nerek
Biopsja
Zwyrodnienie torbielowate
Konsultacja nefrologiczna
Obecne erytrocyty
Odpowiednia
diagnostyka
i leczenie
Nie
Obrazowanie:
ƒ Ultrasonograficzne
ƒ Spiralna TK
ƒ Zmiana guzowata
ƒ Wodonercze
ƒ Zwężenie bliznowate
ƒ Wiek powyżej 50 lat
ƒ Ekspozycja na aminy
aromatyczne
ƒ Palenie papierosów
Wiek
poniżej
50 lat
Konsultacja urologiczna
Obserwacja
ƒ Cystoskopia +/–
ƒ Badanie cytologiczne
RYC. 5.1. Ocena krwiomoczu.
podczas gdy wynik ujemny sugeruje porğriÚ, stosowanie pÚcherzowego analgetyku fenazopirydyny (Nefrecil) lub spoĝycie buraków.
W razie stwierdzenia krwiomoczu mikroskopowego naleĝy wykluczyÊ
jego przyczyny przejĂciowe, takie jak intensywny wysiïek, stosunek pïciowy, zanieczyszczenie krwiÈ miesiÈczkowÈ, zakaĝenie, instrumentacja ukïadu
moczowo-pïciowego. W tym celu naleĝy powtórzyÊ test paskowy, gdy wyĝej
wymienione okolicznoĂci juĝ nie wystÚpujÈ. JeĂli krwiomocz siÚ utrzymuje, to wówczas na etiologiÚ kïÚbuszkowÈ wskazuje obecnoĂÊ dysmorğcznych
krwinek czerwonych i waïeczków czerwonokrwinkowych w badaniu mikro-
36
Rozdział 5  Krwiomocz
skopowym lub biaïkomocz > 500 mg/dobÚ. W takiej sytuacji naleĝy rozwaĝyÊ
wykonanie biopsji nerki a chorego naleĝy skierowaÊ do nefrologa.
Diagnostyka przyczyny niekïÚbuszkowej krwiomoczu moĝe obejmowaÊ
ultrasonograğÚ, spiralnÈ tomograğÚ komputerowÈ lub doĝylnÈ urograğÚ,
w celu wykrycia zwÚĝeñ, torbieli, nowotworów lub zïogów, których obecnoĂÊ
powinna nakazaÊ skierowanie chorego do urologa. Badanie cytologiczne moczu jest swoistym, ale maïo czuïym badaniem na obecnoĂÊ raka wywodzÈcego
siÚ z nabïonka dróg moczowych.
II. Diagnostyka różnicowa
A. Etiologia kłębuszkowa
Pierwotne glomerulopatie, takie jak nefropatia IgA, czÚsto objawiajÈ siÚ
krwiomoczem i/lub obecnoĂciÈ waïeczków czerwonokrwinkowych w osadzie
moczu. Zespóï nerczycowy z krwiomoczem sugeruje ogniskowe segmentalne
stwardnienie kïÚbuszków nerkowych, bïoniaste i bïoniastorozplemowe kïÚbuszkowe zapalenie nerek lub submikroskopowe kïÚbuszkowe zapalenie nerek. Krwiomocz wystÚpuje w wielu chorobach ukïadowych, które obejmujÈ
nerki, takich jak ukïadowy toczeñ rumieniowaty, krioglobulinemia lub poinfekcyjne kïÚbuszkowe zapalenie nerek. Chorzy ci majÈ zwykle objawy choroby ukïadowej – nieprawidïowe stÚĝenia skïadowych ukïadu dopeïniacza,
nieprawidïowe próby serologiczne zapaleñ wÈtroby lub stwierdza siÚ u nich
obecnoĂÊ autoprzeciwciaï.
Szybko postÚpujÈce kïÚbuszkowe zapalenie nerek moĝe doprowadziÊ do
terminalnej niewydolnoĂci nerek w ciÈgu tygodni lub miesiÚcy. Wyróĝnia siÚ
trzy jego rodzaje, którym prawie zawsze towarzyszy krwiomocz. Typ I to choroba z przeciwciaïami przeciwko bïonie podstawnej kïÚbuszków, wykrywanymi
w osoczu lub bioptacie nerek. Typ II zwiÈzany jest z chorobami kompleksów
immunologicznych, takimi jak toczeñ rumieniowaty ukïadowy, nefropatia
IgA i plamica Schönleina-Henocha, które moĝna rozpoznaÊ na podstawie
wywiadów lekarskich i bezpoĂrednich badañ laboratoryjnych (patrz rozdziaï
7). Typowi III towarzyszy czÚsto dodatni wynik testu na obecnoĂÊ przeciwciaï
przeciw cytoplazmie neutroğlów, a poniewaĝ nie wykrywa siÚ kompleksów
immunologicznych w badaniu immunoĠuorescencyjnym bioptatu nerki,
nazywany jest ubogoimmunologicznym. Choroba Goodpasture’a (typ I)
i ziarniniakowatoĂÊ Wegenera (typ III) obejmujÈ czÚsto pïuca, objawiajÈc siÚ
krwiopluciem lub krwotokiem pÚcherzykowym, które mogÈ prowadziÊ do
zwïóknienia pïuc.
37