Pakiet I – narzędzia chirurgiczne

Załącznik nr 1
FORMULARZ OFERTOWY
Dane dotyczące Wykonawcy
nazwa .................................................................................................
siedziba ..............................................................................................
nr telefonu/faksu ...............................................................................
nr NIP ..................................................................................................
nr REGON ...........................................................................................
Przedmiot zamówienia:
Dostawa sprzętu medycznego jednorazowego i wielorazowego użytku oraz materiałów medycznych.
Pakiet I – MATERIAŁY DO STERYLIZACJI
opis sprzętu
lp
1
2
1
RĘKAW PAPIEROWO-FOLIOWY W ROLKACH
PŁASKI, PAPIER O GRAMATURZE MIN. 60G, CO
NAJMNIEJ ZE WSKAŹNIKIEM: PARA WODNA,
OZNACZONY NAPISEM W JĘZYKU POLSKIM,
UMIESZCZONYM NA WYROBIE, NAPISY I WSKAŹNIKI
UMIESZCZONE POWINNY BYĆ POZA OBSZAREM
WYPEŁNIENIA NA PAPIERZE POD ZGRZEWEM
FABRYCZNYM
o wymiarach: szer. 100 mm x 200 m (szer. wymiar
+/- 10 mm, podać ...........................)
2
RĘKAW PAPIEROWO-FOLIOWY W ROLKACH
PŁASKI, PAPIER O GRAMATURZE MIN. 60G, CO
NAJMNIEJ ZE WSKAŹNIKIEM: PARA WODNA,
OZNACZONY NAPISEM W JĘZYKU POLSKIM,
UMIESZCZONYM NA WYROBIE, NAPISY I WSKAŹNIKI
UMIESZCZONE POWINNY BYĆ POZA OBSZAREM
WYPEŁNIENIA NA PAPIERZE POD ZGRZEWEM
FABRYCZNYM
Znak sprawy: 8/ZA/12
indeks
j.m.
ilość
cena
jednostkowa
netto
3
4
5
6
rolka
10
rolka
6
wartość
netto
(5x6)
7
% vat
wartość
brutto
(7+8)
nazwa
handlowa
8
9
10
Strona 1 z 5
Załącznik nr 1
indeks
j.m.
ilość
cena
jednostkowa
netto
wartość
netto
(5x6)
% vat
wartość
brutto
(7+8)
nazwa
handlowa
3
4
5
6
7
8
9
10
3
RĘKAW PAPIEROWO-FOLIOWY W ROLKACH
PŁASKI, PAPIER O GRAMATURZE MIN. 60G, CO
NAJMNIEJ ZE WSKAŹNIKIEM: PARA WODNA,
OZNACZONY NAPISEM W JĘZYKU POLSKIM,
UMIESZCZONYM NA WYROBIE, NAPISY I WSKAŹNIKI
UMIESZCZONE POWINNY BYĆ POZA OBSZAREM
WYPEŁNIENIA NA PAPIERZE POD ZGRZEWEM
FABRYCZNYM
O wymiarach: szer. 210 mm x 200 m (szer. wymiar
+/- 10 mm, podać ...........................)
rolka
10
4
RĘKAW PAPIEROWO-FOLIOWY W ROLKACH
PŁASKI, PAPIER O GRAMATURZE MIN. 60G, CO
NAJMNIEJ ZE WSKAŹNIKIEM: PARA WODNA,
OZNACZONY NAPISEM W JĘZYKU POLSKIM,
UMIESZCZONYM NA WYROBIE, NAPISY I WSKAŹNIKI
UMIESZCZONE POWINNY BYĆ POZA OBSZAREM
WYPEŁNIENIA NA PAPIERZE POD ZGRZEWEM
FABRYCZNYM
o wymiarach: szer. 300 mm x 200 m (szer. wymiar
+/- 10 mm, podać ...........................)
rolka
10
rolka
6
opis sprzętu
lp
1
2
o wymiarach: szer. 150 mm x 200 m (szer. wymiar
+/- 10 mm, podać ...........................)
5
RĘKAW PAPIEROWO-FOLIOWY W ROLKACH Z
FAŁDĄ, PAPIER O GRAMATURZE MIN. 60G, CO
NAJMNIEJ ZE WSKAŹNIKIEM: PARA WODNA,
OZNACZONY NAPISEM W JĘZYKU POLSKIM,
UMIESZCZONYM NA WYROBIE, NAPISY I WSKAŹNIKI
UMIESZCZONE POWINNY BYĆ POZA OBSZAREM
WYPEŁNIENIA NA PAPIERZE POD ZGRZEWEM
FABRYCZNYM
o wymiarach: szer. 100 mm (szer. wymiar +/- 10
Znak sprawy: 8/ZA/12
Strona 2 z 5
Załącznik nr 1
indeks
j.m.
