ZGODA W A CICIELA Ł Ś NA ZAWARCIE UMOWY ABONENCKIEJ
Transkrypt
ZGODA W A CICIELA Ł Ś NA ZAWARCIE UMOWY ABONENCKIEJ
ZGODA W ŁAŚCICIELA NA ZAWARCIE UMOWY ABONENCKIEJ ORAZ INSTALACJĘ I EKSPLOATACJ Ę URZĄDZEŃ ORAZ WYPOSAŻENIA DODATKOWEGO Dane właściciela/ użytkownika wieczystego lokalu/ członka spółdzielni mieszkaniowej 1. Imię i nazwisko: ........................................................................................... 2. Dokumentu tożsamości: seria ..................nr........................................................... 3. PESEL ......................................................................................................... 4. Adres zameldowania: .............................................................................. 5. Adres do korespondencji……………………………………………………………… Niniejszym oświadczam, że jestem właścicielem/ użytkownikiem wieczystym/ posiadam spółdzielcze prawo do lokalu mieszczącego się w……………………………………………. przy ul ...........................................................kod pocztowy: .............................. Wyrażam zgodę na zawarcie przez (dane Zamawiającego) Pana/Panią........................................................................................................ dokument tożsamości: seria .........................nr ................................................................. PESEL ............................................................................................................... umowy na świadczenie usług.............................................................................. w w/w lokalu, przez firmę ..........................................................................., oraz wykonanie instalacji, realizację czynności eksploatacyjnych Urządzeń i Wyposażenia dodatkowego. Miejscowość i data:……………………………………………………………… czytelny podpis