ilość
cena
jednostkowa
netto
wartość
netto
(5x6)
% vat
wartość
brutto
(7+8)
nazwa
handlowa
3
4
5
6
7
8
9
10
6
RĘKAW PAPIEROWO-FOLIOWY W ROLKACH Z
FAŁDĄ, PAPIER O GRAMATURZE MIN. 60G, CO
NAJMNIEJ ZE WSKAŹNIKIEM: PARA WODNA,
OZNACZONY NAPISEM W JĘZYKU POLSKIM,
UMIESZCZONYM NA WYROBIE, NAPISY I WSKAŹNIKI
UMIESZCZONE POWINNY BYĆ POZA OBSZAREM
WYPEŁNIENIA NA PAPIERZE POD ZGRZEWEM
FABRYCZNYM
o wymiarach: szer. 150 mm (szer. wymiar +/- 10
mm, podać ...........................), fałd o wymiarach:
50 mm x 100 m (szer. wymiar +/- 10 mm,
podać ...........................)
rolka
6
7
RĘKAW PAPIEROWO-FOLIOWY W ROLKACH Z
FAŁDĄ, PAPIER O GRAMATURZE MIN. 60G, CO
NAJMNIEJ ZE WSKAŹNIKIEM: PARA WODNA,
OZNACZONY NAPISEM W JĘZYKU POLSKIM,
UMIESZCZONYM NA WYROBIE, NAPISY I WSKAŹNIKI
UMIESZCZONE POWINNY BYĆ POZA OBSZAREM
WYPEŁNIENIA NA PAPIERZE POD ZGRZEWEM
FABRYCZNYM
o wymiarach: szer. 200 mm (szer. wymiar +/- 10
mm, podać ...........................), fałd o wymiarach:
50 mm x 100 m (szer. wymiar +/- 10 mm,
podać ...........................)
rolka
4
8
TOREBKA POSTERYLIZACYJNA, OZNACZONA
NAPISEM W JĘZYKU POLSKIM UMIESZCZONYM NA
WYROBIE, o wymiarach: 400 mm x 550 mm (szer.
wymiar +/- 20 mm, podać .............)
szt.
300
opis sprzętu
lp
1
2
mm, podać ...........................),), fałd o wymiarach:
50 mm x 100 m (szer. wymiar +/- 10 mm,
podać ...........................)
Znak sprawy: 8/ZA/12
Strona 3 z 5
Załącznik nr 1
indeks
j.m.
ilość
cena
jednostkowa
netto
wartość
netto
(5x6)
% vat
wartość
brutto
(7+8)
nazwa
handlowa
3
4
5
6
7
8
9
10
9
TOREBKA POSTERYLIZACYJNA, OZNACZONA
NAPISEM W JĘZYKU POLSKIM UMIESZCZONYM NA
WYROBIE, o wymiarach: 400 mm x 760 mm (szer.
wymiar +/- 20 mm, podać .............)
szt.
100
10
TOREBKA SAMOPRZYLEPNA DO STERYLIZACJI,
PAPIER O GRAMATURZE MIN. 60 G, OZNACZONA
NAPISAEM W JĘZYKU POLSKIM UMIESZCZONYM NA
WYROBIE, o wymiarach: 100 mm x 250 mm (szer.
wymiar +/- 10 mm, podać .............)
szt.
5000
11
TOREBKA SAMOPRZYLEPNA DO STERYLIZACJI,
PAPIER O GRAMATURZE MIN. 60 G, OZNACZONA
NAPISAEM W JĘZYKU POLSKIM UMIESZCZONYM NA
WYROBIE, o wymiarach: 130 mm x 250 mm (szer.
wymiar +/- 10 mm, podać .............)
szt.
5000
12
TOREBKA SAMOPRZYLEPNA DO STERYLIZACJI,
PAPIER O GRAMATURZE MIN. 60 G, OZNACZONA
NAPISAEM W JĘZYKU POLSKIM UMIESZCZONYM NA
WYROBIE, o wymiarach: 200 mm x 350 mm (szer.
wymiar +/- 10 mm, podać .............)
szt.
5000
13
TOREBKA SAMOPRZYLEPNA DO STERYLIZACJI,
PAPIER O GRAMATURZE MIN. 60 G, OZNACZONA
NAPISAEM W JĘZYKU POLSKIM UMIESZCZONYM NA
WYROBIE, o wymiarach: 300 mm x 450 mm (szer.
wymiar +/- 10 mm, podać .............)
szt.
2000
14
WŁÓKNINA ZIELONA LUB NIEBIESKA o wymiarach:
90 cm x 90 cm, op. 200 szt.
op.
3
opis sprzętu
lp
1
2
razem
Znak sprawy: 8/ZA/12
Strona 4 z 5
Załącznik nr 1
UWAGA: Na czas realizacji zamówienia na opakowania dostawca użycza nieodpłatnie zgrzewarkę.
Wartość netto: ........................................................................................................................................................
słownie:..............................................................................................................................................................................................................................................
Wartość brutto :.......................................................................................................................................................
słownie:..............................................................................................................................................................................................................................................
Termin płatności faktur 30 dni od daty wystawienia faktury + okres kredytowania ………….. (min. 30 dni)
Oświadczamy, że spełniamy wszystkie warunki określone w zaproszeniu do negocjacji w trybie zamówienia z wolnej ręki , tym zawarte w art. 22
ust. 1 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2010 r., nr 113, poz. 759 z późn. zm.) dotyczące: posiadania
uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; posiadania wiedzy
i doświadczenia; dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia; sytuacji
ekonomicznej i finansowej.
………………………….......................
(miejscowość i data)
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej)
Znak sprawy: 8/ZA/12
Strona 5 z 5